高空作业申请.doc

高空作业许可申请表
日期
年 月 日从 时 分到 时 分
施工单位

地点

登高工具
□梯子（直梯/人体梯）□手脚架 □升降机 □其他
工作描述：
登高高度：
安 全 措 施
每次进行高空作业之前，必须填写下列检查事项，同时将此张高空作业许可证张贴在作业现场。
如“是”请在项目后空格内打“√”“否”请打 “X”“不适用”请打“O”，
使用安全带

将安全带固定于稳固处（不能将安全带系在使用的梯子上）

佩戴安全帽

将工作区域隔离

如使用直梯/人字梯时至少需由两人同时使用，其中至少有一人扶住直梯/人字梯，另一人攀登。（底下无人扶梯时，禁止登上梯子进行登高作业）

使用升降机或脚手架时，优先考虑将安全带系于周边牢固物体上；如无法实现，可将安全带系于升降机或脚手架护栏上。

工作区域张贴高空作业许可证复印件。

不使用3M或3M以上的梯子进行高空作业

其他安全补充措施：

申请人：
现场协助人员：
操作人员：
现场商管确认：
物业部：
项目负责人：
备注：

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