急性胰腺炎诊断及严重程度评估.ppt

四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 诊诊诊诊 断断断断 严重程度评估严重程度评估严重程度评估严重程度评估 四川大学华西医院中西医结合科四川大学华西医院中西医结合科四川大学华西医院中西医结合科四川大学华西医院中西医结合科 杨晓楠杨晓楠杨晓楠杨晓楠四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院背景背景 急性胰腺炎是所有与腹腔内脏相关疾患中最可急性胰腺炎是所有与腹腔内脏相关疾患中最可怕的。突然起病，接着是无穷无尽的痛苦，紧随的怕的。突然起病，接着是无穷无尽的痛苦，紧随的是必死的命运，这真是最可怕的灾难。是必死的命运，这真是最可怕的灾难。B.Moynihan,1925 B.Moynihan,1925四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院背景背景正正正正 确确确确 诊诊诊诊 断断断断早期识别病情轻重早期识别病情轻重早期识别病情轻重早期识别病情轻重准确判断疾病预后准确判断疾病预后准确判断疾病预后准确判断疾病预后有效治疗有效治疗有效治疗有效治疗积极搜寻病因积极搜寻病因预防预防预防预防减少复发减少复发减少复发减少复发四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院基本概念基本概念急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南 20022002，曼谷，曼谷 术语术语术语术语 定义定义定义定义 急性胰腺炎急性胰腺炎 胰腺的急性炎症胰腺的急性炎症 轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎 无明显的器官功能障碍无明显的器官功能障碍 对液体治疗反应良好对液体治疗反应良好 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 具下列之一者：具下列之一者：局部并发症局部并发症 胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿 器官衰竭器官衰竭 Ranson Ranson评分评分3 3分分 APACHE II APACHE II评分评分8 8分分四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院基本概念基本概念 术语术语术语术语 定义定义定义定义急性液体积聚急性液体积聚 胰腺内或胰周液体积聚，发生于病程早期，胰腺内或胰周液体积聚，发生于病程早期，并缺乏完整包膜并缺乏完整包膜胰腺坏死胰腺坏死 增强增强CTCT发现失活的胰腺组织发现失活的胰腺组织急性假性囊肿急性假性囊肿 有完整包膜的液体积聚，包含胰腺分泌物有完整包膜的液体积聚，包含胰腺分泌物胰腺脓肿胰腺脓肿 胰腺内或胰周的脓液积聚胰腺内或胰周的脓液积聚急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南 20022002，曼谷，曼谷四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院临床诊断思路临床诊断思路 症症症症状状状状特特特特点点点点 体体体体征征征征特特特特点点点点 临临临临床床床床表表表表现现现现实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查影影影影像像像像学学学学检检检检查查查查有有有有诊诊诊诊断断断断意意意意义义义义的的的的影影像像学学评评估估单单一一危危险险因因素素多多因因素素评评估估系系统统明确诊断明确诊断明确诊断明确诊断严重程度评估严重程度评估严重程度评估严重程度评估病因诊断病因诊断确确定定相相应应检检查查水水平平根根据据病病情情及及复复发发情情况况四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院临床诊断思路（一）临床诊断思路（一）是不是胰腺炎？是不是胰腺炎？是不是胰腺炎？是不是胰腺炎？四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院诊断要点诊断要点症状特点症状特点急性腹痛、急性腹痛、急性腹痛、急性腹痛、腹胀腹胀腹胀腹胀恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐发热（时相性）发热（时相性）发热（时相性）发热（时相性）全身症状全身症状全身症状全身症状四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院诊断要点诊断要点体征特点体征特点以中上腹为主的腹膜炎体征以中上腹为主的腹膜炎体征以中上腹为主的腹膜炎体征以中上腹为主的腹膜炎体征腹胀或膨隆腹胀或膨隆腹胀或膨隆腹胀或膨隆肠鸣减弱肠鸣减弱肠鸣减弱肠鸣减弱腰肋部压痛和肿胀腰肋部压痛和肿胀腰肋部压痛和肿胀腰肋部压痛和肿胀Grey-TurnerGrey-Turner征和征和征和征和CullenCullen征征征征腹部以外的病变腹部以外的病变腹部以外的病变腹部以外的病变四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院诊断要点诊断要点实验室检查实验室检查血淀粉酶血淀粉酶血淀粉酶血淀粉酶 (1929 Elman(1929 Elman等发现等发现等发现等发现)常用、简便易行常用、简便易行常用、简便易行常用、简便易行2-12h 24-48h 5-7d2-12h 24-48h 5-7d开始升高开始升高开始升高开始升高 高峰高峰高峰高峰 恢复正常恢复正常恢复正常恢复正常四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院淀粉酶同工酶（淀粉酶同工酶（淀粉酶同工酶（淀粉酶同工酶（P-AmyP-Amy和和和和S-AmyS-Amy）用于用于用于用于APAP诊断时，敏感性为诊断时，敏感性为诊断时，敏感性为诊断时，敏感性为70-95%70-95%，特异性相对，特异性相对，特异性相对，特异性相对较差较差较差较差假阳性假阳性假阳性假阳性/假阴性假阴性假阴性假阴性 不能作为诊断胰腺炎的唯一标准不能作为诊断胰腺炎的唯一标准不能作为诊断胰腺炎的唯一标准不能作为诊断胰腺炎的唯一标准 淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院诊断要点诊断要点实验室检查实验室检查脂肪酶脂肪酶脂肪酶脂肪酶四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院相对于血淀粉酶，持续时间更长相对于血淀粉酶，持续时间更长相对于血淀粉酶，持续时间更长相对于血淀粉酶，持续时间更长敏感性、特异性优于淀粉酶敏感性、特异性优于淀粉酶敏感性、特异性优于淀粉酶敏感性、特异性优于淀粉酶升高程度与胰腺炎的轻重并不直接相关升高程度与胰腺炎的轻重并不直接相关升高程度与胰腺炎的轻重并不直接相关升高程度与胰腺炎的轻重并不直接相关四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院红细胞比积（%）=453123 =120004153 =30070 200-29997 300mg/dl 300mg/dl 特异性特异性特异性特异性100%100%200mg/dl 200mg/dl 特异性特异性特异性特异性93%93%敏感性低敏感性低敏感性低敏感性低 无一般诊断价值，但提示病情严重无一般诊断价值，但提示病情严重无一般诊断价值，但提示病情严重无一般诊断价值，但提示病情严重四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院诊断要点诊断要点实验室检查实验室检查检查项目急性胰腺炎非急性胰腺炎血钙（mg/dl）=97667 88.91531 892低钙血症低钙血症低钙血症低钙血症 特异性高特异性高特异性高特异性高 8mg/dl 8mg/dl 特异性特异性特异性特异性98%98%敏感性低敏感性低敏感性低敏感性低 无一般诊断价值，但提示胰腺周围有广泛的脂肪坏死，病情严重无一般诊断价值，但提示胰腺周围有广泛的脂肪坏死，病情严重无一般诊断价值，但提示胰腺周围有广泛的脂肪坏死，病情严重无一般诊断价值，但提示胰腺周围有广泛的脂肪坏死，病情严重100100例急性胰腺炎和例急性胰腺炎和例急性胰腺炎和例急性胰腺炎和100100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学）例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学）例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学）例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学）（非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）（非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）（非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）（非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院诊断要点诊断要点实验室检查实验室检查其他诊断性实验室检查其他诊断性实验室检查其他诊断性实验室检查其他诊断性实验室检查 血浆胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶血浆胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶血浆胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶血浆胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2A2、正铁、正铁、正铁、正铁蛋白、羧肽酶等蛋白、羧肽酶等蛋白、羧肽酶等蛋白、羧肽酶等 未证实其诊断价值优于血淀粉酶和脂肪酶未证实其诊断价值优于血淀粉酶和脂肪酶未证实其诊断价值优于血淀粉酶和脂肪酶未证实其诊断价值优于血淀粉酶和脂肪酶四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院诊断要点诊断要点-影像学影像学B B超超超超 简便易行、价廉简便易行、价廉简便易行、价廉简便易行、价廉 可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水 胃肠道积气是影响胃肠道积气是影响胃肠道积气是影响胃肠道积气是影响B B超诊断的主要因素超诊断的主要因素超诊断的主要因素超诊断的主要因素四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院诊断要点诊断要点-影像学影像学CT CT 表现：胰腺肿大、炎性积液、坏死表现：胰腺肿大、炎性积液、坏死表现：胰腺肿大、炎性积液、坏死表现：胰腺肿大、炎性积液、坏死.四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院早期诊断、准确率高早期诊断、准确率高早期诊断、准确率高早期诊断、准确率高诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，其准确率可达诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，其准确率可达诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，其准确率可达诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，其准确率可达9595以上以上以上以上病情程度和预后判断的重要手段病情程度和预后判断的重要手段病情程度和预后判断的重要手段病情程度和预后判断的重要手段四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院具有急性胰腺炎特征性腹痛具有急性胰腺炎特征性腹痛1 血血Amy或或LIP升高升高正常值上限正常值上限3倍倍2急性胰腺炎特征性的急性胰腺炎特征性的CT表现表现3急性胰腺炎诊断的确立（需以下急性胰腺炎诊断的确立（需以下急性胰腺炎诊断的确立（需以下急性胰腺炎诊断的确立（需以下3 3条中的条中的条中的条中的2 2条）条）条）条）*允许允许AmyAmy或或LIPLIP正常值上限正常值上限3 3倍而诊断倍而诊断胰腺炎的可能性。此时需行胰腺炎的可能性。此时需行CTCT检查以确检查以确诊诊*允许患者因急允许患者因急/慢性疾病致严重神志失常慢性疾病致严重神志失常而使腹痛无法评估的可能性而使腹痛无法评估的可能性美国急性胰腺炎临床指南美国急性胰腺炎临床指南四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院急性胰腺炎的临床诊断急性胰腺炎的临床诊断 急性急性急性急性胰腺炎的鉴别诊断范围较广，包括：肠系膜缺血或梗塞、胃十二胰腺炎的鉴别诊断范围较广，包括：肠系膜缺血或梗塞、胃十二胰腺炎的鉴别诊断范围较广，包括：肠系膜缺血或梗塞、胃十二胰腺炎的鉴别诊断范围较广，包括：肠系膜缺血或梗塞、胃十二指肠溃疡穿孔、胆绞痛、主动脉夹层、肠梗阻、下壁心肌梗死指肠溃疡穿孔、胆绞痛、主动脉夹层、肠梗阻、下壁心肌梗死指肠溃疡穿孔、胆绞痛、主动脉夹层、肠梗阻、下壁心肌梗死指肠溃疡穿孔、胆绞痛、主动脉夹层、肠梗阻、下壁心肌梗死误诊、漏诊误诊、漏诊误诊、漏诊误诊、漏诊 有报告约有报告约有报告约有报告约20-30%20-30%的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断 Bockus Bockus等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅57%57%。漏诊的病。漏诊的病。漏诊的病。漏诊的病人常误诊为急性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等人常误诊为急性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等人常误诊为急性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等人常误诊为急性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等 检索检索检索检索1989-20031989-2003年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊误年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊误年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊误年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊误治为其他疾病的文献，共治为其他疾病的文献，共治为其他疾病的文献，共治为其他疾病的文献，共4646篇，篇，篇，篇，646646例。因误诊而急诊手术例。因误诊而急诊手术例。因误诊而急诊手术例。因误诊而急诊手术247247例，例，例，例，总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率9.29%9.29%，手术病死率，手术病死率，手术病死率，手术病死率22.27%22.27%四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院1989-20031989-2003中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析误诊疾病误诊疾病误诊疾病误诊疾病 病例数病例数病例数病例数胃肠疾病（胃肠疾病（胃肠疾病（胃肠疾病（332332例）例）例）例）急性胃肠炎急性胃肠炎急性胃肠炎急性胃肠炎 105105 消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 6464 肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻 51 51 肠绞窄肠绞窄肠绞窄肠绞窄 2525 其他其他其他其他 8787肝胆疾病（肝胆疾病（肝胆疾病（肝胆疾病（217217例）例）例）例）胆囊结石伴感染胆囊结石伴感染胆囊结石伴感染胆囊结石伴感染 136136 胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎 4747 化脓性胆管炎化脓性胆管炎化脓性胆管炎化脓性胆管炎 1313 其他其他其他其他 2121心血管（心血管（心血管（心血管（4141例）例）例）例）心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 1818 休克休克休克休克 1010 其他其他其他其他 1313妇产科（妇产科（妇产科（妇产科（2424例）例）例）例）临产宫缩临产宫缩临产宫缩临产宫缩 2121 其他其他其他其他 3 3 呼吸系统疾病（呼吸系统疾病（呼吸系统疾病（呼吸系统疾病（9 9例）胸膜炎例）胸膜炎例）胸膜炎例）胸膜炎 7 7 肺炎肺炎肺炎肺炎 2 2 泌尿系疾病泌尿系疾病泌尿系疾病泌尿系疾病 1414肿瘤（肿瘤（肿瘤（肿瘤（9 9例）例）例）例）四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院临床诊断思路（二）临床诊断思路（二）急性胰腺炎诊断确立急性胰腺炎诊断确立急性胰腺炎诊断确立急性胰腺炎诊断确立病情是否严重？病情是否严重？病情是否严重？病情是否严重？四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院严重程度评估严重程度评估2020世纪世纪世纪世纪6060年代开始对胰腺炎严重程度和预后的评估研究年代开始对胰腺炎严重程度和预后的评估研究年代开始对胰腺炎严重程度和预后的评估研究年代开始对胰腺炎严重程度和预后的评估研究先后出现了多个临床客观评估标准和反映胰腺病理形态学先后出现了多个临床客观评估标准和反映胰腺病理形态学先后出现了多个临床客观评估标准和反映胰腺病理形态学先后出现了多个临床客观评估标准和反映胰腺病理形态学改变的影像学标准。包括多因素的评估系统和单一危险因改变的影像学标准。包括多因素的评估系统和单一危险因改变的影像学标准。包括多因素的评估系统和单一危险因改变的影像学标准。包括多因素的评估系统和单一危险因素的研究素的研究素的研究素的研究APACHE-IIAPACHE-II评分评分评分评分RansonRanson评分评分评分评分Bathazar CTBathazar CT评分系统评分系统评分系统评分系统BISAPBISAP评分评分评分评分四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院严重程度评估严重程度评估Ranson标准标准19741974年提出年提出年提出年提出19791979年针对胆石症进行了修改年针对胆石症进行了修改年针对胆石症进行了修改年针对胆石症进行了修改包括患者入院时及之后包括患者入院时及之后包括患者入院时及之后包括患者入院时及之后48484848小时的小时的小时的小时的11111111项临床及实验室指标项临床及实验室指标项临床及实验室指标项临床及实验室指标 3 3 3 3分为重症分为重症分为重症分为重症 Ranson 3 Ranson 3 Ranson 3 Ranson5555岁岁 7070岁岁 白细胞总数白细胞总数16000/mm3 18000/mm316000/mm3 18000/mm3 血糖血糖11.1mmol/L 11.1mmol/L11.1mmol/L 11.1mmol/L LDH350U/L 400U/L LDH350U/L 400U/L AST250U/L 250U/L AST250U/L 250U/L入院入院入院入院4848小时小时小时小时 红细胞比积（红细胞比积（HCTHCT）下降）下降10%10%10%10%血钙血钙2mmol/L 2mmol/L2mmol/L 2mmol/L 血氧分压血氧分压8kPa(60mmHg)4mmol/L 5mmol/L4mmol/L 5mmol/L 尿素氮增加尿素氮增加1.8mmol/L 0.72mmol/L1.8mmol/L 0.72mmol/L 体液丢失或隔离体液丢失或隔离6L 4L6L 4L体液丢失或隔离体液丢失或隔离体液丢失或隔离体液丢失或隔离=48=48小时入量小时入量小时入量小时入量-（4848小时胃肠减压引流量小时胃肠减压引流量小时胃肠减压引流量小时胃肠减压引流量+48+48小时尿量小时尿量小时尿量小时尿量+48+48小时其他引流量）小时其他引流量）小时其他引流量）小时其他引流量）四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院关于关于关于关于RONSONRONSON评分的评分的评分的评分的MetaMeta分析显示：分析显示：分析显示：分析显示：该评分预测的准确性为中等该评分预测的准确性为中等该评分预测的准确性为中等该评分预测的准确性为中等 敏感性敏感性敏感性敏感性75%75%，特异性，特异性，特异性，特异性77%77%Forsmark CE,Baillie J.AGA institute technical technical review on acute pancreatitisJ.Gastroenterologe,2007,132(5):2022-2044四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院严重程度评估严重程度评估Ranson标准标准我院对我院对我院对我院对253253例例例例SAPSAP的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示 对死亡的预测对死亡的预测对死亡的预测对死亡的预测 敏感性敏感性敏感性敏感性93%93%特异性特异性特异性特异性70%70%对发生对发生对发生对发生MODSMODS的预测的预测的预测的预测 敏感性敏感性敏感性敏感性85%85%特异性特异性特异性特异性83%83%对局部并发症的预测对局部并发症的预测对局部并发症的预测对局部并发症的预测 敏感性敏感性敏感性敏感性89%89%特异性特异性特异性特异性26%26%1 1我院我院我院我院ICUICU对对对对134134例例例例SAPSAP的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示 Ranson Ranson评分评分评分评分0808分，平均分，平均分，平均分，平均3.621.783.621.78分分分分 病死率：低分组（病死率：低分组（病死率：低分组（病死率：低分组（3 3分）为分）为分）为分）为10.26%10.26%高分组（高分组（高分组（高分组（33分）分）分）分）为为为为39.29%39.29%（P0.05P0.05）2 21樊景云，黄宗文，郭佳.4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析.中西医结合学报,2009,7（1）：34-392蒲红,康焰.APACHE II，Ranson，Balthazar CT评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值.中国循证医学杂志,2009,9(9):946-948四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院严重程度评估严重程度评估Ranson标准标准优点优点优点优点对病情严重程度和预后的评估有较高的敏感性和特异性对病情严重程度和预后的评估有较高的敏感性和特异性对病情严重程度和预后的评估有较高的敏感性和特异性对病情严重程度和预后的评估有较高的敏感性和特异性包括了包括了包括了包括了4848小时内病情动态变化的一些指标小时内病情动态变化的一些指标小时内病情动态变化的一些指标小时内病情动态变化的一些指标评估项目设计相对简单，便于临床应用评估项目设计相对简单，便于临床应用评估项目设计相对简单，便于临床应用评估项目设计相对简单，便于临床应用不足不足不足不足收集全部资料需收集全部资料需收集全部资料需收集全部资料需4848小时，不能在第一时间对病情作出准小时，不能在第一时间对病情作出准小时，不能在第一时间对病情作出准小时，不能在第一时间对病情作出准确判断确判断确判断确判断缺乏影像学指标缺乏影像学指标缺乏影像学指标缺乏影像学指标四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院严重程度评估严重程度评估APACHE-II标准标准19811981年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估系年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估系年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估系年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估系统统统统APACHE-IIAPACHE-II标准（标准（标准（标准（19851985年修改）年修改）年修改）年修改）2020世纪世纪世纪世纪9090年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并得到广泛认同得到广泛认同得到广泛认同得到广泛认同APACHE-IIIAPACHE-III标准标准标准标准 APACHE-OAPACHE-O标准标准标准标准四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院严重程度评估严重程度评估APACHE-II标准标准包括三部分包括三部分包括三部分包括三部分急性生理学评分（急性生理学评分（急性生理学评分（急性生理学评分（APS acute physiology scoreAPS acute physiology score）由重要器官的生理指标和重要血液生化指标组成由重要器官的生理指标和重要血液生化指标组成由重要器官的生理指标和重要血液生化指标组成由重要器官的生理指标和重要血液生化指标组成年龄评分（年龄评分（年龄评分（年龄评分（AgeAge）慢性健康状况评分（慢性健康状况评分（慢性健康状况评分（慢性健康状况评分（CHS chronic health scoreCHS chronic health score）Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation 四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院Acute PhysiologyAcute Physiology Evaluation(12 Evaluation(12项项)T(T()、MAPMAP、HRHR、R R氧合作用（氧合作用（氧合作用（氧合作用（FiO20.5 FiO2=0.5 FiO2=0.5 测测测测A-A-aDO2aDO2）动脉血动脉血动脉血动脉血PHPH、血、血、血、血NaNa、血、血、血、血K K、血、血、血、血CrCr、HCTHCTWBCWBCGlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分昏迷评分昏迷评分应当选择入院最初应当选择入院最初应当选择入院最初应当选择入院最初2424小时内的最差值小时内的最差值小时内的最差值小时内的最差值 四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院AgeAge 4444岁岁岁岁45 5445 54岁岁岁岁55 6455 64岁岁岁岁65 7465 74岁岁岁岁 75 75岁岁岁岁0 0分分分分2 2分分分分3 3分分分分5 5分分分分6 6分分分分四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院Chronic Health Evaluation心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统肝脏肝脏肝脏肝脏肾脏肾脏肾脏肾脏免疫功能免疫功能免疫功能免疫功能 有有有有 未行手术或曾行急诊手术者未行手术或曾行急诊手术者未行手术或曾行急诊手术者未行手术或曾行急诊手术者 +5+5分分分分 曾行择期手术治疗者曾行择期手术治疗者曾行择期手术治疗者曾行择期手术治疗者 +2+2分分分分入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院严重程度评估严重程度评估APACHE-II标准标准四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院严重程度评估严重程度评估APACHE-II标准标准大量研究显示大量研究显示大量研究显示大量研究显示 入院时及入院后入院时及入院后入院时及入院后入院时及入院后7272小时内小时内小时内小时内APACHE-IIAPACHE-II评分高者死亡率高评分高者死亡率高评分高者死亡率高评分高者死亡率高 评分评分评分评分88时，死亡率时，死亡率时，死亡率时，死亡率4%=8=8时，死亡率时，死亡率时，死亡率时，死亡率11%18%11%18%1 Perez A,et al.Is severity of necrotizing pancreatitis increased in extended necrosis and infected necrosisJ.Pancreas,2002,25:229-2332 J ohnson CD，et al.Persistend orgen failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitisJ.Gut,2004,53:1340-13443 Malangoni MA,et al.Outcome of severe acute pancreatitisJ.Am J Surg,2005,189:173-227四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院严重程度评估严重程度评估APACHE-II标准标准我院对我院对我院对我院对253253例例例例SAPSAP的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示 对死亡的预测对死亡的预测对死亡的预测对死亡的预测 敏感性敏感性敏感性敏感性90%90%特异性特异性特异性特异性85%85%对发生对发生对发生对发生MODSMODS的预测的预测的预测的预测 敏感性敏感性敏感性敏感性82%82%特异性特异性特异性特异性87%87%对局部并发症的预测对局部并发症的预测对局部并发症的预测对局部并发症的预测 敏感性敏感性敏感性敏感性75%75%特异性特异性特异性特异性45%45%我院我院我院我院ICUICU对对对对134134例例例例SAPSAP的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示 APACHE IIAPACHE II评分评分评分评分336336分，平均分，平均分，平均分，平均16.818.5216.818.52分分分分 病死率：低分组（病死率：低分组（病死率：低分组（病死率：低分组（2020分）分）分）分）11.11%11.11%高分组（高分组（高分组（高分组（2020分）分）分）分）45.45%45.45%（P0.05PCC级级级级7777例）例）例）例）28.57%28.57%（P0.05P120120次次次次/min/min；血压下降或休克；皮肤湿冷；血压下降或休克；皮肤湿冷；血压下降或休克；皮肤湿冷；血压下降或休克；皮肤湿冷 ；呼吸功能障碍：呼吸急促呼吸功能障碍：呼吸急促呼吸功能障碍：呼吸急促呼吸功能障碍：呼吸急促3030次次次次/min/min；氧分压下降；胸腔积液；氧分压下降；胸腔积液；氧分压下降；胸腔积液；氧分压下降；胸腔积液 急性肾功不全：少尿或无尿急性肾功不全：少尿或无尿急性肾功不全：少尿或无尿急性肾功不全：少尿或无尿 四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院临床诊断思路（三）临床诊断思路（三）急性胰腺炎诊断确立急性胰腺炎诊断确立急性胰腺炎诊断确立急性胰腺炎诊断确立严重程度评估严重程度评估严重程度评估严重程度评估是什么原因导致是什么原因导致是什么原因导致是什么原因导致APAP发作，发作，发作，发作，甚至反复发作？甚至反复发作？甚至反复发作？甚至反复发作？四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因常见病因常见病因胆石症（包括微结石）胆石症（包括微结石）酒精酒精特发性特发性高脂血症高脂血症高钙血症高钙血症OddiOddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍药物和毒物药物和毒物ERCPERCP术后术后手术后外伤性手术后外伤性少见病因少见病因胰腺分裂胰腺分裂壶腹周围癌壶腹周围癌胰腺癌胰腺癌壶腹周围憩室壶腹周围憩室血管炎血管炎罕见病因罕见病因感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、HIVHIV，蛔虫症），蛔虫症）自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征）综合征）a1-a1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院不同医疗中心急性胰腺炎的比较病因学不同医疗中心急性胰腺炎的比较病因学 病因病因病因病因 纽约纽约纽约纽约 瑞典瑞典瑞典瑞典 新德里新德里新德里新德里 胆石胆石 32%38.4%49%32%38.4%49%酒精酒精 20%31.8%23.6%20%31.8%23.6%特发性特发性 18%23.2%16.5%18%23.2%16.5%其他其他 29%6.6%10%29%6.6%10%四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院胆石胆石胆石仍然是AP占首位的原因微结石（隐性胆结石）推荐诊断方法：内镜超声和胆汁显微镜检查多项研究表明，以往认为是特发性多项研究表明，以往认为是特发性APAP的病人中的病人中50%73%50%73%的原因为微结石的原因为微结石四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院酒精酒精大约占所有AP病例的30%多数AP病因学的研究中，酒精是一个重要的致病因素 坏死纤维化假说：认为急性酒精性胰腺炎反复发作会导致慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎的急性发作的急性发作？急性胰腺急性胰腺炎的反复炎的反复发作？发作？四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院高脂血症高脂血症19521952年，年，年，年，KlaskinKlaskin报告报告报告报告1 1例原发性高脂血症导致胰腺炎反例原发性高脂血症导致胰腺炎反例原发性高脂血症导致胰腺炎反例原发性高脂血症导致胰腺炎反复发作复发作复发作复发作占AP病因的1.3%1.8%I型、V型高脂血症可引起胰腺炎，特点是显著地高甘油三酯血症四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院结构异常结构异常胆管病变：胆管病变：胆总管囊肿、硬化性胆管炎、原发胆总管囊肿、硬化性胆管炎、原发性胆管结石、胆性胆管结石、胆-胰管连接异常胰管连接异常胰管异常：胰管异常：分裂胰、壶腹或胰腺癌分裂胰、壶腹或胰腺癌其他病变：其他病变：十二指肠憩室、十二指肠憩室、OddiOddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍 （SODSOD）四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院ERCP后胰腺炎（1%-10%）创伤性胰腺炎特发性急性胰腺炎四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院急性胰腺炎病人的检查计划急性胰腺炎病人的检查计划详细询问病史：包括家族史、饮酒史、服药史、热带地区居住史详细询问病史：包括家族史、饮酒史、服药史、热带地区居住史第一阶段：第一阶段：血清生化学：淀粉酶、脂肪酶、肝功能、血脂、血钙血清生化学：淀粉酶、脂肪酶、肝功能、血脂、血钙 腹部超声腹部超声 CT CT扫描扫描第二阶段：第二阶段：ERCP/MRCP ERCP/MRCP 胆汁结晶体检查胆汁结晶体检查 内镜超声内镜超声 Oddi Oddi括约肌测压括约肌测压 四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院急性胰腺炎病人的检查计划急性胰腺炎病人的检查计划第三阶段：第三阶段：病毒研究，病毒研究，a1a1抗胰蛋白酶活性，自身免疫标志物抗胰蛋白酶活性，自身免疫标志物 胰液、胆汁细胞学检查胰液、胆汁细胞学检查 胰腺功能测定：胰泌素刺激试验以除外慢性胰腺炎胰腺功能测定：胰泌素刺激试验以除外慢性胰腺炎研究性检查：研究性检查：遗传学研究：阳离子胰蛋白酶原基因突变遗传学研究：阳离子胰蛋白酶原基因突变 CFIR CFIR突变、突变、SPINK1SPINK1突变突变 CFIR:CFIR:囊性纤维化跨膜转录调节酶囊性纤维化跨膜转录调节酶SPINK1:SPINK1:丝氨酸蛋白酶抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物Kazal 1 Kazal 1 型型四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院临床医生的共同追求临床医生的共同追求上医治未病上医治未病上医治未病上医治未病 中医治病初中医治病初中医治病初中医治病初 下医治病重下医治病重下医治病重下医治病重四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院四川大学华西医院