洗胃知情同意书.doc

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患者姓名：       性别：   年龄： 岁          
尊敬的患者、家属或授权委托人： 
  患者因                    需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果： 
1. 插管失败、 胃内容物堵管；
2.  喉头痉挛或水肿； 
3. 局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落； 
4. 心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡； 
5.  消化道出血或胃、肠穿孔；
6.  胃内容物反流、误吸及窒息等; 
7. 其他无法预料或者不能防范的不良后果。

医护人员签名                  日期          年       月         日      时       分
患者、患者家属或授权委托人意见： 
医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。 

患者/  家属签名                  日期         年         月         日

患者姓名：       性别：   年龄： 岁          
尊敬的患者、家属或授权委托人： 
  患者因                    需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果： 
8. 插管失败、 胃内容物堵管；
9.  喉头痉挛或水肿； 
10. 局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落； 
11. 心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡； 
12.  消化道出血或胃、肠穿孔；
13.  胃内容物反流、误吸及窒息等; 
14. 其他无法预料或者不能防范的不良后果。

医护人员签名                  日期          年       月         日       时       分
患者、患者家属或授权委托人意见： 
医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。 

患者/  家属签名                  日期         年         月         日

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