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围术期处理围术期处理想到些什么想到些什么想到些什么想到些什么?术前准备与评估术前准备与评估*麻醉诱导麻醉诱导?*气管内插管气管内插管?*准备些什么准备些什么?术后注意事项术后注意事项*苏醒过程苏醒过程?*气管拔管气管拔管?*气管拔管后应考虑哪些问题气管拔管后应考虑哪些问题?l l气管管理气管管理l l呼吸管理呼吸管理概概 述述定义与相关信息定义与相关信息始末始末始末始末*最于始于最于始于最于始于最于始于2020世纪世纪世纪世纪7070年代国外文献中，其后才引入国内年代国外文献中，其后才引入国内年代国外文献中，其后才引入国内年代国外文献中，其后才引入国内*19811981年年年年第第第第2626版版版版DolandsDolands医医医医学学学学词词词词典典典典对对对对其其其其有有有有个个个个解解解解释释释释，但但但但仍仍仍仍不很明确不很明确不很明确不很明确*19881988年年年年中中中中国国国国人人人人民民民民解解解解放放放放军军军军第第第第一一一一届届届届普普普普外外外外科科科科围围围围术术术术期期期期学学学学术术术术讨讨讨讨论论论论会对此进行讨论，并给予了解释会对此进行讨论，并给予了解释会对此进行讨论，并给予了解释会对此进行讨论，并给予了解释定义定义定义定义*Dolands Dolands definition:definition:从从从从病病病病人人人人因因因因需需需需手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗住住住住院院院院时时时时起起起起到到到到出院时止的期限出院时止的期限出院时止的期限出院时止的期限*PLAPLA普普普普外外外外学学学学术术术术组组组组：从从从从确确确确定定定定手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗时时时时起起起起，至至至至与与与与这这这这次次次次手手手手术有关的治疗基本结束为止的一段时间术有关的治疗基本结束为止的一段时间术有关的治疗基本结束为止的一段时间术有关的治疗基本结束为止的一段时间概概 述述定义与相关信息定义与相关信息定义的内涵定义的内涵定义的内涵定义的内涵*诊诊诊诊断断断断已已已已明明明明确确确确：病病病病人人人人入入入入院院院院接接接接受受受受手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗，至至至至术术术术后后后后治治治治愈愈愈愈出出出出院院院院。如如如如腹腹腹腹股股股股沟斜疝，入院日至出院日沟斜疝，入院日至出院日沟斜疝，入院日至出院日沟斜疝，入院日至出院日*诊诊诊诊断断断断尚尚尚尚不不不不明明明明确确确确：应应应应在在在在作作作作进进进进一一一一步步步步检检检检查查查查，并并并并在在在在明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断并并并并决决决决定定定定手手手手术术术术日日日日开始计算。开始计算。开始计算。开始计算。*诊诊诊诊断断断断虽虽虽虽已已已已明明明明确确确确，但但但但须须须须先先先先行行行行非非非非手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗：则则则则围围围围术术术术期期期期应应应应从从从从非非非非手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗结束并决定改用外科手术治疗日开始。结束并决定改用外科手术治疗日开始。结束并决定改用外科手术治疗日开始。结束并决定改用外科手术治疗日开始。*诊诊诊诊断断断断虽虽虽虽已已已已明明明明确确确确，也也也也已已已已决决决决定定定定手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗，但但但但尚尚尚尚需需需需进进进进行行行行一一一一些些些些准准准准备备备备：手手手手术术术术前前前前准准准准备备备备的的的的这这这这一一一一段段段段时时时时间间间间也也也也应应应应计计计计算算算算在在在在围围围围术术术术期期期期内内内内。如如如如甲甲甲甲亢亢亢亢、嗜嗜嗜嗜铬铬铬铬细细细细胞胞胞胞瘤瘤瘤瘤病人的术前准备病人的术前准备病人的术前准备病人的术前准备*诊诊诊诊断断断断明明明明确确确确，手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗也也也也确确确确定定定定，手手手手术术术术后后后后外外外外科科科科情情情情况况况况也也也也已已已已结结结结束束束束，但但但但仍仍仍仍遗遗遗遗留留留留一一一一些些些些问问问问题题题题需需需需继继继继续续续续治治治治疗疗疗疗：此此此此时时时时围围围围术术术术期期期期应应应应从从从从决决决决定定定定外外外外科科科科手手手手术术术术日日日日至至至至外外外外科科科科治疗基本结束时为止治疗基本结束时为止治疗基本结束时为止治疗基本结束时为止概概 述述围术期处理的目的围术期处理的目的围 术 期处 理手术前处理手术中处理手术后处理l l l l l l 使病人和手术组人员以最 佳 状 态 进 入 手 术使病人能够安全地耐受手术关保证手术成功使病人尽早地顺利康复出院概概 述述重要性重要性重要性重要性*整整整整体体体体观观观观：从从从从病病病病人人人人的的的的体体体体质质质质、精精精精神神神神的的的的准准准准备备备备，手手手手术术术术方方方方案案案案的的的的选选选选择，特殊情况的处理，至手术并发症的预防与处理等择，特殊情况的处理，至手术并发症的预防与处理等择，特殊情况的处理，至手术并发症的预防与处理等择，特殊情况的处理，至手术并发症的预防与处理等*连连连连续续续续性性性性：即即即即不不不不能能能能孤孤孤孤立立立立地地地地处处处处理理理理术术术术前前前前、术术术术中中中中、术术术术后后后后所所所所发发发发生生生生的相关问题的相关问题的相关问题的相关问题*灵魂与根本灵魂与根本灵魂与根本灵魂与根本l l优良的麻醉优良的麻醉优良的麻醉优良的麻醉l l高超的手术操作高超的手术操作高超的手术操作高超的手术操作术前准备术前准备术前准备术前准备准备什么？准备什么？准备什么？准备什么？*医生方面医生方面医生方面医生方面l l完完完完善善善善术术术术前前前前各各各各项项项项常常常常规规规规诊诊诊诊查查查查、特特特特殊殊殊殊诊诊诊诊查查查查，以以以以明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断和和和和落落落落实实实实手手手手术术术术时间等时间等时间等时间等l l手术方案的讨论、手术风险及病情危重程度的判断手术方案的讨论、手术风险及病情危重程度的判断手术方案的讨论、手术风险及病情危重程度的判断手术方案的讨论、手术风险及病情危重程度的判断l l围术期处理预案的制订围术期处理预案的制订围术期处理预案的制订围术期处理预案的制订l l疾病相关并存症的诊查和处理疾病相关并存症的诊查和处理疾病相关并存症的诊查和处理疾病相关并存症的诊查和处理l l与此病无关的有关并存症的诊查和处理与此病无关的有关并存症的诊查和处理与此病无关的有关并存症的诊查和处理与此病无关的有关并存症的诊查和处理l l特殊手术器械、药物、血液的准备特殊手术器械、药物、血液的准备特殊手术器械、药物、血液的准备特殊手术器械、药物、血液的准备l l与病人及其家属的沟通、解释工作，提高其心理准备与病人及其家属的沟通、解释工作，提高其心理准备与病人及其家属的沟通、解释工作，提高其心理准备与病人及其家属的沟通、解释工作，提高其心理准备l l履履履履行行行行各各各各项项项项签签签签字字字字手手手手续续续续，包包包包括括括括手手手手术术术术同同同同意意意意书书书书、麻麻麻麻醉醉醉醉志志志志愿愿愿愿书书书书、病病病病检检检检同同同同意书、输血制品同意书等意书、输血制品同意书等意书、输血制品同意书等意书、输血制品同意书等术前准备术前准备术前准备术前准备准备什么？准备什么？准备什么？准备什么？*病人及家属方面病人及家属方面病人及家属方面病人及家属方面l l风风风风险险险险意意意意识识识识：对对对对手手手手术术术术及及及及相相相相关关关关医医医医疗疗疗疗活活活活动动动动所所所所带带带带来来来来的的的的医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险，及及及及可可可可能能能能带带带带来来来来的的的的意意意意料料料料之之之之中中中中或或或或之之之之外外外外的的的的致致致致残残残残性性性性甚甚甚甚至至至至致致致致死性并发症有足够的忍受能力和心理准备死性并发症有足够的忍受能力和心理准备死性并发症有足够的忍受能力和心理准备死性并发症有足够的忍受能力和心理准备l l伤害意识：伤害意识：伤害意识：伤害意识：手术本身是一种手术本身是一种手术本身是一种手术本身是一种合法、有序的身体伤害合法、有序的身体伤害合法、有序的身体伤害合法、有序的身体伤害l l配配配配合合合合意意意意识识识识：如如如如实实实实报报报报告告告告既既既既往往往往病病病病史史史史和和和和现现现现病病病病史史史史，积积积积极极极极配配配配合合合合相关的种种诊查和治疗相关的种种诊查和治疗相关的种种诊查和治疗相关的种种诊查和治疗l l适应性训练：适应性训练：适应性训练：适应性训练：如床上大小便、禁酒、禁烟如床上大小便、禁酒、禁烟如床上大小便、禁酒、禁烟如床上大小便、禁酒、禁烟l l耐受性训练：耐受性训练：耐受性训练：耐受性训练：如吸氧、床上翻身、伸展四肢如吸氧、床上翻身、伸展四肢如吸氧、床上翻身、伸展四肢如吸氧、床上翻身、伸展四肢术前准备术前准备术前准备术前准备准备什么？准备什么？准备什么？准备什么？*常规准备常规准备常规准备常规准备l l调整各脏器功能于最佳状态，如心肺肝肾等调整各脏器功能于最佳状态，如心肺肝肾等调整各脏器功能于最佳状态，如心肺肝肾等调整各脏器功能于最佳状态，如心肺肝肾等l l纠正各种紊乱，如低蛋白、贫血、水电酸碱等纠正各种紊乱，如低蛋白、贫血、水电酸碱等纠正各种紊乱，如低蛋白、贫血、水电酸碱等纠正各种紊乱，如低蛋白、贫血、水电酸碱等l l营养调理，包括热卡、蛋白质、维生素、微量元素营养调理，包括热卡、蛋白质、维生素、微量元素营养调理，包括热卡、蛋白质、维生素、微量元素营养调理，包括热卡、蛋白质、维生素、微量元素_肠道途径：经口服或鼻饲肠道途径：经口服或鼻饲肠道途径：经口服或鼻饲肠道途径：经口服或鼻饲_肠道外途径：即静脉途径肠道外途径：即静脉途径肠道外途径：即静脉途径肠道外途径：即静脉途径l l胃肠道准备胃肠道准备胃肠道准备胃肠道准备_术前术前术前术前12h12h始禁食，始禁食，始禁食，始禁食，4h4h禁水禁水禁水禁水_留置胃管，甚至需要洗胃留置胃管，甚至需要洗胃留置胃管，甚至需要洗胃留置胃管，甚至需要洗胃(如幽门梗阻如幽门梗阻如幽门梗阻如幽门梗阻)_清洁灌肠或结肠灌洗清洁灌肠或结肠灌洗清洁灌肠或结肠灌洗清洁灌肠或结肠灌洗_必要时，可实施必要时，可实施必要时，可实施必要时，可实施SDDSDD术前准备术前准备术前准备术前准备准备什么？准备什么？准备什么？准备什么？l l留置导尿管留置导尿管留置导尿管留置导尿管l l药物准备药物准备药物准备药物准备_术前用药，包括术前晚上和术晨用药术前用药，包括术前晚上和术晨用药术前用药，包括术前晚上和术晨用药术前用药，包括术前晚上和术晨用药_麻醉前用药麻醉前用药麻醉前用药麻醉前用药(在此不作讨论在此不作讨论在此不作讨论在此不作讨论)_抗生素：预防性使用抗生素：预防性使用抗生素：预防性使用抗生素：预防性使用FF涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术FF肠道手术肠道手术肠道手术肠道手术FF操作时间长、创面大操作时间长、创面大操作时间长、创面大操作时间长、创面大FF开开开开放放放放性性性性损损损损伤伤伤伤，尤尤尤尤其其其其创创创创面面面面已已已已有有有有污污污污染染染染或或或或有有有有广广广广泛泛泛泛软软软软组组组组织织织织损损损损伤伤伤伤，或或或或创创创创伤伤伤伤至至至至实实实实施施施施清清清清创创创创的的的的间间间间隔隔隔隔时时时时间间间间长长长长，或或或或清清清清创创创创所需时间较长以及难以彻底清创者所需时间较长以及难以彻底清创者所需时间较长以及难以彻底清创者所需时间较长以及难以彻底清创者FF癌肿手术癌肿手术癌肿手术癌肿手术FF涉及大血管的手术涉及大血管的手术涉及大血管的手术涉及大血管的手术FF需要植入人工制品的手术需要植入人工制品的手术需要植入人工制品的手术需要植入人工制品的手术FF脏器移植手术脏器移植手术脏器移植手术脏器移植手术术前准备术前准备术前准备术前准备准备什么？准备什么？准备什么？准备什么？*特殊准备特殊准备特殊准备特殊准备l l营养不良营养不良营养不良营养不良免疫力低下免疫力低下营养不良营养不良低蛋白血症低蛋白血症贫血贫血血容量相对低下血容量相对低下对失血、休克耐受力对失血、休克耐受力 组织水肿组织水肿伤口愈合难伤口愈合难感染易感性感染易感性 术前准备术前准备术前准备术前准备准备什么？准备什么？准备什么？准备什么？*特殊准备特殊准备特殊准备特殊准备l l高血压高血压高血压高血压_定义：？定义：？定义：？定义：？_可能风险：可能风险：可能风险：可能风险：FF高血管意外高血管意外高血管意外高血管意外FF充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭FF低血压回升困难低血压回升困难低血压回升困难低血压回升困难_处理原则处理原则处理原则处理原则FF减少刺激减少刺激减少刺激减少刺激FF对症处理对症处理对症处理对症处理FF药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗术前准备术前准备术前准备术前准备准备什么？准备什么？准备什么？准备什么？*特殊准备特殊准备特殊准备特殊准备l l心脏病心脏病心脏病心脏病_耐受力耐受力耐受力耐受力 ：_可能最大风险：可能最大风险：可能最大风险：可能最大风险：FF高血管意外高血管意外高血管意外高血管意外FF充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭FF低血压回升困难低血压回升困难低血压回升困难低血压回升困难_术前准备术前准备术前准备术前准备心脏病与手术耐受性的关系心脏病与手术耐受性的关系心脏病与手术耐受性的关系心脏病与手术耐受性的关系心脏病类型心脏病类型手术耐受力手术耐受力非紫绀型先天性心脏病、风湿性非紫绀型先天性心脏病、风湿性心脏病、高血压性心脏病患者心脏病、高血压性心脏病患者，心律正常而无心力衰竭的趋势心律正常而无心力衰竭的趋势良好良好冠状动脉硬化性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、AVB较差，必须作充较差，必须作充分的术前准备分的术前准备急性心肌炎、急性心肌梗塞、心急性心肌炎、急性心肌梗塞、心力衷竭力衷竭甚差，除急症抢甚差，除急症抢救外，推迟手术救外，推迟手术心脏病患者术前准备的注意事项心脏病患者术前准备的注意事项心脏病患者术前准备的注意事项心脏病患者术前准备的注意事项FF长长长长期期期期使使使使用用用用低低低低盐盐盐盐饮饮饮饮食食食食和和和和利利利利尿尿尿尿药药药药物物物物，已已已已有有有有水水水水和和和和电电电电解解解解质质质质失失失失调调调调的的的的病人，术前应予纠正病人，术前应予纠正病人，术前应予纠正病人，术前应予纠正FF伴伴伴伴有有有有贫贫贫贫血血血血的的的的病病病病人人人人携携携携氧氧氧氧能能能能力力力力差差差差，对对对对心心心心肌肌肌肌供供供供氧氧氧氧有有有有影影影影响响响响，术术术术前前前前应小量多次输血矫正贫血应小量多次输血矫正贫血应小量多次输血矫正贫血应小量多次输血矫正贫血FF有有有有心心心心律律律律失失失失常常常常者者者者，如如如如为为为为偶偶偶偶发发发发的的的的室室室室上上上上性性性性、室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏，毋毋毋毋须须须须处处处处理；如为恶性心律失常，则治疗稳定后再手术理；如为恶性心律失常，则治疗稳定后再手术理；如为恶性心律失常，则治疗稳定后再手术理；如为恶性心律失常，则治疗稳定后再手术FFAMIAMI者者者者6 6月月月月内内内内不不不不宜宜宜宜手手手手术术术术；6 6月月月月而而而而不不不不伴伴伴伴有有有有心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛者者者者，密密密密切切切切监监监监护护护护下下下下可可可可考考考考虑虑虑虑择择择择期期期期手手手手术术术术；有有有有心心心心衰衰衰衰者者者者，最最最最好好好好在在在在心心心心衰衰衰衰控控控控制制制制34w34w再择期手术再择期手术再择期手术再择期手术围术期缺血性心脏病氧供平衡的关系围术期缺血性心脏病氧供平衡的关系围术期缺血性心脏病氧供平衡的关系围术期缺血性心脏病氧供平衡的关系心动过速心动过速舒张压低舒张压低前负荷前负荷低低CO2血症血症冠脉痉挛冠脉痉挛凝血障碍凝血障碍冠脉气血栓冠脉气血栓麻醉药影响麻醉药影响HbHb低低O2血症血症低血压低血压2,3-DPG碱血症碱血症(pH)(pH)冠脉血流冠脉血流心肌氧释放心肌氧释放心肌缺血心肌缺血心肌氧供心肌氧供心肌氧需心肌氧需心肌梗塞心肌梗塞l心动速心动速l心肌收缩力心肌收缩力l室前壁张力室前壁张力前负荷前负荷后负荷后负荷术前准备术前准备术前准备术前准备l l呼吸功能障碍呼吸功能障碍呼吸功能障碍呼吸功能障碍_常见病：哮喘、肺气肿常见病：哮喘、肺气肿常见病：哮喘、肺气肿常见病：哮喘、肺气肿慢性阻塞性肺病（最为常见）慢性阻塞性肺病（最为常见）慢性阻塞性肺病（最为常见）慢性阻塞性肺病（最为常见）_肺肺肺肺功功功功能能能能与与与与ABGABG的的的的关关关关系系系系(若若若若年年年年龄龄龄龄 6565或或或或疑疑疑疑有有有有肺肺肺肺功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍者者者者，必须进行肺功能检查和必须进行肺功能检查和必须进行肺功能检查和必须进行肺功能检查和ABG)ABG)肺功能与肺功能与ABGABG、MVMV的关系的关系项项 目目肺肺 功功 能能 正常正常轻度不全轻度不全重度不全重度不全PaOPaO2 2(kPa)(kPa)99.399.3 8.08.06.66.6 氧饱和度氧饱和度90 90 909084 84 PaCOPaCO2 2(kPa)(kPa)5.25.26.46.47.1 7.1 MV(%)MV(%)70 70 607060706040 6040 术前准备术前准备术前准备术前准备_术前准备术前准备术前准备术前准备FF禁禁禁禁烟烟烟烟：停停停停吸吸吸吸烟烟烟烟2W2W，加加加加强强强强增增增增加加加加肺肺肺肺通通通通气气气气量量量量和和和和排排排排出出出出呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道分分分分泌泌泌泌物物物物的的的的练习，如深呼吸、咳嗽等练习，如深呼吸、咳嗽等练习，如深呼吸、咳嗽等练习，如深呼吸、咳嗽等FF气管扩张剂应用：气管扩张剂应用：气管扩张剂应用：气管扩张剂应用：如麻黄素、氨茶碱、异丙肾雾化剂如麻黄素、氨茶碱、异丙肾雾化剂如麻黄素、氨茶碱、异丙肾雾化剂如麻黄素、氨茶碱、异丙肾雾化剂FF化痰：化痰：化痰：化痰：如氯化铵、溴苄环已胺，利于排出稠厚的痰液如氯化铵、溴苄环已胺，利于排出稠厚的痰液如氯化铵、溴苄环已胺，利于排出稠厚的痰液如氯化铵、溴苄环已胺，利于排出稠厚的痰液FF消肿：消肿：消肿：消肿：如皮质激素治疗，以减轻支气管粘膜水肿如皮质激素治疗，以减轻支气管粘膜水肿如皮质激素治疗，以减轻支气管粘膜水肿如皮质激素治疗，以减轻支气管粘膜水肿FF消炎：消炎：消炎：消炎：有感染者，应在控制感染后再行手术有感染者，应在控制感染后再行手术有感染者，应在控制感染后再行手术有感染者，应在控制感染后再行手术FF呼吸抑制性药物、抗胆碱类药如阿托品应慎用呼吸抑制性药物、抗胆碱类药如阿托品应慎用呼吸抑制性药物、抗胆碱类药如阿托品应慎用呼吸抑制性药物、抗胆碱类药如阿托品应慎用术前准备术前准备术前准备术前准备l l肝疾病肝疾病肝疾病肝疾病_常见病：常见病：常见病：常见病：肝炎、肝硬化最为常见肝炎、肝硬化最为常见肝炎、肝硬化最为常见肝炎、肝硬化最为常见_了解肝功能了解肝功能了解肝功能了解肝功能FF轻度肝功能损害：轻度肝功能损害：轻度肝功能损害：轻度肝功能损害：不影响手术耐受性不影响手术耐受性不影响手术耐受性不影响手术耐受性FF中度肝功能损害：中度肝功能损害：中度肝功能损害：中度肝功能损害：充分调理后再择期手术充分调理后再择期手术充分调理后再择期手术充分调理后再择期手术FF重度肝功能损害：重度肝功能损害：重度肝功能损害：重度肝功能损害：除抢救性手术外，不主张手术除抢救性手术外，不主张手术除抢救性手术外，不主张手术除抢救性手术外，不主张手术_术术术术前前前前准准准准备备备备：应应应应根根根根据据据据术术术术前前前前检检检检查查查查的的的的异异异异常常常常肝肝肝肝功功功功能能能能，尽尽尽尽可可可可能能能能予予予予以以以以支持性治疗，以保护肝功能支持性治疗，以保护肝功能支持性治疗，以保护肝功能支持性治疗，以保护肝功能FF改善营养状况改善营养状况改善营养状况改善营养状况FF纠正贫血、低蛋白血症纠正贫血、低蛋白血症纠正贫血、低蛋白血症纠正贫血、低蛋白血症FF补充维生素补充维生素补充维生素补充维生素FF纠正凝血异常纠正凝血异常纠正凝血异常纠正凝血异常术前准备术前准备术前准备术前准备l l肾疾病肾疾病肾疾病肾疾病_常见病：常见病：常见病：常见病：慢性肾炎、慢性肾病最为常见慢性肾炎、慢性肾病最为常见慢性肾炎、慢性肾病最为常见慢性肾炎、慢性肾病最为常见_了解肾功能了解肾功能了解肾功能了解肾功能FF轻度肾功能损害：良，不影响手术耐受性轻度肾功能损害：良，不影响手术耐受性轻度肾功能损害：良，不影响手术耐受性轻度肾功能损害：良，不影响手术耐受性FF中度肾功能损害：较差，充分调理后再择期手术中度肾功能损害：较差，充分调理后再择期手术中度肾功能损害：较差，充分调理后再择期手术中度肾功能损害：较差，充分调理后再择期手术FF重度肾功能损害：甚差，除抢救手术外，不主张手术重度肾功能损害：甚差，除抢救手术外，不主张手术重度肾功能损害：甚差，除抢救手术外，不主张手术重度肾功能损害：甚差，除抢救手术外，不主张手术_术前准备：术前准备：术前准备：术前准备：应最大限度地改善肾功能应最大限度地改善肾功能应最大限度地改善肾功能应最大限度地改善肾功能肾功能损害程度的判断肾功能损害程度的判断肾功能损害程度的判断肾功能损害程度的判断测定法测定法测定法测定法肺肺肺肺 功功功功 能能能能 轻度轻度轻度轻度中度不全中度不全中度不全中度不全重度不全重度不全重度不全重度不全24h24h肌酐廓清率肌酐廓清率肌酐廓清率肌酐廓清率(ml/min)(ml/min)51805180215021502020血血血血BUN(mmol/L)BUN(mmol/L)7.514.37.514.314.625.014.625.025.335.725.335.7术前准备术前准备术前准备术前准备l l糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病_危害性危害性危害性危害性_术前准备术前准备术前准备术前准备FF控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖(5.68.3(5.68.3，8.311.1mmol/L)8.311.1mmol/L)，11.1 mmol/L11.1 mmol/LFF纠正水、电解质代谢失调纠正水、电解质代谢失调纠正水、电解质代谢失调纠正水、电解质代谢失调FF改善营养改善营养改善营养改善营养FF缩短术前禁食时间，以避免引发酮症酸中毒缩短术前禁食时间，以避免引发酮症酸中毒缩短术前禁食时间，以避免引发酮症酸中毒缩短术前禁食时间，以避免引发酮症酸中毒FF预防性应用抗生素，尤其疑有感染可能者预防性应用抗生素，尤其疑有感染可能者预防性应用抗生素，尤其疑有感染可能者预防性应用抗生素，尤其疑有感染可能者_术中处理术中处理术中处理术中处理FF一般不需要输注葡萄糖液一般不需要输注葡萄糖液一般不需要输注葡萄糖液一般不需要输注葡萄糖液FF若若若若需需需需输输输输注注注注葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖液液液液：建建建建议议议议按按按按胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素:葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖比比比比按按按按35:135:1，还还还还可可可可适适适适当当当当加加加加入入入入KClKCl，必必必必要要要要时时时时动动动动态态态态监监监监测测测测血血血血糖糖糖糖、尿尿尿尿糖糖糖糖，以以以以调调调调节节节节胰胰胰胰岛素用量岛素用量岛素用量岛素用量_术后处理：根据血糖、尿糖监测结果，确定如否需用胰岛素术后处理：根据血糖、尿糖监测结果，确定如否需用胰岛素术后处理：根据血糖、尿糖监测结果，确定如否需用胰岛素术后处理：根据血糖、尿糖监测结果，确定如否需用胰岛素术后术后术后术后处理处理处理处理常规准备常规准备常规准备常规准备*物品准备：如床铺、监护仪、氧气、吸氮物品、液体、物品准备：如床铺、监护仪、氧气、吸氮物品、液体、物品准备：如床铺、监护仪、氧气、吸氮物品、液体、物品准备：如床铺、监护仪、氧气、吸氮物品、液体、急救药物和器材等急救药物和器材等急救药物和器材等急救药物和器材等*保暖措施：保暖措施：保暖措施：保暖措施：*安静环境：安静环境：安静环境：安静环境：*标记好各种引流管，以免弄错标记好各种引流管，以免弄错标记好各种引流管，以免弄错标记好各种引流管，以免弄错*术后镇痛措施术后镇痛措施术后镇痛措施术后镇痛措施：(此部分工作主要由麻醉医生承担，此部分工作主要由麻醉医生承担，此部分工作主要由麻醉医生承担，此部分工作主要由麻醉医生承担，并进行了有效的处理并进行了有效的处理并进行了有效的处理并进行了有效的处理)特殊准备：根据病人情况、麻醉苏醒程度特殊准备：根据病人情况、麻醉苏醒程度特殊准备：根据病人情况、麻醉苏醒程度特殊准备：根据病人情况、麻醉苏醒程度、手术要求，、手术要求，、手术要求，、手术要求，进行个体化准备进行个体化准备进行个体化准备进行个体化准备*如甲状腺手术、胸科手术、肝脏手术、颅脑手术、休如甲状腺手术、胸科手术、肝脏手术、颅脑手术、休如甲状腺手术、胸科手术、肝脏手术、颅脑手术、休如甲状腺手术、胸科手术、肝脏手术、颅脑手术、休克、体外循环手术等克、体外循环手术等克、体外循环手术等克、体外循环手术等术后术后术后术后处理处理处理处理体位体位*全麻病人：全麻病人：头偏向一侧，便于口内分泌物引流头偏向一侧，便于口内分泌物引流*腰麻或硬脊膜穿破的病人：腰麻或硬脊膜穿破的病人：平卧或头低卧位平卧或头低卧位12h，后者需要更长时间，后者需要更长时间*颅脑手术病人：颅脑手术病人：如无休克或昏迷者，如无休克或昏迷者，1530头高斜坡卧位；头高斜坡卧位；*颈、胸部手术病人：颈、胸部手术病人：高半坐位卧式高半坐位卧式*休克病人：休克病人：平卧或下肢抬高平卧或下肢抬高1520*过度肥胖病人：过度肥胖病人：侧卧位，利于呼吸和静脉回流侧卧位，利于呼吸和静脉回流术后术后术后术后处理处理处理处理早期活动：早期活动：早期活动：早期活动：对于危重、休克、严重感染、出血，或术位需对于危重、休克、严重感染、出血，或术位需对于危重、休克、严重感染、出血，或术位需对于危重、休克、严重感染、出血，或术位需要制动或有其它特殊情况者除外要制动或有其它特殊情况者除外要制动或有其它特殊情况者除外要制动或有其它特殊情况者除外*优点：优点：优点：优点：l l增加肺活量增加肺活量增加肺活量增加肺活量l l减少肺部并发症减少肺部并发症减少肺部并发症减少肺部并发症l l改善全身血循环改善全身血循环改善全身血循环改善全身血循环l l利于伤口愈合利于伤口愈合利于伤口愈合利于伤口愈合l l利于肠功能恢复利于肠功能恢复利于肠功能恢复利于肠功能恢复l l改善精神状态改善精神状态改善精神状态改善精神状态*原则：原则：原则：原则：应根据病人对活动耐受情况，采取适宜的活动，应根据病人对活动耐受情况，采取适宜的活动，应根据病人对活动耐受情况，采取适宜的活动，应根据病人对活动耐受情况，采取适宜的活动，活动量宜从小开始，逐渐增加，如床上可做些深呼吸、活动量宜从小开始，逐渐增加，如床上可做些深呼吸、活动量宜从小开始，逐渐增加，如床上可做些深呼吸、活动量宜从小开始，逐渐增加，如床上可做些深呼吸、四肢活动、咳嗽、间歇翻身等活动，术后第四肢活动、咳嗽、间歇翻身等活动，术后第四肢活动、咳嗽、间歇翻身等活动，术后第四肢活动、咳嗽、间歇翻身等活动，术后第2 2、3 3天可进天可进天可进天可进行离床活动行离床活动行离床活动行离床活动术后术后术后术后处理处理处理处理饮食和输液：饮食和输液：饮食和输液：饮食和输液：何时开始进何种饮食，与手术大小及是否涉何时开始进何种饮食，与手术大小及是否涉何时开始进何种饮食，与手术大小及是否涉何时开始进何种饮食，与手术大小及是否涉及胃肠道相关及胃肠道相关及胃肠道相关及胃肠道相关*非腹部手术非腹部手术非腹部手术非腹部手术l l硬脊膜、硬膜外麻醉：硬脊膜、硬膜外麻醉：硬脊膜、硬膜外麻醉：硬脊膜、硬膜外麻醉：术后术后术后术后36h36h即可即可即可即可l l全麻病人：全麻病人：全麻病人：全麻病人：待患者意识清醒、咳嗽待患者意识清醒、咳嗽待患者意识清醒、咳嗽待患者意识清醒、咳嗽 吞咽反射恢复，吞咽反射恢复，吞咽反射恢复，吞咽反射恢复，无恶心、呕吐反应后，方可考虑无恶心、呕吐反应后，方可考虑无恶心、呕吐反应后，方可考虑无恶心、呕吐反应后，方可考虑l l小手术：小手术：小手术：小手术：术后即可进食术后即可进食术后即可进食术后即可进食l l中、大手术：中、大手术：中、大手术：中、大手术：术后术后术后术后2424天，根据病人再作评估天，根据病人再作评估天，根据病人再作评估天，根据病人再作评估*腹部手术：腹部手术：腹部手术：腹部手术：尤其胃肠道手术，一般要求禁食尤其胃肠道手术，一般要求禁食尤其胃肠道手术，一般要求禁食尤其胃肠道手术，一般要求禁食2448h2448h，肠蠕动恢复、肛门排气，以少量流持开始，逐渐加大，肠蠕动恢复、肛门排气，以少量流持开始，逐渐加大，肠蠕动恢复、肛门排气，以少量流持开始，逐渐加大，肠蠕动恢复、肛门排气，以少量流持开始，逐渐加大，5656日开始进半流质，日开始进半流质，日开始进半流质，日开始进半流质，1 1周后才考虑进普食周后才考虑进普食周后才考虑进普食周后才考虑进普食*输液与热卡：输液与热卡：输液与热卡：输液与热卡：禁食或进流质期间，需通过静脉途径补禁食或进流质期间，需通过静脉途径补禁食或进流质期间，需通过静脉途径补禁食或进流质期间，需通过静脉途径补足水电解质、维生素、微量元素和热卡，必要进还需足水电解质、维生素、微量元素和热卡，必要进还需足水电解质、维生素、微量元素和热卡，必要进还需足水电解质、维生素、微量元素和热卡，必要进还需提供高价营养液提供高价营养液提供高价营养液提供高价营养液术后术后术后术后处理处理处理处理拆线拆线拆线拆线*原则：根据手术部位、血供情况、年龄情况而定原则：根据手术部位、血供情况、年龄情况而定原则：根据手术部位、血供情况、年龄情况而定原则：根据手术部位、血供情况、年龄情况而定l l头、面、颈部手术：头、面、颈部手术：头、面、颈部手术：头、面、颈部手术：4545天天天天l l下腹部、会阴部手术：下腹部、会阴部手术：下腹部、会阴部手术：下腹部、会阴部手术：6767天天天天l l胸部、上腹部、背部、臀部手术：胸部、上腹部、背部、臀部手术：胸部、上腹部、背部、臀部手术：胸部、上腹部、背部、臀部手术：7979天天天天l l四肢手术：四肢手术：四肢手术：四肢手术：10121012天，减张手术天，减张手术天，减张手术天，减张手术1414天天天天l l年长、体弱、营养不良者可适当延长拆线时间年长、体弱、营养不良者可适当延长拆线时间年长、体弱、营养不良者可适当延长拆线时间年长、体弱、营养不良者可适当延长拆线时间术后术后术后术后处理处理处理处理拆线拆线拆线拆线*切口等级切口等级切口等级切口等级l l类类类类(清洁切口清洁切口清洁切口清洁切口)：l l类类类类(可能污染切口可能污染切口可能污染切口可能污染切口)：_胃肠道手术胃肠道手术胃肠道手术胃肠道手术_皮肤不容易彻底来菌的部位，如会阴部皮肤不容易彻底来菌的部位，如会阴部皮肤不容易彻底来菌的部位，如会阴部皮肤不容易彻底来菌的部位，如会阴部_6h6h内伤口经过清创缝合内伤口经过清创缝合内伤口经过清创缝合内伤口经过清创缝合_新缝合切口的再度缝合新缝合切口的再度缝合新缝合切口的再度缝合新缝合切口的再度缝合l l类类类类(污染切口污染切口污染切口污染切口)：邻近感染区或直接暴露于感染物的切口：邻近感染区或直接暴露于感染物的切口：邻近感染区或直接暴露于感染物的切口：邻近感染区或直接暴露于感染物的切口*切口愈合等级切口愈合等级切口愈合等级切口愈合等级l l甲级愈合：伤口愈合良好、无不良反应甲级愈合：伤口愈合良好、无不良反应甲级愈合：伤口愈合良好、无不良反应甲级愈合：伤口愈合良好、无不良反应l l乙级愈合：愈合伤口有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积乙级愈合：愈合伤口有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积乙级愈合：愈合伤口有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积乙级愈合：愈合伤口有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液等，但无化脓液等，但无化脓液等，但无化脓液等，但无化脓l l丙级愈合：愈合伤口有化脓，须切开引流丙级愈合：愈合伤口有化脓，须切开引流丙级愈合：愈合伤口有化脓，须切开引流丙级愈合：愈合伤口有化脓，须切开引流术后术后术后术后处理处理处理处理引流物处理引流物处理引流物处理引流物处理*切口引流：如乳胶片切口引流：如乳胶片切口引流：如乳胶片切口引流：如乳胶片(12(12天天天天)、导尿管、乳胶管、导尿管、乳胶管、导尿管、乳胶管、导尿管、乳胶管(35(35天天天天)等等等等*体腔引流：胸、腹腔引流、胰周引流体腔引流：胸、腹腔引流、胰周引流体腔引流：胸、腹腔引流、胰周引流体腔引流：胸、腹腔引流、胰周引流*空腔引流：如胃肠道减压、导尿管、胃空腔引流：如胃肠道减压、导尿管、胃空腔引流：如胃肠道减压、导尿管、胃空腔引流：如胃肠道减压、导尿管、胃 空肠空肠空肠空肠 结肠结肠结肠结肠造口等造口等造口等造口等*注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：l l色色色色l l量量量量术后术后术后术后处理处理处理处理一般并发症的处理一般并发症的处理一般并发症的处理一般并发症的处理*疼痛疼痛疼痛疼痛(详见疼痛处理一节详见疼痛处理一节详见疼痛处理一节详见疼痛处理一节)*发热发热发热发热(术后吸收性炎症发热温度不会太高，术后吸收性炎症发热温度不会太高，术后吸收性炎症发热温度不会太高，术后吸收性炎症发热温度不会太高，11左右左右左右左右)l l寻找原因：如感染、致热原、脱水寻找原因：如感染、致热原、脱水寻找原因：如感染、致热原、脱水寻找原因：如感染、致热原、脱水_术后术后术后术后24h20ml20ml，误吸后并发症的严，误吸后并发症的严，误吸后并发症的严，误吸后并发症的严重程度明显增高重程度明显增高重程度明显增高重程度明显增高术后呕吐的预防术后呕吐的预防术后呕吐的预防术后呕吐的预防术前足够时间的禁食和胃的排空术前足够时间的禁食和胃的排空术前足够时间的禁食和胃的排空术前足够时间的禁食和胃的排空麻醉未完全清醒前，避免过多、过早进食饮水，避免反麻醉未完全清醒前，避免过多、过早进食饮水，避免反麻醉未完全清醒前，避免过多、过早进食饮水，避免反麻醉未完全清醒前，避免过多、过早进食饮水，避免反复刺激咽喉部如复刺激咽喉部如复刺激咽喉部如复刺激咽喉部如术后吸痰术后吸痰术后吸痰术后吸痰、鼻胃导管等、鼻胃导管等、鼻胃导管等、鼻胃导管等药物预防，如：药物预防，如：药物预防，如：药物预防，如：*droperidol(droperidol(氟哌啶氟哌啶氟哌啶氟哌啶)1.25,2.5,5.3mg)1.25,2.5,5.3mg，IVIV*metoclopromide(metoclopromide(灭吐灵灭吐灵灭吐灵灭吐灵)1020mg)1020mg，IVIV*ondansetron(ondansetron(枢丹枢丹枢丹枢丹)48mg)48mg，IVIV*propofol(propofol(异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚)2030mg)2030mg，IVIV*perphenazaine(perphenazaine(奋乃静奋乃静奋乃静奋乃静)2.55.0mg)2.55.0mg，IVIV*subhypnotic10mgIVsubhypnotic10mgIV术后误吸的预防术后误吸的预防术后误吸的预防术后误吸的预防术前有足够时间的禁食与胃排空术前有足够时间的禁食与胃排空术前有足够时间的禁食与胃排空术前有足够时间的禁食与胃排空 口服用药如抗酸剂：术前口服用药如抗酸剂：术前口服用药如抗酸剂：术前口服用药如抗酸剂：术前12h12h服用服用服用服用高危病人使用高危病人使用高危病人使用高危病人使用HH2 2受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗