特殊问题的康复.ppt

第十六章第十六章特殊问题的康复特殊问题的康复学习要求掌握关节挛缩的评定和康复治疗掌握关节挛缩的评定和康复治疗掌握复杂性局部疼痛综合征的评定和康复治疗掌握复杂性局部疼痛综合征的评定和康复治疗掌握骨化性肌炎的康复评定和治疗掌握骨化性肌炎的康复评定和治疗掌握骨不连的康复评定和治疗掌握骨不连的康复评定和治疗熟悉关节挛缩的病因和临床特点熟悉关节挛缩的病因和临床特点熟悉复杂性局部疼痛综合征的临床表现和分期熟悉复杂性局部疼痛综合征的临床表现和分期熟悉骨化性肌炎的临床特点和分期熟悉骨化性肌炎的临床特点和分期熟悉骨不连的临床特点、分类和诊断熟悉骨不连的临床特点、分类和诊断 第一节第一节 关节僵硬的康复关节僵硬的康复一、概一、概 述述 在外伤或肢体关节周围发生病变，手术在外伤或肢体关节周围发生病变，手术及外固定以后，未经系统的康复治疗，特别及外固定以后，未经系统的康复治疗，特别是不适当的外固定，超时间的外固定都将导是不适当的外固定，超时间的外固定都将导致关节囊的挛缩，关节周围韧带的纤维化，致关节囊的挛缩，关节周围韧带的纤维化，周围肌肉的废用性萎缩。烧伤后关节周围的周围肌肉的废用性萎缩。烧伤后关节周围的瘢痕组织及手术后产生的切口瘢痕发生皮肤瘢痕组织及手术后产生的切口瘢痕发生皮肤挛缩，长期卧床、错误性的姿势体位造成的挛缩，长期卧床、错误性的姿势体位造成的关节挛缩，均可使关节运动受到限制、僵硬，关节挛缩，均可使关节运动受到限制、僵硬，甚至关节强直。甚至关节强直。二、临床特点二、临床特点1.1.有外伤手术治疗的病史或肢体关节的炎变，有外伤手术治疗的病史或肢体关节的炎变，产生疼痛限制了关节活动。产生疼痛限制了关节活动。2.2.关节内周有皮肤瘢痕存在。关节内周有皮肤瘢痕存在。3.3.关节处于限制性体位状态，活动受限。关节处于限制性体位状态，活动受限。4.4.关节周围组织或同侧肢体有明显肌肉萎缩，关节周围组织或同侧肢体有明显肌肉萎缩，肌力减退。肌力减退。5.5.上、下肢均有功能障碍的表现，下肢可有上、下肢均有功能障碍的表现，下肢可有 步态的改变部分或严重影响日常生活。步态的改变部分或严重影响日常生活。6.X6.X线检查常能提示关节骨质的改变和骨化线检查常能提示关节骨质的改变和骨化 性肌炎及内固定物的不合适固定等限制关性肌炎及内固定物的不合适固定等限制关 节活动的因素。节活动的因素。三、康复评定三、康复评定1.1.详细了解关节僵硬的致病原因，发生、详细了解关节僵硬的致病原因，发生、发展过程及治疗的情况，注意有否粗暴发展过程及治疗的情况，注意有否粗暴 的牵压关节过程。的牵压关节过程。2.2.仔细查看关节周围瘢痕情况及特点，对仔细查看关节周围瘢痕情况及特点，对 烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地、色烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地、色 泽、弹性、厚度、感觉等。泽、弹性、厚度、感觉等。3.3.手法检测肌力、肌肉周径，关节的活动范手法检测肌力、肌肉周径，关节的活动范 围及步态。围及步态。4.4.日常生活活动能力主要有用手的活动，床日常生活活动能力主要有用手的活动，床 上活动，站立行走和自理活动能力（穿衣、上活动，站立行走和自理活动能力（穿衣、洗漱、进食、自行如厕、户外运动等）。洗漱、进食、自行如厕、户外运动等）。5.5.结合结合X X线片，了解骨关节及关节周围组织内线片，了解骨关节及关节周围组织内 的异常改变，严重的关节挛缩和皮肤瘢痕的异常改变，严重的关节挛缩和皮肤瘢痕 常会导致关节脱位和畸形。常会导致关节脱位和畸形。四、康复治疗四、康复治疗（一）运动疗法（一）运动疗法以增加关节运动范围为目的，同时增强肌力、以增加关节运动范围为目的，同时增强肌力、耐力和功能性运动。可以根据患者的具体情耐力和功能性运动。可以根据患者的具体情况选择其中的一项或组合多项治疗方法。一况选择其中的一项或组合多项治疗方法。一般性的关节僵硬可以做主动运动、主动助力般性的关节僵硬可以做主动运动、主动助力运动，被动运动、抗阻力运动。运动，被动运动、抗阻力运动。可通过关节松动和关节牵张技术，使僵硬可通过关节松动和关节牵张技术，使僵硬的关节周围组织、关节囊松弛，恢复弹性，的关节周围组织、关节囊松弛，恢复弹性，能使中、轻度的瘢痕组织柔软、弹性和长能使中、轻度的瘢痕组织柔软、弹性和长度得到改变。度得到改变。严重的关节僵硬和瘢痕必要时可经手术松严重的关节僵硬和瘢痕必要时可经手术松解和整形延长术，改善局部条件，术后再解和整形延长术，改善局部条件，术后再行关节的功能训练。可以辅助徒手牵伸、行关节的功能训练。可以辅助徒手牵伸、外力牵伸的方法，改善关节功能。外力牵伸的方法，改善关节功能。(二二)支具夹板的应用支具夹板的应用 装配合适的支具或夹板，在关节功能装配合适的支具或夹板，在关节功能训练后，用支具或夹板将关节固定在一个训练后，用支具或夹板将关节固定在一个比较适当的抗挛缩位置，防止挛缩进展，比较适当的抗挛缩位置，防止挛缩进展，保持关节治疗的效果。还可以装配上弹性保持关节治疗的效果。还可以装配上弹性牵引装置，主、被动对小关节（腕、掌、牵引装置，主、被动对小关节（腕、掌、手指）进行练习手指）进行练习。(三三)压力治疗压力治疗 早期的瘢痕组织可以采用弹性的压力早期的瘢痕组织可以采用弹性的压力绷带、压力性装置绷带、压力性装置(间歇式梯度压力治疗仪间歇式梯度压力治疗仪)对瘢痕进行压力治疗，可以有效地减少瘢对瘢痕进行压力治疗，可以有效地减少瘢痕生长，使其变软，增强弹性。痕生长，使其变软，增强弹性。(四四)步态训练步态训练 关节僵硬和瘢痕挛缩可造成不同程度关节僵硬和瘢痕挛缩可造成不同程度的步态改变，加之肌力减退，常可出现行的步态改变，加之肌力减退，常可出现行走障碍和步态的改变。要将增加关节活动走障碍和步态的改变。要将增加关节活动度、增强肌力训练和步态训练结合起来。度、增强肌力训练和步态训练结合起来。用行走辅助装置，增加其站立、行走的时用行走辅助装置，增加其站立、行走的时间，纠正错误步态。间，纠正错误步态。(五五)作业疗法作业疗法 增强自主生活的能力，辅助行走步行增强自主生活的能力，辅助行走步行器，轮椅车等进行室外活动，与人群交流器，轮椅车等进行室外活动，与人群交流沟通，增强生活的自信心。沟通，增强生活的自信心。(六六)心理治疗心理治疗 患者因长期卧床，不适当的姿势摆放，关节患者因长期卧床，不适当的姿势摆放，关节患者因长期卧床，不适当的姿势摆放，关节患者因长期卧床，不适当的姿势摆放，关节的局部病理性改变及烧伤的瘢痕挛缩等因素，造的局部病理性改变及烧伤的瘢痕挛缩等因素，造的局部病理性改变及烧伤的瘢痕挛缩等因素，造的局部病理性改变及烧伤的瘢痕挛缩等因素，造成的关节功能障碍，可产生较严重的心理疾患，成的关节功能障碍，可产生较严重的心理疾患，成的关节功能障碍，可产生较严重的心理疾患，成的关节功能障碍，可产生较严重的心理疾患，对功能的恢复信心不足。对功能的恢复信心不足。对功能的恢复信心不足。对功能的恢复信心不足。加之关节功能恢复训练时间较长，可能加之关节功能恢复训练时间较长，可能加之关节功能恢复训练时间较长，可能加之关节功能恢复训练时间较长，可能加重患者的心理负担，此时的心理治疗尤为重加重患者的心理负担，此时的心理治疗尤为重加重患者的心理负担，此时的心理治疗尤为重加重患者的心理负担，此时的心理治疗尤为重要。能使其增强战胜疾病的自信心，主动配合要。能使其增强战胜疾病的自信心，主动配合要。能使其增强战胜疾病的自信心，主动配合要。能使其增强战胜疾病的自信心，主动配合康复治疗，达到事半功倍的效果。康复治疗，达到事半功倍的效果。康复治疗，达到事半功倍的效果。康复治疗，达到事半功倍的效果。(七七)物理因子治疗物理因子治疗 在治疗前后均可采用蜡疗、光疗、超声在治疗前后均可采用蜡疗、光疗、超声波、超短波、微波治疗等手段，缓解关节波、超短波、微波治疗等手段，缓解关节的紧张性，改善局部血液循环，增强关节的紧张性，改善局部血液循环，增强关节周围组织和皮肤的弹性，对关节的功能恢周围组织和皮肤的弹性，对关节的功能恢复有明显的作用。复有明显的作用。第二节第二节复杂性局部疼痛综合复杂性局部疼痛综合征征一、概一、概 述述n n复杂性局部疼痛综合征复杂性局部疼痛综合征（Complex Regional Pain Complex Regional Pain SyndromSyndrom，CRPSCRPS）n n定义：定义：CRPSCRPS是继发于意外损伤、重大疾病是继发于意外损伤、重大疾病后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，血后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，血管舒缩失衡、营养不良和功能障碍为特征管舒缩失衡、营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。的临床综合征。n n一种慢性疼痛状态一种慢性疼痛状态n n19941994年国际疼痛研究协会年国际疼痛研究协会(International(International Asso-ciationAsso-ciation for the for the Study of Pain,IASP)Study of Pain,IASP)提出提出CRPSCRPSn nCRPS ICRPS I型：骨或软组织损伤引起的反射性型：骨或软组织损伤引起的反射性交感营养不良交感营养不良(ReflexsympatheticReflexsympathetic dystrophy,RSD)dystrophy,RSD)n nCRPS IICRPS II型：由神经损伤引起的灼性神经痛型：由神经损伤引起的灼性神经痛（CausalgiaCausalgia）二、临床特点二、临床特点n n准确诊断的标准无一致观点准确诊断的标准无一致观点n nCRPSCRPS多发生于四肢，躯干和头面部少见多发生于四肢，躯干和头面部少见n n疼痛是最主要的临床表现疼痛是最主要的临床表现n n尚无有效治疗方法尚无有效治疗方法(一一)病因病因 n nCRPSCRPS的病理生理机制尚不清楚的病理生理机制尚不清楚n n常发生于年轻的成年人常发生于年轻的成年人n n性别比例为女性别比例为女男男=(2.3=(2.33)3)11n n起病常与创伤、制动、静脉穿刺、起病常与创伤、制动、静脉穿刺、肌内注射或手术有关肌内注射或手术有关n n继发的疼痛综合征与原发损伤的程度继发的疼痛综合征与原发损伤的程度无关无关n n紧张、压力大、不良的生活事件等心紧张、压力大、不良的生活事件等心理因素理因素 交感神经系统的作用交感神经系统的作用 n n交感神经系统（交感神经系统（Sympathetic Nerve Sympathetic Nerve SystemSystem，SNSSNS）在动物及人类慢性疼）在动物及人类慢性疼痛及炎性痛中均发挥作用痛及炎性痛中均发挥作用n n-肾上腺素受体上调、肾上腺素受体上调、-肾上腺素肾上腺素受体敏化受体敏化n nRSDRSD病人有明显的交感神经系统病人有明显的交感神经系统(SNS)(SNS)功能损伤功能损伤n n脑卒中或脑血管意外并发症中偏瘫侧的肩、脑卒中或脑血管意外并发症中偏瘫侧的肩、手疼痛很常见，而下肢疼痛较少手疼痛很常见，而下肢疼痛较少n n偏瘫肩手综合征的疼痛症状归属于偏瘫肩手综合征的疼痛症状归属于CRPSCRPS型型(二二)临床表现临床表现 n n在局部疼痛和感觉改变在局部疼痛和感觉改变n n在程度和时间上超过外伤后预在程度和时间上超过外伤后预期愈合时间期愈合时间n n要高度怀疑要高度怀疑CRPSCRPS关于关于IASPIASP标准有效性研究表明标准有效性研究表明CRPSCRPS1.1.至少有以下一种症状至少有以下一种症状n n感觉（感觉过敏）感觉（感觉过敏）n n血管舒体液平衡（水肿或出汗异血管舒体液平衡（水肿或出汗异常）缩（温度异常或皮色异常）常）缩（温度异常或皮色异常）n n出汗出汗n n运动（运动范围减少、乏力、震运动（运动范围减少、乏力、震颤或不能）颤或不能）2.2.有以下一种体征有以下一种体征n n感觉（痛觉超敏或痛觉过敏）感觉（痛觉超敏或痛觉过敏）n n血管舒缩（客观的温度异常或皮色异常）血管舒缩（客观的温度异常或皮色异常）n n出汗出汗体液平衡（客观的水肿或出汗体液平衡（客观的水肿或出汗异常）异常）n n运动（客观的运功范围减少、乏力、震运动（客观的运功范围减少、乏力、震颤或不能）颤或不能）(三三)按按IASPIASP标准标准1.CRPSCRPS型的诊断标准型的诊断标准有引发疼痛等症状的损伤和制动病史有引发疼痛等症状的损伤和制动病史与引发事件不相称的持续疼痛、异常与引发事件不相称的持续疼痛、异常 性疼痛性疼痛疼痛区域有明确的间发性水肿、皮肤疼痛区域有明确的间发性水肿、皮肤 血流改变或疼痛区域常出汗血流改变或疼痛区域常出汗不存在其他导致疼痛和功能障碍的疾患不存在其他导致疼痛和功能障碍的疾患在一些病例中可看到运动失调、营养改变在一些病例中可看到运动失调、营养改变其中其中必须符合必须符合 2.CRPS2.CRPS型诊断标准型诊断标准神经损伤后存在持续的疼痛、异常性神经损伤后存在持续的疼痛、异常性 疼痛或痛觉过敏疼痛或痛觉过敏痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血 流改变或异常促汗活动流改变或异常促汗活动排除可以解释疼痛和功能紊乱的其他排除可以解释疼痛和功能紊乱的其他 疾病的存在疾病的存在其中其中均需符合均需符合 3.CRPS3.CRPS临床特点临床特点 以上标准主要强调以上标准主要强调以上标准主要强调以上标准主要强调CRPSCRPSCRPSCRPS的临床表现的临床表现的临床表现的临床表现包括感觉、运动症状和体征三联征包括感觉、运动症状和体征三联征包括感觉、运动症状和体征三联征包括感觉、运动症状和体征三联征4.4.分期分期 CRPS CRPS临床上可分为临床上可分为3 3期。期。第一期（急性期）：时间为起病后第一期（急性期）：时间为起病后3 36 6 个月个月 特征为疼痛感、触痛、肿胀和血管舒缩特征为疼痛感、触痛、肿胀和血管舒缩 平衡平衡关节活动受限关节活动受限 骨扫描显示钙摄入增加，骨扫描显示钙摄入增加，X X线平片线平片正常皮肤常有光泽感或皱缩、发凉正常皮肤常有光泽感或皱缩、发凉,骨骨扫描显示钙摄入降低，扫描显示钙摄入降低，X X线平片显示严线平片显示严重脱钙重脱钙第二期（营养不良期）：时间为第一期之第二期（营养不良期）：时间为第一期之后后3 36 6个月个月特征为上述症状部分缓解，但皮肤和骨出特征为上述症状部分缓解，但皮肤和骨出现营养不良改变。现营养不良改变。骨扫描正常，骨扫描正常，X X线平片正常或略微脱钙。线平片正常或略微脱钙。第三期第三期(萎缩期萎缩期)：大约在起病后：大约在起病后1 1年发生年发生特征为逐渐出现的明显的皮肤、肌肉和骨特征为逐渐出现的明显的皮肤、肌肉和骨萎缩，并伴有痉挛。萎缩，并伴有痉挛。n n3 3期之间可相互重叠期之间可相互重叠n n较晚期被认为是不可逆较晚期被认为是不可逆n n废用而产生的运动功能障碍废用而产生的运动功能障碍n n阶段分期预示把握阶段分期预示把握CRPSCRPS最佳治疗时机最佳治疗时机三、康复评定三、康复评定n n无特殊试验和专项评定方法无特殊试验和专项评定方法n n评定疼痛强度评定疼痛强度n n全身感觉和功能全身感觉和功能n n血管或神经病学检查血管或神经病学检查n n感觉测试感觉测试n n运动测试运动测试n n自主神经测试自主神经测试n n营养机能障碍测试营养机能障碍测试n n肢体肢体X X线摄片、线摄片、MRIMRI。n n药物对照试验。药物对照试验。n n局部麻药交感神经节阻滞。局部麻药交感神经节阻滞。n n局麻药外周神经阻滞可有区分局麻药外周神经阻滞可有区分型、型、型。型。四、康复治疗四、康复治疗n nCRPSCRPS的治疗较困难的治疗较困难n n治疗目的：缓解疼痛、恢复功能。治疗目的：缓解疼痛、恢复功能。n n综合疗法：物理治疗、药物治疗、神经综合疗法：物理治疗、药物治疗、神经调节、心理治疗。调节、心理治疗。n nCRPS ICRPS I型和型和CRPS IICRPS II型的治疗方法类似。型的治疗方法类似。n n物理疗法物理疗法物理疗法物理疗法n n运动治疗运动治疗运动治疗运动治疗n n冷热交替浸泡冷热交替浸泡冷热交替浸泡冷热交替浸泡n n渐进性的皮肤揉擦渐进性的皮肤揉擦渐进性的皮肤揉擦渐进性的皮肤揉擦n n辅助患者增加肢体灵活性和力量训练辅助患者增加肢体灵活性和力量训练辅助患者增加肢体灵活性和力量训练辅助患者增加肢体灵活性和力量训练1.1.物理治疗物理治疗n n超短波超短波 n n脉冲短波脉冲短波n n磁疗磁疗n n毫米波毫米波n n超声波超声波n n半导体激光半导体激光n n热疗或冷疗热疗或冷疗n n蜡疗蜡疗n n气体压力肢体循环仪治疗气体压力肢体循环仪治疗n n波浪浴或漩涡浴波浪浴或漩涡浴n n超声波治疗超声波治疗 n n半导体激光治疗半导体激光治疗n n经皮神经电刺激经皮神经电刺激n n摩擦与针灸经络治疗摩擦与针灸经络治疗2.2.运动疗法运动疗法 n n应在早期采用应在早期采用n n水肿的控制水肿的控制n n牵张训练牵张训练n n增强肌力训练增强肌力训练n n使用夹板使用夹板n n按摩和压力疗法按摩和压力疗法n n被动关节活动度训练和牵张训练被动关节活动度训练和牵张训练n n关节主动运动关节主动运动n n增强肌力训练增强肌力训练3.3.神经阻滞的治疗神经阻滞的治疗局部阻滞。局部阻滞。阻滞交感神经：星状神经节阻滞、腰交阻滞交感神经：星状神经节阻滞、腰交感神经节阻滞。感神经节阻滞。肌筋膜疼痛扳机点。肌筋膜疼痛扳机点。反复封闭对缓解疼痛无持久效果者，用反复封闭对缓解疼痛无持久效果者，用手术性或化学性交感神经切除术。手术性或化学性交感神经切除术。注射胍乙啶注射胍乙啶,利血平或溴苄胺。利血平或溴苄胺。n n哌唑嗪，每天总量哌唑嗪，每天总量1 18 8mg,mg,分次口服。分次口服。n n苯氧苄胺，每天总量苯氧苄胺，每天总量4040120120mg,mg,分次口服分次口服n n硝苯吡啶，口服硝苯吡啶，口服10103030mg,mg,每日每日3 3次。次。n n强的松强的松,每天口服总量为每天口服总量为60608080mgmg，2 24 4周周 内逐步减药至停药。内逐步减药至停药。n n三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂,抗惊厥剂、神经病变性疼痛抗惊厥剂、神经病变性疼痛 的药物。的药物。n n阿片类镇痛剂。阿片类镇痛剂。4.4.神经调节神经调节 n n植入装置如脊髓刺激器植入装置如脊髓刺激器5.5.神经切除治疗神经切除治疗n n慎重选择慎重选择n n外科或化学性交感神经切除外科或化学性交感神经切除n n交感神经节射频切除方法交感神经节射频切除方法n n安慰剂对照试验明确交感维持性安慰剂对照试验明确交感维持性疼痛的诊断疼痛的诊断6.6.药物治疗药物治疗非甾体类药非甾体类药:NSAIDsNSAIDsn n应用最广泛应用最广泛n nCRPSCRPS早期，炎性反应应用早期，炎性反应应用NSAIDsNSAIDs抗惊厥药抗惊厥药n n与三环类抗抑郁药相类似与三环类抗抑郁药相类似n n对疼痛有效对疼痛有效三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药n n抗焦虑、抗抑郁药物抗焦虑、抗抑郁药物n n三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药其它其它n n骨再吸收强抑制剂骨再吸收强抑制剂n n静脉溴苄胺、酮色林、酚妥拉明、利多卡因、静脉溴苄胺、酮色林、酚妥拉明、利多卡因、降钙素。降钙素。n n抗组胺药、辣椒素、抗组胺药、辣椒素、-阻滞剂、阻滞剂、2 2-拮抗剂拮抗剂n n必须注意不良反应。必须注意不良反应。7.7.手术治疗手术治疗n n交感神经切除术交感神经切除术n n损伤的外周神经损伤的外周神经再吻合或移植再吻合或移植n n神经部分切除术神经部分切除术8.8.心理学治疗心理学治疗n n心理治疗心理治疗n nIASPIASP建议病程建议病程22个月的个月的CRPSCRPS病人病人应接受心理评估应接受心理评估9.9.其他治疗其他治疗n n传统医学会传统医学会n n针灸针灸n n穴位治疗穴位治疗n n推拿推拿第三节第三节骨化性肌炎康复骨化性肌炎康复一、概一、概 述述 定义定义骨化性肌炎骨化性肌炎(myositismyositis ossificansossificans)又又称异位骨化症称异位骨化症(heterotopicheterotopic ossification)ossification)或异位骨化或异位骨化(ectopicectopic ossification)ossification)。其特征为关节附近正。其特征为关节附近正常软组织内有新骨形成。常软组织内有新骨形成。病因和发病机理不明确，有三种学说：病因和发病机理不明确，有三种学说：血肿骨化血肿骨化 纤维组织转化纤维组织转化 骨膜生骨骨膜生骨病因和发病机理病因和发病机理 局部重复创伤局部重复创伤 中枢神经系统创伤中枢神经系统创伤n病因和发病机理不明确，有三种学说：病因和发病机理不明确，有三种学说：血肿骨化血肿骨化 纤维组织转化纤维组织转化 骨膜生骨骨膜生骨病因和发病机理病因和发病机理 局部重复创伤局部重复创伤 中枢神经系统创伤中枢神经系统创伤二、临床特点二、临床特点(一一)分类分类分类分类3 3 3 3种类型种类型种类型种类型1.1.1.1.局限性骨化性肌炎局限性骨化性肌炎局限性骨化性肌炎局限性骨化性肌炎 n nn外伤、骨折或手术外伤、骨折或手术外伤、骨折或手术外伤、骨折或手术n nn暴力手法暴力手法暴力手法暴力手法n nn诊断：疼痛、发热、红肿，逐渐出现诊断：疼痛、发热、红肿，逐渐出现诊断：疼痛、发热、红肿，逐渐出现诊断：疼痛、发热、红肿，逐渐出现关节活动受限关节活动受限关节活动受限关节活动受限n nn血清碱性磷酸酶可以升高血清碱性磷酸酶可以升高血清碱性磷酸酶可以升高血清碱性磷酸酶可以升高n nn三相核素骨扫描三相核素骨扫描三相核素骨扫描三相核素骨扫描 2.2.骨膜性骨化性肌炎骨膜性骨化性肌炎 n n是邻近骨膜的新骨形成是邻近骨膜的新骨形成n n多见于脊柱和股骨多见于脊柱和股骨.如后纵韧带骨化如后纵韧带骨化3.3.进行性骨化性肌炎进行性骨化性肌炎 n n病因不清病因不清n n多见于青少年多见于青少年n n骨骼肌和结缔组织内钙化骨骼肌和结缔组织内钙化n n影响脊柱和四肢话动，致残率影响脊柱和四肢话动，致残率n n病程为进行性病程为进行性(三三三三)临床分期临床分期临床分期临床分期 第一期第一期第一期第一期(即伤后即伤后即伤后即伤后1 1 1 12 2 2 2周周周周)：n nn局部软组织炎症反应，肿胀持续不减，皮肤局部软组织炎症反应，肿胀持续不减，皮肤局部软组织炎症反应，肿胀持续不减，皮肤局部软组织炎症反应，肿胀持续不减，皮肤潮红，温高，压痛潮红，温高，压痛潮红，温高，压痛潮红，温高，压痛。n nn肿块、关节被动活动度减小，血肿中碱性磷肿块、关节被动活动度减小，血肿中碱性磷肿块、关节被动活动度减小，血肿中碱性磷肿块、关节被动活动度减小，血肿中碱性磷酸酶高酸酶高酸酶高酸酶高。第二期第二期(2(2周周)：骨化进行期：骨化进行期n局部肿胀有消减、僵硬感局部肿胀有消减、僵硬感nX X线能显示局部组织阴影线能显示局部组织阴影第三期：骨化静止期第三期：骨化静止期n软组织僵硬软组织僵硬nX X线片显示骨化近成熟线片显示骨化近成熟n关节活动度受到限制关节活动度受到限制(四四四四)症状与体征症状与体征症状与体征症状与体征 n nn创伤关节部位创伤关节部位创伤关节部位创伤关节部位n nn局部手术创伤较重，血肿较重的部位局部手术创伤较重，血肿较重的部位局部手术创伤较重，血肿较重的部位局部手术创伤较重，血肿较重的部位n nn强制性被动活动的部位强制性被动活动的部位强制性被动活动的部位强制性被动活动的部位n nn多以屈肘肌、股四头肌和股内收肌多以屈肘肌、股四头肌和股内收肌多以屈肘肌、股四头肌和股内收肌多以屈肘肌、股四头肌和股内收肌 成熟期诊断主要依据成熟期诊断主要依据临床表现、影像学检查临床表现、影像学检查关节活动度受限关节活动度受限（五（五)X)X线片检查线片检查 n n软组织密度增高软组织密度增高n n邻近骨骨膜反映邻近骨骨膜反映n n高密度云雾状钙化高密度云雾状钙化n n新生骨像新生骨像（六）同位素骨扫描（六）同位素骨扫描（六）同位素骨扫描（六）同位素骨扫描（六）同位素骨扫描（六）同位素骨扫描 （七）（七）（七）（七）（七）（七）CTCTCTCTCTCT检查检查检查检查检查检查 （八）诊断（八）诊断（八）诊断（八）诊断（八）诊断（八）诊断 n nn创伤病史创伤病史创伤病史创伤病史创伤病史创伤病史n nn肌肉有硬性肿块，局部压痛肌肉有硬性肿块，局部压痛肌肉有硬性肿块，局部压痛肌肉有硬性肿块，局部压痛肌肉有硬性肿块，局部压痛肌肉有硬性肿块，局部压痛n nn关节活动范围减小关节活动范围减小关节活动范围减小关节活动范围减小关节活动范围减小关节活动范围减小n nnX X X X X X线片、同位素骨扫描、线片、同位素骨扫描、线片、同位素骨扫描、线片、同位素骨扫描、线片、同位素骨扫描、线片、同位素骨扫描、CT CT CT CT CT CT 检查检查检查检查检查检查三、康复评定三、康复评定(一一)X)X线片确定骨化范围及程度作为重要线片确定骨化范围及程度作为重要 依据。依据。X X线线HemblemHemblem分级法：分级法：级级 异位骨累及患病区的范围不超过异位骨累及患病区的范围不超过1/31/3。级级 受累范围在受累范围在1/31/32/32/3之间。之间。级级 受累范围超过受累范围超过2/32/3，关节活动受限。，关节活动受限。(二二)疼痛程度评定疼痛程度评定 VASVAS评分、疼痛评分评分、疼痛评分 量表量表（三）关节活动度的评定（三）关节活动度的评定（四）临床检查（四）临床检查 查体、损伤病史、查体、损伤病史、局部症状局部症状四、康复治疗四、康复治疗(一一)手术治疗适应证手术治疗适应证关节功能障碍明显关节功能障碍明显。无关节功能障碍，但疼痛症状明显，严重无关节功能障碍，但疼痛症状明显，严重 影响工作和生活影响工作和生活。有前臂或手的神经损伤或卡压症状有前臂或手的神经损伤或卡压症状。与骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤难以鉴别者与骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤难以鉴别者。(二二)手术治疗注意事项手术治疗注意事项彻底切除骨化块，周围薄层纤维瘢痕组织。彻底切除骨化块，周围薄层纤维瘢痕组织。锐性剥离，减少挫伤。锐性剥离，减少挫伤。严格止血。严格止血。手术结束前，生理盐水冲洗术区。手术结束前，生理盐水冲洗术区。手术时机通常在骨化成熟静止期。手术时机通常在骨化成熟静止期。(三三)康复治疗康复治疗1.1.运动疗法运动疗法n n有效地防止骨化肌炎有效地防止骨化肌炎n n切忌粗暴运动训练切忌粗暴运动训练n n无痛范围内渐进性活动度与肌力训练无痛范围内渐进性活动度与肌力训练2.2.物理治疗物理治疗超短波超短波蜡疗蜡疗 磁场疗法磁场疗法 毫米波毫米波 冷敷冷敷 第四节第四节骨不连的康复骨不连的康复一、概一、概 述述骨不连（骨不连（nonunionnonunion）的定义：骨折修复的的定义：骨折修复的正常愈合过程终止，骨折处不能发生骨性正常愈合过程终止，骨折处不能发生骨性连接者称为骨不连。通常指在骨折后连接者称为骨不连。通常指在骨折后8 8个月个月未愈合者。未愈合者。发生率约为发生率约为5%5%10%10%。骨延迟愈合（骨延迟愈合（delayed uniondelayed union）、）、骨折不愈骨折不愈 合（合（fracture nonunionfracture nonunion）。）。常见的原因为常见的原因为骨折治疗时未恢复骨折部位骨骼的连续骨折治疗时未恢复骨折部位骨骼的连续性和力学完整性性和力学完整性康复治疗失控或指导失误康复治疗失控或指导失误治疗中给予治疗中给予“超前超前”康复步骤康复步骤骨折延迟愈合骨折延迟愈合指骨折在正常愈合所需时间，即指骨折在正常愈合所需时间，即4 4个月内个月内仍未愈合。仍未愈合。因血液循环较差，外伤破坏较大。因血液循环较差，外伤破坏较大。仍有骨折端异常活动度。仍有骨折端异常活动度。涉及生物力学、多种细胞因子、基因及涉及生物力学、多种细胞因子、基因及个体情况、药物。个体情况、药物。骨不连骨不连是骨折手术后常见的严重并发症是骨折手术后常见的严重并发症治疗上较为棘手治疗上较为棘手最终功能的恢复程度与康复治疗密切最终功能的恢复程度与康复治疗密切相关相关二、临床特点二、临床特点(一一)影响骨愈合的因素影响骨愈合的因素生物学因素：即骨痂形成障碍，骨痂钙生物学因素：即骨痂形成障碍，骨痂钙化障碍，异常分化，骨改建异常，骨塑化障碍，异常分化，骨改建异常，骨塑型异常和力学。型异常和力学。力学因素：骨折后过多、过少负荷。力学因素：骨折后过多、过少负荷。创伤：直接暴力损伤、骨膜损伤或缺损、创伤：直接暴力损伤、骨膜损伤或缺损、软组织的完整性、多段骨折。软组织的完整性、多段骨折。感染：影响骨折周围组织血运。感染：影响骨折周围组织血运。固定问题：骨折端固定方法不当。固定问题：骨折端固定方法不当。软组织损伤：骨折端间有软组织嵌入、软组织损伤：骨折端间有软组织嵌入、骨质缺损。骨质缺损。(二二)分类分类 肥大性骨不连肥大性骨不连(hypertrophic nonunion)hypertrophic nonunion)：骨折断端血供良好，局部显示大量骨骨折断端血供良好，局部显示大量骨痴形成。痴形成。营养不良性骨不连营养不良性骨不连(malnourished malnourished nonunion)nonunion)，生物力学因素使骨折端接触生物力学因素使骨折端接触过少。过少。萎缩性骨不连萎缩性骨不连(atrophic nonunion)(atrophic nonunion)：骨的：骨的断端硬化改变或者骨质减少。断端硬化改变或者骨质减少。感染性骨不连感染性骨不连(infected nonunion)(infected nonunion)是骨不是骨不连中最难处理的一种形式。连中最难处理的一种形式。滑膜性假关节滑膜性假关节(synovialsynovial pseudarthrosispseudarthrosis)髓腔被滑膜样组织封闭，形成假关节囊。髓腔被滑膜样组织封闭，形成假关节囊。（三）诊（三）诊 断断骨折端有异常活动、疼痛、畸形与肌萎缩骨折端有异常活动、疼痛、畸形与肌萎缩骨传导音降低症状与体征骨传导音降低症状与体征X X线片检查示骨折端有间隙、骨折端硬化线片检查示骨折端有间隙、骨折端硬化骨髓腔造影技早期诊断骨髓腔造影技早期诊断 高分辨率高分辨率CTCT也可用于骨不连早期诊断也可用于骨不连早期诊断三、康复评定骨折愈合分为三期骨折愈合分为三期:血肿机化期血肿机化期原始骨痂形成期原始骨痂形成期骨痂塑性期骨痂塑性期一期愈合：一期愈合：一期愈合指的是在骨折端的间隙极为微一期愈合指的是在骨折端的间隙极为微小时，新生哈氏系统可由一个骨折端直小时，新生哈氏系统可由一个骨折端直接进入另一个骨折端。接进入另一个骨折端。直接由软骨内骨化完成骨愈合，以后很直接由软骨内骨化完成骨愈合，以后很少需要塑形。少需要塑形。在松质骨的线形骨折，当骨折断端稳在松质骨的线形骨折，当骨折断端稳定，对合好，无移位时，不附加机械定，对合好，无移位时，不附加机械性固定就能愈合。性固定就能愈合。二期愈合：二期愈合：二期愈合的方式为间接性的二期愈合的方式为间接性的即在骨折端无接触或间隙较大的情况下，即在骨折端无接触或间隙较大的情况下，预先形成含成骨组织的肉芽组织和暂时预先形成含成骨组织的肉芽组织和暂时性的骨痂性的骨痂永久性愈合永久性愈合临床愈合：临床愈合：指的是局部无压痛及纵向叩击痛，无反常活指的是局部无压痛及纵向叩击痛，无反常活动动X X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线折线外固定解除后伤肢能满足以下要求外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举上肢能向前平举1kg1kg重量达重量达1 1分钟。分钟。下肢能不扶拐杖在平地连续性走下肢能不扶拐杖在平地连续性走3 3分钟分钟,并并 不少于不少于3030步。连续观察两周骨折处不变步。连续观察两周骨折处不变 形。形。骨折牢固愈合：骨折牢固愈合：指骨折端被牢固的板状骨代替。指骨折端被牢固的板状骨代替。X X线片显示出骨折线完全消失，愈合牢固，线片显示出骨折线完全消失，愈合牢固，承受应力时无疼痛。承受应力时无疼痛。四、康复治疗骨不连康复治疗的最终目标：骨不连康复治疗的最终目标：准确复位，闭合断端间隙，固定可靠。准确复位，闭合断端间隙，固定可靠。充分植骨，或诱导成骨，促进断端血运重充分植骨，或诱导成骨，促进断端血运重 建。保证骨折愈合过程的顺利。建。保证骨折愈合过程的顺利。纠正畸形，消除感染，物理治疗促进骨折纠正畸形，消除感染，物理治疗促进骨折端愈合，通过运动训练最终恢复功能。端愈合，通过运动训练最终恢复功能。康复治疗主要针对促进骨折愈合，康复治疗主要针对促进骨折愈合，增强和恢复正常功能为目标。采用物理治增强和恢复正常功能为目标。采用物理治疗和运动训练结合的方式，如植入性直流疗和运动训练结合的方式，如植入性直流电刺激、非侵入性诱发或电感偶联刺激、电刺激、非侵入性诱发或电感偶联刺激、低频超声有促进新鲜骨折愈合的作用，功低频超声有促进新鲜骨折愈合的作用，功能性低负荷训练，有助于达到治疗目的。能性低负荷训练，有助于达到治疗目的。1.1.骨折复位与固定骨折复位与固定对骨折端对位不良者需要做进一步处理。对骨折端对位不良者需要做进一步处理。骨折端对位良好，若有软组织间隔在断端骨折端对位良好，若有软组织间隔在断端时，不必做广泛的切除，要保留主要骨折时，不必做广泛的切除，要保留主要骨折块的骨膜、骨痂和纤维组织，保护骨折端块的骨膜、骨痂和纤维组织，保护骨折端的血液供应和对合部位的稳定性，采用植的血液供应和对合部位的稳定性，采用植骨使骨折端连接后骨折端之间的纤维组织骨使骨折端连接后骨折端之间的纤维组织和骨痂骨化。和骨痂骨化。大多数长骨移位型骨不连应用钢板固定，大多数长骨移位型骨不连应用钢板固定，切开复位、植骨及带锁钢板固定手术可提切开复位、植骨及带锁钢板固定手术可提高骨不连的疗效。高骨不连的疗效。外固定架治疗：外固定架在治疗骨不连中外固定架治疗：外固定架在治疗骨不连中是非常有效的方法，特别是在伴有骨缺损、是非常有效的方法，特别是在伴有骨缺损、短缩或畸形时。外固定架可作为暂时或最短缩或畸形时。外固定架可作为暂时或最终的固定方法，其优点是相对创伤较小，终的固定方法，其优点是相对创伤较小，不干扰骨不连处周围的软组织，能纠正畸不干扰骨不连处周围的软组织，能纠正畸形并提供稳定的外固定。联合使用外固定形并提供稳定的外固定。联合使用外固定架和植骨有较好的临床治疗效果。架和植骨有较好的临床治疗效果。内固定治疗内固定治疗:其原则同急性骨折治疗，治其原则同急性骨折治疗，治疗骨不连的内固定应足够稳定。髓内钉固疗骨不连的内固定应足够稳定。髓内钉固定主要用于长骨骨干的骨不连。动力型带定主要用于长骨骨干的骨不连。动力型带锁髓内钉的旋转稳定性允许负重，产生轴锁髓内钉的旋转稳定性允许负重，产生轴向压缩及增加骨膜血供，这些都是促进骨向压缩及增加骨膜血供，这些都是促进骨连接的重要因素。以前或当时存在的感染连接的重要因素。以前或当时存在的感染是应用髓内针固定的主要禁忌证。是应用髓内针固定的主要禁忌证。植骨：治疗骨不连最常用的方法是植骨。植骨：治疗骨不连最常用的方法是植骨。骨的来源多用自体骨、异体骨、人工合成骨的来源多用自体骨、异体骨、人工合成骨替代物等。自体骨是最好的材料，具有骨替代物等。自体骨是最好的材料，具有成骨、骨传导和骨诱导的特性，同时又含成骨、骨传导和骨诱导的特性，同时又含有原始成骨细胞，是一种理想的非结构性有原始成骨细胞，是一种理想的非结构性植骨材料。在自体骨不够或无法获取时，植骨材料。在自体骨不够或无法获取时，可用新鲜或冷冻的同种异体骨或陶瓷骨，可用新鲜或冷冻的同