儿童哮喘的综合管理课件.ppt

儿童哮喘的综合管理支气管哮喘是儿科常见的慢性疾病 统计资料显示:中国儿童哮喘发病率平均约1.94 患病人群以学龄前及学龄儿童为主，70%的儿童首次出现哮喘症状的年龄在3岁以下，大约有1/3-1/2的儿童哮喘迁延至成人。儿童哮喘的综合治疗 2 哮喘的综合管理主要内容建立医患伙伴关系 识别并减少暴露于危险因素对哮喘进行评估、治疗和监测 控制哮喘的恶化儿童哮喘的综合治疗 3 建立医患伙伴关系做到有效的哮喘控制要求专业医护人员与哮喘患者、父母或监护人之间建立良好的伙伴关系。使患者能够学会：避免危险因素、正确使用药物、理解控制药物和缓解药物之间的区别、通过症状或者测定PEF以监测他们自己的病情、识别哮喘加重的征象并采取措施、在适当的时候寻求医疗帮助。儿童哮喘的综合治疗 4 哮喘的综合管理主要内容建立医患伙伴关系 识别并减少暴露于危险因素对哮喘进行评估、治疗和监测 控制哮喘的恶化儿童哮喘的综合治疗 5 识别并减少暴露于危险因素主要包括以下因素：1、尘螨（屋尘螨、粉尘螨、热带螨）:长约0.33毫米，有8条腿，以皮屑为生适宜条件：温暖而潮湿（7080），死后沉积于屋内死角尘土站立位时，身材矮者影响比高者多见，水平位时，影响相同若有一段时间湿度50有利于螨的生长繁殖儿童哮喘的综合治疗 6 处理：床垫、枕头、沙发垫用不透气外罩包裹、或曝晒、拍打，冬天可放置于0处 每周用热水（55以上浸泡10分钟）洗涤床单、被套、枕套、毛毯，晒干或烘干 不用地毯或用塑料布覆盖，或地毯、沙发每周用带滤网的吸尘器吸尘12次 热水（55以上）清洗窗帘 柔软玩具用热水清洗或低温冷冻 除湿(50%)、杀螨、使用电热毯 少用纤维填充家具 缓慢清理房间杀虫剂？儿童哮喘的综合治疗 7 识别并减少暴露于危险因素2、宠物相关过敏原猫过敏猫过敏原非常轻，可以在空气中存在75天水溶性过敏性高过敏原量直接来源于社会聚集环境和猫群导致高水平狗处理：不养带皮毛小动物，如猫、狗、小鼠、鸽子 避免去养有宠物的家庭串门 避免用动物皮毛、羽绒作被褥、枕心 避免使用羊毛织物儿童哮喘的综合治疗 8 识别并减少暴露于危险因素3、鼠、害虫相关过敏原定期彻底清扫房屋、使用杀虫剂（病人不在家时）4、霉菌：有许多不同种类，在干燥和高温时孢子释放更明显室外真菌：1832、65生长最好室内真菌：阴暗、潮湿、通风不良的居室，空调、加湿器，地毯、床垫、家具等地方。但：霉菌阳性的个体未必有其导致的症状，霉菌的存在也不能证明症状由此引起儿童哮喘的综合治疗 9 识别并减少暴露于危险因素5、花粉（风媒）：春季多来源于松、柏、杨、柳等，持续时间短；晚春和初夏多来源于牧草，持续时间较长；夏秋季为最常见原因，如蒿草、律草等。处理：花粉高峰季节关闭门窗呆在家里，尤其在午间和午后避免在居室内养花6、室内尘土：家具力求简单、洁净室内勿挂壁毯、字画、像框，地面勿用羊毛地毯和草垫每日定时通风用吸尘器或潮湿方法清扫尘土儿童哮喘的综合治疗 10 识别并减少暴露于危险因素7、食物过敏原（如鱼、虾、蟹、牛奶、鸡蛋、花生、大豆等）牛奶：部分可通过加热脱敏 鸡蛋：多存在于蛋清中，可避食蛋清 其他：大豆、坚果、鱼、小麦、花生等5的食物过敏者可发生哮喘，目前由食物诱发的哮喘占68儿童，2成人儿童哮喘的综合治疗 11 食物过敏的症状口腔过敏症状：咽/唇/舌 出现 肿胀/痒胃肠道：呕吐、腹泻、拒食、生长发育迟缓、直肠出血、反流、便秘、腹痛等皮肤：湿疹、痒、皮疹、荨麻疹、皮肤肿胀、干燥呼吸道：鼻炎、哮喘、咳嗽、急性喉头水肿等儿童哮喘的综合治疗 12 识别并减少暴露于危险因素8、避免室内空气污染：甲醛无色、刺激性气体导致：流泪眼睛及喉咙烧灼感大于百万分之0.1的甲醛导致呼吸道炎症和哮喘发作一些人很敏感温度高湿度大会增加甲醛的释放儿童哮喘的综合治疗 13 识别并减少暴露于危险因素有机气体涂料、油漆清洁剂杀虫剂建筑材料涂改液复印、印染永久标记液儿童哮喘的综合治疗 14 识别并减少暴露于危险因素苯高氯乙烯：干洗二氧化氮、一氧化氮邻苯二甲酸盐：主要用于塑料软化、油质香料、烫发剂、润滑剂等避免吸烟、煤气、油烟、煤烟、蚊香烟、香水、各种喷雾剂儿童哮喘的综合治疗 15 识别并减少暴露于危险因素9、避免病毒或细菌感染10、剧烈运动前吸入喘康速、喘乐宁或色苷酸钠 11、避免情绪波动、过度劳累、受凉、淋雨12、天气变化时注意预防儿童哮喘的综合治疗 16 识别并减少暴露于危险因素13、积极治疗鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、龋齿 哮喘的发作、难控制、药物难减量常与过敏性鼻炎及鼻息肉有关，此外，慢性鼻鼻窦炎、腺样体肥大、鼻框架结构不良、咽喉部疾病均影响儿童气道功能儿童哮喘的综合治疗 17 识别并减少暴露于危险因素过敏性鼻炎治疗原则：间歇性抗组胺鼻用糖皮质激素（发作前两周至发作后两周）减充血剂（70为变应性，80可自愈儿童哮喘的综合治疗 20 识别并减少暴露于危险因素14、特异性免疫或脱敏治疗：是唯一可以影响变应性疾病发病机制从而改变其自然进程的治疗方法，还可阻止变应性鼻炎患者发展为哮喘（WHO position paper,Geneva:January 27,1997)；可诱导免疫耐受、持久地预防过敏症状、避免疾病进一步发展恶化、可能使疾病得到根治（Bousquet j et al.j Allergy clin Immunol 2001;108:s147-334）儿童哮喘的综合治疗 21 根据途径不同分为：皮下免疫治疗和舌下免疫治疗根据剂量累加阶段的不同，分为常规免疫治疗：每周一次，12针/次，36月加速免疫治疗集群免疫治疗：每周一次，23针/次，48周冲击免疫治疗：每15180分钟1针，14天剂量维持阶段，每48周注射一针，总疗程3年左右。儿童哮喘的综合治疗 22 识别并减少暴露于危险因素针对过敏性哮喘由某种过敏原引起是环境控制和药物治疗外的另一种治疗方式当哮喘没有控制，不推荐使用超过对一种过敏原过敏也可使用5岁不宜，但不是绝对禁忌其他治疗需继续进行15、缓解期注意加强体育锻炼、耐寒锻炼等儿童哮喘的综合治疗 23 哮喘的综合管理主要内容建立医患伙伴关系 识别并减少暴露于危险因素对哮喘进行评估、治疗和监测 控制哮喘的恶化儿童哮喘的综合治疗 24 对哮喘进行评估、治疗和监测（1）哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制，即：哮喘临床控制是指（2006 GINA）：无（或2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘发作憋醒无需（或2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重儿童哮喘的综合治疗 25 评估 监测 治疗 儿童哮喘的综合治疗 26 哮喘控制水平分级 儿童哮喘的综合治疗 27 完全控制（满足以下所有条件）部分控制（任何一周内出现以下12项特征）未控制日间症状无（2次或更少/周）2次/周任何一周内有符合部分控制水平的三个或三个以上特征活动受限无任何程度夜间症状/觉醒无任何程度需用缓解药/急救治疗无（2次或更少/周）2次/周肺功能（PEF或FEV1）*正常80预计值或个人最佳值急性加重无1次/年*任一周内出现1次*对哮喘进行评估、治疗和监测（2）评估哮喘控制情况，实行分级控制指标:根据控制指标，每位在治患者都必须经过评估来确定目前的治疗方案、及其执行情况和哮喘控制的水平。*对于5岁及其以下的儿童肺功能检查不可靠。*为确保控制哮喘，任何一次加重均需重新评估原维持治疗方案。*任何一周内有1次急性加重即定义该周为哮喘未控制周。儿童哮喘的综合治疗 28 一些经过验证的哮喘控制评估工具也可以用于鉴别不同水平哮喘的控制情况，如：哮喘控制试验（ACT）、哮喘控制问卷调查（ACQ）、哮喘治疗评估问卷调查(ATAQ)等。儿童哮喘的综合治疗 29 儿童哮喘的综合治疗 30 儿童哮喘的综合治疗 31 ACT 评分的使用25分：完全控制20分：为良好控制与未控制的切换点20：未得到控制需要改变治疗方案以达到理想控制6岁：DPI、MDI储雾罐，次选雾化吸入疗程和剂量调整：1单用中高剂量ICS者，尝试在3个月剂量减少50。2单用低剂量ICS达能到控制，可改用每天1次给药。3联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50，直至达到低剂量才考虑停用LABA。4如使用最低剂量病人的哮喘维持控制，并且1年内无症状反复，可考虑停药。儿童哮喘的综合治疗 35 儿童哮喘的综合治疗 36 各种不同装置的吸入药36儿童哮喘的综合治疗 37 各种储雾罐37儿童哮喘的综合治疗 38 控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性发作急性发作控制水平控制水平维持治疗并确定最低控制方案维持治疗并确定最低控制方案考虑升级治疗以达到控制考虑升级治疗以达到控制升级治疗直至达到控制升级治疗直至达到控制按急性发作治疗按急性发作治疗治疗选择治疗选择治疗级别治疗级别治疗级别治疗级别降级降级升级升级12345降降 级级升升 级级38儿童哮喘的综合治疗 39 哮喘教育环境因素控制按需使用速效2 激动剂 按需使用速效2激动剂 控制治疗方案的选择选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种 或1种以上低剂量ICS低剂量ICS+长效2激动剂中高剂量ICS+长效2激动剂口服糖皮质激素(最低剂量)抗白三烯药物中剂量或高剂量ICS抗白三烯药物抗IgE治疗低剂量ICS+抗白三烯药物缓释茶碱低剂量ICS+缓释茶碱3939儿童哮喘的综合治疗 40 药 物低剂量（g/d）5 y Age 5 y中剂量（g/d）5 y Age 5 y大剂量（g/d）5 y Age 5 y二丙酸倍氯米松200-500 100-200 500-1000 200-400 1000 400布地奈德（干粉剂）200-400 100-200 400-800 200-400 1000 400 布地奈德（悬液）250-500 500-1000 1000 氟替卡松100-250 100-200 250-500 200-500 500-1000 500 常用吸入型糖皮质激素的剂量高低与互换关系对哮喘进行评估、治疗和监测（5）监测以维持控制对于维持控制、确定最低治疗步骤和最低剂量、节约成本及增加安全性来说，持续监测是非常重要的。一般来说，患者应当在首诊之后一至三个月内回访，以后每三个月回访一次。每次急性加重后，在两周至一个月内应当跟踪随访一次。儿童哮喘的综合治疗 41 哮喘管理模式图 评估哮喘控制水平 治疗以达到哮喘控制 确诊 接诊患者 监测以维持哮喘控制水平 诊断 儿童哮喘的综合治疗 42 ACT 肺功能未控制：ICS+LABA部分控制：考虑升级治疗哮喘控制病史、症状、体征、家族史、过敏史肺功能检查：肺通气功能舒张/激发试验实验室检查：IgE EOS计数 变应原检测达到并维持哮喘控制至少3个月以上每13月随访一次每4周一次ACT测试肺功能测试对哮喘进行评估、治疗和监测（6）难治性哮喘简单介绍u定义u临床类型u常见原因和诊断处理儿童哮喘的综合治疗 43 对哮喘进行评估、治疗和监测（7）难治性哮喘定义 常规治疗（包括最大推荐剂量的吸入型糖皮质激素治疗）症状难以控制的哮喘，称为难治性哮喘。难治性哮喘临床类型四种临床类型，即：重症哮喘、脆性哮喘、慢性难治性哮喘、致死性哮喘 儿童哮喘的综合治疗 44 重症哮喘1）缓发持续型（致死性哮喘型）：占70，常有哮喘控制不良，或感觉迟钝耐受性强而低估病情；对2受体激动剂反应有限，对治疗反应缓慢，常需静注大剂量激素，或较长时间机械通气。2）特发激进型（致死性哮喘型）：较少见，哮喘“轻微”发作后数小时甚至数分钟内恶化发生呼吸骤停；对支气管扩张剂反应良好，缓解较快。儿童哮喘的综合治疗 45 脆性哮喘 虽经治疗，仍有不稳定的不同程度的发作。分两型：型：虽经积极、正规的治疗，仍有持续的极其明显得PEF波动和哮喘症状反复发作型：在哮喘控制“良好”的情况下，突然、急性哮喘发作,又称“slammer”哮喘儿童哮喘的综合治疗 46 慢性难治性哮喘 由于存在持续性、“固定性”气道阻塞，而导致哮喘症状反复发作。表现为：肺功能进行性下降，口服糖皮质激素无效（激素抵抗、部分抵抗或激素依赖）。儿童哮喘的综合治疗 47 致死性哮喘指可导致死亡的极其危重的哮喘发作。儿童哮喘的综合治疗 48 对哮喘进行评估、治疗和监测（8）难治性哮喘常见原因和诊断处理1患儿及家长依从性差 处理：加强教育，建立合作关系，开设哮喘门诊，开通电话等 2过敏原或其他致喘因子持续存在 借助过敏原皮试（皮试、点刺、斑贴）、血清总IgE和抗原特异性IgE含量测定、外周血或痰液嗜酸细胞计数、吸入性变应原过筛试验、食物变应原过筛试验等确定过敏因素及种类。3合并过敏性鼻炎、鼻息肉、副鼻窦炎 明确诊断，积极治疗（抗生素治疗46周、穿刺冲洗、手术治疗等）儿童哮喘的综合治疗 49 对哮喘进行评估、治疗和监测（8）难治性哮喘常见原因和诊断处理（续）4胃食道反流 胃食道反流是引起支气管哮喘的重要诱因之一，也是难治性哮 喘的常见原因。GI/胃镜检查或24小时食道PH值测定以明确诊断。加用制酸剂和胃动力药5激素抵抗 激素抵抗性哮喘指：口服强的松龙（20mg/d）治疗1周后，FEV改善不超过15的哮喘。需符合以下条件：哮喘诊断明确；激素用量足；无过敏原持续存在；排除胃食道反流、药物等其他因素；严格治疗至少6个月。可选用免疫抑制剂儿童哮喘的综合治疗 50 对哮喘进行评估、治疗和监测（9）难治性哮喘常见原因和诊断处理（续）6对平喘药“耐药”原因：2肾上腺素受体下调 处理：正确、合理应用2 受体激动剂 加用糖皮质激素促进下调的2 受体恢复 不可突然停药7肺部感染（MP、CP）8分泌物不能排出，支气管痰栓形成9抗2 受体自身抗体的存在 检测哮喘患儿血清中抗2 受体自身抗体，应用较大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂。10特应性哮喘：遗传筛查高危患者，幼儿期即开始哮喘的预 防与治疗儿童哮喘的综合治疗 51 11.合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）：表现为夜喘控制不佳，可通过多导睡眠图进行睡眠呼吸监测而确诊。应用持续气道正压通气，同时给予哮喘规范化治疗。12.误诊：如支气管狭窄、软化，气道异物，纵隔疾病，肺结核，囊性纤维变，气管环状血管压迫，气管食道瘘，肺嗜酸细胞浸润症，原发性纤毛运动障碍综合征，心源性哮喘，变态性支气管肺曲菌病，原发性免疫缺陷，喉噗，腺样体肥大等。儿童哮喘的综合治疗 52 儿童哮喘的综合治疗 53 鼻炎/哮喘治疗新思路类型举例新型糖皮质激素环索奈德及各种改效激素免疫调节剂吸入性环孢素、他克莫司、雷帕霉素、麦考酚酸替脂磷酸二酯酶4型抑制剂西洛斯特、罗氟斯特P38、MAP激酶抑制剂各种细胞因子抑制性抗炎药，如SB203580、RWJ67657NF-kB通路抑制剂NF-kB激酶2型抑制剂（IKK-2）的抑制剂粘附分子阻滞剂缓慢抗原4和选择蛋白的抑制剂细胞因子抑制剂抗IL4、抗IL5、抗IL13、抗IL19和抗TNF-受体细胞抗炎因子干扰素、IL10、IL12、IL18趋化因子受体（CCR）拮抗剂CCR3、CCR4、CCR2的拮抗剂抗过敏药抗免疫球蛋白E、抗CD23抗体、共刺激分子抑制剂用于免疫治疗的肽类屋尘螨变应原（舌下）疫苗BCG组分接种MAP有丝分裂原激活蛋白哮喘的综合治疗主要内容建立医患伙伴关系 识别并减少暴露于危险因素对哮喘进行评估、治疗和监测 控制哮喘的恶化儿童哮喘的综合治疗 54 控制哮喘的恶化（1）哮喘恶化（哮喘发作），表现为呼吸急促、咳嗽、喘息或胸闷症状的进行性加重，或这些症状同时出现。哮喘轻度发作，定义为最大呼气流量降低20以下，夜间搅醒，速效2 受体激动剂用量增加。如果患者有包括分级治疗在内的个体化哮喘治疗方案，则通常可在家治疗。对于哮喘中度发作，门诊或住院治疗可能是需要的，而对于重度发作通常住院治疗是必需的。儿童哮喘的综合治疗 55 控制哮喘的恶化（2）哮喘发作需要立即治疗，方法有：吸入足量的速效2 受体激动剂。中度或重度发作时，及早应用口服糖皮质激素（24小时内给予0.51mg/kg泼尼松龙或同等量其他糖皮质激素）有助于逆转炎症并加速康复。若患者出现缺氧，应给予吸氧（使血氧饱和度达到95）。将2 受体激动剂与抗胆碱能药联合使用，可降低住院率，改善PEF和FEV1。儿童哮喘的综合治疗 56 各年龄组吸入0.5沙丁胺醇雾化溶液的剂量年龄（岁）年龄（岁）0.5沙丁胺醇沙丁胺醇（ml）生理盐水（生理盐水（ml）130.250.51.51.75360.50.751.251.56140.75111.25141.01.250.751.0儿童哮喘的综合治疗 57 可必特雾化溶液（每小瓶2.5ml含异丙托溴铵500mug和硫酸沙丁胺醇3mg）6岁，2.5ml/次爱全乐雾化溶液（每瓶2ml含异丙托溴铵250mug）12岁，4ml/次博利康尼溶液（每瓶2ml含博利康尼5mg)20Kg，5mg/次，24小时内最多3次20Kg，2.5mg/次，24小时内最多4次儿童哮喘的综合治疗 58 控制哮喘的恶化（3）哮喘发作时不推荐的疗法有：镇静药物（严格避免）粘液溶解性药物（可能加重咳嗽）胸部理疗（可能会增加患者的不适感）年长儿童的大量补液治疗（对于年幼儿和婴儿可能是必要的）抗生素（不能治疗哮喘发作，除非合并有肺炎、鼻窦炎等）肾上腺素儿童哮喘的综合治疗 59 控制哮喘的恶化（4）其他原因所致哮喘的治疗：感染性（RSV、MP、CP、细菌感染）哮喘：治疗哮喘同时，控制感染运动诱发哮喘（EIA）：1）用鼻呼吸，戴口罩，体能训练，运动前热身 2）2 受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）运动前吸入，2小时后可重复；3）抗白三烯类药物咳嗽变异性哮喘（CVA）：吸入疗法；非经常或间歇发作者，选用支气管扩张剂夜间哮喘：1）8am、3pm吸入激素 2）长效2 受体激动剂（福莫特罗、班布特罗、沙美特罗等）3）缓释茶碱 4）抗胆碱能药：异丙托溴铵、溴化泰乌托品等 5）其他药物：酮替芬、抗白三烯类药物、色甘酸钠等 6）消除诱因儿童哮喘的综合治疗 60 哮喘管理的未来会更好儿童哮喘的综合治疗 61 未得到良好控制良好控制完全控制今天(40%)(40%)(20%)明天 谢谢大家！2008年5月儿童哮喘的综合治疗 62 儿童哮喘的综合治疗