第九版儿科学新生儿窒息.ppt

1.作者作者:杨晓燕、母得志燕、母得志单位位:四川大学四川大学第六章第六章 新生儿与新生儿疾病新生儿与新生儿疾病2.新生儿窒息新生儿窒息第四第四节3.重点重点难点点熟悉熟悉了解了解掌握掌握新生儿窒息的定新生儿窒息的定义及及诊断断新生儿复新生儿复苏流程流程新生儿窒息的病理生理新生儿窒息的病理生理过程程4.儿科学（第9版）定定 义新生儿窒息（asphyxia of newborn）是指新生儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症及全身多脏器损伤其本质是缺氧，凡是影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可引起窒息5.儿科学（第9版）病病 因因分娩因素分娩因素胎儿因素胎儿因素胎胎盘因素因素孕母因素孕母因素脐带因素因素孕母慢性或严重疾病，如心、肺功能不全，严重贫血、糖尿病、高血压等妊娠并发症：妊娠期高血压疾病等孕母吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄35岁或16岁以及多胎妊娠等脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等头盆不称、宫缩乏力、臀位、使用产钳、胎头吸引，产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用等早产儿或巨大儿先天性畸形：如食管闭锁、喉蹼、肺发育不良、先天性心脏病等宫内感染呼吸道阻塞：羊水或胎粪吸入等6.儿科学（第9版）病理生理病理生理窒息窒息时呼吸、循呼吸、循环功能由胎儿向新生儿功能由胎儿向新生儿转变受阻受阻正常胎儿向新生儿呼吸、循正常胎儿向新生儿呼吸、循环系系统转变胎儿肺液从肺中清除表面活性物质分泌肺泡功能残气量建立肺循环阻力下降、体循环阻力增加动脉导管和卵圆孔功能性关闭窒息窒息时自主呼吸不能建立表面活性物质产生减少、活性下降胎儿循环开放持续性肺动脉高压窒息缺氧/酸中毒肺泡不能扩张肺液不能清除肺血管阻力增加多器官功能损伤7.儿科学（第9版）病理生理病理生理窒息窒息时各器官缺血改各器官缺血改变脑、心和肾上腺血流量减少无氧代谢代谢性酸中毒加重心肌功能受损、心率和动脉血压下降器官血供减少、脏器受损多器官功能多器官功能损伤窒息初期窒息初期 低氧血症持低氧血症持续缺氧/酸中毒“潜水反射”（体内血液再分布使非重要生命器官血流量减少）促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、肾素等分泌增加心肌收缩力增强、心率增快、心排血量增加，及外周血压轻度上升保障重要保障重要脏器如心、器如心、脑血供血供儿茶酚胺/胰高血糖素分泌糖原耗竭低血糖窒息缺氧8.儿科学（第9版）病理生理病理生理呼吸停止、心率减慢，此时肌张力存在，血压稍升高，伴发绀窒息窒息时呼吸改呼吸改变呼吸代偿性加深加快若病因解除，原原发性性呼呼吸吸暂停停经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸继发性性呼呼吸吸暂停停需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡临床上有时难以区分，为不延误抢救，应按继发性呼吸暂停处理缺氧初期缺氧初期 缺氧未及缺氧未及时纠正正 缺氧持缺氧持续存在存在几次深度喘息样呼吸呼吸停止，此时肌张力消失，心率、血压和血氧饱和度持续下降9.儿科学（第9版）病理生理病理生理PaO2、pH及混合性酸中毒：缺氧后无氧代谢、气道阻塞糖代谢紊乱：儿茶酚胺及高血糖素释放增加，早期使血糖正常或增高，继之糖原耗竭出现低血糖高胆红素血症：酸中毒抑制胆红素代谢及与白蛋白结合，降低肝酶活力低钠血症和低钙血症：心钠素和抗利尿激素分泌异常，发生稀释性低钠血症；钙通道开放、钙内流引起低钙血症窒息窒息时血液生化和代血液生化和代谢改改变10.儿科学（第9版）临床表床表现胎儿胎儿宫内窘迫内窘迫早期有胎动增加，胎心率160次/分晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率100次/分羊水胎粪污染11.儿科学（第9版）临床表床表现Apgar评分分评估估体征0分1分2分皮肤颜色青紫或苍白身体红，四肢青紫全身红心率（次/分）无100100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢、不规则正常，哭声响12.儿科学（第9版）临床表床表现多多器官受器官受损症状症状中枢神经系统：对缺氧最敏感呼吸系统心血管系统泌尿系统代谢方面：血糖、电解质等消化系统血液系统13.儿科学（第9版）诊断断标准准目前我国新生儿窒息的目前我国新生儿窒息的诊断多根据断多根据Apgar评分系分系统Apgar评分810分为正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息1分钟评分反映窒息严重程度；5分钟评分反映了复苏的效果及有助于判断预后但国内外多数学者认为，单独的Apgar评分不应作为评估窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿、存在其他严重疾病或母亲应用镇静剂时14.儿科学（第9版）诊断断标准准新生儿窒息新生儿窒息诊断和分度断和分度标准建准建议（2013版）版）（中国医师协会新生儿专业委员会）1.有导致窒息的高危因素2.出生时有严重的呼吸抑制、至生后1min仍不能建立有效自主呼吸且Apgar评分7分；包括持续至出生后5min仍未建立有效自主呼吸且Apgar评分7分或出生时Apgar评分不低、但至出生后5min降至7分者3.脐动脉血气分析pH7.154.除外其他引起低Apgar评分的病因 以上第24条为必备指标，第1条为参考指标。15.儿科学（第9版）辅助助检查对宫内缺氧胎儿内缺氧胎儿通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度胎头露出宫口时取头皮血行血气分析生后生后检测动脉血气血糖、电解质血尿素氮和肌酐等16.儿科学（第9版）治治 疗生后生后应立即立即进行复行复苏及及评估，而不估，而不应延延迟至至1分分钟Apgar评分后分后进行行由由产科医科医师、儿科医、儿科医师、助、助产士（士（师）及麻醉）及麻醉师共同共同协作作复复苏方案：方案：17.儿科学（第9版）治治 疗复复苏方案：方案：ABCDEA（airway）：清理呼吸道）：清理呼吸道B（breathing）：建立呼吸）：建立呼吸C（circulation）：）：维持正常循持正常循环D（drugs）：药物治疗E（evaluation）：评估需求依次减少18.儿科学（第9版）治治 疗关于关于评估：估：贯穿于复穿于复苏全全过程程评估主要基于：估主要基于：呼吸心率血氧饱和度19.儿科学（第9版）治治 疗流程流程图：20.儿科学（第9版）治治 疗快速快速评估估足月吗？羊水清吗？肌张力好吗？有呼吸和哭声吗？以上任何一项为“否”，则进行初步复苏包括四个问题：21.儿科学（第9版）治治 疗初步复初步复苏：应在在30秒内完成秒内完成1.保暖新生儿娩出后立即置于预热的辐射保暖台上，或因地制宜采取保暖措施对于VLBWI，可生后不擦干，将其躯体及四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台22.儿科学（第9版）治治 疗初步复初步复苏：应在在30秒内完成秒内完成2.摆好体位 置新生儿头轻微仰伸位23.儿科学（第9版）治治 疗初步复初步复苏：应在在30秒内完成秒内完成3.清理呼吸道肩娩出前助产者用手挤出新生儿口咽、鼻中的分泌物。新生儿娩出后立即用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物先口咽，后鼻腔，吸净口、咽和鼻腔的黏液限制吸管的深度和吸引时间（10秒），吸引器的负压不应超过100mmHg24.儿科学（第9版）治治 疗初步复初步复苏：应在在30秒内完成秒内完成3.清理呼吸道羊水胎粪污染新生儿有活力是指同同时具具备规则的呼吸或响亮的哭声、肌张力好，以及心率100次/分新生儿有活力？羊水胎粪污染？继续进行初步复苏的其他部分：必要时清理口鼻腔分泌物擦干全身，给予刺激，重新摆正体位气管内吸引胎粪是否否是25.儿科学（第9版）治治 疗初步复初步复苏：应在在30秒内完成秒内完成4.擦干 用温热干毛巾快速擦干全身5.刺激 用手拍打或手指轻弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸26.儿科学（第9版）治治 疗正正压通气通气指征：如新生儿仍呼吸暂停或喘息样呼吸，心率100次/分，可逐步减少并停止正压通气如自主呼吸不充分，或心率2分钟时可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开端口缓解29.儿科学（第9版）治治 疗胸外胸外心心脏按按压如有效正压通气30秒后心率持续60次/分，应同时进行胸外心脏按压胸外按压和气管插管气囊正压通气4560秒后再进行评估频率为90次/分（每按压3次，正压通气1次）按压深度为胸廓前后径的1/330.儿科学（第9版）治治 疗药物治物治疗：新生儿复：新生儿复苏时很少需要用很少需要用药肾上腺素指征：经气管插管气囊正压通气、同时胸外按压4560秒后，心率仍60次/分用法用量：稀释为110 000肾上腺素。0.10.3ml/kg经脐静脉导管内注入（首选）；或0.51.0ml/kg经气管导管内注入。5分钟后可重复1次31.儿科学（第9版）治治 疗药物治物治疗：新生儿复：新生儿复苏时很少需要用很少需要用药扩容剂指征：给药30秒后，如心率100次/分，并有血容量不足的表现时用法用量：予生理盐水，剂量为每次10ml/kg，于10分钟以上静脉缓慢输注。大量失血需输入与新生儿交叉配血阴性的同型血碳酸氢钠：在复苏过程中一般不推荐使用32.儿科学（第9版）治治 疗复复苏后后监护与与转运运复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度及窒息引起的多器官损伤如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗33.儿科学（第9版）预 后后 窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。因此，慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良34.儿科学（第9版）预 防防加强围生期保健，及时处理高危妊娠加强胎儿监护，避免胎儿宫内缺氧推广ABCDE复苏技术，培训产、儿、麻醉科医护人员各级医院产房内需配备复苏设备每个产妇分娩都应有掌握复苏技术的人员在场35.任任何何影影响响胎胎儿儿、新新生生儿儿气气体体交交换的的因因素素均均可可导致致新新生生儿儿窒窒息息。由由于于无无法法建建立立正正常的自主呼吸，新生儿可出常的自主呼吸，新生儿可出现低氧血症、高碳酸血症及缺氧低氧血症、高碳酸血症及缺氧导致的全身多致的全身多脏器器损伤。窒窒息息持持续时间对婴儿儿预后后起起关关键作作用用。因因此此，及及时识别危危险因因素素、正正确确及及时的的复复苏对窒息患儿的窒息患儿的预后至关重要。后至关重要。36.37.