第二章心理障碍的评估与诊断.ppt

第二章第二章 心理障碍的心理障碍的评估与估与诊断断1.有哪些有哪些评估方法估方法心理心理评估的目的是什么？估的目的是什么？2.第一第一节 心理障碍的心理障碍的评估估一、一、评估的三个基本概念估的三个基本概念 心理心理评估是指估是指评估者主要采用心理学的方法和估者主要采用心理学的方法和工具，工具，对个体或群体的心理特点及状个体或群体的心理特点及状态进行描述、行描述、分分类、鉴别和和诊断的断的过程。程。3.评估的三个基本概念估的三个基本概念信度：是指信度：是指测量工具的一致性程度。量工具的一致性程度。效度：是指能否效度：是指能否测到到测验预期想要期想要测查的的东西。西。标准化：用一定的准化：用一定的标准来保准来保证不同不同测验的一致性。的一致性。4.二、面二、面谈法法含含义：指来：指来访者和者和评估者面估者面对面的面的谈话。种种类：无无结构构访谈半半结构化构化访谈结构化构化访谈不足：不足：让面面谈人人员没有控制的没有控制的发挥其主其主观性和偏性和偏见，从而影响从而影响谈话结果。果。5.SCIDSCID会会谈示范示范现在我将在我将问一些关于你情一些关于你情绪的的问题。在最近一个月里是否有段在最近一个月里是否有段时间你感到抑郁或几乎每天情你感到抑郁或几乎每天情绪低落？（感低落？（感觉如何？）如何？）如果答案是肯定的：那么持如果答案是肯定的：那么持续多久了？（是否多久了？（是否长达两周？）达两周？）是否是否对曾曾经感感兴趣的事情失去趣的事情失去兴趣？趣？如果答案是肯定的：是否每天如此？（是否有两周？）如果答案是肯定的：是否每天如此？（是否有两周？）在在过去一个月中最糟糕的两星期里你的体重是增加了去一个月中最糟糕的两星期里你的体重是增加了还是是减少了？（具体多少斤）（你是否减少了？（具体多少斤）（你是否试着减肥）着减肥）如果答案是否：你的胃口如何？（和如果答案是否：你的胃口如何？（和过去比如何）（你是去比如何）（你是否否强迫自己迫自己进食）（吃的比食）（吃的比过去多去多还是少）（是否每天如是少）（是否每天如此）此）6.SCIDSCID会会谈示范示范睡眠如何？（入睡困睡眠如何？（入睡困难，易醒，不能，易醒，不能长时间睡睡觉，早醒或，早醒或睡眠睡眠时间过长？每天晚上睡几个小？每天晚上睡几个小时？是否每晚如此？）？是否每晚如此？）你是否你是否烦躁或不安以至于不能安静的坐着？（躁或不安以至于不能安静的坐着？（别人是否能人是否能看出你的不安？他看出你的不安？他们注意到什么？是否每天如此？）注意到什么？是否每天如此？）如果答案是否定的：那如果答案是否定的：那实际情况如何，行情况如何，行为举止比止比过去去缓慢？（慢？（别人是否能看出你的不安？他人是否能看出你的不安？他们注意到什么？是否注意到什么？是否每天如此？）每天如此？）你的精神如何？（整天无力？是否每天如此？）你的精神如何？（整天无力？是否每天如此？）7.三、行三、行为评估估含含义：是指在特定的情境下：是指在特定的情境下评估个体的思估个体的思维、感、感觉和行和行为。行行为评估估过程：程：对需需观察的行察的行为下操作定下操作定义。确定确定问题行行为的先前事件以及的先前事件以及问题行行为的后的后继事件。事件。确定确定问题行行为的的获益情况。益情况。8.四、身体四、身体检查9.五、心理五、心理测验（一）投射（一）投射测验原理：人原理：人们会把自己的人格和无意会把自己的人格和无意识的恐惧投射到其他人的恐惧投射到其他人或其他事物上。或其他事物上。典型典型测验：罗夏克墨迹夏克墨迹测验和主和主题统觉测验10.罗夏克墨迹夏克墨迹测验11.主主题统觉测验12.（二）（二）MMPI 明尼明尼苏苏达多达多项项人格人格测验测验（Minnesota Multiphasic Minnesota Multiphasic Per-sonality InventoryPer-sonality Inventory，简简称称MMPIMMPI）是由明尼）是由明尼苏苏达大学达大学教授哈瑟教授哈瑟韦韦（S SR RHathawayHathaway）和麦金力（）和麦金力（J JC CMckinleyMckinley）于）于4040年代制定的，是迄今年代制定的，是迄今应应用极广、用极广、颇颇富富权权威威的一种的一种纸纸-笔式人格笔式人格测验测验。该问该问卷的制定方法是分卷的制定方法是分别对别对正正常人和精神病人常人和精神病人进进行行预测预测，以确定在哪些条目上不同人有，以确定在哪些条目上不同人有显显著不同的反著不同的反应应模式，因此模式，因此该测验该测验最常用于最常用于鉴别鉴别精神疾病。精神疾病。13.（三）智力（三）智力测验比奈比奈西蒙智力西蒙智力测验斯坦福斯坦福比奈智力量表比奈智力量表韦克斯勒智力量表克斯勒智力量表14.（四）神（四）神经心理心理测验本德本德尔视觉运运动完形完形测验轨迹跟踪迹跟踪测验威斯康星卡片分威斯康星卡片分类测验韦克斯勒克斯勒记忆量表量表哈哈-列神列神经心理成套心理成套测验鲁利利亚-内布拉斯加神内布拉斯加神经心理成套心理成套测验15.六、六、实验室室测验EEGCTPETMRI16.七、自然七、自然环境境观察法察法17.第二第二节 心理障碍的心理障碍的诊断断ICD-10DSM-IV-TRCCMD-318.精神障碍分精神障碍分类类学学简简史史19.克雷丕林（克雷丕林（1856-1926）早早发发痴呆痴呆躁郁症躁郁症偏偏执执性精神病性精神病现现代精神病学奠基人代精神病学奠基人20.1889年巴黎国年巴黎国际际精神病学会精神病学会议议：11种种狂症狂症郁症郁症周期性精神病周期性精神病进进行性系行性系统统性精神病性精神病痴呆痴呆器器质质性与老年性痴呆性与老年性痴呆麻痹性痴呆麻痹性痴呆神神经经症症中毒性精神病中毒性精神病道德与冲道德与冲动动性精神病性精神病白痴白痴21.ICD国国际际疾病分疾病分类类的的编编撰源于撰源于1919世世纪纪19481948年第六次修年第六次修订时订时,世世卫组织卫组织成成为为其管理者。其管理者。22.19481948年国年国际际疾病、外疾病、外伤伤、死因分、死因分类类手册第手册第6 6版版首次列入精神疾病一章，共首次列入精神疾病一章，共2626种：种：其中第其中第5 5章：精神病章：精神病1010种，种，神神经经症症9 9种种 人格、行人格、行为为与智能障碍与智能障碍7 7种种5050年代以前，精神科医生年代以前，精神科医生诊诊断精神疾病主要依据所学断精神疾病主要依据所学学派理学派理论论和和对对疾病的疾病的认识经验认识经验。Ward(1962)Ward(1962)曾曾对诊对诊断不一致的原因断不一致的原因进进行行调查调查，发现发现由由标标准差异造成的占准差异造成的占60%60%。23.19571957年公布了年公布了ICD-7 ICD-7 19661966年公布了年公布了ICD-8 ICD-8 添加描述性定添加描述性定义义19751975年公布了年公布了ICD 9 30ICD 9 30类类24.使用使用ICD-9ICD-9后后诊诊断的一致性仍然不高断的一致性仍然不高尽管有清楚的概念描述，但没有操作定尽管有清楚的概念描述，但没有操作定义标义标准准帮助医生判断患者是否符合作出帮助医生判断患者是否符合作出诊诊断的要求断的要求没有没有订订立区立区别别具有相同症状的两具有相同症状的两类类疾病的外排疾病的外排标标准作准作为鉴别诊为鉴别诊断指征。断指征。25.ICD-10 ICD-10（19921992）“国国际际疾病分疾病分类类（第（第1010版）版）”（International International Classification of Diseases,tenth Classification of Diseases,tenth version,ICD-10version,ICD-10）精神科疾病分精神科疾病分类类在在ICD-10ICD-10的第五章的第五章单单行本称行本称为为ICD-10ICD-10精神与行精神与行为为障碍分障碍分类类26.DSM-（1980年出版）年出版）描述性定描述性定义义：对对每每类类疾病都有确切的概念、定疾病都有确切的概念、定义义.对对每每一个有一个有诊诊断价断价值值的症状、的症状、证证候群都予以明确定候群都予以明确定义义，对对病史采集，精神病史采集，精神检查检查均有均有统统一方法。一方法。每一个精神疾病都制每一个精神疾病都制订订了可操作的了可操作的诊诊断断标标准包括症状准包括症状学学标标准、病程准、病程标标准、准、严严重程度重程度标标准、排除准、排除标标准（划准（划时时代代创举创举）。）。采用了定式症状采用了定式症状问问卷的方法来收集卷的方法来收集资资料，在很大程度料，在很大程度上消除了上消除了资资料搜集和料搜集和观观察方面的分歧。工作用察方面的分歧。工作用诊诊断断标标准和定式精神准和定式精神检查检查是当代精神疾病是当代精神疾病诊诊断学的重要断学的重要进进展展27.19901990年年APAAPA出版出版发发行了行了SCID-P(SCID-P(临临床定式床定式检查检查)，并与，并与DSM-III-RDSM-III-R配合使用，其信度、效度及配合使用，其信度、效度及适用性均适用性均较较好。好。在在对对精神分裂症和心境障碍的精神分裂症和心境障碍的诊诊断中断中诊诊断的一断的一致性致性为为95.895.8还还有配合有配合ICD-10ICD-10使用的神使用的神经经精神科精神科临临床床评评定量定量表表标标准化工具准化工具28.DSM-（1994年出版）年出版）简简化化SchSch诊诊断断标标准准简简化躯体化障碍的化躯体化障碍的诊诊断断标标准：准：37 37个症状个症状 1214 1214 8 8充充实实了偏了偏执执性精神障碍的症状学性精神障碍的症状学诊诊断断标标准准简简化儿童精神障碍的分化儿童精神障碍的分类类充充实实了了脑脑器器质质性疾病所致痴呆、性疾病所致痴呆、遗遗忘、忘、谵谵妄的妄的亚亚型分型分类类29.DSM-III,DSM-III,的的诊诊断分断分类类中也有中也有许许多多标标新立异而新立异而不合乎不合乎逻辑逻辑的地方的地方将将癔癔症人症人为为地肢解成几个独立疾病，如分离性地肢解成几个独立疾病，如分离性障碍、障碍、转换转换性障碍。性障碍。取消了神取消了神经经症、神症、神经经衰弱、同性恋等衰弱、同性恋等诊诊断断项项目目。独独创创了一个分裂型人格障碍，了一个分裂型人格障碍，这这一一诊诊断包含了断包含了单纯单纯性精神分裂症和性精神分裂症和ICD-10ICD-10的分裂型障碍的分裂型障碍(即即边缘边缘性精神分裂症在内性精神分裂症在内)30.ICD-10受DSM-III 及DSM-IIIR影响颇大 1992 1980 19871.1.正式取消神正式取消神经经症与精神病在分症与精神病在分类类学中的位置学中的位置2.2.全面接受全面接受DSMDSM系系统统中情感障碍的分中情感障碍的分类类方法，方法，进进一一步将抑郁的步将抑郁的单单次与反复次与反复发发作划分作划分为轻为轻、中、重度，、中、重度，不接受不接受major depressionmajor depression3.3.接受分裂症后抑郁接受分裂症后抑郁为为SchSch一个一个亚亚型型31.ICD-10受DSM-III 及DSM-影响颇大4.4.取消取消“癔癔症症”名称，将分离性障碍与名称，将分离性障碍与转换转换性障性障碍合并，碍合并，转换转换性障碍更名性障碍更名为为分离性运分离性运动动障碍与障碍与分离性感分离性感觉觉障碍及其混合性障碍障碍及其混合性障碍5.5.接受躯体形式障碍、适接受躯体形式障碍、适应应性障碍的性障碍的诊诊断与分断与分类类6.6.不将自我和不将自我和谐谐的同性恋的同性恋视为视为性定向障碍性定向障碍32.ICD-10不同于不同于DSM系系统统之之处处1.1.继续继续使用使用单轴诊单轴诊断，但断，但为为推行多推行多轴轴做准做准备备2.2.SchSch病程病程标标准准1 1个月，偏个月，偏执执性精神病性精神病3 3个月个月3.3.不将疾病不将疾病严严重程度或社会功能重程度或社会功能损损害程度列害程度列为为诊诊断断标标准之一准之一4.4.继续继续保留保留单纯单纯型，分裂形式障碍型，分裂形式障碍5.5.增加混合性焦增加混合性焦虑虑抑郁障碍，在其他神抑郁障碍，在其他神经经症中症中保留神保留神经经衰弱的衰弱的诊诊断位置断位置33.ICD-11ICD-11 20022002年年WHOWHO召开的世界召开的世界卫卫生大会，生大会，鉴鉴于于对现对现代代科学科学进进步的期待，特步的期待，特别对别对于于遗传遗传学、神学、神经经生物生物学和文化科学学和文化科学飞飞速速发发展的期待，一致同意展的期待，一致同意应应当当顺应时顺应时代代发发展要求，建立一套以循展要求，建立一套以循证证医学医学为为根根据，得到国据，得到国际认际认同的国同的国际际分分类类系系统统，因此要，因此要对对ICD-10ICD-10进进行修改行修改34.ICD-11ICD-11 由此开始制由此开始制订订ICD-11ICD-11的的2005200520112011年年计计划（以下划（以下简简称称计计划），有关的划），有关的协协作制定国家和国作制定国家和国际组织际组织有：澳大利有：澳大利亚亚、巴西、加拿大、中国、法国、德国、日本、俄、巴西、加拿大、中国、法国、德国、日本、俄联联邦及荷邦及荷兰兰、北极、北极协协作中心（包括丹麦、芬作中心（包括丹麦、芬兰兰、冰、冰岛岛、挪威、瑞典）、英国、美国、委内瑞拉和外部参与者挪威、瑞典）、英国、美国、委内瑞拉和外部参与者（美国心理学会和世界精神病学会）等（美国心理学会和世界精神病学会）等1313个，并打算个，并打算继续扩继续扩充。充。35.我国的精神疾病我国的精神疾病诊诊断断标标准准在在5050年代年代倾倾向于向于苏联苏联的的诊诊断分断分类类，60,7060,70年代在年代在实实践中偏向使用英美分践中偏向使用英美分类类。19781978年中年中华华医学会开始着手医学会开始着手对对精神疾病精神疾病统统一分一分类类。8080年代后，国年代后，国际际上上对对精神疾病精神疾病筛选筛选和和诊诊断精神疾断精神疾病的病的标标准尚不相同，北美、准尚不相同，北美、亚亚洲国家以及香港特洲国家以及香港特别别行政区和台湾省采用行政区和台湾省采用DSM-III DSM-III，而内，而内陆陆及欧洲及欧洲国家多采用国家多采用ICD-9ICD-936.CCMD-1与与 CCMD-2（1989）1982年我国第一次全国精神病流行病学调查时，工作组采用自己制订的诊断标准，并引进了美国精神疾病诊断统计手册DSM-III,DSM-III-R,ICD-9,ICD-101984年我国制订了精神分裂症和躁狂症、抑郁症的诊断标准，1986年又订立了神经症的诊断标准，但都不够系统。1986年全国第三届神经精神科学学术会议期间，决定成立我国的疾病分类与诊断标准工作委员会，经过几年的努力，中华医学会神经精神科学会于1989年制订了中国精神疾病分类和诊断标准第2版(CCMD-2)37.CCMD-2（1989）CCMD-2CCMD-2既考既考虑虑了国了国际际交流的需要，又交流的需要，又结结合了国内合了国内实实情，情，是我国第一个包括了全部精神疾病的是我国第一个包括了全部精神疾病的统统一分一分类类和和标标准，准，是我国是我国诊诊断分断分类类学上的巨大学上的巨大进进步，步，统统一了一了诊诊断断标标准。准。CCMD-2CCMD-2使用后使用后经现场测试经现场测试，发现诊发现诊断一致性得到了明断一致性得到了明显显提高，在一定程度上增加了阴性症状的分量，使其在提高，在一定程度上增加了阴性症状的分量，使其在诊诊断精神分裂症中比断精神分裂症中比1981,19841981,1984年使用的年使用的诊诊断断标标准好。准好。对对初初发发和多次复和多次复发发的患者均有良好的一致性，且更适宜的患者均有良好的一致性，且更适宜于于诊诊断慢性患者。断慢性患者。38.CCMD-2-R（1994）为了适应医学发展需要，1994年通过了修订版CCMD-2-R，并于1995年出版应用。通俗易懂，简洁明了，临床适用性好，效度高。体现了两条原则:进一步向ICD靠拢，同时参考DSM-的一些优点，保持内容精简篇幅最小的特色。又结合中国国情与传统的诊疗经验，保留一些传统分类、分型方法与诊断或症状学名称，省略了我国少见的疾病内容，以弥补CCMD-2的不足并保留了其特点。39.CCMD-3（2001）以前瞻性现场测试结果为依据分类进一步向ICD10靠拢同我国的文化背景、传统习惯、社会道德规范相结合，保留一些有一定影响的疾病单元，如反应性精神病和神经衰弱，保留瘾症作为独立的疾病单元40.CCMD-3（2001）根据我国社会文化特点和传统观念，暂不纳入某些精神障碍：F52.7性欲亢进F64.2童年性身份障碍F93.3同胞间竞争障碍41.在在SchSch亚亚型型诊诊断比断比较较中中,总总体来体来说说3 3个个标标准的一致性准的一致性较较好好个个别诊别诊断不一致的原因主要有两方面断不一致的原因主要有两方面,一是有可能的一是有可能的亚亚型型遗遗漏漏,如如DSM IV DSM IV 中未中未设设“精神分裂精神分裂症后抑郁症后抑郁”,”,而而ICD-10 ICD-10 及及CCMD-3CCMD-3有。有。二是二是亚亚型型对应对应关系不完全一致。如在关系不完全一致。如在ICD-10ICD-10中中诊诊断的断的“单纯单纯型型”、“残留型残留型”、“精神分裂症未特定精神分裂症未特定”、“分分裂型障碍裂型障碍”,”,在在DSM-IV DSM-IV 诊诊断里均断里均归归于于“残留型残留型”。外。外延延较宽较宽的的DSM IV“DSM IV“残留型残留型”同同时时也包括了也包括了CCMD-3 CCMD-3 诊诊断断为为“单纯单纯型型”及及“精神分裂症残留期精神分裂症残留期”、“精神分裂症精神分裂症衰退期衰退期”等的病例。等的病例。42.3种种诊诊断断标标准准对对分裂情感性障碍的分裂情感性障碍的诊诊断要求不同断要求不同 ICD-10ICD-10要求要求“明明显显而确定的分裂性症状和情感性症状同而确定的分裂性症状和情感性症状同时时出出现现或或仅仅差几天差几天”CCMD-3 CCMD-3 和和DSM-IV DSM-IV 则则要求要求“以分裂症状以分裂症状为为主要主要临临床相床相的的时间时间,必需持必需持续续2 2周以上周以上”。对对于某些患者来于某些患者来说说(例如两套症状同例如两套症状同时时出出现现,情感症状消情感症状消失后分裂症状持失后分裂症状持续续8 8天消失天消失,或两套症状几乎同或两套症状几乎同时时出出现现同同时时消失消失)，ICD-10ICD-10应归应归入入“分裂情感性精神病分裂情感性精神病”,”,而而CCMD-CCMD-3 3 和和DSM-IV DSM-IV 只能只能编编入相入相应应的伴精神病性症状的心境障碍的伴精神病性症状的心境障碍中。中。43.