结肠肿瘤相关肠梗阻的诊治进展.ppt

结肠肿结肠肿结肠肿结肠肿瘤相关瘤相关瘤相关瘤相关肠肠肠肠梗阻的梗阻的梗阻的梗阻的诊诊诊诊治治治治进进进进展展展展2024/5/8 周三1.一、一、肠梗阻概述梗阻概述1、按、按发病原因病原因机械性肠梗阻 常见肠道受压、肠道堵塞、肠道病变；动力性肠梗阻血运性肠梗阻 血管栓塞或血栓形成。2、按血运情况、按血运情况单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 伴发血运障碍；2024/5/8 周三2.3、按梗阻程度、按梗阻程度不完全性肠梗阻完全性肠梗阻4、按、按发展快慢展快慢急性肠梗阻慢性肠梗阻5、按、按肠管管肠攀情况攀情况闭袢性肠梗阻非闭袢性肠梗阻6、按梗阻部位、按梗阻部位高位肠梗阻低位肠梗阻结肠梗阻2024/5/8 周三3.二、二、肠梗阻病理生理梗阻病理生理急性急性梗阻梗阻发发生生气体液体潴留气体液体潴留肠肠管管扩张扩张，压压力力上升上升静脉静脉血血回流受阻回流受阻动动脉血运受阻脉血运受阻肠肠管壁坏死管壁坏死穿孔穿孔 急性腹膜急性腹膜炎炎急急性性肠梗梗阻阻改改变，主要表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气等局部梗阻症状。慢慢性性肠梗梗阻阻改改变，主要表现为无明显症状的营养吸收障碍、肠动力障碍或排便性状改变等。慢性肠梗阻可在某些诱因下转变为急性肠梗阻。图1 局部肠道的病理生理改变过程2024/5/8 周三4.急性梗阻急性梗阻发生生1.1.呕吐呕吐/肠道潴留道潴留代酸代酸/失水失水/电解解质异常异常2.2.肠屏障屏障损害害/细菌易位菌易位2.2.肠道道扩张/腹腹压增高增高腹膜炎腹膜炎/中毒中毒呼吸呼吸/循循环异常异常脱脱水水、电解解质紊紊乱乱、酸酸碱碱平平衡衡失失调，常见等渗性脱水、代谢性酸中毒。肠粘粘膜膜屏屏障障损害害导致细菌、毒素移位内源性感染。严重重腹腹胀致腹腔间隔室综合征。病情严重，均可导致休克和/或死亡。图2 全身病理生理改变过程2024/5/8 周三5.三、三、肠梗阻梗阻诊断和断和鉴别一般情况、生命体征和一般情况、生命体征和发病病时间 脉搏细速、四肢发凉、血压下降、尿少或无尿；腹部腹部查体体 关注肠型和蠕动波/全腹均匀腹胀、压痛、腹膜刺激征、包块，直肠指检；检验 重点关注血常规、电解质、血气分析、肾功；检查 常用X线片、CT和内镜；肠梗阻诊断的重点在于明确病因。2024/5/8 周三6.图3 肠梗阻的X线片和CT表现2024/5/8 周三7.肠梗阻梗阻鉴别诊断断机械/动力性梗阻单纯/绞窄性梗阻高位/低位/结肠梗阻完全/不全性梗阻结肠肿瘤相关瘤相关肠梗阻的梗阻的鉴别多为机械性、单纯性、闭攀性、低位梗阻多见于老年人，部分为家族性青年患者常见排便性状改变，多为慢性，急性梗阻多为左半结肠大体分型包括隆起型、浸润型、溃疡型、胶样型2024/5/8 周三8.四、四、结肠肿瘤相关瘤相关肠梗阻梗阻 成年人中约53%急急性性机械性肠梗阻是由肿瘤引起的，其中结直肠癌占84%，约占总数的8%21%，并呈逐年上升趋势。在我国以以肠梗梗阻阻为首首发症症状状就诊的结肠癌患者占近 70%，而老年人老年人中该比例预计更高。对于老年人不明原因的低位急性肠梗阻，尤其是(1)无腹部手术史、手术史久，(2)家族成员中有肿瘤史、既往结肠镜检查有结肠腺瘤性息肉的老年人；均应高度重视结肠癌存在的可能性。(3)发作前有大便性状、习惯改变，且拟为低位肠梗阻者，应高度怀疑结肠癌肠梗阻存在或复发。2024/5/8 周三9.1.人群特点人群特点结肠肿瘤相关瘤相关肠梗阻多梗阻多为老年性，病程老年性，病程长、病期晚、病重、病期晚、病重、并存病多、并存病多、预后差：后差：多为慢性进行性加重，初期一般症状较轻，机体反应性差，消化系统异常易被忽视；老年人腹肌薄弱，腹部体征常不典型，易被误诊；基层医院前期保守治疗长，电解质和酸碱平衡紊乱严重，后续治疗困难；老年人常合并复杂的内科慢性疾病，术前准备和综合治疗难度增加，预后常不佳；结肠肿瘤发展至肠梗阻时，多已属晚期，易穿孔、腹腔污染严重，术后常见切口感染，住院时间明显延长；老年人愈合能力差，术后易出现吻合口瘘，切口裂开等；2024/5/8 周三10.2.诊断特点断特点结肠肿瘤相关瘤相关肠梗阻，病因梗阻，病因诊断中，重点断中，重点检查CT和和肠镜：结肠镜检查是诊断结肠癌的金标准。约15%的患者因多种原因导致结肠镜检查不满意而不能确诊。约21%的患者则因病情严重等原因而无法行结肠镜检查。临床中，需尽可能尝试完善结肠镜检查。经验的外科医师通过 CT 阅片诊断准确率可达 60%，尤其对患者条件不允许接受肠镜或无内镜设备时，具有极高的价值。通过观察肠管的空瘪/扩张和强化情况，可推断肿瘤梗阻的部位、判断与周围组织的关系、明确淋巴结和远隔转移情况、评估TNM分期，指导手术。2024/5/8 周三11.3.治治疗特点特点结肠肿瘤相关瘤相关肠梗阻，梗阻，急性急性发病，需兼病，需兼顾两方面因素两方面因素：保守治疗效果不大，首要解除梗阻解除梗阻，消除穿孔等感染源，缓解急腹症；其次是完善术前准备，选择手术方式和时机尽可能根治性切除尽可能根治性切除肿瘤瘤；病情危重者，进一步转诊或维持治疗。治疗方式除了保守治疗策略（禁食水、胃肠减压、补液、中药灌肠、穴位封闭、复苏、抗感染休克等）以外，目前有包括手术、腹腔镜和内镜手术，肠道灌洗、肠梗阻减压导管等临床操作，以及多种方式相结合的联合治疗。2024/5/8 周三12.4.临床决策及床决策及进展展手手术保守保守老年老年老年老年结肠肿结肠肿瘤瘤瘤瘤基基基基础础疾病多疾病多疾病多疾病多病程病程病程病程长长病情重病情重病情重病情重2024/5/8 周三13.1.1 行何种手行何种手术，急，急诊or择期？期？GroupCaseBlood lossRecovery timeLife scoreElective group(48h)43125.57.95.41.275.37.6Emergency group(48h)43170.411.89.02.460.46.0P value 0.01 0.01 0.01 表1示以48h为节点，择期组的术中出血量、术后恢复时间和生活质量评分方面均显著优于急诊组。2024/5/8 周三14.表2示以48h为节点，两组的肠瘘、伤口感染和肺部感染无差异，但总的并发症择期组显著低于急诊组。表3示左半结肠和右半结肠相比，两组在术后并发症之间未见显著性差异。DiagnosisElective(n=43)Emergency(n=43)Wound infection26Lung infection35Intestinal fistula26Total817SiteLeft colon(n=15)Right coln(n=19)Intestinal fistula10Abdominal infection00Death10Total202024/5/8 周三15.1.2 行何种手行何种手术，切除吻合与否？，切除吻合与否？据文献，多数学者意见趋向于：无论右半结肠癌、左半结肠癌，还是直肠癌所致急性肠梗阻的绝大部分早中期患者（Duke A或B），施行一期切除吻合术是安全可行的，吻合口瘘和同手术期死亡的发生率并不增加。相关大样本研究设计和实施难度大，尚缺乏确定数据支持。相对应建议的手术适应症为：（1）无重度贫血、低蛋白血症等严重营养不良；（2）无严重水、电解质及酸碱失衡；（3）无严重心、肺、肝、肾功能障碍等；（4）梗阻时间在 48 h 以内，梗阻近端肠管无血运障碍，肠壁水肿较轻且扩张不明显（5）预估切除吻合困难不大。2024/5/8 周三16.表表3 具体具体临床决策仍需基于病情、自身情况行整体床决策仍需基于病情、自身情况行整体评估：估：方案方案1方案方案2方案方案3第一次手第一次手术不切除肿瘤，暂时行近端肠管造瘘根治性切除肿瘤并一期吻合，行近端结肠或回肠预防性造瘘根治性切除行术和一期吻合，并引流减压第二次手第二次手术病情稳定后，再二期切除肿瘤一期吻合并闭瘘吻合口愈合后，再二次闭瘘/优缺点缺点手术简单，安全性高，以拯救生命为首要目的，但可能加速肿瘤加速，增加转移机会，并需要二次手术。完整切除肿瘤，术后管理相对轻松，手术创伤大，需二次手术，一定程度影响短期生活质量。一次完成手术，但手术创伤大，风险均大，对手术技巧和术后管理要求高。2024/5/8 周三17.2 内内镜有何意有何意义？集诊断与治疗为一体。内镜下自体膨胀式金属支架植入术(SEMS)：是梗阻性结直肠癌治疗模式的重要转变，能有效解除结直肠梗阻，既可用于梗阻性结直肠癌的姑息治疗，也可作为根治性手术前的过渡性治疗（高证据强度，the European Society of Gastrointestinal Endoscopy推荐）。作为姑息性治疗，其手术成功率和临床有效率高，一项纳入45例的研究示两者分别为97.8%和95.6%，并发症包括穿孔(8.9%)、梗阻(4.4%)和移位(4.4%)，其中3例死亡，1例行手术，4例行二次SEMS。2024/5/8 周三18.2 内内镜有何意有何意义？集诊断与治疗为一体。内镜下自体膨胀式金属支架植入术(SEMS)：是梗阻性结直肠癌治疗模式的重要转变，能有效解除结直肠梗阻，既可用于梗阻性结直肠癌的姑息治疗，也可作为根治性手术前的过渡性治疗（高证据强度，the European Society of Gastrointestinal Endoscopy推荐）。作为姑息性治疗，其手术成功率和临床有效率高，一项纳入45例的研究示两者分别为97.8%和95.6%，并发症包括穿孔(8.9%)、梗阻(4.4%)和移位(4.4%)，其中3例死亡，1例行手术，4例行二次SEMS。2024/5/8 周三19.图4-a 手术一期吻合率(OR=2.01)图4-b 永久造瘘率(OR=0.28)图4-c 手术后吻合口瘘(OR=0.31)图4示：一项纳入7项RCT，共382例患者的meta分析示：SEMS+择期外科手术vs急诊外科手术，两组在死亡率和腹部感染方面无显著差异，而前者在一期吻合率、永久造口率、吻合口瘘和总的并发症方面显著优于对照组。2024/5/8 周三20.3 双双镜治治疗的的现状状随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜+SEMS相关研究开展的越来越多，但结论尚不完全一致，可能与术者手术技巧、二次手术时机有关。表4国内两项研究的结果对比：一期吻合率一期吻合率永久造口率永久造口率失血量失血量住院住院时间并并发症症研究1(术后310 d)62.1 vs 35%P 0.056.9 vs 35%P 0.0560 vs 225 mlP 0.055 vs 10 例P 0.050 vs 0%P 0.0579 vs 65 mlP 0.057.8 vs 9.2 dP 0.052024/5/8 周三21.4 其他其他辅助操作的意助操作的意义？术前合理评估患者病情，术中充分肠道灌洗及合理应用抗生素。有利于一期吻合的实施并可显著避免术后吻合口瘘等并发症的发生。经肛型肠梗阻减压导管解除急性结肠梗阻安全有效、费用低，且对提高结肠癌性梗阻一期吻合率有一定意义。临床中合理评估患者情况，充分尝试各种方式，对于实现个体化医疗，提高医疗效益，有积极作用。2024/5/8 周三22.总结在临床中，以病因诊断为第一位，对老年患者要高度考虑到结肠肿瘤相关肠梗阻的可能，明确的诊断是治疗成功的前提。治疗的手段多样，依据患者病情特点、医院设备、医者手术技艺，在外科手术保驾护航的基础上，可一定程度优先尝试各种操作。2024/5/8 周三23.2024/5/8 周三24.5/8/202425.