临床随机对照试验meta分析的软件实现湘雅附二meta分析课件.ppt

1 1临床随机对照试验临床随机对照试验meta 分分析的论文写作及软件实现析的论文写作及软件实现主讲：周权主讲：周权中南大学公共卫生学院中南大学公共卫生学院2 23 3基本内容第一节第一节:Meta分析概述分析概述第二节：随机对照试验第二节：随机对照试验meta分析简单介绍分析简单介绍第三节：随机对照试验第三节：随机对照试验meta分析论文的基本内容分析论文的基本内容第第四四节节：随随机机对对照照试试验验meta分分析析方方法法在在统统计计软软件件中中的实现的实现4 4第一节第一节 Meta分析概述分析概述1.临床流行病学的定义(黄民主:)临床流行病学是在临床医学研究和医疗实践中,引入流行病学及卫生统计学的原理和方法,从患病的个体诊治扩大到群体特征的研究,探讨疾病的病因、发病机制、诊断、防治和预后等规律，为临床决策提供科学的证据。主要内涵：1、临床流行病学的研究的主要实践者是临床医务人员。2、对象是患者群体。3、内容是各种临床问题，包括疾病的病因、诊断、治疗、预后以及影响因素等4、临床流行病学研究的主线是：设计、测量与评价(design,measurement and evaluation,DME)。掌握临床流行病学知识是制作系统评价的基本要求掌握临床流行病学知识是制作系统评价的基本要求5 52.循证医学的定义 负责、审慎和明智地在针对个体患者卫生保健的决策中使用当前最好的证据，实践循证医学需将最佳的研究证据与医生的临床经验和技能、患者独特的价值取向和境况进行整合。(Sharon E,Straus.et al.Evidence-based medicine:how to practice and teach EBM.3rd ed.Edinburgh:Churchill Livingstone,2005)循证医学实践就是结合临床专家与最好的证据对患者进行处理的过程，包括提出问题、检索证据、评价证据、结合临床经验与最好的证据对患者作出处理、效果评价5个步骤。6 63.系统评价定义系统评价定义系统评价是针对某一具体的临床问题系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关临床研究文章，用统一、科学的评价标准筛选出合格的研究，进行质量评价，用统计学方法进行定量综合，或用描述性方法进行定性综合，得出可靠的结论，并随着新的临床研究结果的出现及时作出更新。7 74.Cochrane系统评价的定义Cochrane系统评价:全面收集符合纳入与排除标准的经验性证据来回答某个研究问题，用清楚、明确的方法减少偏倚，提供可靠的研究结果以便得出结论、做出决定。Cochrane系统评价制作流程：1，确定题目与注册（评价小组2-3周评审）2，撰写计划书（protocol）(3-5名专家评审通过，发表在Cochrane图书馆上)3，制作系统评价（从protocol 到提交草稿原则上不超过12个月，到全文完成和发表最多2年时间）4，更新系统评价（协作网要求其作者每2年更新一次系统评价）8 85.Meta分析的起源Meta一词源于希腊文，意为：“more comprehensive”。Meta分析思想起源最早可追溯于20世纪20年代-Fisher 1920年“合并P值”的思想。英国心理学家G.V.Glass 1976年首先将医学文献中对多个同类研究统计量的合并方法称为“meta-Analysis”。并且Glass最早在教育学研究使用 meta分析，从20世纪80年代中期开始被引入临床随机对照试验以及观察性的流行病学研究中。80年代末，该方法被引入我国，中文译名有荟萃分析、二次分析、汇总分析、集成分析等，但更多学者建议采用：Meta分析。9 96.Meta分析的定义：The Cochrane Library将meta分析定义为：Meta-analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate.即：meta分析是将系统评价中的多个研究结果合并为单个量化指标的一种统计学技术。10106.Meta分析的定义：David Sackett在Evidence Based Medicine一节中，将meta-分析定义为：A systematic review that uses quantitative methods to summarize the results.即：运用定量方法汇总多个研究结果的一种系统评价。11116.Meta分析的定义：Meta分析有广义和狭义之分。广义的meta分析是包括问题的提出、检索相关研究文献、制定文献纳入和排除标准、描述基本信息、定量综合分析等一系列过程。狭义的meta分析则专指系统评价的定量分析。1212循证医学、系统评价、循证医学、系统评价、Meta分析的层次关系分析的层次关系循证医学系统评价Meta分析13131414151516161717第二节：临床随机对照试验第二节：临床随机对照试验meta分分析概述析概述 随机对照试验（RCT）是采用随机分配的方法，将合格的研究对象分配到试验组和对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件下或环境中，同步的进行研究观测试验的效应，用客观的效应指标对试验结果进行科学的测量和评价。RCT能真实、客观地评价干预措施的疗效，被公认为评价预防、治疗、康复措施疗效的“金标准”，但在有些时候不同地点，不同研究组的针对同一目的RCT确得出不一样的结果，这就需要在RCT的基础上进行定量的综合，找出RCT结果不一致的原因，得到最后一致性的结论。1818 例如：临床医生注重实际，病人如何诊疗，介绍的疗法病人是否有益，可惜有时刊出的报告意见分岐，令人困惑，如链激酶治疗心肌梗死，当文献累计报告了8篇时，意见不一。3份研究说链激酶治疗心肌梗死有效，统计学上有显著意义，2份研究也说有利，但没有统计显著性，还有3份研究说其效果不及对照药，统计学也无显著意义。如何从说法不一定研究中获得较可靠的统一的结论，这是医学研究中的问题。Meta分析就是为解决这类问题而建立的一种分析分法。1919如何提出一个系统评价如何提出一个系统评价meta的题目？的题目？拟研究的问题应该用清晰明确的定义，应包括以下内容（PICO+S）受试者是什么人？Participants干预措施是什么？Interventions对照是什么？Comparison临床结局是什么？Outcomes研究设计是什么？Study2020例如：例如：高血压药物治疗能否降低原发性高血压患者的心血管疾病发病和死亡危险？应包括以下内容：受试者是什么人？P：原发性高血压患者干预措施是什么？I：抗高血压药物治疗对照是什么？C：安慰剂或者无治疗对照临床结局是什么？O：心血管事件和死亡研究设计是什么？S：随机对照试验2121第三节：临床随机对照试验第三节：临床随机对照试验meta分析论文要报道的基本内容分析论文要报道的基本内容1.文献检索的方法、基本情况。文献检索对国内外数据库进行检索，尽可能保证查全，并将整个检索过程用流程图和（或）文字表示出来22222研究资料的基本情况包括纳入的研究数据、实验组数目、对照组数目、纳入的研究的类型，试验组和对照组的干预方式，结局指标等基本情况，都用表表示出来232324243.对各纳入研究进行方法学质量评分。对各单个RCT研究的方法学质量直接关系到合并结果的可靠性，因此对各纳入研究进行方法学质量评分非常重要，关于RCT质量评价体系有很多，最常用的就是JADAD评分和Cochrane Handbook 5.0.2手册中关于RCT质量评价标准。2525 RCT质量评价的质量评价的Jadad 量表量表记分为记分为1 15 5分（分（1 1或或2 2分：低质量，分：低质量，3 35 5分：高质量）：分：高质量）：一、随机化方法（2）恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法(2分)不清楚试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的方法(1分)不恰当如采用交替分配或类似方法的半随机化(0分)2626二、盲法（2）：恰当使用完全一致的安慰剂或类似的方法(2分)不祥试验称为双盲法，但未交代具体的方法(1分)非盲法未采用双盲法或盲的方法不恰当(0分)三、失访与退出（1）：具体描述了撤除与退出的数量和理由(1分)未报告撤除或退出的数目或理由(0分)2727Cochrane 系统评价员手册5.0.0版关于RCT的质量评价标准：随机方法是否正确；是否采用盲法；是否做到分配隐藏；有无失访或退出，如有失访或退出时，是否采用意向治疗分析（ITT）。所有质量标准均满足者，发生偏倚的可能性最低，评为A级；如其中任何一条或多条质量评价标准仅部分满足（或不清楚），则该研究存在相应偏倚的可能性为中等，评为B级；如其中任何一条或多条完全不满足（未使用或不正确），则该研究存在相应偏倚的高度可能性，评为C级。282829294.异质性检验 在合并各研究前,考虑到一些潜在的因素存在,如:病情的轻重,疗程的长短,用药的剂量,设计的方案,对照的选择,均可以导致研究的异质性,若此时将结果强行合并在一起,势必会出现问题,在统计学中,可以用Q检验来检测多个独立的研究是否具有异质性.当异质性检验出现P0.10时，异质性较小，可以接受。同时也可以用I square来定量衡量多个研究结果间异质性的大小，I square只要不大于50%，其异质性都是可以接受303031315.meta分析合并模型合并的模型有两种：一种是随机效应模型，一种是固定效应模型。若异质性检验结果为P0.10时，多个研究具有同质性，可选择固定效应模型；若异质性检验结果为P0.10时，多个研究异质，首先应分析异质性的原因,如设计方案,病情,疗程等因素是否相同,由于这些因素引起的异质性可用亚组分析进行统计量计算,也可以通过meta回归来检查并解释异质性，如上述方法处理后仍然有异质，可使用随机效应模型合并。3232例如：估计同一个人的身高3333例如：例如：估计不估计不同人的同人的身高身高34346、meta分析合并指标meta分析指标一般分为两类：一类是连续的定量指标，采用的是加权均数差法(WMD)：每一试验中采用同一种标准方法测量连续变量结局时使用。正态分布的计量资料如身高、血压、生化指标等大多数适用于这种情况。标准法均数差法（SMD）：当各试验采用不同的测量工具用不同的测量单位时使用。多见于同一种疾病多种设计不同的评分量表的情况，如评价功能状态的KPS百分法和ZPS五分法，评价抑郁症的多种评分法等。3535另一类是二分类的定性指标，包括OR，RR，RD363637377、meta分析数据合并1连续的定量指标：Revman5数据输入要求:3838实例数据:3939Revman5输出森林图:SMD4040Revman5输出森林图:WMD414142422二分类定 性指标：Revman5数据输入要求:4343实例数据:4444454546468发表偏倚的识别 发表偏倚是由研究结果的性质和方向导致研究成果的发表或未发表造成的偏倚。一般来说,有统计学意义的研究结果比无统计学意义的研究结果更容易被刊物发表。正是由于这种发表偏倚的存在，无论采用何种全面的论文检索策略和手段，也不可能纳入所有相关的研究。在meta分析中发表偏倚识别一般采用的是漏斗图法，还有失安全系数法（用公式算），begg秩相关法和 Egger回归法等等（stata软件计算）。4747484849495050第四节：第四节：临床随机对照试验临床随机对照试验meta分分析方法在统计软件中的实现析方法在统计软件中的实现拟用一种软件介绍RCT类meta分析（Cochrane协作网提供的RevMan5.1软件、stata12.0软件进行meta分析）5151实例-数据来源:谢珍国,方伟,汪华蓉,等.奥氮平联合氟西汀治疗抑郁症的系统评价J.中国药房,2011,22(12):1113-1115.5252文章介绍:5353注意本文中这个森林图,本研究的异质性I square 为58.3%,p=0.02,应该用随机效应模型，故应该用RR的随机效应模型才对。软件模拟采用这个数据5454这是本文中定量这是本文中定量指标的原始数据，指标的原始数据，我们在之后的研我们在之后的研究中选取究中选取2周末周末HAMD抑郁量表抑郁量表得分来进行分析得分来进行分析。5555用REVMAN5.1进行分析（与原文章中的结果一致）:5656以下是更正后的结果（选随机效应模型）5757漏斗图结果：58582周末HAMD抑郁症得分森林图5959漏斗图结果：6060用stata12.0进行分析数据录入6161命令：命令：metan t1 t2 c1 c2,rr random label(namevar=study)metan t1 t2 c1 c2,rr random label(namevar=study)62626363命令：命令：generate logrr=log(_ES)generate logrr=log(_ES)generate selogrr=_selogESgenerate selogrr=_selogESmetafunnel logrr selogrrmetafunnel logrr selogrr6464命令：命令：metabias logrr selogrr,graph(begg)metabias logrr selogrr,graph(begg)6565命令：命令：metabias logrr selogrr,graph(egger)metabias logrr selogrr,graph(egger)66662 2周末周末HAMDHAMD抑郁量表得分数据抑郁量表得分数据6767命令：metan n1 m1 sd1 n2 m2 sd2,label(namevar=study)nostandard fixed boxsca(0.5)xlabel(-5,5)68686969命令：命令：metafunnel _ES _seESmetafunnel _ES _seES7070命令：命令：metabias _ES _seES,graph(begg)7171命令：命令：metabias _ES _seES,graph(egger)metabias _ES _seES,graph(egger)72727373