连续性血液净化(CBP)临床应用与护理.ppt

连续性血液净化（CBP)临床应用与护理CBPCBP的概念及发展史的概念及发展史1CBPCBP的基本原理的基本原理2CBPCBP的适应症的适应症3CBPCBP的优势与不足的优势与不足4临床疗效（病例临床疗效（病例)5 主要内容 6CBPCBP的护理管理的护理管理血液净化有关概念 血液净化是把患者血液引出血液净化是把患者血液引出体外体外并通过一种并通过一种净化净化装置装置,除去其中某些除去其中某些致病物质致病物质,净化血液净化血液,达到治疗达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。疾病的目的，这个过程即为血液净化。未未来来CAVH1977CVVH1979CRRT1995CBP2000CBP的发展史概 述1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术将连续性血液滤过引入了血液透析领域。1979年Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，并逐渐取代CAVH。连续性肾脏替代治疗（CRRT）：具有超滤脱水功能，在急性肾衰的救治中得到推广应用，衍生出一系列CRRT技术，提高ARF的疗效。后扩展至各种常见危重病的急救，其治疗适应范围远远超过了肾脏病的领域，成为危重病救治中重要的治疗方法。概 述CRRT这一名词似乎不能完全概括此项技术的实际价值.2000年将CRRT改为CBP（Continous Blood Purification)连续性血液净化连续性血液净化连续性血液净化连续性血液净化，更强调“连续性连续性”和“净化净化”的重要。与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重要的进展之一。它是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方它是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称，比间断的血液透析更接近肾脏的作用式的总称，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，从而更符合生理状态。，从而更符合生理状态。强强调内内容容CBPCBP的作用机制的作用机制不不仅仅是是清清除，除，另一另一个个重要重要环节是能是能调节机体机体内内稳状状态CBPCBP的应用指征显的应用指征显然不局限于肾脏疾然不局限于肾脏疾病，研究的思维也病，研究的思维也不应被框在肾脏的不应被框在肾脏的生理功能范围之内生理功能范围之内 CBP CBP的治的治疗必必须强强调“连续性性”目前而言，在认识目前而言，在认识CBPCBP时应强调以下三点时应强调以下三点CBPCBP的概念及发展史的概念及发展史1CBPCBP的基本原理的基本原理2CBPCBP的适应症的适应症3CBPCBP的优势与不足的优势与不足4临床疗效（病例临床疗效（病例)5 主要内容 6CBPCBP的护理管理的护理管理CBP CBP 基基 本本 原原 理理 弥 散 作 用 任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散弥散作用的原理弥散作用的原理血液血液半半透透膜膜透析液 超 滤 和 对 流 作 用 在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。对流作用的原理对流作用的原理 溶质的清除溶质的清除超滤液超滤液血液血液 吸吸 附附 作作 用用 指溶质吸附至滤器膜的表面。与溶质的亲和力及膜的吸附面积有关血液灌流以吸附清除为主。14血液滤器结构15血液滤器结构16CBP清除物质范围清除物质范围血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子细胞因子炎性介质炎性介质化学药物化学药物胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖糖电解质电解质水水小小分分子子中中分分子子大大分分子子血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换17CBP清除物质范围清除物质范围血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子细胞因子炎性介质炎性介质化学药物化学药物胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖糖电解质电解质水水小小分分子子中中分分子子大大分分子子血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换18CBP清除物质范围清除物质范围血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子细胞因子炎性介质炎性介质化学药物化学药物胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖糖电解质电解质水水小小分分子子中中分分子子大大分分子子血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换19CBP清除物质范围清除物质范围血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子细胞因子炎性介质炎性介质化学药物化学药物胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖糖电解质电解质水水小小分分子子中中分分子子大大分分子子血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换CBPCBP的概念及发展史的概念及发展史1CBPCBP的基本原理的基本原理2CBPCBP的适应症的适应症3CBPCBP的优势与不足的优势与不足4临床疗效（病例临床疗效（病例)5 主要内容 6CBPCBP的护理管理的护理管理适适 应应 症症 1.1.肾肾 脏脏 疾疾 病病急慢性肾衰急慢性肾衰少尿患者而又要大量补液时少尿患者而又要大量补液时(全静脉营养、各种药物治疗）全静脉营养、各种药物治疗）慢性液体潴留（肾性水肿、腹水）慢性液体潴留（肾性水肿、腹水）酸碱及电解质紊乱（代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、酸碱及电解质紊乱（代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症、高钠血症、高钾血症）低钠血症、高钠血症、高钾血症）2.2.非非 肾肾 脏脏 疾疾 病病SIRSSIRSMODSMODSARDSARDS挤压综合症挤压综合症乳酸酸中毒乳酸酸中毒SAPSAP心肺旁路心肺旁路慢性心衰慢性心衰肝性脑病肝性脑病药物或毒物中毒药物或毒物中毒CBP的适应症1 1 肾性适应症肾性适应症 急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗（1 1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；液体负荷过重；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；处于高分解代谢状态；脑水肿；脑水肿；需要大量输液。需要大量输液。（2 2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变尿毒症性神经病变 2 2 非肾性适应症非肾性适应症 由于CBP对炎性介质炎性介质及其它内源性毒性溶质内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰非肾衰疾病的治疗。（1 1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症与全身性感染是CBP最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。（2 2）急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）：）：CBP除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。但由于CRRT进行超滤时可能会减少心输出量，所以治疗时应密切监测血流动力学指标。（3 3）充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的释放，肾小管对钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水肿，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）可有效地清除水、钠负荷。（4 4）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。（5 5）严重的水、电解质、酸碱失衡严重的水、电解质、酸碱失衡 严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。重度血钠异常（160mmol/L）高钾血症（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）（6 6）药物过量：药物过量：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关,药物的血浆浓度；药物的亲水性；药物的蛋白结合率。（7 7）高热：）高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。CBPCBP的概念及发展史的概念及发展史1CBPCBP的基本原理的基本原理2CBPCBP的适应症的适应症3CBPCBP的优势与不足的优势与不足4临床疗效（病例临床疗效（病例)5 主要内容 6CBPCBP的护理管理的护理管理6 6 肾功能恢复肾功能恢复1 1 血流动力学稳定血流动力学稳定5 5 清除炎症介质清除炎症介质2 2精确液体平衡精确液体平衡4 4 充分营养、药物支持充分营养、药物支持 3 3 溶质清除率高溶质清除率高 优势CBPCBP的的优势 ICU ICU中复杂性中复杂性ARFARF患者常常有血流动患者常常有血流动力学不稳定，力学不稳定，CBPCBP能缓慢、连续、渐进能缓慢、连续、渐进地清除水份，大量研究证实血流动力学地清除水份，大量研究证实血流动力学能保持稳定，具有良好的耐受性。血流能保持稳定，具有良好的耐受性。血流动力学不稳定的患者也不能耐受动力学不稳定的患者也不能耐受IHDIHD，更适合更适合CBPCBP治疗。治疗。1 1 血流血流动力力学学稳定定 CBPCBP可随时清除过多的液体，精可随时清除过多的液体，精确调控容量负荷，保持液体平衡，不会确调控容量负荷，保持液体平衡，不会加重加重ICUICU中复杂性中复杂性ARFARF患者原有的危险因患者原有的危险因素。素。2 2、精确液体平衡、精确液体平衡 CBP CBP基本的理论是保持更加符合生理状基本的理论是保持更加符合生理状况，缓慢、连续性清除溶质，在整个治况，缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗过程中，疗过程中，CBPCBP清除的尿毒症毒素累积清除的尿毒症毒素累积量明显优于量明显优于IHDIHD，如果，如果CBPCBP置换液量增至置换液量增至2L/h2L/h，则，则IHDIHD必须必须7 7次次/周，周，6-8h/6-8h/次，才次，才能达到相同的尿毒症毒素清除率。能达到相同的尿毒症毒素清除率。3 3 溶质清除率高溶质清除率高 ICU ICU中复杂中复杂ARFARF患者需要由糖和脂肪患者需要由糖和脂肪提供热量，提供热量，CBPCBP不仅为营养支持准备了不仅为营养支持准备了“空间空间”，同时能控制代谢产物、水及，同时能控制代谢产物、水及代谢性酸中毒，这些为营养支持治疗及代谢性酸中毒，这些为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保证。静脉用药提供了充足的保证。4 4 充分充分营养养、药物支持物支持 近年来研究证实近年来研究证实CBPCBP可清除炎症介可清除炎症介质。这给治疗质。这给治疗ICUICU中中ARFARF合并合并MODSMODS带来了带来了新的理念，其主要机制是对流与吸附清新的理念，其主要机制是对流与吸附清除炎症介质，同时能调整机体免疫内稳除炎症介质，同时能调整机体免疫内稳状态。状态。5 5 清清除炎症介除炎症介质 IHD IHD过程中反复发生低血压，导致过程中反复发生低血压，导致肾脏灌注压下降，促进肾小管上皮细胞肾脏灌注压下降，促进肾小管上皮细胞坏死，或者阻碍原有坏死肾小管细胞修坏死，或者阻碍原有坏死肾小管细胞修复，透析膜生物相容性差也影响肾功能复，透析膜生物相容性差也影响肾功能恢复，而恢复，而CBPCBP提供血流动力学稳定及合提供血流动力学稳定及合成的高通量透析膜，从而更有利于肾功成的高通量透析膜，从而更有利于肾功能恢复。能恢复。6 6 肾功能恢功能恢复复CBP 的 缺 点CBP治疗会给机体的代谢带来一些负面影响，应用前要对这些问题有足够的认识。1 1 热量的丢失热量的丢失：2 2 糖平衡糖平衡：3 3 氨基酸的丢失氨基酸的丢失：4 4 多肽与短链蛋白质的丢失多肽与短链蛋白质的丢失5 5 电解质紊乱电解质紊乱6 6 微量营养素微量营养素CBP的概念及发展史1CBP的基本原理2CBP的适应症3CBP的优势与不足4临床疗效（病例临床疗效（病例)5 主要内容 6CBP的护理管理病例1：患者，耿元强，男，39岁，外伤后无尿14天入院。患者因交通事故致全身多处外伤，双下肢挤压伤，曾在外院治疗11天，24小时尿量约50ml，入院诊断：急性肾功能衰竭、挤压综合征、多处软组织伤、胸腔积液入院后行持续床旁血滤（CVVH）共8次，每小时置换液量4000ml,尿量由50ml逐渐增多至1400ml,各项检查指标趋于正常，好转出院。病例2：患者，陈桂玲，女，31岁，产后无尿5天入院。查体：全身重度水肿，双肺可闻及散在干湿啰音，检验：血红蛋白73g/L，白细胞15.58*109/L,尿素21.0mmol/L,肌酐451umol/L,入院诊断：急性肾功能衰竭、迟发型羊水栓塞、DIC、子宫切除术后 入院后立即行床旁血滤治疗（CVVH），共治疗5次，尿量增加，感染得到控制，各项检查指标趋于正常，好转出院。CBP的概念及发展史1CBP的基本原理2CBP的适应症3CBP的优势与不足4临床疗效（病例临床疗效（病例)5 主要内容 6CBPCBP的护理管理的护理管理CBPCBP的护理管理模式的护理管理模式三种模式三种模式透析护士承担全部CBP的护理工作透析护士和ICU护士共同承担CBP的护理工作ICU护士承担全部CBP的护理工作BPBP的质量管理的质量管理专科护士专科护士物物液体液体病人病人CBP的的质量管质量管理理CBPCBP专业专业梯梯队队的形成的形成与与培培训训 初级初级CBPCBP患者管理者患者管理者熟练操作护士熟练操作护士CBP专科护士 护士置换液置换液无商品化固定置换液，说明置换液成分需因人而无商品化固定置换液，说明置换液成分需因人而异异置换液电解质原则上接近人体细胞外液成分置换液电解质原则上接近人体细胞外液成分碱基常用乳酸盐、醋酸盐及碳酸氢盐碱基常用乳酸盐、醋酸盐及碳酸氢盐根据病情可以调节电解质及碱基成分根据病情可以调节电解质及碱基成分 液体置换液配方置换液配方NS3000ml NS3000ml Na 143mmol/LNa 143mmol/L5%GS 1000ml 5%GS 1000ml Cl 116mmol/LCl 116mmol/L10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙40ml 40ml Ca 2.07mmol/LCa 2.07mmol/L25%25%硫酸镁硫酸镁 3.2ml 3.2ml MgMg 1.56 mmol/L1.56 mmol/L5%NaHCO5%NaHCO3 3250ml250ml HCOHCO3 3-39.4mmol/l 39.4mmol/l视情加入视情加入KCLKCL GSGS 5.9g/L5.9g/L液体配置中的注意点液体配置中的注意点严格按照医嘱执行严格按照医嘱执行,严格查对严格查对严格无菌操作严格无菌操作严格识别各种液体严格识别各种液体,标签清晰标签清晰液体管理的并发症液体管理的并发症a 液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多b b 液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡c c 由由于于配配制制或或使使用用过过程程中中液液体体污污染染导导致致细细菌菌感染感染d d 使用未经加热的置换液或透析液可能导致使用未经加热的置换液或透析液可能导致患者体温过低或出现寒战患者体温过低或出现寒战生命体征的监护生命体征的监护注意注意CVPCVP、BPBP、HRHR等评估体内液体容量及分等评估体内液体容量及分布情况布情况注意体外循环开始与结束时的生命体征变注意体外循环开始与结束时的生命体征变化并记录化并记录随着滤出液的增加，关注循环改善情况随着滤出液的增加，关注循环改善情况及时调整血管活性药物的剂量及时调整血管活性药物的剂量注意末梢循环、皮肤温度及体温的变化注意末梢循环、皮肤温度及体温的变化 病人的管理确保血流通畅确保血流通畅置入合适的血管通路置入合适的血管通路避避免免患患者者体体位位多多变变，如如屈屈膝膝、屈屈髋髋 扭扭颈颈、牵牵拉拉管管子子造造成成导导管管折折叠叠、贴贴壁壁甚甚至脱落至脱落躁动病人适当镇静躁动病人适当镇静 病人的管理出血的预防和监测出血的预防和监测体体外外循循环环中中抗抗凝凝剂剂的的应应用用使使出出血血危危险险明明显显增增加加。因因此此，加加强强患患者者的的各各种种引引流流液液、大大便便颜颜色色、伤伤口口渗渗血血等等情情况况的的观观察察，监监测测活活化化凝凝血血时时间间（ACTACT），及及时时调调整整抗抗凝凝剂剂的的用用量或改用其他抗凝方法量或改用其他抗凝方法 病人的管理血电解质、血气分析的监测血电解质、血气分析的监测血血生生化化、血血气气分分析析等等指指标标，对对于于病病情情稳稳定定的的病病人人在在开开始始4h4h内内必必须须检检测测一一次次，如如无无异异常常可可适适当当延延长长时时间间，病病情情不不稳稳定定的的缩缩短短时时间间，并并根根据据结结果果调调整整置置换换液液。由由于于置置换换液液的的输输入入，超超滤滤液液的的不不断断滤滤出出，所所以以在在留留取取标标本本时时应应关关闭闭置置换换液液、超超滤滤液液泵泵3-3-5 5分分钟钟在在按按要要求求从从采采样样口口采采集集，避避免免打打开开管路留取标本。管路留取标本。病人的管理预防感染预防感染-严格无菌操作严格无菌操作血液的体外循环本身可成为细菌的感染源血液的体外循环本身可成为细菌的感染源，管路、滤器的连接、测压管与压力传感，管路、滤器的连接、测压管与压力传感器的连接以及取样口是细菌侵入的部位，器的连接以及取样口是细菌侵入的部位，置换液的更换，留置双腔导管等感染源的置换液的更换，留置双腔导管等感染源的存在。严格的无菌操作是预防感染的重要存在。严格的无菌操作是预防感染的重要措施。措施。病人的管理压疮的预防压疮的预防观念的改变观念的改变意识的加强意识的加强措施的有效性措施的有效性并非强迫体位并非强迫体位 病人的管理结 语CBPCBP已经在危重病救治中显示出独特疗效已经在危重病救治中显示出独特疗效.对对CBPCBP疗效评价目前尚缺乏多中心、前瞻性疗效评价目前尚缺乏多中心、前瞻性、对照研究、对照研究对不同危重病情进行对不同危重病情进行CBPCBP的治疗，应进一步的治疗，应进一步明确其适应征、治疗时机、治疗剂量及疗程明确其适应征、治疗时机、治疗剂量及疗程强调个体化强调个体化加强对医护人员加强对医护人员CBPCBP技术的培训技术的培训THANK YOU