用JCI理念改进科室质量管理.ppt

用用JCI理念理念改进科室质量管理改进科室质量管理第三军医大学大坪医院麻醉科第三军医大学大坪医院麻醉科第三军医大学大坪医院麻醉科第三军医大学大坪医院麻醉科 葛衡江葛衡江葛衡江葛衡江l l全国的麻醉质量目标全国的麻醉质量目标l l每个地区麻醉专业每个地区麻醉专业l l每个医院麻醉科每个医院麻醉科l l每个麻醉医生每个麻醉医生l l每个工作日每个工作日l l每个病例每个病例 万丈高楼平地起万丈高楼平地起核核心心筒筒麻醉安全麻醉安全科科室室质质量量管管理理一一JCI美国医疗机构评审美国医疗机构评审国际联合委员会国际联合委员会医院认证标准医院认证标准Joint Commission Internation第第第第3 3版：版：版：版：14141414个模块，个模块，个模块，个模块，329329329329条标准，条标准，条标准，条标准，1161116111611161个衡量要素个衡量要素个衡量要素个衡量要素第一章第一章第一章第一章 医疗可及性和连续性（医疗可及性和连续性（医疗可及性和连续性（医疗可及性和连续性（ACCACC）Access to Care and Continuity of CareAccess to Care and Continuity of Care第二章第二章第二章第二章 患者与家属权利（患者与家属权利（患者与家属权利（患者与家属权利（PFRPFR）Patient and Family RightsPatient and Family Rights第三章第三章第三章第三章 患者评估（患者评估（患者评估（患者评估（AOPAOP）Assessment of PatientAssessment of Patient第四章第四章第四章第四章 患者治疗（患者治疗（患者治疗（患者治疗（COPCOP）Care of PatientsCare of Patients第五章第五章第五章第五章 麻醉和外科治疗（麻醉和外科治疗（麻醉和外科治疗（麻醉和外科治疗（ASCASC）Anesthesia and Surgical CareAnesthesia and Surgical Care第六章第六章第六章第六章 药品管理和使用（药品管理和使用（药品管理和使用（药品管理和使用（MMUMMU）Medication Management and UseMedication Management and Use 第七章第七章第七章第七章 患者与家属的教育（患者与家属的教育（患者与家属的教育（患者与家属的教育（PEEPEE）Patient and Family EducationPatient and Family Education第第一一部部分分以以病病人人为为中中心心的的标标准准第第第第 八八八八 章章章章 质量改进与患者安全（质量改进与患者安全（质量改进与患者安全（质量改进与患者安全（QPSQPS）Quality Improvement and Patient SafetyQuality Improvement and Patient Safety第第第第 九九九九 章章章章 感染预防与控制（感染预防与控制（感染预防与控制（感染预防与控制（PCIPCI）Prevention and Control of InfectionsPrevention and Control of Infections第第第第 十十十十 章章章章 治理、领导和管理（治理、领导和管理（治理、领导和管理（治理、领导和管理（GLDGLD）GovernanceGovernance，LeadershipLeadership，and Directionand Direction 第十一章第十一章第十一章第十一章 设施管理与安全（设施管理与安全（设施管理与安全（设施管理与安全（FMSFMS）Facility Facility MangementMangement and Safety and Safety 第十二章第十二章第十二章第十二章 人员资格与教育（人员资格与教育（人员资格与教育（人员资格与教育（SQESQE）Staff Qualifications and EducationStaff Qualifications and Education第十三章第十三章第十三章第十三章 沟通与信息管理（沟通与信息管理（沟通与信息管理（沟通与信息管理（MCIMCI）Management of Communication andManagement of Communication and Information Information特别部分特别部分特别部分特别部分 国际患者安全目标国际患者安全目标国际患者安全目标国际患者安全目标（IPSGIPSG）International Patient Safety GoalInternational Patient Safety Goal第第二二部部分分医医疗疗机机构构管管理理标标准准主要特点主要特点l l标准：标准：标准：标准：取消核心标准设置，所有标准对降低医疗风险是平等相关取消核心标准设置，所有标准对降低医疗风险是平等相关取消核心标准设置，所有标准对降低医疗风险是平等相关取消核心标准设置，所有标准对降低医疗风险是平等相关l l衡量：衡量：衡量：衡量：以病人为中心，着重环节与追踪，抓细节，广覆盖以病人为中心，着重环节与追踪，抓细节，广覆盖以病人为中心，着重环节与追踪，抓细节，广覆盖以病人为中心，着重环节与追踪，抓细节，广覆盖l l方法：方法：方法：方法：病人追踪：病人追踪：病人追踪：病人追踪：病人需求的满足程度，医疗护理服务途径与连续性病人需求的满足程度，医疗护理服务途径与连续性病人需求的满足程度，医疗护理服务途径与连续性病人需求的满足程度，医疗护理服务途径与连续性 系统追踪：系统追踪：系统追踪：系统追踪：药物管理和使用，设施管理和安全，医院感染防控药物管理和使用，设施管理和安全，医院感染防控药物管理和使用，设施管理和安全，医院感染防控药物管理和使用，设施管理和安全，医院感染防控 员工资格和教育，管理层的协调合作，信息管理员工资格和教育，管理层的协调合作，信息管理员工资格和教育，管理层的协调合作，信息管理员工资格和教育，管理层的协调合作，信息管理l l宗旨：宗旨：宗旨：宗旨：安全、同质、持续改进安全、同质、持续改进安全、同质、持续改进安全、同质、持续改进 站在病人利益的立场，对医院和医务人员提出管理标准站在病人利益的立场，对医院和医务人员提出管理标准站在病人利益的立场，对医院和医务人员提出管理标准站在病人利益的立场，对医院和医务人员提出管理标准 三三三三W W W W（对的人，在对的时间，做对的事）对的人，在对的时间，做对的事）对的人，在对的时间，做对的事）对的人，在对的时间，做对的事）五五五五W W W W（who what when where whywho what when where whywho what when where whywho what when where why）l l焦点：焦点：焦点：焦点：患者服务，部门功能患者服务，部门功能患者服务，部门功能患者服务，部门功能JCIl l世界公认的医疗服务标准世界公认的医疗服务标准世界公认的医疗服务标准世界公认的医疗服务标准l l医院服务和医院管理水平的最高代表医院服务和医院管理水平的最高代表医院服务和医院管理水平的最高代表医院服务和医院管理水平的最高代表l l世界卫生组织认可的严谨的医院认证体系世界卫生组织认可的严谨的医院认证体系世界卫生组织认可的严谨的医院认证体系世界卫生组织认可的严谨的医院认证体系l l医院的管理制度建立在标准之上医院的管理制度建立在标准之上医院的管理制度建立在标准之上医院的管理制度建立在标准之上l l依据标准进行评价：依据标准进行评价：依据标准进行评价：依据标准进行评价：l l制度建设，服务流程，质量改进，医疗安全制度建设，服务流程，质量改进，医疗安全制度建设，服务流程，质量改进，医疗安全制度建设，服务流程，质量改进，医疗安全l l评审的核心价值：评审的核心价值：评审的核心价值：评审的核心价值：l l降低风险，保证安全，持续改进，巩固提高降低风险，保证安全，持续改进，巩固提高降低风险，保证安全，持续改进，巩固提高降低风险，保证安全，持续改进，巩固提高编织一张网编织一张网编织一张网编织一张网与与与与制造三张网制造三张网制造三张网制造三张网二二医院医院等级评审等级评审认证认证国家国家三级综合医院三级综合医院评审标准评审标准20112011版：版：版：版：7 7 7 7章，章，章，章，378378378378条标准，条标准，条标准，条标准，48484848个核心标准个核心标准个核心标准个核心标准l l7 7章章章章378378项评审标准和监测指标项评审标准和监测指标项评审标准和监测指标项评审标准和监测指标第一章第一章第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性坚持医院公益性坚持医院公益性第二章第二章第二章第二章 医院服务医院服务医院服务医院服务第三章第三章第三章第三章 患者安全患者安全患者安全患者安全第四章第四章第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进第五章第五章第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第六章第六章第六章第六章 医院管理医院管理医院管理医院管理第七章第七章第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价日常统计学评价日常统计学评价l l标准分类标准分类标准分类标准分类1.1.基本标准基本标准基本标准基本标准2.2.核心条款（核心条款（核心条款（核心条款（4848项）项）项）项）3.3.可选项目可选项目可选项目可选项目三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则卫生部（卫生部（卫生部（卫生部（20112011版）版）版）版）标准条款的性质结果表达标准条款的性质结果表达ABCD优秀良好合格不合格有持续改有持续改进，成效进，成效良好良好有监管有监管有结果有结果有机制且有机制且能有效执能有效执行行仅有制度或规仅有制度或规章或流程，未章或流程，未执行执行PDCAPDCPDP或无P Planlan规划规划 DDo o行动行动 CCheckheck检查检查 AActionction改进改进戴明环戴明环完善一张网完善一张网完善一张网完善一张网固化三张网固化三张网固化三张网固化三张网1.1.1.1.分析现状，发现问题分析现状，发现问题分析现状，发现问题分析现状，发现问题2.2.2.2.分析质量问题中各种影响因素分析质量问题中各种影响因素分析质量问题中各种影响因素分析质量问题中各种影响因素3.3.3.3.分析影响因素的主要因素分析影响因素的主要因素分析影响因素的主要因素分析影响因素的主要因素4.4.4.4.针对主要因素，采取解决措施针对主要因素，采取解决措施针对主要因素，采取解决措施针对主要因素，采取解决措施 为什么要制定这个措施？为什么要制定这个措施？为什么要制定这个措施？为什么要制定这个措施？达到什么目的？达到什么目的？达到什么目的？达到什么目的？谁去完成？谁去完成？谁去完成？谁去完成？什么时候完成？什么时候完成？什么时候完成？什么时候完成？怎样执行？怎样执行？怎样执行？怎样执行？5.5.5.5.执行，按措施要求去做执行，按措施要求去做执行，按措施要求去做执行，按措施要求去做6.6.6.6.检查，把执行结果与要求达到的目标进行对照检查，把执行结果与要求达到的目标进行对照检查，把执行结果与要求达到的目标进行对照检查，把执行结果与要求达到的目标进行对照7.7.7.7.标准化，总结成功的经验出来，制定相应标准标准化，总结成功的经验出来，制定相应标准标准化，总结成功的经验出来，制定相应标准标准化，总结成功的经验出来，制定相应标准8.8.8.8.把未解决或新出现的问题纳入下一个把未解决或新出现的问题纳入下一个把未解决或新出现的问题纳入下一个把未解决或新出现的问题纳入下一个PDCAPDCAPDCAPDCA循环循环循环循环第五章第五章麻醉和外科治疗麻醉和外科治疗ASC Anesthesia and Surgical Care评价标准评价标准（7 7项）项）项）项）ASC.1ASC.1：麻醉服务满足患者需要，所有服务符合地方和国家标准、麻醉服务满足患者需要，所有服务符合地方和国家标准、麻醉服务满足患者需要，所有服务符合地方和国家标准、麻醉服务满足患者需要，所有服务符合地方和国家标准、法律、规章、和专业标准；法律、规章、和专业标准；法律、规章、和专业标准；法律、规章、和专业标准；ASC.2ASC.2：由具有资质的人员负责麻醉服务；由具有资质的人员负责麻醉服务；由具有资质的人员负责麻醉服务；由具有资质的人员负责麻醉服务；ASC.3ASC.3：有规章制度和操作规程指导中度和深度镇静治疗；有规章制度和操作规程指导中度和深度镇静治疗；有规章制度和操作规程指导中度和深度镇静治疗；有规章制度和操作规程指导中度和深度镇静治疗；ASC.4ASC.4：由合格人员负责麻醉前评估和诱导前再评估；由合格人员负责麻醉前评估和诱导前再评估；由合格人员负责麻醉前评估和诱导前再评估；由合格人员负责麻醉前评估和诱导前再评估；ASC.5ASC.5：每位病人的麻醉治疗有计划、有记录；每位病人的麻醉治疗有计划、有记录；每位病人的麻醉治疗有计划、有记录；每位病人的麻醉治疗有计划、有记录；ASC.6ASC.6：每位病人的麻醉后状态有监护和记录，由具有资质的人每位病人的麻醉后状态有监护和记录，由具有资质的人每位病人的麻醉后状态有监护和记录，由具有资质的人每位病人的麻醉后状态有监护和记录，由具有资质的人员同意或根据事先制定的标准离开麻醉恢复室；员同意或根据事先制定的标准离开麻醉恢复室；员同意或根据事先制定的标准离开麻醉恢复室；员同意或根据事先制定的标准离开麻醉恢复室；ASC.7ASC.7：根据评估结果，对每例患者制定手术治疗计划并记录；根据评估结果，对每例患者制定手术治疗计划并记录；根据评估结果，对每例患者制定手术治疗计划并记录；根据评估结果，对每例患者制定手术治疗计划并记录；核心要点核心要点l l麻醉、镇痛和手术干预的应用麻醉、镇痛和手术干预的应用l l在医疗机构中是即常见又复杂的医疗过程在医疗机构中是即常见又复杂的医疗过程在医疗机构中是即常见又复杂的医疗过程在医疗机构中是即常见又复杂的医疗过程l l是医疗事故发生最多的项目之一是医疗事故发生最多的项目之一是医疗事故发生最多的项目之一是医疗事故发生最多的项目之一l l均需要全面综合的患者评估，整体的治疗计划，持续均需要全面综合的患者评估，整体的治疗计划，持续均需要全面综合的患者评估，整体的治疗计划，持续均需要全面综合的患者评估，整体的治疗计划，持续的监测的监测的监测的监测l l麻醉：包括中度和深度镇静。麻醉：包括中度和深度镇静。l l强调：麻醉前评估，诱导前再评估。强调：麻醉前评估，诱导前再评估。第八章第八章质量改进与患者安全质量改进与患者安全QPSQuality Improvement and Patient Quality Improvement and Patient SafetSafet 评价标准评价标准（5 5个环节，个环节，个环节，个环节，1010项标准，项标准，项标准，项标准，2828项细则）项细则）项细则）项细则）QPSQPS1 1 明确哪些负责治理和管理医疗机构的明确哪些负责治理和管理医疗机构的人员参与人员参与规划和监控质量改规划和监控质量改进与患者安全项目。进与患者安全项目。QPSQPS2 2 医疗机构根据质量改进原则，医疗机构根据质量改进原则，设计和修改设计和修改各种系统和流程。各种系统和流程。QPSQPS3 3 医疗机构的领导者医疗机构的领导者确定关键监测指标确定关键监测指标以监测医疗机构的临床和管以监测医疗机构的临床和管理的基础质量、环节质量和终末质量，以及国际患者安全目标理的基础质量、环节质量和终末质量，以及国际患者安全目标QPSQPS4 4 由具备适当经验、知识和技能的专业人员，系统地由具备适当经验、知识和技能的专业人员，系统地汇集、分析汇集、分析本本院的数据。院的数据。QPSQPS5 5 医疗机构制定明确的程序以医疗机构制定明确的程序以确定和管理警讯事件确定和管理警讯事件。QPSQPS6 6 数据反映数据反映不良趋势和变异不良趋势和变异时，应对数据进行分析。时，应对数据进行分析。QPSQPS7 7 医疗机构制定明确的程序以医疗机构制定明确的程序以确定和分析临界差错确定和分析临界差错。QPSQPS8 8 达到和保持达到和保持质量与安全的改进。质量与安全的改进。QPSQPS9 9 改进与安全活动已在医疗机构领导者确定的改进与安全活动已在医疗机构领导者确定的重点领域重点领域进行。进行。QPSQPS10 10 建立并执行建立并执行一项持续性的项目一项持续性的项目，发现并减少对患者和员工的意外，发现并减少对患者和员工的意外不良事件和安全风险。不良事件和安全风险。1 1 1 12 2 2 23 3 3 34 4 4 45 5 5 5l l领导与计划l l临床和管理流程设计l l数据收集与质量监督l l监测数据的分析l l改进l lQPSQPS1 1 哪些负责治理和管理医疗机构的人员参与规划和监控质量改进与患者安全项目。哪些负责治理和管理医疗机构的人员参与规划和监控质量改进与患者安全项目。l lQPSQPS1 11 1 医疗机构的领导者合作实施质量改进与患者安全目标。医疗机构的领导者合作实施质量改进与患者安全目标。l lQPSQPS1 12 2 医疗机构的领导者确定监测流程、质量改进和患者安全活动的工作重点。医疗机构的领导者确定监测流程、质量改进和患者安全活动的工作重点。l lQPSQPS1 13 3 医疗机构的领导者为质量改进与患者安全项目提供技术及其他支持。医疗机构的领导者为质量改进与患者安全项目提供技术及其他支持。l lQPSQPS1 14 4 质量改进与患者安全信息传达到全体员工。质量改进与患者安全信息传达到全体员工。l lQPSQPS1 15 5 员工接受训练参与质量改进与患者安全项目。员工接受训练参与质量改进与患者安全项目。l lQPSQPS2 2 医疗机构根据质量改进原则，设计和修改各种系统和流程。医疗机构根据质量改进原则，设计和修改各种系统和流程。l lQPSQPS2 21 1 用临床实践指南和临床路径指导临床治疗。用临床实践指南和临床路径指导临床治疗。l lQPSQPS3 3 医疗机构的领导者确定关键监测指标以监测医疗机构的临床和管理的基础质量、环节质量和终末质量，医疗机构的领导者确定关键监测指标以监测医疗机构的临床和管理的基础质量、环节质量和终末质量，以及国际患者安全目标以及国际患者安全目标l lQPSQPS3 31 1 患者评估的相关内容。患者评估的相关内容。l lQPSQPS3 32 2 实验室服务的相关内容。实验室服务的相关内容。l lQPSQPS3 33 3 放射和影像诊断服务的相关内容。放射和影像诊断服务的相关内容。l lQPSQPS3 34 4 外科手术的相关内容。外科手术的相关内容。l lQPSQPS3 35 5 抗生素和其他药品使用的相关内容。抗生素和其他药品使用的相关内容。l lQPSQPS3 36 6 用药差错和临界差错的监测。用药差错和临界差错的监测。l lQPSQPS3 37 7 麻醉和镇静使用的相关内容。麻醉和镇静使用的相关内容。l lQPSQPS3 38 8 血液和血液制品使用的相关内容。血液和血液制品使用的相关内容。l lQPSQPS3 39 9 病历的可得性、内容和使用的相关内容。病历的可得性、内容和使用的相关内容。l lQPSQPS3 310 10 感染控制、监测和报告的相关内容。感染控制、监测和报告的相关内容。l lQPSQPS3 311 11 临床研究相关内容。临床研究相关内容。l lQPSQPS3 312 12 采购常规必需供应品和满足患者需要的基本用药的相关内容。采购常规必需供应品和满足患者需要的基本用药的相关内容。l lQPSQPS3 313 13 法律法规要求的工作报告相关内容。法律法规要求的工作报告相关内容。l lQPSQPS3 314 14 风险管理相关内容。风险管理相关内容。l lQPSQPS3 315 15 设施利用管理相关内容。设施利用管理相关内容。l lQPSQPS3 316 16 患者及家属的期望与满意度的相关内容。患者及家属的期望与满意度的相关内容。l lQPSQPS3 317 17 员工的期望与满意度相关内容。员工的期望与满意度相关内容。l lQPSQPS3 318 18 患者信息统计和临床诊断相关内容。患者信息统计和临床诊断相关内容。l lQPSQPS3 319 19 财务管理相关内容。财务管理相关内容。l lQPSQPS3 320 20 防范和控制危害患者、家属和员工安全事件的相关内容，包括国际患者安全目标。防范和控制危害患者、家属和员工安全事件的相关内容，包括国际患者安全目标。l lQPSQPS4 4 由具备适当经验、知识和技能的专业人员，系统地汇集、分析本院的数据。由具备适当经验、知识和技能的专业人员，系统地汇集、分析本院的数据。l lQPSQPS4 41 1 数据分析的频率要适宜于所研究的过程，并满足医疗机构的要求。数据分析的频率要适宜于所研究的过程，并满足医疗机构的要求。l lQPSQPS4 42 2 分析过程包括自身对比、与外部（可能时）、与科学标准、与更好的做法进行比较。分析过程包括自身对比、与外部（可能时）、与科学标准、与更好的做法进行比较。l lQPSQPS5 5 医疗机构制定明确的程序以确定和管理警讯事件。医疗机构制定明确的程序以确定和管理警讯事件。l lQPSQPS6 6 数据反映不良趋势和变异时，应对数据进行分析。数据反映不良趋势和变异时，应对数据进行分析。l lQPSQPS7 7 医疗机构制定明确的程序以确定和分析临界差错。医疗机构制定明确的程序以确定和分析临界差错。l lQPSQPS8 8 达到和保持质量与安全的改进。达到和保持质量与安全的改进。l lQPSQPS9 9 改进与安全活动已在医疗机构领导者确定的重点领域进行。改进与安全活动已在医疗机构领导者确定的重点领域进行。l lQPSQPS10 10 建立并执行一项持续性的项目，发现并减少对患者和员工的意外不良事件和安全风险。建立并执行一项持续性的项目，发现并减少对患者和员工的意外不良事件和安全风险。重重点点监监测测指指标标核心要点核心要点l l强调持续计划、设计、监测、分析及改进管理流程强调持续计划、设计、监测、分析及改进管理流程强调持续计划、设计、监测、分析及改进管理流程强调持续计划、设计、监测、分析及改进管理流程l l要有精心的组织和清晰的领导以取得最大效益要有精心的组织和清晰的领导以取得最大效益要有精心的组织和清晰的领导以取得最大效益要有精心的组织和清晰的领导以取得最大效益l l大多数临床服务过程都涉及一个以上的部门或科室，可大多数临床服务过程都涉及一个以上的部门或科室，可大多数临床服务过程都涉及一个以上的部门或科室，可大多数临床服务过程都涉及一个以上的部门或科室，可能涉及很多岗位能涉及很多岗位能涉及很多岗位能涉及很多岗位l l大多数临床和管理上的质量问题都是相互联系的大多数临床和管理上的质量问题都是相互联系的大多数临床和管理上的质量问题都是相互联系的大多数临床和管理上的质量问题都是相互联系的l l这些过程的改进应遵循全院质量管理和改进活动的总体框架，这些过程的改进应遵循全院质量管理和改进活动的总体框架，这些过程的改进应遵循全院质量管理和改进活动的总体框架，这些过程的改进应遵循全院质量管理和改进活动的总体框架，并在质量改进和患者安全管理小组或委员会的监督下进行并在质量改进和患者安全管理小组或委员会的监督下进行并在质量改进和患者安全管理小组或委员会的监督下进行并在质量改进和患者安全管理小组或委员会的监督下进行国际患者安全目标（国际患者安全目标（IPSG）International Patient Safety GoalInternational Patient Safety Goal1.1.正确识别患者正确识别患者正确识别患者正确识别患者2.2.改进有效的沟通改进有效的沟通改进有效的沟通改进有效的沟通3.3.改善高警示用药的安改善高警示用药的安改善高警示用药的安改善高警示用药的安全性全性全性全性4.4.确保手术部位正确、确保手术部位正确、确保手术部位正确、确保手术部位正确、操作正确、患者正确操作正确、患者正确操作正确、患者正确操作正确、患者正确5.5.减少医疗相关感染的减少医疗相关感染的减少医疗相关感染的减少医疗相关感染的风险风险风险风险6.6.减少患者跌倒所致伤减少患者跌倒所致伤减少患者跌倒所致伤减少患者跌倒所致伤害的风险害的风险害的风险害的风险1.1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者严格执行查对制度，提高医务人员对患者严格执行查对制度，提高医务人员对患者严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性身份识别的准确性身份识别的准确性身份识别的准确性2.2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效严格执行在特殊情况下医务人员之间有效严格执行在特殊情况下医务人员之间有效严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱沟通的程序，做到正确执行医嘱沟通的程序，做到正确执行医嘱沟通的程序，做到正确执行医嘱3.3.严格执行手术安全核查制度和流程，防止严格执行手术安全核查制度和流程，防止严格执行手术安全核查制度和流程，防止严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误手术患者、手术部位及术式错误手术患者、手术部位及术式错误手术患者、手术部位及术式错误4.4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制严格执行手卫生规范，落实医院感染控制严格执行手卫生规范，落实医院感染控制严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求的基本要求的基本要求的基本要求5.5.提高用药安全提高用药安全提高用药安全提高用药安全6.6.建立临床实验室建立临床实验室建立临床实验室建立临床实验室“危急值危急值危急值危急值”报告制度报告制度报告制度报告制度7.7.防范和减少患者跌倒事件发生防范和减少患者跌倒事件发生防范和减少患者跌倒事件发生防范和减少患者跌倒事件发生8.8.防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生9.9.主动报告医疗安全（不良）事件主动报告医疗安全（不良）事件主动报告医疗安全（不良）事件主动报告医疗安全（不良）事件10.10.鼓励患者参与医疗安全鼓励患者参与医疗安全鼓励患者参与医疗安全鼓励患者参与医疗安全三三启迪启迪PDCA动态化动态化科室如何实践科室如何实践JCI标准标准l l理清管理思路理清管理思路l l结构管理结构管理l l过程管理过程管理l l结果管理结果管理l l确定管理方案确定管理方案l l完善基础建设完善基础建设l l结构管理建设结构管理建设l l过程管理建设过程管理建设l l建设质量管理组建设质量管理组l l结果管理建设结果管理建设人员人员人员人员设备设备设备设备组织组织组织组织员工档案员工档案员工档案员工档案资质资质资质资质医疗权限医疗权限医疗权限医疗权限培训考核培训考核培训考核培训考核配置计划配置计划配置计划配置计划管理养护管理养护管理养护管理养护服务计划服务计划服务计划服务计划组织框架组织框架组织框架组织框架工作计划工作计划工作计划工作计划设备档案设备档案设备档案设备档案管理档案管理档案管理档案管理档案科室如何实践科室如何实践JCI标准标准l l理清管理思路理清管理思路l l结构管理结构管理l l过程管理过程管理l l结果管理结果管理l l确定管理方案确定管理方案l l完善基础建设完善基础建设l l结构管理建设结构管理建设l l过程管理建设过程管理建设l l建设质量管理组建设质量管理组l l结果管理建设结果管理建设人员人员人员人员设备设备设备设备不安全不安全不安全不安全事件事件事件事件岗位职责岗位职责岗位职责岗位职责工作流程工作流程工作流程工作流程诊疗常规诊疗常规诊疗常规诊疗常规使用培训使用培训使用培训使用培训操作规程操作规程操作规程操作规程定义定义定义定义监控计划监控计划监控计划监控计划急救预案急救预案急救预案急救预案规规规规范范范范诊诊诊诊疗疗疗疗各司各司各司各司其职其职其职其职规范规范规范规范操作操作操作操作说到说到说到说到做到做到做到做到看到看到看到看到科室如何实践科室如何实践JCI标准标准l l理清管理思路理清管理思路l l结构管理结构管理l l过程管理过程管理l l结果管理结果管理l l确定管理方案确定管理方案l l完善基础建设完善基础建设l l结构管理建设结构管理建设l l过程管理建设过程管理建设l l建设质量管理组建设质量管理组l l结果管理建设结果管理建设各司各司各司各司其职其职其职其职规范规范规范规范操作操作操作操作说到说到说到说到做到做到做到做到看到看到看到看到科室领导层面：科室领导层面：科室领导层面：科室领导层面：主动主动主动主动领导责任：构建有效制约机制领导责任：构建有效制约机制领导责任：构建有效制约机制领导责任：构建有效制约机制科室员工层面：科室员工层面：科室员工层面：科室员工层面：重视重视重视重视员工责任：良好运行制约机制员工责任：良好运行制约机制员工责任：良好运行制约机制员工责任：良好运行制约机制质量管理：益事质量管理：益事质量管理：益事质量管理：益事（对己对人）（对己对人）不要：为他人做质量不要：为他人做质量不要：为他人做质量不要：为他人做质量不要：为检查做质量不要：为检查做质量不要：为检查做质量不要：为检查做质量质量优劣：事在人为质量优劣：事在人为质量优劣：事在人为质量优劣：事在人为一切一切一切一切 P P，都需要人，都需要人，都需要人，都需要人 DD一切一切一切一切 DD，都需要人，都需要人，都需要人，都需要人 CC一切一切一切一切 CC，都需要人，都需要人，都需要人，都需要人 AA管理理念管理理念更新与深化更新与深化1）同质）同质l l值班值班l l人员培训与资质人员培训与资质l l器材消毒器材消毒l l床上用品床上用品l l门诊与住院门诊与住院l l加床与预留资源加床与预留资源l l病人疼痛评估与治疗病人疼痛评估与治疗l l2）细节）细节l l施工环境施工环境施工环境施工环境l l护士劝烟护士劝烟护士劝烟护士劝烟l l护士拖地护士拖地护士拖地护士拖地l l共用肥皂共用肥皂共用肥皂共用肥皂l l员工洗手员工洗手员工洗手员工洗手l l呼叫设施呼叫设施呼叫设施呼叫设施l l外出衣鞋（外出衣鞋（外出衣鞋（外出衣鞋（OROR ICUICU）l l知晓答疑知晓答疑知晓答疑知晓答疑l l应该必须应该必须应该必须应该必须l l医护联合医护联合医护联合医护联合l l信仰需求信仰需求信仰需求信仰需求医院医院医院医院员工员工员工员工病人病人病人病人3）安全）安全l l高警示药品管理高警示药品管理高警示药品管理高警示药品管理l l危急值报告与等级危急值报告与等级危急值报告与等级危急值报告与等级l l中深度镇静管理中深度镇静管理中深度镇静管理中深度镇静管理l l警讯事件或不良事件报告的激励机制警讯事件或不良事件报告的激励机制警讯事件或不良事件报告的激励机制警讯事件或不良事件报告的激励机制l l六项安全目标六项安全目标六项安全目标六项安全目标l lTime-outTime-out，麻醉前再评估，麻醉前再评估，麻醉前再评估，麻醉前再评估l l病人与员工病人与员工病人与员工病人与员工l l 天坛呼吸科错用药天坛呼吸科错用药天坛呼吸科错用药天坛呼吸科错用药4）改进）改进 持续持续l l纠错补漏，不断纠错补漏，不断纠错补漏，不断纠错补漏，不断“织补织补织补织补”l l监控指标更新或变更监控指标更新或变更监控指标更新或变更监控指标更新或变更l l全面管控与单个项目改进全面管控与单个项目改进全面管控与单个项目改进全面管控与单个项目改进l l大、中、小循环大、中、小循环大、中、小循环大、中、小循环l l术后恶心呕吐发生率术后恶心呕吐发生率术后恶心呕吐发生率术后恶心呕吐发生率l l术中知晓发生率术中知晓发生率术中知晓发生率术中知晓发生率l l事故差错事故差错事故差错事故差错l l对事不对人，查补系统缺陷对事不对人，查补系统缺陷对事不对人，查补系统缺陷对事不对人，查补系统缺陷l l评价结果再利用评价结果再利用评价结果再利用评价结果再利用l l5）沟通）沟通 记录记录记录记录l l各方各方l l各层次各层次管理姿态管理姿态没完没了没完没了目标目标1/3000001/1000001/10000l l更更好好地地 提提高高围围术术期期麻麻醉醉安安全全l l更更好好地地 降降低低围围手手术术期期死死亡亡率率l l医护人员：业务工作增长率被动更高医护人员：业务工作增长率被动更高l l患者社会：异常事件发生率期望更低患者社会：异常事件发生率期望更低l l每个人：每个人：认真认真l l每个病人：每个病人：无误无误l l每个科：每个科：安全安全l l每个区县：每个区县：质控质控l l整个专业：整个专业：高质高量高质高量永无止境永无止境 没有没有没有没有最最最最，只有，只有，只有，只有更更更更就就诊诊住住院院手手术术通通知知手术与麻醉手术与麻醉手术与麻醉手术与麻醉术术后后术术前前访访视视出出院院麻麻醉醉前前评评估估麻麻醉醉预预案案麻麻醉醉前前准准备备麻麻醉醉监监测测麻麻醉醉诱诱导导麻麻醉醉维维持持麻麻醉醉苏苏醒醒镇镇痛痛治治疗疗重重症症监监护护麻麻醉醉随随访访围术期医疗医疗医疗医疗行政行政行政行政教学教学教学教学科研科研科研科研团队团队团队团队文化文化文化文化内涵内涵内涵内涵素质素质素质素质八项原则八项原则1.1.以顾客为关注焦点以顾客为关注焦点l l中心论、上帝论中心论、上帝论中心论、上帝论中心论、上帝论2.2.领导决策领导决策3.3.全员参与全员参与4.4.过程监控过程监控5.5.系统优化系统优化6.6.持续改进持续改进7.7.信息利用信息利用8.8.效果反馈效果反馈病人病人病人病人落到实处落到实处落到实处落到实处主动完善主动完善主动完善主动完善三要素三要素质量管理：益事质量管理：益事质量管理：益事质量管理：益事（对己对人）（对己对人）不要：为他人做质量不要：为他人做质量不要：为他人做质量不要：为他人做质量不要：为检查做质量不要：为检查做质量不要：为检查做质量不要：为检查做质量质量优劣：事在人为质量优劣：事在人为质量优劣：事在人为质量优劣：事在人为一切一切一切一切 P P，都需要人，都需要人，都需要人，都需要人 DD一切一切一切一切 DD，都需要人，都需要人，都需要人，都需要人 CC一切一切一切一切 CC，都需要人，都需要人，都需要人，都需要人 AA1.1.决策力决策力2.2.执行力执行力3.3.督查力督查力l l构建科内外督查体系构建科内外督查体系构建科内外督查体系构建科内外督查体系l l引入第三方机制引入第三方机制引入第三方机制引入第三方机制l l消除人情因素消除人情因素消除人情因素消除人情因素l l运动员、裁判员、奖惩员分离运动员、裁判员、奖惩员分离运动员、裁判员、奖惩员分离运动员、裁判员、奖惩员分离完了完了不安全时不安全时不安全时不安全时怎么才能更安全怎么才能更安全怎么才能更安全怎么才能更安全我们为什么不安全我们为什么不安全我们为什么不安全我们为什么不安全安全时安全时安全时安全时哪些环节不安全哪些环节不安全哪些环节不安全哪些环节不安全我们为什么会安全我们为什么会安全我们为什么会安全我们为什么会安全脚踏实地脚踏实地持之以恒持之以恒来了，一定来来了，一定来谢谢 谢谢第三军医大学附属大坪医院第三军医大学附属大坪医院第三军医大学附属大坪医院第三军医大学附属大坪医院