第二章-医院感染管理制度.doc

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第二章 医院感染管理制度
本章主要介绍医院感染管理相关的制度，包括医院趋于管理制度、门（急）诊预检筛查消毒隔离管理制度、医院感染病例监测报告制度、临床各科室消毒制度、医院感染培训制度、消毒药械管理制度、一次性医疗卫生用品使用管理制度、职工健康保护制度、医疗废物管理制度、医院感染控制奖惩制度等。

第一节 医院趋于管理制度

一、区域管理
传染病医院划分为清洁区、半污染区和污染区，严格区域管理
二、区域管理要求
1、住院患者一律在污染区域内活动，严禁进入清洁区和半污染区，如诊断、治疗或其他需要，原则上沿污染路线通行。
2、医院职工不得穿隔离衣进入清洁区，不得穿白大衣、工作服等走出医院大门。
3、接诊区和病区的医护人员，遇有特殊情况，可临时穿外出服沿清洁路线通行。
4、进入病区工作4H以上的工作人员，应更换工作服、鞋袜，并按着装要求，穿白大衣，戴帽子、以用口罩。门诊和病区的医护人员进入不同病种病室应加穿隔离衣，工作完毕，立即脱去隔离衣，并严格消毒洗手。
5、总务管理部门维修工人及职能科室工作人员进入污染区工作，需在病区清洁端加穿隔离衣、鞋套，戴帽子、医用口罩和手套。工作完毕脱去污染防护用品，严格洗消双手后，方可进入清洁区。
6、从污染区搬运物品到清洁区必须严格消毒，运送清洁物品沿清洁路线通行，运送污染物品沿污染路线通行。
7、医院职工一律不得穿白大衣、工作服到职工食堂清洁餐厅就餐。
8、来院探视家属，作为清洁对象，原则上沿清洁路线通行。陪护家属按污染对象严格管理。
9、院内各病区，各科室都必须做好经常性的随时消毒，并进行终末消毒，以保证清洁区不受污染，中间区少受污染，污染区就地消毒，严格把好这三关。
第二节 门（急）诊预检筛查消毒隔离制度
一、 预检筛查管理
在门（急）诊入口处设专人管理，对突发传染病疫情患者进行预检筛查。
二、 诊室要求
设独立诊室及备用诊室，筛查门诊应远离普通门诊。
三、 防护
医务人员要严格遵守消毒隔离制度，所以出诊人员要加强个人防护。
1、 隔离诊室医务人员根据疾病传播途径采取相应的隔离防护措施，接触高致病性呼吸道传染需穿白大衣。工作裤、工作鞋和鞋套，戴医用口罩、手套，必要时穿隔离衣、戴护目镜。
2、 接诊每位患者后，均应洗手或采用快速手消毒剂消毒双手。
3、 接诊疑似或确诊突发传染病病人后，应立即更换全部防护用品。
4、 抢救病人时应加穿防水围裙，戴乳胶手套和防护面具，以防病人血液、液体喷溅污染。
5、 下班时应洗头、洗澡，清洁口、鼻、外耳道等。
四、 消毒隔离
1、 保证隔离门诊及诊室具备良好的通风条件，设置非手触式流的水洗手设备，配备快速手消毒剂；诊室入口处放置隔离衣、医用口罩、手套、护目镜等。
2、 医疗用品专室专用，诊疗完毕后需将所有物品用500mg/l有效氯消毒液进行擦拭消毒。
3、 空气层流净化规范管理，回风口每日消毒。
4、 地面坚持湿式清扫，墩布等用具用后随时消毒，地面保持清洁，有体液、血液污染立即用500mg/l有效氯消毒液或0.5%过氧乙酸消毒侵润消毒处理。
5、 污染区产生的废物均按医疗废物处理，损伤性医疗废物装入利器盒，其他医疗废物装入双层黄色包装袋进行处理。建立医疗废物登记制度，记录资料保留三年。
6、 病人排泄、呕吐物直接弃入厕所，经污水处理系统进行消毒。
7、 床单、被套、枕套一人一用一更换；诊桌、诊椅，诊床等每日清洁，凡被患者血液、液体污染后均应及时进行消毒处理。
8、 每日诊疗病人结束后，诊室应进行终末消毒。
五、 督查
医院感染管理科要加强日常消毒隔离工作的检查监督，有记录和反馈。

第三节 医院感染病例检测报告制度
一、医院感染病例监测报告制度
1、 各级医师为医院感染病例的责任报告人，对医院感染病例做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗。
2、 医师发现可疑医院感染病例及时报告主治医师和科主任，科内进行讨论确定是否为医院感染，当时不能确诊者药密切观察其病情变化。
3、 医师确诊医院感染病例及时报告主治医师和科主任，并于24H内电话报告医院感染管理科，认真填写医院感染病例登记表审核、把关签字。
4、 临床科室发现可疑医院感染流行，应及时上报科主任，并同时上报医院感染管理科，主动配合医院感染管理科进行流行病学调查和感染控制措施的实施。
二、定期汇总
各临床科室每月应总、分析本科室的医院感染率、感染部位等，以便及时发现流行趋势，有针对性地采取预防措施，预防医院感染暴发。
三、处罚
为防止医院感染谎报、漏报、瞒报的现象发生，及由此造成的医院感染暴发，根据情节轻重追究科室及相关人员责任，并参照奖惩制度给予相应的处罚。

第四节 临床各科室消毒制度
一、 环境消毒
1、 治疗室、换药室每日常规紫外线照射消毒2次，治疗室每周彻底清洁、消毒1次。
2、 物体表面每日用500mg/l有效氯消毒液擦拭消毒2次。
3、 地面每日湿式擦拭2次。
二、 医疗用品消毒
1、 使用后的听诊器、血压计等诊疗用品放在紫外线照射消毒箱内进行消毒（经常翻动，使其全部照射到）。
2、 使用后的湿化瓶等用超声清洗机清洗，没有清洗机用500mg/l有效氯消毒液侵泡消毒30min后用清水冲洗干净晾干备用。
3、 体温表使用后用0.5%过氧乙酸消毒液浸泡消毒。
三、 床单位消毒
1、 病床每日湿式清扫1次，床单、被套、枕套等每周更换1次，危重病人每日更换，有污染随时更换。
2、 病人出院，床单位进行终末消毒
四、 手的清洗消毒
医务人员接触病人后使用快速手消毒剂或流动水清洗双手。

第五节 医院感染培训制度
一、 培训部门
医院感染知识培训由继续教育管理部门负责，医院感染管理协助同完成。
二、 培训与考核
1、 医务人员必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其他管理与医务人员每年不少于6学时。
2、 对新上岗人员、进行生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间得少于3学时，考核合格后方可上岗。
3、 对重点科室有针对性地进行医院感染知识的培训。
4、 医务人员参加医院感染知识试卷问答，每年1次。

第六节 消毒药械管理制度
医院消毒室预防医院内感染的重要措施之一，消毒药械是否有效，消毒方法是否合理，能否达到预定的消毒效果，消毒药械的正确选用至关重要。为使临床应用有效地消毒药械，确保医疗安全，参照《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》制定消毒药械使用管理制度
一、 管理部门职责
1、 医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
2、 医院感染管理科按照国家有关规定，负责对全院消毒灭菌药械的购入进行监督把关，对其储存和使用进行监督、检查和指导，存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
3、 采购部门应根据临床需要及时医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，确保进货产品的质量，并按有关要求进行登记
二、 消毒药械存放、使用及管理要求
1、 消毒药械卫生许可批件的有效满期，采购部门应及时向供货单位索要新证件的复印件。
2、 消毒药械的命名，标签（含说明书）应当符合卫生部门的有关规定，进行消毒药械要有中文标识。
3、 消毒药应于干燥、通风、避光的物架上保存，距离地面≥20cm，距离墙壁≥5cm,距离屋顶≥50cm,近效期先用，远效期后用。
4、 医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配置，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。
5、 各科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染管理科予以解决。
6、 使用部门对应中的消毒剂定期进行化学监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日检查呢，并按要求登记；医院感染管理科进行生物监测，每季度1次。
7、 引进、购买新的消毒药械，由使用单位、医院感染管理科和采购中心共同签署消毒药械购买申请三联单
第七节 一次性医疗卫生用品使用管理制度
为加强一次性使用无菌医疗用品（器械）的监督管理，国务院、卫生部和国家药监局均已下发重要文件，为规范一次性医疗用品的购入、储存、使用及用后处理等各环节的管理，保证产品使用安全有效，维护广大患者的合法权利，消除医疗安全隐患，特制定如下制度
1、 医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由采购中心统一集中采购，使用科室不得自行购入。
2、 医院应从具有《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》的企业购进合格产品
3、 采购中心采购一次性无菌医疗用品必须索取下列证件：
（1）从生产企业购入时要查验的证件
1）、加盖本企业印章的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》《卫生许可证》的复印件及产品合格证。
2）、加盖本企业印章和企业法定代表人印章或签字的企业法定代表人的委托授权书原件、委托授权书应明确授权范围。
3）销售人员的身份证。
4）省级卫生行政部门核发的备案凭证。进口一次性使用医疗用品应有卫生部的备案凭证。
（2）从经营企业购入时要查验的证件
1）加盖本企业印章的《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械产品注册证》的复印件及产品合格证。
2）加盖本企业印章和企业法定代表人印章或签字的企业法定代表人的委托授权书原件、委托授权书应明确授权范围。
3）销售人员的身份证。
4）省级卫生行政部门核发的备案凭证。进口一次性使用医疗用品应有卫生部的备案凭证
4、器械管理部门应建立一次性无菌医疗用品验收制度，严格执行并做好记录。严格采购未经注册、无合格证、过期或者淘汰的产品。质量验收包括以下项目。
1）订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业/经营企业相一致。
2）查验每箱产品的检验合格、生产日期、消毒或灭菌日期、产品标识和失效期等；进口的一次性无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中午标识。
3）产品包装有无破损，标识不清等。
5）医院库存保管部门应专人负责，并建立登记账册，记录每次订货到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、规格型号、产品数量、单价、生产批号、灭菌批号、产品有效期、出厂日期、卫生许可证、供需双方经办人签字等。按照记录应能追查到每批一次性医疗用品的进货来源。
6）一次性医疗用品应存放阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发至使用科室。
二、一次性使用医疗用品的使用管理
1、使用科室于库房保存部门要建立严格的使用登记制度。
2、使用科室在使用前应检查一次性使用无菌医疗用品的小包装有无破损；失效；产品有无不洁净等。防止过期、不合格产品用于临床
3、使用时若发生热源反应，感染或其他异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和器械设备采购部门。
4、医院使用一次性无菌医疗用品发生严重不良事件时，应在事件发生后24H内报告院领导，同时报告卫生行政部门和药品监督管理部门。
5、医院发现不合格或质量可疑产品时，应立即停止使用，封存，并及时报告药品监督管理部门。不得擅自做退、换药处理。
三、一次性使用无菌医疗用品的用后处理
一次性使用输血器（袋）、输液器、注射器、血液透析用的透析器、透析管路，与体液、血液直接接触的各种介入性管道等可放入双层黄色包装袋直接焚烧；注射器针头、各种穿刺针应放入利器盒焚烧处理。

第八节 职工健康保护制度
1、 教育处对全体职工进行劳动保护、预防医院感染及安全生产的培训教育，并纳入教育项目，每年至少一次，特别是对重点部门、重点岗位、重点责任人要有针对性地培训，保证培训率达到100%。
2、 对在职职工每两年进行一次健康体检，对重点部门职工（透析室、导管室、手术室、产房、婴儿室、供应室、输血科、医疗废物暂存处）每年进行一次体检。对新职工进行岗位体检，建立、保存职工健康档案
3、 通过健康体检，对职工的健康状况进行评估，以作为合理安排、调整或限制工作的参考依据
4、 对新来院职工进行乙肝疫苗的免疫接种。对重点部门，如透析室、内镜室、手术室、产房、婴儿室、供应室、检验科、血库、洗衣房、医疗废物暂存处等的职工进行乙肝疫苗的免疫复种。在流感高发季节，对门诊部等窗口职工和感染性疾病科的医务人员进行流感疫苗免疫接种。
5、 受到职业暴露的职工应及时、详细的填写职业暴露登记表并主动上报，医院感染管理科应对职业损伤报告进行登记，并进行原因分析，根据分析结果及时采取防范措施，以避免类似事件发生。
6、 职工门诊对遭受感染或职业暴露的医务人员按照处理流程进行定期的追踪随访，并登记存档。
三、 医院职工遭受感染或职业暴露后的紧急处理规定
1、 白班职工遭受感染或职业损伤后应首先报告本科室主任或护士长，科主任或护士长在职业暴露确认单（表1-2-1）上进行签字确认，尽快安排到职工门诊接受紧急处理（局部处理和预防性投药），夜班或节假日在班的职工发生职业暴露后由总值班护士长签字确认，立即到门诊部接受紧急处理（局部处理和预防性投药），并填写职业暴露登记表（表1-2-2）。
表1-2-1职业暴露确认单
班次 签字 医务科主任 财务科
备注
姓名 科室 时间 （白班/夜班） （科主任/总护士长） 签字 签字

2、 将职业暴露损伤情况纳入护士长早班内容，护士长督促职业暴露损伤人员填写好职业暴露登记表，登记表由医院感染管理科设计，交由护理部管理下发，填好的登记表由医院感染管理科收取存档。
3、 在发生职业暴露后由职工门诊将暴露情况记入职工健康档案，职工门诊应及时安排必要的预防接种或服药（门诊部和皮肤感染门诊应配备一定数量的药品和疫苗），并进行追踪、随访、监测该职工的健康状况，根据监测结果对该职工工作安排、调整或工作限制提出建议，并报告主管院长。记录资料并存档。
4、 职工发生职业暴露后，本人先垫付预防用药和相关检查的费用，待处理完毕后，持职业暴露确认单核缴费单据由医务部主任签字后报销。
5、 医院感染管理科应及时组织调查遭受感染或职业暴露原因，提出具体预防控制措施，及时与教育处协商是否需要对有关职工进行的教育或培训的意见，并报告主管院长。
四、 医务人员感染防护管理制度
1、 医院应为医务人员提供安全发热工作环境和可靠的防护用品。
2、 医院采用多种形式定期对全院职工进行职业安全防护培训，将职业暴露防护纳入进修生、毕业生岗前培训内容，将有效控制医院感染和防止职业暴露作为医务人员的责任和义务，严格落实。
3、 严格执行各种诊疗操作常规、服务流程和防护措施，防止因违规操作或防护不当造成的人身伤害以及医院感染的发生。科室领导认真进行日常安全工作督察，及时发现、纠正各种违规现象。对违反操作规程造成的职业暴露者给予处罚。
4、 医院感染管理科制定严格、规范和可行性强的职业暴露保护制度以及处理流程。
5、 医院感染管理科负责职工职业暴露登记表的汇总和分析，并将分析结果报告院领导和北京市医院感染管理质量控制和改进中心，门诊部则负责将情况报告属地疾病预防控制中心（CDC）
四 医院职工遭受感染或职业暴露后的报告流程
遭受感染或职业暴露的职工

所在科室领导或总护士长

医院感染管理科

医务部签字报销

职工门诊或门诊部

主管院长和上级卫生行政部门

属地CDC

第九节 医疗废物管理制度

依据国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》以及有关医疗废物处理文件精神，制定医疗废物管理制度。
一、 医疗废物管理责任人
医疗废物处理坚持属地管理原则，行政第一把手为责任区域的责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。
二、 医疗废物管理
1、 严格医疗废物分类收集
2、 医疗废物的运送，坚持服务流程，严防遗撒。
3、 收集医疗废物人员做好个人防护。
4、 医疗废物暂存处设施、管理达标。
5、 医疗废物交接手续齐备。
6、 建立医疗废物处理监督检查制度，防止违法管理规定的行为发生。
7、 督查工作中发现问题视情节轻重给予处罚。具体实施办法见《医院感染控制降成本制度》。

第十节 医院感染控制奖惩制度
为进一步强化规章制度的实施，定期考评医院感染管理工作，及时通报、反馈考评结果并给予奖励或惩罚。
一、 考评内容和指标
1、《医院感染管理办法》
2、《消毒技术规范》
3、《医院感染管理质量控制督促内容及考核标准》
4、中华人民共和国卫生部、北京市卫生局、北京市环保局、丰台区卫生局、丰台区环保局等相关文件精神。
二、考评制度
1、医院感染管理科与护理管理部门每月进行考评一次。
2、医院感染管理委员会每半年进行一次考评。
3、特殊情况随时考评。
三、奖励
1、全年医院感染工作考评总分前三名者，给予通报表扬并适当给予经济奖励。
2、在普及医院感染知识宣教中，积极参加培训，认真完成答卷，考评中获得先进的科室，给予表扬或经济奖励。
3、重视医院感染工作，认真填写、汇总、上报各种医院感染监测资料，及时发现感染病原，主动寻找引起感染的各种隐患，及时采取相应控制措施，避免医院感染暴发流行者给予重奖。
4、在医院感染监控工作中，努力探索，积极开展科学研究，发表有关论文者，参照医院论文奖励办法予以奖励。在医院感染性疾病研究方面获奖者，按院方规定予以奖励
四、处罚
1、按照医院感染管理质量控制督查内容及考核标准，每天为达标扣发奖金20元。
2、违反无菌操作规程者，扣罚一定数额奖金。
3、发现医院感染隐患或苗头，为及时查找原因和采取相应控制措施，造成医院感染扩散者，追究相关科室或个人责任，经济上给予重罚。
4、对医院感染聚集发生，故意谎报、瞒报造成医院感染暴发流行，对医院造成恶劣影响者，依据情节严重程度，给予行政处分或追究法律责任。
五、奖罚程序
1、医院感染督查实施现场督查笔录制度，双方签字方可生效。
2、医院感染管理科室负责填写“医院感染控制督查奖惩通知单”，经讨论，视情节轻重给予奖惩。
3、医院感染奖惩通知单送交经管部前，被检查科室主任签字后执行。