产前筛查与诊断中的遗传咨询.ppt

产前筛查与诊断中的产前筛查与诊断中的 遗传咨询遗传咨询 雷后康贵州医科大学附属医院 贵州省产前诊断中心5/7/20241产前咨询产前咨询定义：定义：针对各种高危因素，评估针对各种高危因素，评估本次妊娠发生出生缺陷的风险本次妊娠发生出生缺陷的风险 根据不同的适应征，进行根据不同的适应征，进行产前诊断；解释产前诊断的结果产前诊断；解释产前诊断的结果以及可能的妊娠结局以及可能的妊娠结局5/7/20242造成出生缺陷的因素造成出生缺陷的因素遗传性遗传性胚胎胎儿期获得性胚胎胎儿期获得性5/7/20243遗传性因素遗传性因素 染色体病染色体病 单基因病：如单基因病：如DMDDMD 多基因病：如多基因病：如NTDNTD5/7/20244遗传病的特点遗传病的特点多呈临床综合征的形式，常表现为智多呈临床综合征的形式，常表现为智力低下、发育异常、死产与新生儿死力低下、发育异常、死产与新生儿死亡率高亡率高有胎次效应、年龄效应和性别效应有胎次效应、年龄效应和性别效应具有家族性、先天性和终生性具有家族性、先天性和终生性5/7/20245染色体病染色体病定义：因先天性染色体数目异常或定义：因先天性染色体数目异常或结构畸变而发生的疾病结构畸变而发生的疾病占早孕流产的占早孕流产的5050，死产的，死产的0.80.8，新生儿死亡的新生儿死亡的0.60.6，活产新生儿的，活产新生儿的0.050.051 1，一般人群的，一般人群的0.50.5。5/7/20246染色体病染色体病:分类分类染色体数目异常染色体数目异常染色体结构异常染色体结构异常5/7/20247染色体数目异常染色体数目异常常染色体数目异常常染色体数目异常 主要为三体综合征，少量的单体综主要为三体综合征，少量的单体综合征和多倍体以及嵌合体合征和多倍体以及嵌合体性染色体数目异常性染色体数目异常 主要表现为性发育不全或两性畸形主要表现为性发育不全或两性畸形5/7/20248 46，XY，215/7/20249染色体结构异常染色体结构异常 染色体发生断裂后，断片的缺失或染色体发生断裂后，断片的缺失或断片的异常重接，或双亲之一是染色断片的异常重接，或双亲之一是染色体平衡易位或倒位的携带者体平衡易位或倒位的携带者5/7/202410染色体结构异常：分类染色体结构异常：分类常染色体结构异常：如猫叫综合征常染色体结构异常：如猫叫综合征（5p-综合征）综合征）性染色体结构异常：如等臂性染色体结构异常：如等臂X染色体染色体5/7/202411 45,XY,t(13;14)5/7/202412单基因病单基因病由单个突变基因引起由单个突变基因引起符合孟德尔式遗传符合孟德尔式遗传5/7/202413单基因病：分类单基因病：分类常染色体显性遗传：如短指（趾）症常染色体显性遗传：如短指（趾）症常染色体隐性遗传：如常染色体隐性遗传：如PKUPKU性连锁遗传性连锁遗传X X连锁显性遗传：如抗维生素连锁显性遗传：如抗维生素D D性佝偻病性佝偻病X X连锁隐性遗传：如连锁隐性遗传：如DMDDMDY Y连锁遗传：如外耳道多毛症连锁遗传：如外耳道多毛症5/7/202414常染色体显性遗传常染色体显性遗传致病基因在常染色体上，遗传与性致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，男女患病机会均等别无关，男女患病机会均等患者双亲之一常常是患者，且一般患者双亲之一常常是患者，且一般为杂合体发病为杂合体发病患者同胞中约有患者同胞中约有1/21/2也为患者也为患者患者子女的发病率约为患者子女的发病率约为1/21/2具有连续性，每代都可出现患者具有连续性，每代都可出现患者5/7/202415常染色体隐性遗传病常染色体隐性遗传病致病基因在常染色体上，遗传与性别无致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，男女患病机会均等关，男女患病机会均等患者双亲的表型往往正常，但均为致病患者双亲的表型往往正常，但均为致病基因的肯定携带者基因的肯定携带者患者同胞中有患者同胞中有1/41/4患病，每个正常同胞各患病，每个正常同胞各有有2/32/3的概率为携带者的概率为携带者多为散发或隔代遗传，系谱中一般看不多为散发或隔代遗传，系谱中一般看不到连续传递到连续传递近亲婚配时，子代中发病风险增高近亲婚配时，子代中发病风险增高5/7/202416X X连锁隐性遗传病连锁隐性遗传病群体中男性患者远多于女性患者群体中男性患者远多于女性患者双亲无病时，儿子可能发病，女双亲无病时，儿子可能发病，女儿不发病儿不发病在非突变家系中，由于交叉遗传，在非突变家系中，由于交叉遗传，患者的男性亲属中有可能患病患者的男性亲属中有可能患病5/7/202417X X连锁显性遗传病连锁显性遗传病女性患者多于男性患者，约呈女性患者多于男性患者，约呈2:12:1，但女性患者病情常较轻但女性患者病情常较轻患者双亲中必有一方为本病患者患者双亲中必有一方为本病患者女性患者的子女中，各有女性患者的子女中，各有1/21/2为患者为患者男性患者的后代中，女儿都患病，儿男性患者的后代中，女儿都患病，儿子都正常子都正常可见连续遗传可见连续遗传5/7/202418Y Y连锁遗传病连锁遗传病控制某种性状或疾病的基因位于控制某种性状或疾病的基因位于Y Y染色体上染色体上大多与睾丸形成、性别分化有密大多与睾丸形成、性别分化有密切关系切关系系谱中可见明显的男性到男性的系谱中可见明显的男性到男性的遗传，所有女性均无此症状遗传，所有女性均无此症状5/7/202419多基因病多基因病遗传基础不是一对主基因，而是多对基遗传基础不是一对主基因，而是多对基因因各对基因之间呈共显性各对基因之间呈共显性每一对基因的作用微小，若干对基因的每一对基因的作用微小，若干对基因的作用累加可形成一个明显的表型效应作用累加可形成一个明显的表型效应受环境因素的影响受环境因素的影响生理特性由遗传和环境多种因素共同决生理特性由遗传和环境多种因素共同决定定 5/7/202420多基因病多基因病包括一些常见病和常见的先天畸形包括一些常见病和常见的先天畸形有家族倾向性有家族倾向性发病率有种族（或民族）差异发病率有种族（或民族）差异随亲属级别降低，患者亲属的发病风险随亲属级别降低，患者亲属的发病风险降低降低患者双亲、同胞和子女的亲缘系数相同，患者双亲、同胞和子女的亲缘系数相同，有相同的发病风险有相同的发病风险近亲婚配时，子女的发病风险也增高，近亲婚配时，子女的发病风险也增高，但不如常染色体隐性遗传病明显但不如常染色体隐性遗传病明显5/7/202421多基因病的再发风险多基因病的再发风险一般不超过一般不超过5 51010影响多基因遗传病再发风险的因素影响多基因遗传病再发风险的因素疾病的严重程度疾病的严重程度一级亲属患病人数一级亲属患病人数患者性别患者性别群体发病率群体发病率5/7/202422多基因遗传病举例多基因遗传病举例NTDNTD膳食中叶酸缺乏与其发病有关膳食中叶酸缺乏与其发病有关同型半胱氨酸代谢异常也与同型半胱氨酸代谢异常也与NTDNTD发病发病有关有关补充叶酸可以纠正同型半胱氨酸的补充叶酸可以纠正同型半胱氨酸的异常代谢状态，从而降低异常代谢状态，从而降低NTDNTD的发生的发生与再发风险与再发风险 5/7/202423胚胎胎儿期有害因素胚胎胎儿期有害因素生物致畸：主要为生物致畸：主要为TORCHTORCH感染感染非生物致畸：指一些理化因素，非生物致畸：指一些理化因素，如药物、电离辐射、射线、吸烟、如药物、电离辐射、射线、吸烟、酗酒等酗酒等5/7/202424TORCHT T：弓形体（：弓形体（toxoplasmatoxoplasma）R R：风疹病毒（：风疹病毒（rubella virusrubella virus）C C：巨细胞病毒（：巨细胞病毒（cytomegalocytomegalo virus virus，CMVCMV）H H：单纯疱疹病毒（：单纯疱疹病毒（herpesherpes simplex virus simplex virus，HSVHSV）5/7/202425先天性风疹综合征先天性风疹综合征人类是风疹病毒的唯一宿主人类是风疹病毒的唯一宿主胎龄越小，损害程度越重，畸形发生胎龄越小，损害程度越重，畸形发生率越高率越高包括心血管畸形、眼睛畸形、中枢神包括心血管畸形、眼睛畸形、中枢神经系统异常、耳聋以及其他器官的先经系统异常、耳聋以及其他器官的先天性畸形天性畸形无法治愈无法治愈5/7/202426风疹疫苗的接种风疹疫苗的接种妊娠期间对风疹易感的妇女产后应免妊娠期间对风疹易感的妇女产后应免疫注射疫注射MMR（麻疹腮腺炎风疹）（麻疹腮腺炎风疹）2001年年10月，美国联邦疾病预防和月，美国联邦疾病预防和控制中心将推荐的风疹疫苗接种至妊控制中心将推荐的风疹疫苗接种至妊娠的间隔由以往的娠的间隔由以往的3个月缩短到了个月缩短到了1个个月月5/7/202427风疹疫苗的接种风疹疫苗的接种哺乳期没有接种哺乳期没有接种MMR的禁忌症的禁忌症妊娠期间接受风疹免疫不是终止妊娠妊娠期间接受风疹免疫不是终止妊娠的指征的指征5/7/202428先天性先天性CMVCMV感染感染最常见的宫内感染微生物最常见的宫内感染微生物约约9090出生时无症状，但出生时无症状，但2 2年后，约年后，约5 51515陆续出现神经性耳聋、小头畸陆续出现神经性耳聋、小头畸形、运动障碍、智力低下、脉络膜视形、运动障碍、智力低下、脉络膜视网膜炎等各种出生缺陷网膜炎等各种出生缺陷5/7/202429先天性弓形体病先天性弓形体病以猫为终宿主的原虫病以猫为终宿主的原虫病孕妇多为隐性感染，约孕妇多为隐性感染，约50的孕妇的孕妇弓形体病可传播给胎儿弓形体病可传播给胎儿患儿有多种组织器官的损害和功能障患儿有多种组织器官的损害和功能障碍碍脑积水、小眼畸形和脉络膜视网膜炎脑积水、小眼畸形和脉络膜视网膜炎是经典的弓形体病的临床表现是经典的弓形体病的临床表现5/7/202430TORCHTORCH的诊断的诊断主要为血清学检查主要为血清学检查IgGIgGIgMIgM5/7/202431药物与妊娠药物与妊娠药物致畸分期药物致畸分期卵子期：全或无卵子期：全或无胚胎期：致畸最关键阶段胚胎期：致畸最关键阶段胎儿期：不会引起结构上的畸胎儿期：不会引起结构上的畸形形5/7/202432药物的药物的FDAFDA分类分类A A类类:对对照照性性人人体体研研究究证证实实无无胎胎儿儿危危险险性性，例例如如：多种维生素或产前维生素多种维生素或产前维生素B B类类:动动物物实实验验提提示示无无胎胎儿儿危危险险，但但缺缺乏乏人人体体研研究究；或或对对动动物物有有不不良良影影响响，但但在在良良好好控控制制的的人人体研究中对胎儿无不良影响，如青霉素。体研究中对胎儿无不良影响，如青霉素。C C类类:或或缺缺乏乏动动物物及及人人体体的的足足够够研研究究，或或在在动动物物实验中对胚胎不利，但缺乏对人类的资料。实验中对胚胎不利，但缺乏对人类的资料。D D类类:有有证证据据表表明明对对胚胚胎胎有有危危险险，但但利利大大于于弊弊。如：酰胺咪嗪和苯妥英。如：酰胺咪嗪和苯妥英。5/7/202433用药原则用药原则除非药物的疗效明显大于对胎儿所产除非药物的疗效明显大于对胎儿所产生的潜在危险，否则孕妇及哺乳妇女生的潜在危险，否则孕妇及哺乳妇女不宜用药不宜用药若有可能，在怀孕的前三个月内应避若有可能，在怀孕的前三个月内应避免用任何药物免用任何药物药物对胎儿的作用可能与预期发生在药物对胎儿的作用可能与预期发生在母亲身上的药理作用不同母亲身上的药理作用不同禁止在孕期试验性用药禁止在孕期试验性用药5/7/202434已知的致畸剂已知的致畸剂ACEACE抑制剂抑制剂a a 阿维酯阿维酯酒精酒精异维甲酸异维甲酸氨喋呤氨喋呤锂锂雄激素雄激素他巴唑他巴唑白消安白消安氨甲喋呤氨甲喋呤酰胺咪嗪酰胺咪嗪w青霉胺青霉胺w二氯苯二氯苯w苯妥英苯妥英w香豆素香豆素w放射性碘放射性碘w环磷酰胺环磷酰胺w四环素四环素w丹那唑丹那唑w三甲双酮三甲双酮w乙烯雌酚（乙烯雌酚（DESDES）w2-n-2-n-丙基戊酸丙基戊酸5/7/202435孕期常用抗生素分类孕期常用抗生素分类B B类类地丹诺辛、叠氮胸苷、呋喃妥英、红霉地丹诺辛、叠氮胸苷、呋喃妥英、红霉素、磺胺、甲硝唑、利福布丁、两性霉素、素、磺胺、甲硝唑、利福布丁、两性霉素、林丹、青霉素、头孢菌素、制霉菌素林丹、青霉素、头孢菌素、制霉菌素C C类类Zalcitabine(ddC)Zalcitabine(ddC)、氨曲南、叠氮胸苷、氨曲南、叠氮胸苷、氟康唑、氟喹啉、更昔洛韦、甲苯咪唑、氟康唑、氟喹啉、更昔洛韦、甲苯咪唑、甲氧苄啶、氯奎、噻嘧啶、万古霉素、无甲氧苄啶、氯奎、噻嘧啶、万古霉素、无环鸟苷、亚胺培南、伊曲康唑、环鸟苷、亚胺培南、伊曲康唑、Stavudine(d4T)Stavudine(d4T)D D类类奎宁、四环素、氨基糖甙奎宁、四环素、氨基糖甙5/7/202436电离辐射引起的出生缺陷电离辐射引起的出生缺陷妊娠期接受腹部放疗，可能对胚胎产妊娠期接受腹部放疗，可能对胚胎产生有害影响，吸收剂量超过生有害影响，吸收剂量超过0.5Gy0.5Gy，有致畸影响有致畸影响孕妇接受一般孕妇接受一般X X线照射，引起胚胎发线照射，引起胚胎发育异常的危险度很低育异常的危险度很低小头畸形是主要畸形表现，其他包括小头畸形是主要畸形表现，其他包括智力低下、生长迟缓和致癌作用（如智力低下、生长迟缓和致癌作用（如儿童白血病）儿童白血病）5/7/202437金属毒物与出生缺陷金属毒物与出生缺陷铅：具有明显的神经毒作用，发铅：具有明显的神经毒作用，发育未成熟的神经系统对其尤为敏育未成熟的神经系统对其尤为敏感感汞：先天性水俣病（胎儿甲基汞汞：先天性水俣病（胎儿甲基汞中毒）出生后中毒）出生后6 6个月出现症状，表个月出现症状，表现为严重精神迟钝、协调障碍、现为严重精神迟钝、协调障碍、语言困难和生长发育不良等。语言困难和生长发育不良等。5/7/202438预防接种与妊娠预防接种与妊娠原则上，妊娠期不进行任何预防接种原则上，妊娠期不进行任何预防接种 但在疾病的爆发期，可接种细菌疫苗。但在疾病的爆发期，可接种细菌疫苗。5/7/202439常用的疫苗常用的疫苗活病毒疫苗：如麻疹、风疹、脊髓灰质炎等活病毒疫苗：如麻疹、风疹、脊髓灰质炎等 灭活的细菌菌苗：如肺炎球菌、脑膜炎双球菌、灭活的细菌菌苗：如肺炎球菌、脑膜炎双球菌、伤寒杆菌、炭疽杆菌等伤寒杆菌、炭疽杆菌等类毒素：如破伤风类毒素类毒素：如破伤风类毒素免疫球蛋白：如乙肝、狂犬病、破伤风、水痘免疫球蛋白：如乙肝、狂犬病、破伤风、水痘等等5/7/202440流感疫苗流感疫苗每年，美国卫生部门会选出每年，美国卫生部门会选出3种最有可能在次年种最有可能在次年流行的流感病毒，研制针对这些病毒的疫苗。流行的流感病毒，研制针对这些病毒的疫苗。由于免疫系统建立免疫反应需要时间，所以接由于免疫系统建立免疫反应需要时间，所以接种流感疫苗的时间最好是种流感疫苗的时间最好是10月份前后，这样等月份前后，这样等到次年到次年3月份流感高发期，人体就已经具备较强月份流感高发期，人体就已经具备较强的免疫力。的免疫力。不建议在妊娠期注射流感疫苗；如果要注射，不建议在妊娠期注射流感疫苗；如果要注射，也绝对不要在妊娠的前也绝对不要在妊娠的前3个月注射。个月注射。5/7/202441产前诊断产前诊断产前诊断产前诊断(prenatal diagnosis)(prenatal diagnosis)，又，又称宫内诊断称宫内诊断 (intrauterine(intrauterine diagnosis)diagnosis)，是指在胎儿出生前用各，是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段，是由人类或先天性疾病的一种手段，是由人类细胞遗传学、分子遗传学、生物化学细胞遗传学、分子遗传学、生物化学和临床医学实践紧密结合的一门学科。和临床医学实践紧密结合的一门学科。5/7/202442产前诊断的范畴产前诊断的范畴染色体病染色体病单基因病单基因病多基因病多基因病各种环境因子所致的出生缺陷各种环境因子所致的出生缺陷5/7/202443产前诊断的指征产前诊断的指征高龄孕妇高龄孕妇曾生育过染色体异常患儿者曾生育过染色体异常患儿者夫妇之一是染色体平衡易位或倒位者夫妇之一是染色体平衡易位或倒位者有脆有脆X X综合征家系的孕妇综合征家系的孕妇曾生育过神经管缺损儿的孕妇曾生育过神经管缺损儿的孕妇夫妇之一为某种单基因病患者夫妇之一为某种单基因病患者曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡史的孕妇生儿死亡史的孕妇 孕妇有环境致畸因素接触史，尤其是孕妇活动性孕妇有环境致畸因素接触史，尤其是孕妇活动性TORCHTORCH感染史的孕妇感染史的孕妇 5/7/202444产前诊断的技术产前诊断的技术 超声检查超声检查 介入性手段介入性手段 羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺 绒毛活检绒毛活检 脐静脉穿刺脐静脉穿刺 胎儿镜检查胎儿镜检查植入前遗传学诊断植入前遗传学诊断5/7/202445超声检查超声检查正常结构缺如：如无脑儿正常结构缺如：如无脑儿赘生物的形成：如畸胎瘤赘生物的形成：如畸胎瘤组塞所致的脏器扩张：如脑积水组塞所致的脏器扩张：如脑积水疝的形成：如脑膨出疝的形成：如脑膨出胎儿结构的大小异常：如小头畸形胎儿结构的大小异常：如小头畸形胎儿脏器运动异常：如胎心结构缺陷胎儿脏器运动异常：如胎心结构缺陷其他：羊水过多或过少其他：羊水过多或过少5/7/202446胎儿染色体异常的筛查胎儿染色体异常的筛查早孕期筛查早孕期筛查游离游离-HCG-HCG 和和PAPP-APAPP-A是最好的早孕是最好的早孕期生化筛查指标期生化筛查指标NTNT是独立的早孕期筛查指标是独立的早孕期筛查指标游离游离-HCG-HCGPAPP-A+NTPAPP-A+NT可以检出可以检出8585的胎儿染色体异常的胎儿染色体异常中孕期筛查中孕期筛查血清血清AFPAFP游离游离-HCG-HCG 可以检出可以检出6060的胎儿染色体异常的胎儿染色体异常5/7/202447 5/7/202448羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺最常用的侵袭性产前诊断技术最常用的侵袭性产前诊断技术时间：孕时间：孕16162020周周用于胎儿染色体病和先天性代谢病用于胎儿染色体病和先天性代谢病的产前诊断的产前诊断安全：与之相关的流产率仅安全：与之相关的流产率仅0.50.55/7/202449绒毛活检（绒毛活检（CVSCVS）活检时间：孕活检时间：孕9 9周以后周以后方法：方法：B B超引导下经腹超引导下经腹CVSCVS，或经宫颈，或经宫颈CVSCVS用于胎儿染色体和基因分析用于胎儿染色体和基因分析染色体制备方法：培养法，染色体制备方法：培养法，直接法已直接法已经淘汰经淘汰安全：安全：B B超引导下经腹超引导下经腹CVSCVS的流产率不的流产率不到到1 15/7/202450脐静脉穿刺脐静脉穿刺中孕期产前诊断技术中孕期产前诊断技术直接进入胎儿循环直接进入胎儿循环主要用于快速胎儿核型分析、胎儿宫主要用于快速胎儿核型分析、胎儿宫内感染的诊断、胎儿血液系统疾病的内感染的诊断、胎儿血液系统疾病的产前诊断和风险估计以及对羊水或绒产前诊断和风险估计以及对羊水或绒毛检查失败的补救毛检查失败的补救安全：与之相关的流产率安全：与之相关的流产率1.91.95/7/202451胎儿镜检查胎儿镜检查时间：孕时间：孕17172020周周直接观察胎儿外形和体表结构直接观察胎儿外形和体表结构宫内治疗宫内治疗与之相关的流产率为与之相关的流产率为3 35/7/202452植入前遗传学诊断（植入前遗传学诊断（PGDPGD）在胚胎的卵裂期获取在胚胎的卵裂期获取1212个细胞进行遗传学检查，个细胞进行遗传学检查，选择没有遗传学问题的胚胎进行植入选择没有遗传学问题的胚胎进行植入 可用于胚胎染色体病和单基因病的诊断可用于胚胎染色体病和单基因病的诊断IVFIVF只有只有20203030的妊娠率的妊娠率,PGD,PGD进一步降低成功进一步降低成功率率只有少数中心能进行只有少数中心能进行PGDPGD，且存在误诊和伦理学，且存在误诊和伦理学问题问题目前尚不能在临床常规开展目前尚不能在临床常规开展5/7/202453产前诊断的标准产前诊断的标准行产前诊断的疾病应有明确的定义，行产前诊断的疾病应有明确的定义，并为不可治愈或严重影响患儿生活质并为不可治愈或严重影响患儿生活质量的出生缺陷量的出生缺陷疾病有连续遗传的高风险疾病有连续遗传的高风险有可靠的诊断方法及标准有可靠的诊断方法及标准知情选择与知情同意知情选择与知情同意5/7/202454产前诊断的局限性产前诊断的局限性产前诊断通常只针对某种高风险的出生产前诊断通常只针对某种高风险的出生缺陷，结果正常者不能保证胎儿无缺陷缺陷，结果正常者不能保证胎儿无缺陷在胎儿生长发育中，有些出生缺陷发生在胎儿生长发育中，有些出生缺陷发生比较晚比较晚不是在任何孕周都能进行产前诊断不是在任何孕周都能进行产前诊断介入性产前诊断可能对母胎造成影响介入性产前诊断可能对母胎造成影响少数不可避免的人为错误少数不可避免的人为错误5/7/202455部门构成及工作流程部门构成及工作流程产科门诊产前咨询门诊儿科遗传咨询门诊筛查超声介入性产前诊断细胞遗传学酶学基因诊断普通筛查高精度筛查5/7/202456 SARS过后尽欢颜过后尽欢颜与南京同道欢聚一堂与南京同道欢聚一堂 030621谢谢大家谢谢大家!5/7/2024575/7/202458.