离休医疗服务协议.doc

重庆市市级单独统筹离休干部定点医疗机构医疗服务协议（项目付费）甲方：重庆市市级单位离休干部医疗保障所乙方：为保障离休干部享受医疗服务，加强医疗费用管理，根据重庆市市级单位离休干部医疗费统筹有关政策规定，甲、乙双方本着诚实信用、公平、公正的原则，协商一致，签订如下协议：第一章 总 则第一条 甲乙双方应共同遵守国家和地方有关药品、卫生、物价等方面的法律法规和规章制度，认真执行重庆市离休干部医药费市级单独统筹(以下简称：“市级单独统筹”)的各项规定，承担和履行各自应尽的责任和义务。第二条 乙方应确定一名院级领导负责市级单独统筹管理工作，配备专（兼）职工作人员，建立和完善与市级单独统筹管理相适应的内部管理制度，配合甲方做好定点医疗机构医疗服务管理工作。甲方应向乙方及时通报离休干部医疗保障政策及相关规定，并通过政策宣传、专题培训等有效方式对乙方相关人员进行培训和指导。甲方对定点医疗机构进行医疗机构经办业务培训，乙方应积极安排相关人员按时参加。第三条 甲方有权对乙方向参统人员提供的医疗服务情况进行监督检查，甲方如需调取、查看、复印、封存参统人员病历和有关资料及询问当事人等，乙方应予配合。乙方不予配合的，甲方有权拒付相关费用。第四条 甲方有权向卫生部门、物价部门、参统单位、参统人员和新闻媒体等通报乙方执行市级单独统筹政策及本协议的情况，为参统人员自主选择定点医疗机构提供参考信息。第五条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，在诊疗服务中应严格遵守各种诊疗常规，因病施治，合理检查，合理诊断，合理用药，合理治疗，在病情需要、疗效基本相同的情况下，应优先使用市级单独统筹报销范围内价格较低的药品和诊疗项目（含医用材料，下同），并不断提高医疗服务质量。还应严格执行我市市级单独统筹管理的各项规定，并结合本单位的实际，搞好医疗管理和基金结算管理等，制定具体的制度和措施，不断提高市级单独统筹管理服务水平。第六条 乙方应设立门诊优诊室或优诊服务窗口方便离休干部就医，在挂号、检验检查、取药、住院办理、费用结算以及门诊诊断室等重要窗口，设置“80岁以上优先”标识、服务联系电话，指定专门部门负责提供“一对一”协调服务；设置“市级单独统筹政策宣传栏”和市级单独统筹投诉箱并公布甲方的投诉举报电话，将市级单独统筹的主要政策规定和主要医疗服务项目、药品名称及价格向参统人员公布，还应提供医疗费用结算单、明细清单和住院收费专用票据，各种单据要及时、清晰、准确、真实，保证参统患者的知情权。第二章 市级单独统筹就诊管理 第七条 基础管理1、建立医药费专家评审制度。甲方根据需要组织市级医疗专家组对参统人员在乙方发生的高额医药费（年度内统筹支付三级30万，二级20万，一级15万）或疑难病例费用进行质量评审，除发现违规费用按规定扣除外，评审结果纳入年终清算。2、乙方在参统人员就医时应严格执行离休干部就医“一证、一卡、一本”的规定，发现参统人员持无效证件或医疗证与个人身份不符时，应扣留其重庆市离休干部医疗证，并及时通知甲方。3、乙方应实行参统人员住院医疗费一日清单制度，及参统人员门诊医疗费清单制度，一日清单（包括门诊医疗费清单）中的药品、诊疗项目、服务设施均应标明统筹属性及支付比例。所有费用需经本人或家属签字认可，否则甲方不予支付相关费用（急诊、抢救等特殊情况除外）。4、乙方使用单独统筹不予支付费用和部分支付费用的药品、诊疗项目和服务设施，须事先向参统人员或其家属说明理由及价格，并征得参统人员或其家属签字同意（急诊、抢救等特殊情况除外，使用后24小时内完善签字同意手续）。未征得参统人员或其家属签字同意而发生医疗费用纠纷的，由乙方承担相应费用。5、乙方必须严格执行物价部门的收费标准，未经物价部门审批的新药品、新诊疗项目和新服务设施收费，一律不得向离休干部本人收取。6、乙方向甲方申报结算费用的相关信息资料（包括纸质和电子资料）所显示的医疗费用应是参统人员本人在乙方实际所使用的药品、诊疗项目和服务设施的费用，其收费项目和标准（价格）应符合相关规定。乙方不得对住院参统人员先行收取诊疗项目和服务设施费用，待参统人员出院后方才提供本次费用的服务。因乙方工作人员工作失误，造成参统人员权益受到损害的，由乙方承担相应责任。7、乙方不得将应纳入市级单独统筹支付范围内的医疗费用让参统病人单独交费自负。8、乙方对参统人员实际使用的药品、诊疗项目和服务设施应与其疾病诊断、医嘱、处方及相关记录相符，各类收费项目的记录应与实际相符。9、对在定点医疗机构门诊就医的离休干部，医生须书写离休干部市级单独统筹专用门诊病历（实行电子病历的须打印并按时间顺序粘贴），并注明就诊所在医院名称。住院参统人员出院时，必须在其专用门诊病历上书写或粘贴出院记录。病历应按卫生部病历书写基本规范的要求书写，不得随意涂改和伪造。对于未按要求在专用门诊病历上记载（急诊、抢救除外）门诊就医情况或随意涂改、伪造住院及门诊病历，造成药品超量或不属于病人本人病情所需的治疗等涉及的统筹基金一律不予支付。参统人员如需复印病历的，乙方应按规定提供方便。10、参统人员门诊或住院在同一时期同类型药品使用不超过2个（同类型药品是指在重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录中属于同一大类的药品，如抗生素类、合成抗菌药类等各为一大类），同一时期同类型中药注射剂使用不超过1个。一次住院（包括转科）康复与物理治疗项目同一时期使用不超过3个，中医及民族医诊疗项目同一时期使用不超过3个，且应在参统人员住院病历中记录使用原因及疗效评价。特殊情况需使用超过规定数量的，由副主任医师以上专家会诊出书面意见，医务科审核通过并报甲方备案。住院病历无记录或超量使用不备案的甲方不予支付。11、乙方应严格按照重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录中的药品、诊疗项目和服务设施的限制使用范围为参统人员提供服务。第八条 网络建设管理1、甲方应积极做好市级单独统筹计算机网络信息系统的建设与维护，并组织培训乙方相关人员。乙方应配置相关计算机软、硬件产品，确保市级单独统筹系统医院端网络安全，做好病毒防范，内外网隔离以及市级单独统筹数据备份工作，并协调HIS开发商及时完成市级单独统筹应用软件的相关调整和完善，保证系统的稳定安全运行。2、乙方市级单独统筹“三个目录”数据库中的数据必须与甲方市级单独统筹“三个目录”数据库数据对应完全一致，依照甲方规定，乙方应按时、准确录入并传输有关信息，保证信息准确完整，及时完成信息的变更和维护等工作。3、乙方与甲方对帐的数据必须是乙方HIS系统数据，不得从乙方市级单独统筹前置机上提取数据与甲方对帐。4、乙方须安排专人负责市级单独统筹系统医院端的维护工作，不得修改市级单独统筹数据。第九条 住院管理1、乙方应加强对参统人员的住院管理。对参统病人身份进行核定，医院应将住院离休干部的医疗证第一页（张贴照片页）或医保卡复印后留存在住院病历中，并在医生或护士办公室有明显标识。参统人员入院后，乙方应及时、完整、准确地进行信息录入，包括：入院时间、初步诊断、病室、床号、住院号等，乙方应在参统人员住院的当日内将病员姓名、单位、初步诊断、病室、床号等数据上传给甲方。2、乙方应及时为符合出院标准的参统人员办理出院手续，对可以出院的参统人员应及时通知出院，严禁挂床住院、虚假住院和故意滞留参统人员。参统人员拒绝出院或无故拖延时间的，乙方应自通知其出院之日起，及时将有关情况通知甲方。3、参统人员出院时，乙方须及时（不超过1个工作日）与参统人员结清其个人应付的医疗费用，并同时向甲方通过计算机网络上传相应结算数据。乙方每月向甲方提供参统人员本人或家属签字确认的住院费用结算票据复印件。每季度乙方报送资料占住院费用不足90%的，甲方可按照报送比例扣分，每少报1个百分点，扣减预留金0.1分；未达到75%，甲方可暂停乙方的所有医疗费用支付，参统人员发生的医疗费用由乙方垫付，待其达到协议要求后，支付其前期垫付费用。4、乙方不得降低入院标准、不得拒收、推诿乙方具有诊治能力的参统人员，不得将不符合住院标准的参统人员收治入院，不得未经参统人员或其家属同意擅自转院，不得对不符合出院标准的参统人员办理出院。参统人员住院因病情治疗需要转院，转出医院应开具转院证明，并协调好有关转出事宜。5、乙方应加强住院病历质量管理。参统人员住院病程记录中必须有与医嘱起止时间相符的诊断分析记录、用药分析记录及疗效分析记录。6、乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症，不得将一些价格相对较高的检查（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查，需要使用此类检查时，应在病程记录中说明理由。7、乙方应向参统人员提供符合市级单独统筹服务设施支付标准的住院床位，不能提供的乙方应明确告知参统人员本人或其家属并说明原因。病情需要住监护室及层流室抢救时，乙方必须严格掌握适应症，有副主任医师以上专家意见和记录，病情稳定后及时转入普通病房，监护时间一般不得超过7天，根据病情确需延长时，必须由乙方医保科（办）审核同意，并报甲方备案，否则，超过7天的监护费甲方不予支付。8、参统人员出院带药不超过5个药物（出院不准带肌注和静脉药品，胰岛素除外）且不超过7天剂量（出院第一诊断疾病是特殊疾病的用药不超过14天剂量，此处参照重庆市基本医疗保险特殊疾病界定标准）。9、甲方对定点医疗机构的长期住院参统病人采取按日结算管理方式，其余住院病人按项目结算。乙方收治参统人员长期住院治疗发生的所有医疗费用（年度内）实行按日包干结算方式。（长期住院是指一个自然年度病人连续住院时间超过120天或累计住院时间超过180天，以及跨年度住院病人连续住院超过120天。）乙方收治参统人员确属病情原因经有关专家会诊需长期住院治疗，应向甲方申报备案，未履行上述手续发生的相关医疗费用甲方可不予支付。10、2014年度1-12月乙方收治参统人员长期住院治疗，每人每天包干标准为 元 （三级医院405元；二级医院325元；一级医院315元）。乙方收治的单次长期住院参统人员前30日，每人每天增加 元（三级医院50元，二级医院40元，一级医院30元）。同一年度不超过两次。上述包干费用标准不包括参统人员在住院期间安置心脏起搏器、血管支架、置换心脏瓣膜、做髋关节置换等手术（即从手术当天到术后七日内的相关费用）及恶性肿瘤和尿毒症病人治疗发生的医疗费用，参统人员发生上述费用后乙方应在三个工作日内报甲方备案，该类费用按照项目付费方式进行结算，未申报备案的将按照包干标准进行决算。乙方可提出将不符合上述除外条件的长期住院病人1名申请参加专家医疗质量组讨论、评分（附件5：专家医疗质量评审表），该病人的费用按照得分平均分值给付，其余费用予以扣减。11、包干标准内的费用，甲方先按照项目付费方式向乙方支付医疗费用，年底按照上述标准进行决算。对超过总额包干标准的费用视基金结余情况实行风险共担，参统人员个人只承担住院费用中的自负费用。12、乙方应在每月最后一个工作日对连续住院超过30天（含30天）的在院病人作中途结算，在下月第五个工作日前，将上月住院参统人员名单报送甲方，经甲方审核后予以结算。13、乙方对参统人员必须根据病情提供相关服务项目，不得随意减少服务项目。乙方除包干医疗费用外不得收取或变相收取其他医疗费用（但参统人员家属要求使用陪伴、高级病床等目录外项目的，经参统人员家属向乙方提出书面申请并经乙方医保办确认备案的除外），如有违规，造成参统人员权益受到损害的，由乙方承担相应责任。14、对实行包干结算方式的参统病人的预留金考评，具体方式参照单独统筹定点医疗机构年度综合测评方法中相关条款。第十条 普通门诊管理1、门诊常见病处方不超过5天给药剂量，急性疾病处方不超过3天给药剂量，慢性疾病处方不超过14天给药剂量。特殊疾病（参照重庆市基本医疗保险特殊疾病界定标准）给药剂量不超过31天的实际用量，一个自然月份累计（多家医院同一病人）处方给药剂量不超过35天的实际用量。2、乙方应按照重庆市卫生计生委、重庆市财政局、中共重庆市委老干部局关于进一步加强离休干部就医管理的通知（渝卫200783号）的规定，每月前5个工作日报送门诊结算纸质资料和相关表格。每季度乙方未按时报送或报送资料占门诊费用不足90%的，甲方可按照报送比例扣分，每少报1个百分点，扣减预留金0.1分；未达到75%，甲方可暂停乙方的所有医疗费用支付，参统人员发生的医疗费用由乙方垫付，待其达到协议要求后，支付其前期垫付费用。第十一条 “三个目录”管理1、乙方应严格用药管理，严格执行重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录规定，使用重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录内的药品时必须严格遵守处方管理办法（试行）的规定，抗菌药物的使用需符合抗菌药物临床应用指导原则的规定。 2、甲方应向乙方及时通报市级单独统筹用药管理政策，乙方应保证目录内药品的供应。3、甲乙双方应加强对医用材料（医疗器械）使用的管理。乙方应按甲方审核需要提供相应的医用材料合法资料（包括医用材料的生产厂名、厂址、产品名称、使用说明书、产品质量检验合格证明、购买价格、进口产品还应提供进口注册证书及中文说明书、注册号等）及收费标准。4、乙方应按甲方要求提供其业务开展范围内的诊疗项目清单及收费标准。遇有新增收费项目或提高收费标准时，乙方应按甲方审核需要及时向甲方提供物价部门的批复文件等资料。甲方根据市级单独统筹政策规定，明确乙方业务范围内的市级单独统筹诊疗项目及收费标准。5、因乙方由于项目对照错误、联网等未达到市级单独统筹网络要求，以及造成市级单独统筹结算错误的，甲方可暂停乙方的医疗费用支付，参统人员发生的医疗费用由乙方垫付，待其整改验收合格后给予开通网络结算系统，并支付前期乙方垫付的医疗费用。第三章 单独统筹费用结算第十二条 甲乙双方应严格执行医疗保险费用结算的有关规定，严格按规定的结算方式和结算指标进行结算。甲方向乙方拨付费用时，预留5%作医疗服务保证金，根据考核结果支付。第十三条 参统人员在乙方就诊时发生涉及费用的医疗纠纷，乙方应暂缓向甲方申报结算该参统人员的费用，待医疗纠纷处理完毕后方可向甲方申报结算，医疗纠纷中应由乙方承担的医疗费用（包括后续相关的医疗费用）甲方不予支付。第十四条 费用结算时，甲方先依据乙方申报结算的费用，按规定进行支付。甲方发现乙方有违反市级单独统筹管理规定及服务协议的情况，经审核查实，甲方有权追回违规费用或在以后年度扣除。乙方若对扣除的费用有异议，应在收到扣款通知书（扣款明细）5个工作日内向甲方提出复核，并提供相应的病历以备核查（甲方对抽查的病历承担保密责任），经甲方复核认可，可予以更正。乙方如在5个工作日内不提出复核要求，视为认可该项扣款。第十五条 乙方不得将本医疗机构以外的医疗费用向甲方申报结算。乙方不得将养老性质的科室收治的参统人员发生的费用纳入本协议单独统筹支付范围。第十六条 甲方对符合本协议支付规定的医疗费用，必须按规定及时向乙方拨付。按照市卫生计生委、市财政局、市委老干部局关于印发离休干部医药费实际单独统筹基金超支节支考核管理办法（试行）的通知（渝卫2009194号）精神，对市级单独统筹基金实行“定额预算、超支共担、节支奖励”。第十七条 每月前5个工作日乙方按时报送对帐表，逾期报送或报送金额不符的，需待双方数据核对一致后结算，协议期内若乙方累计两次未按时进行申报结算，甲方将通知乙方进行整改，并暂停支付乙方费用三个月，同时扣除年度保证金0.5，整改后如继续未按照规定报送报表，甲方有权解除本协议。第四章 违约责任第十八条 乙方涉嫌违反本协议和重庆市市级单独统筹有关规定的，甲方在对乙方涉嫌违规事件调查处理时可以根据违规事件情节轻重、社会影响程度、违规金额大小等情况采取暂停与乙方支付单独统筹费用或（和）违约金或（和）责令限期整改等措施，整改完毕检查不合格的，甲方可单方面解除本协议。第十九条 乙方违反本协议和市级单独统筹有关政策规定所产生的费用，甲方不予支付。同时乙方应向甲方支付违规费用金额5倍的违约金，情节严重的甲方可解除本协议。对涉嫌触犯法律的，甲方将向司法机关举报。第二十条 参统病人对乙方进行投诉，经甲方查实，乙方性质较恶劣或造成社会负面影响的，甲方每查实一例，乙方应向甲方支付违规费用金额5倍的违约金，情节严重的甲方有权解除本协议。第五章 附 则第二十一条 本协议有效期为2014年1月1日至2014年12月31日；协议期满后，如协议内容无重大改变，双方执行无异议，本协议自动续延。如甲乙双方改变结算方式或内容，则签订新的协议。甲乙双方履行协议期间，遇有市级单独统筹政策调整的，甲乙双方按新规定签订补充（变更）协议，补充（变更）协议与本协议不一致之处以补充（变更）协议为准；如双方无法达成协议，可以终止本协议；若乙方出现重大违约或违规情况，以及被取消定点资格，甲方可解除本协议。第二十二条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。本协议未尽事宜，甲乙双方可另行签订补充协议，效力与本协议相同。第二十三条 本协议仅适用于乙方申报定点医疗机构资格时执业许可证界定的医疗服务地址所在的医疗机构本部，不包括乙方对外承包的医疗科室、乙方与他人联合办院、乙方在本协议限定地以外的医疗机构以及乙方其他分支机构等。注：“三个目录”指基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、服务设施和支付标准。13甲方： 重庆市市级单位离休干部医疗保障所（签章）法定代表人： 委托代理人： 乙方：（签章）法定代表人： 委托代理人： 年 月 日（注：以下无正文。本协议含附件6个，附后）附件1：按项目结算服务协议指标医院级别三级二级一级药品费占住院医疗总费用平均比例 52%54%70%平均统筹费 住院24500120006750门诊660560500住院平均自付率5%3%2%注：1、按照渝卫财200681号文件规定，对中医、精神、传染、肿瘤、胸科、肺科等二级以上专科医院按药品比例60%执行预留金考评。实行国家基本药物制度管理的二级医院按药品比例60%执行预留金考评。2、住院平均统筹费以病人出入院作为结算单元，中途结算不另行计算；门诊平均统筹费以24小时（自然日）内同一医疗证号费用作为一个结算单位，不再以同一天内刷卡次数计算。3、实行按日包干的长期住院病人不纳入平均住院统筹费用的指标考评。4、口腔专科医院和就诊人次在5人次以下的定点医疗机构不参与预留金协议指标考评。附件2：违规处理办法一、乙方有下列违规情形的，分别按以下办法进行处理：（一）推诿病人。乙方存在具备该疾病的诊疗能力，但拒绝收治参统人员的行为。乙方支付违约金3000元/人次。（二）过度医疗。乙方违反医疗常规，过度检查、违规用药，乙方支付违规费用5倍违约金。（三）超限用药。未经批准超出药品、诊疗项目的使用范围，向参统人员提供医疗服务的行为。乙方支付违规费用5倍违约金。（四）转嫁收费。将应由统筹基金支付的费用转由参统人员自费的行为，乙方支付违规费用5倍违约金。（五）错误结算。将不符合统筹支付的费用纳入统筹支付的，乙方支付违规费用5倍违约金。（六）违反物价规定。对违反物价规定的超物价标准收费、分解项目收费；违反物价规定的比照收费和自定义收费等行为，乙方支付违规费用5倍违约金。（七）网络未达标。未达到市级单独统筹网络要求，暂停网络结算限期整改；若错误传输数据的，乙方支付违规费用5倍违约金；整改验收不合格的中止协议至整改合格。（八）空床住院，乙方有参统人员入院登记和医疗收费记录，住院医疗记载等资料，而患者只有治疗时在院，其他时间不在院的行为。请假人员必须在病程记录或护理记录上有记载，住院期间的总的请假时间不超过住院总时间的五分之一，如记录不完全或请假时间超过的，参统病人当次住院费用不予报销，乙方支付违规费用5倍违约金。（九）串换项目。即乙方传输至市级单独统筹网络的数据与乙方HIS系统数据，或病历记录和参统人员实际使用的药品和诊疗项目之间存在不一致的行为。其中串换行为未造成市级单独统筹基金损失的，限期整改；造成市级单独统筹基金损失的，乙方支付5倍违约金。（十）挂床住院。乙方有参统人员入院登记、医疗收费记录，而无真实病床或无病历及相关病程记录，患者根本不在医院治疗，以及超过10天以上仅有口服药物治疗（特殊情况除外）等。乙方支付违规费用5倍违约金。（十一）冒名就诊、冒名住院。乙方有对实际来院门诊就诊和住院的人员与传输到市级单独统筹系统信息不一致的行为。其中乙方对发生冒名住院不制止，医患勾结或隐瞒不报的，以及有过失的，乙方支付违规费用5倍违约金。（十二）虚构医疗。乙方通过虚增费用和虚构住院医疗文书，套取市级单独统筹基金的，以及无法提供住院医疗文书、处方等就医相关资料的行为。不可抗力或因网络原因等因素除外，乙方支付5倍违约金。（十三）将参统人员在非定点机构发生的费用纳入市级单独统筹费用结算的，解除协议追回违规费用，乙方支付5倍违约金。（十四）将不属于单独统筹支付范围的费用以及医疗事故、交通事故等费用纳入单独统筹结算的行为。二、乙方有下列违规情形的，分别按以下办法处理：（一）妨碍检查。乙方在甲方要求期限内，未提供监督检查中需要的相关资料，涉及应由市级单独统筹基金支付的费用甲方不予支付；不能或拒绝提供资料以及提供虚假资料影响甲方调查的，涉及应由市级单独统筹基金支付的费用甲方不予支付，同时停止结算3个月；到期若仍未提交以及提供虚假资料的，解除协议。由此造成的相关经济责任由乙方承担。（二）乙方取得定点资格后，改变经营环境或相关条件，不能满足申报定点时准入标准的，停止结算3个月进行整改，整改后若仍不符合准入标准的，解除协议。由此造成的相关经济责任由乙方承担。（三）在乙方限期整改期间，甲方暂停与乙方进行费用结算，待乙方整改合格再进行结算。由此造成的相关经济责任由乙方承担。（四）其他违反市级单独统筹政策规定，骗取市级单独统筹待遇，违规结算医疗费用的行为，乙方支付5倍违约金，同时根据违规情节给予限期整改、停止结算、解除协议等处理。（五）定点医疗机构的医师（药师）在一个自然年度内出现本办法所列违规行为的：1、对医师（药师）第1次违规的，市级单独统筹经办机构通知乙方给予其书面提醒并予扣款。2、对医师（药师）第2次违规的，由市级单独统筹经办机构在扣款的基础上处以5倍违约金。3、对医师（药师）第3次违规的，由市级单独统筹经办机构在第2次处理的基础上，中断其开展市级单独统筹诊疗服务6个月资格。4、对医师（药师）第4次违规的，由市级单独统筹经办机构在第2次处理的基础上取消其市级单独统筹诊疗服务资格，且3年内不得申请。（六）乙方的科室在一个自然年度内出现本办法所列违规行为的：1、对一个科室出现累计3次以上（包含3次）、5次以下违规的，或单次违规金额在1万元以上的，市级单独统筹经办机构中止其开展市级单独统筹诊疗服务3个月。2、对一个科室出现累计5次以上（包含5次）、10次以下违规的，或单次违规金额在3万元以上的，由市级单独统筹经办机构中止其开展市级单独统筹诊疗服务12个月。3、对一个科室出现累计10次以上（包含10次）违规的，或单次违规金额在10万元以上的，由市级单独统筹经办机构中止其开展市级单独统筹诊疗服务资格，3年内不得申请。（七）乙方在一个自然年度内有多个科室出现违规的，给予以下处罚：1、对10个科室以下（包含10个）的定点医疗机构：有2个科室违反规定的，中止其服务协议3个月；有3个科室违反规定的，中止其服务协议12个月；有4个科室违反规定的，解除协议。2、对10个科室以上、20个科室以下（包含20个）的定点医疗机构：有3个科室违反规定的，中止其服务协议3个月；有4个科室违反规定的，中止其服务协议12个月；有5个科室违反规定的，解除协议。3、对20个科室以上的定点医疗机构：有4个科室违反规定的，中止其服务协议3个月；有5个科室违反规定的，中止其服务协议12个月；有6个科室违反规定的，解除协议。附件3：定点医疗机构年度综合测评办法第一条 重庆市市级单位离休干部医疗保障所每年（协议年度）对定点医疗机构单独统筹服务进行综合测评。采用定期考核指标与不定期检查相结合的方式，年终总评打分，根据总评分确定预留金的拨付比例和定点医疗机构实际拨付额。同时按照市卫计委、市财政局、市委老干部局关于印发离休干部医药费实际单独统筹基金超支节支考核管理办法（试行）的通知（渝卫2009194号）精神，对市级单独统筹基金实行“定额预算、超支共担、节支奖励”，确定定点医疗机构的超支共担额度。第二条 定点机构全年综合测评包括单独统筹业务指标测评和单独统筹服务质量测评。总分100分，其中单独统筹业务指标测评占60分，单独统筹服务质量测评占40分。（一） 单独统筹业务指标测评。1、单独统筹业务指标内容：门诊平均统筹费用、住院平均统筹费用、住院药品费用占总医疗费用的比例、住院平均自付率。2、单独统筹业务指标测评按季度考核预警，超标及指标异常波动的予以通报，年终整体测评。3、对年度内业务指标未达标的，根据实际数值与年初确定指标的差值，予以扣分，对住院平均统筹医疗费用、门诊平均统筹医疗费用、药品费用占总医疗费用的比例控制较好的可予以加分。但单独统筹业务指标考评得分不得超过60分。具体扣分和加分原则见附件4定点医院年度测评标准（下同）。4、对季度超指标及指标异常波动的定点医院进行专项审查，年终累计计算业务指标测评得分。（二） 单独统筹服务质量测评。1、检查、季度抽查发现违规情况计入年终服务质量测评，服务质量测评总分40分。2、审核、季度抽查，不合理收费的病历数（存在违规扣除费用的病历）占住院病历数比例在1%以下的不扣分，超过1%的按照一定比例进行扣分，20分扣完为止。3、有下列重大违规行为者，每例从服务质量考核中扣减5分，扣分不封顶。并按照协议处以5倍违约金。（1）不认真查验参统人员的人、证、卡，对冒用、伪造、变造、出借单独统筹凭证获取单独统筹待遇的行为不制止或隐瞒不报的；住院科室不留存参统住院病人医疗证复印件的，造成无法对参统住院病人核实身份的；（2）将非住院人员或挂床住院、空床住院人员的医疗费用纳入单独统筹基金结算的行为；（3）为逃避总量指标控制而虚增就诊人数，分解住院，虚假住院，推诿拒收可在本院治疗病人的，以及故意将应由统筹支付的费用让病人自费的；（4）串换药品和诊疗项目以及更改医保目录编码造成单独统筹基金损失的；（5）将不属于单独统筹支付范围的费用以及医疗事故、交通事故等费用纳入单独统筹结算的行为；（6）以伪造或变造医疗费用单据、处方、病历、医疗文书等不正当手段，骗取单独统筹待遇的行为；（7）将经办机构拒付医院的违规费用转嫁给患者承担；（8）其他违反单独统筹政策规定，骗取单独统筹待遇，违规结算医疗费用的行为。第三条 根据全年综合测评总分，确定预留金的拨付比例和拨付额度。评分在92分以上，全额拨付预留金；评分在75-92分，每减少一分，扣除1%预留金；评分在74分以下，每减少一分，扣除1.5%预留金，预留金扣完为止。第四条 按市卫计委、市财政局、市委老干部局关于印发离休干部医药费实际单独统筹基金超支节支考核管理办法（试行）的通知（渝卫2009194号）精神，对市级单独统筹基金实行“定额预算、超支共担、节支奖励”，确定定点医疗机构的超支共担额度。附件4： 定点医院年度测评标准定点医院年度测评标准项目总分考 核 内 容 及 要 求各项分值评 分 标 准得分单 独 统 筹 业 务 指 标601、住院平均统筹费用与同级医院平均统筹费相比。15住院平均统筹费用与规定指标相比，每超过100元，扣减0.5分，15分扣完为止；低于同级医院平均统筹费用100元，加0.5分，最高加15分。2、门诊平均统筹费用与同级医院平均统筹费相比。15门诊平均统筹费用与规定指标相比，每超过20元，扣减0.5分，15分扣完为止；低于同级医院平均统筹费用20元，加0.5分，最高加15分。3、住院药品费用占总医疗费用的比例10药品费用占总住院医疗费用的比例高于规定指标0.5个百分点扣1分，10分扣完为止；低于规定指标0.5个百分点加1分，最高加10分。4、住院平均自付率20住院平均自付率与规定指标相比，住院平均自付率每超过0.5%，扣减1分，20分扣完为止；单独统筹服务质量401、日常、季度和年终抽查定点医院管理情况。20结合日常审核、季度和年终抽查，累计不合理收费的病历数占住院病历数比例在1%以下的不扣分，1%-5%的扣1分，5%以上每增高一个百分点扣1分，扣完为止。2、重大违规情况20（1）不认真查验参统人员的人、证、卡，对冒用、伪造、变造、出借单独统筹凭证获取单独统筹待遇的行为不制止或隐瞒不报的；（2）将非住院人员或挂床住院,空床住院人员的医疗费用纳入单独统筹费用结算的行为；（3）为逃避总量指标控制而虚增就诊人数，分解住院，虚假住院，推诿拒收可在本院治疗病人的，以及故意将应由统筹支付的费用让病人自费的；（4）串换药品和诊疗项目以及串换医保目录对照造成单独统筹基金损失的；（5）将不属于单独统筹支付范围的费用以及医疗事故、交通事故等费用纳入单独统筹结算的行为；（6）以伪造或变造医疗费用单据、处方、病历、医疗文书等不正当手段，骗取单独统筹待遇的行为；（7）将经办机构拒付医院的违规费用转嫁给患者承担；（8）其他违反单独统筹政策规定，骗取单独统筹待遇，违规结算医疗费用的行为。附件5 ： 专家医疗质量评审表病人姓名医疗证号性别年龄主要诊断次要诊断评分内容得分情况扣分原因1、病历整洁有序、书写工整，书写格式符合规范，记载内容准确，用语规范。（总5分，每一项内容有误扣1分）2、治疗合理、规范，重要治疗措施有记录，对病情变化有相应分析、处理意见。（总10分，查处一条扣2分）3、重要辅助检查目的明确，结果及异常结果有分析、处理意见。（总10分，查处一条扣2分）4、理疗项目使用对症，疗程合理，有相应记录、疗效评价及病人反馈。（总10分，查处一条扣2分）5、用药合理，抗生素使用符合抗生素使用原则，更改重要用药医嘱有书面分析记录。（总20分，查处一条扣1分）6、手术及有创性操作指针明确，相关文书齐全，使用血液制品严格遵照相关原则。（总10分，查处一条扣2分，非手术和使用血液制品病人该项不扣分）7、会诊记录清楚，有会诊目的、会诊意见及相应执行情况记录 。（总5分，查处一条扣1分）8、抢救记录完整，及时，有抢救时间、病情变化、抢救措施、成功与否、参与抢救人员等内容。 （总5分，查处一条扣1分）9、出院或死亡记录完整，记录无缺陷，出院医嘱具体，出院带药有药名及用法，死亡记录有死亡时间，诊断及死亡原因。（总5分，查处一条扣1分，5分扣完为止）10、物价收费符合规定，药品、耗材按规定加价，无分解项目、串换项目、超物价标准收费，无自立项目收费。（总20分，查处一条扣2分，20分扣完为止）总得分评审医院医保办盖章附件6：重庆市市级统筹离休干部使用超限制治疗项目备案表填表日期： 离干姓名医 保 号科 室主要诊断入出院日期备案内容（会诊意见、使用原因、规格剂量、使用时间、疗效评价等）主管医生： 科室主任： 医务科意见： （章） 年 月 日离保所意见： （章）年 月 日备注：此表一式两份，医院、离保所各执一份存档备查。