医疗质量控制检查内容及质控指标.doc

备注：每一项检查内容后的数字代表2011综合医院评审细则对应的检查项目第一节 基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）-4.1.1.32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施-4.2.1.23、完善的医疗质量管理制度-13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-4.2.2.1；4.2.2.24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。-4.2.2.35、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）-预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-4.2.4.3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）-3.6.1；3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估-4.5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-4.5.2.23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核-4.5.3.2,4.5.3.14、随访制度落实情况。-4.5.6.1；4.5.6.25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施-4.5.7.46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看住院时间超过30天的患者管理登记表-4.5.7.5三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况-4.6.1.12、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。-4.6.23、术前知情同意-4.6.34、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）-4.6.45、手术记录及术后首次病程及时、完整-4.6.6.16、离体组织必须病理检查-4.6.6.27、合理术后医疗、护理、病情评估-4.6.7.18、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-4.6.7.29、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。-4.6.8.3 第二节 医务处质控指标 一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷（不良事件？）等-4.2.7.1二、临床路径监测指标平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症-4.4.4.1三、医院对全部科室的质控指标：-4.5.7.2 (具体计算方法见第七章)A:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；B:患者安全类指标（HQMS需细化到科室）；C:单病种质量监测定期分析持续改进。- -检查方法4.4.6.1，第38页，+第七章；D:合理用药监测指标（HQMS需细化到科室）；E:医院感染控制质量监测指标（HQMS需细化到科室）四、手术科室质控指标：-4.6.8.2(具体计算方法见第七章)（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；（2）手术后并发症例数；（3）手术后感染例数；（第七章院感：术后感染率？院感提供，我科督促整改）（4）围术期预防性抗菌药的使用（手术预防用抗菌药？药剂科提供，我科督促整改）。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。五、三甲评审中监测指标：（除单病种外，其他为每季度、每年统计分析）（全院总指标）（一）住院患者医疗质量与安全监测指标1、住院重点疾病：总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。2、住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。3、麻醉4、手术并发症与患者安全指标（二）单病种质控指标（）（三）ICU监测指标六、其他专科性指标：1、急诊科-4.8.6.22、精神科-4.14.6.23、血液净化（肾内）-4.22.7.24、介入（DSA室相关科室皆查）-4.21.6.25、中医科-4.11.4.1第三节 质控相关专项检查与他科协作 一、医疗技术管理-准入审核、年度单项检查。-4.3主要针对第一类、二、三类医疗技术，高风险医疗技术开展是否完成伦理审核、开展情况，人员资质，参照临床新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度进行质量管理二、与病理科、输血科、疼痛科、药剂科、院感科开展协作检查质控。第四节 医疗质量控制职能部门（医务处或质控处）资料（公共部分）主要任务为“督导临床及相关部门完成医疗质量各项指标的考核，督促持续改进，有检查记录、分析、反馈、指导、再检查、改进记录”。所以医疗质量管理部门最重要的一块工作是“落实对临床全部考核内容的检查、分析、指导，体现持续改进，遵循PDCA流程管理”。故对临床的检查指标的分析、反馈即是质控办的工作内容，其余还需做好以下工作。一、医疗质量管理与持续改进1、医院质控体系：履行指导、检查、考核、评价和监督职能，持续改进，有记录。-4.1.1；4.1.22、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施-4.2.1.13、制定全面医疗制度，对核心制度的执行情况有督导检查与整改，体现持续改进4.2.2.4、督促继教科完成“三基”考核，100%合格。5、患者安全管理中，督促相关部门、科室妥善处理与医疗相关的一切不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（建议绑定职能部门和当事科室责任）-3.6.1；4.2.4.26、有全员质量与安全教育和培训-4.2.6.17、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库-4.2.7.1二、医疗技术管理1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求-4.3.1.12、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作-4.3.1.2（新技术伦理审核没做？）3、医疗技术管理制度：含“检查方法”中6条内容P24-4.3.2.14、医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录-4.3.2.15、二、三类技术审批文件-4.3.2.16、医疗技术管理档案资料完整：A、各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文、上报文档-4321B、主管部门和伦理委员会对器官移植、三类医疗技术、临床科研项目、新技术、新项目的全程监管资料-4.3.2.17、提交的器官移植、二三类技术临床应用年度情况报告-4.3.2.18、废止的医疗技术目录-4.3.2.19、医疗技术的追踪管理，尤其是高风险医疗技术-即检查方法中的6条内容4.3.2.110、对新技术、新项目、临床科研项目的追踪管理11、新技术医疗风险处置与损害处置预案4.3.3.112、对新技术的分级、准入、授权、中止进行动态管理4.3.2.113、有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。4.3.3.114、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序4.3.3.215、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案4.3.3.216、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价4.3.3.217、主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料4.3.3.218、根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术4.3.3.219、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序4.3.5.120、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录21、有相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理4.3.5.2三、临床路径与单病种管理1、临床路径管理委员会和指导评价小组（医疗、护理、医技、药学）4.4.1.12、临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录4.4.2.13、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意4.4.2.14、有临床路径与单病种质量管理信息平台4.4.3.15、对临床路径与单病种质量管理实时监测4.4.3.16、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，7、通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施8、每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施4.4.4.19、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。4.4.5.110、监督上报单病种病例，尤其死亡病例。4.4.6.2四、住院诊疗管理与持续改进1、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训4.5.1.12、对抗菌药物、化疗药、激素、肠外营养的监管。4.5.2.3五、手术治疗管理与持续改进1、有手术医师分级授权目录4.6.1.12、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料4.6.1.23、重大手术报告审批制度，有明确需要报告审批的手术目录，有急诊手术管理措施，对临床科室手术医师进行相关教育与培训4.6.6 3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错 C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。C成本报表是对外报告的会计报表。C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。C成本会计的对象是指成本核算。C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。XD当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本 中。D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。F“废品损失”账户月末没有余额。F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。()G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错G工资费用就是成本项目。()G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。()J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。()J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对 J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，XK可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。 S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。 S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。()W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对 Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。XY以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。XY原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。()Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对Z直接生产费用就是直接计人费用。XZ逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)