颅脑手术病人的麻醉.ppt

颅脑手术病人的麻醉荆门二医麻醉科雷亨发5/7/20241第一节 颅内高压 颅腔的周壁为坚硬的颅骨，其内存在脑组织、脑脊液、血液等内容物，形成一定的压力成为颅内压（ICP），其正常值为0.781.78kpa，如果ICP的值持续超过2kpa，称为颅内高压。5/7/20242一、颅内高压的原因 1、颅内空间容积减少，如颅骨塌陷、颅骨肿瘤、颅内占位等。2、头部位置，如头低位。3、胸腔、腹腔压力增高。4、缺氧或二氧化碳蓄积。5、输血输液过量或其它因素使血压升高或脑血管扩张。6、脑外伤、脑水肿。7、脑肿瘤。8、药物的影响，如氟烷、筒箭毒等。5/7/20243二、颅内高压的症状和体征 主要包括头痛、恶心、呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍、瞳孔散大、对光反射消失、库欣综合征（Cushing）。5/7/20244三、颅内高压的处理 1、手术减压。2、限制入量，避免输入含糖液。3、脑脊液引流。4、低温。5、维持气道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积，必要时可过度通气，使PaCO2降至2535mmHg。6、体位：头高位。5/7/20245 7、药物降颅内压：脱水利尿药，如 甘露醇 12mg/kg iv drip 山梨醇 呋噻米 1mg/kg 利尿酸 类固醇激素，如 地塞米松 510mg iv 氢化可的松 100200mg iv drip 脑血管收缩药物，如 硫喷妥钠、安泰酮、利多卡因等。5/7/20246第二节 颅脑手术病人的麻醉一、颅脑手术病人的特点 1、颅内高压 2、意识障碍 3、癫痫 4、可伴有内分泌及代谢障碍、水电解质平衡失调等。5/7/20247二、术前评估 1、神志 2、瞳孔 3、有无颅内压增高 4、有无水电解质失衡 5、体温 6、有无后组脑神经受损5/7/20248三、术前用药 以不抑制呼吸功能、不增加颅内压为原则。5/7/20249四、麻醉选择 1、麻醉药物的选择 保持脑血流和脑代谢率的匹配 降低颅内压 维持脑灌注压的稳定 保留脑血管对二氧化碳的反应性 具有脑保护作用（至少不损害脑功能）具有抗惊厥作用 不影响脑电生理监测 对重要脏器功能无抑制作用 快速起效和苏醒 价格便宜 5/7/202410麻醉药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 脑血流量 脑代谢 颅内压 CBF CMRO2 ICP 丙泊酚 硫喷妥钠 依托咪酯 地西泮 咪达唑仑 羟丁酸钠 氯胺酮 芬太尼 恩氟烷 异氟烷 七氟烷 琥珀胆碱？维库溴铵 罗库溴铵 5/7/202411 2、麻醉方法的选择 全身麻醉：适用于绝大部分神经外科手术 局部麻醉+神经安定镇痛麻醉，仅适用于神志清楚、能合作、手术台时间短、不影响呼吸中枢的手术。针刺麻醉：能适应局部麻醉的病人。5/7/202412五、麻醉要点 1、麻醉诱导，应具备如下条件：诱导迅速 对心血管功能抑制轻 下颌松弛充分，声门完全开放，有利于气管插管 无明显的气管内插管反应 常用镇静催眠药+镇痛药+克服插管反应用药+肌松药+静脉全麻药5/7/202413 2、麻醉维持：要求镇静、镇痛好，无知晓，不增加颅内压和脑代谢，无神经系统副作用。3、麻醉苏醒：尽量保持平稳，避免呛咳、高血压、寒战、躁动及精神症状的出现，不宜拮抗，预防恶心、呕吐，减少误吸的危险性。5/7/202414六、麻醉管理 1、呼吸管理：原则是保持呼吸道通畅，维持正常呼吸功能，防止缺氧和二氧化碳蓄积，保持足够的麻醉深度，避免呛咳和气管痉挛。控制呼吸时VT 8-10ml/kg，F 10-14bpm，保持PaCO2 在25-35mmHg，吸入氧浓度以50-60为宜。5/7/202415 2、循环管理：保持循环功能稳定，避免血压过高或过低，必要时应作控制性降压（一般SBP或MAP降至平时血压的2/3，MAP50mmHg，尿量50ml/h。）术中遇血压骤升或骤降、心动过缓、严重心律失常等应及时提醒术者停止操作，必要时作对症处理。5/7/202416 3、输液 及时纠正血容量不足，晶、胶体液比按21，忌用含糖液，使HCT在0.3左右。5/7/202417 4、围术期的脑保护 亚低温：32-35 适当血液稀释，使Hb 100-125g/l，HCT 0.3左右。应用钙拮抗药如尼卡地平、尼莫地平等。应用一些具有脑保护的静脉麻醉药，如丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯、咪达唑仑等。适当过度通气。5/7/202418 5、术中监测 呼吸监测 循环监测 颅内监测5/7/202419 6、体位管理 平卧位：保持头高5-10 侧卧位：避免臂丛神经的压伤和颈静脉血回流不畅。俯卧位：注意胸腹受压影响通气，避免眼球受压。坐位：避免直立性低血压、空气栓塞等。5/7/202420 7、空气栓塞的诊断与处理 诊断依据为心脏杂音、心电图改变、窦性心律不齐、低血压、心率增快、中心静脉压增高等。5/7/202421静脉空气栓塞的治疗静脉空气栓塞的治疗 术中治疗术中治疗立即通知术者清除空气栓子来源（关闭硬膜开口、涂抹骨蜡、冲洗术野）。增加氧流量给静脉加压经右心房导管抽吸空气心血管支持调整麻醉深度改变病人体位（左侧卧位）术后治疗术后治疗吸氧ECG检查、胸透、头部CT间断查血分析如果怀疑有动脉栓塞，应作高压氧治疗。5/7/202422七、注意事项 神经外科手术病人常致术后苏醒延迟，应及时与外科医师沟通并分析原因，常见原因有：1、持续的麻醉作用，多在停药后1-2小时内消失。2、术后血肿：头部CT可明确 3、脑水肿和脑缺血 4、术后低氧血症和高碳酸血症，及时查血气分析 5、体温异常：低体温或恶性高热 6、其它因素：循环衰竭、血糖过高或过低、水电解质平衡紊乱等。5/7/202423