腰椎穿刺术知情同意书.doc

.
文山市人民医院
腰椎穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腰椎穿刺术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
一、我理解任何麻醉都存在风险。
二、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
三、我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
1）穿刺过程中可能会出现如下危险：
a) 穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；
b) 感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；
c) 穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；
d) 有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；
2）术后可能出现如下危险：
a) 中枢神经系统感染；
b) 颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；
c) 术后低颅压综合征。
患者知情选择
1、 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
2、 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
3、 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

患者签名： 签名日期 年 月 日

患者授权亲属 与患者关系 签名日期 年 月 日

医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

精选范本