急性心肌梗死药物治疗归纳.ppt

急性心肌梗死药物治疗急性心肌梗死药物治疗 哈尔滨医科大学第一临床医学院哈尔滨医科大学第一临床医学院心血管内科心血管内科CCU病房病房 王岚峰王岚峰教授教授基本概念2000年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESC)和美国心和美国心脏病学会（脏病学会（ACC)对对AMI做出做出新的、更精新的、更精确确的定义：的定义：有典型的有典型的心肌坏死生化标记物心肌坏死生化标记物（肌钙蛋白或肌钙蛋白或CKMB）升高与回落，同时具有下列一项者即升高与回落，同时具有下列一项者即可诊断为心肌梗死可诊断为心肌梗死:有心肌缺血症状有心肌缺血症状出现病理性出现病理性Q波波ST段抬高或压低段抬高或压低冠状动脉介入治疗后冠状动脉介入治疗后当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时坏死证据时,应被称为应被称为“心肌梗死心肌梗死”。满足以下五项中满足以下五项中任何一项标准任何一项标准均可诊断均可诊断为心肌梗死：为心肌梗死：2007全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义:急性心肌梗死:1.1.心脏生化标志物（心脏生化标志物（cTncTn最佳最佳 ）水平升高和）水平升高和 (或或)降低超过参考值上限（降低超过参考值上限（URLURL）9999百分百分位值位值,同时同时至少伴有下述心肌缺血证据之至少伴有下述心肌缺血证据之一一:缺血症状缺血症状;提示新发缺血性改变新法改变提示新发缺血性改变新法改变 新发新发ST-TST-T左束支传导阻滞左束支传导阻滞(LBBB);(LBBB);ECGECG提示病理性提示病理性Q Q波形成波形成;影响学证据提示新发局部室壁运动异常或影响学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。存活心肌丢失。突发心源性死亡突发心源性死亡(包括心脏停搏包括心脏停搏),),通常伴有心通常伴有心肌缺血的症状肌缺血的症状,伴随新发伴随新发STST段抬高或新发段抬高或新发LBBB,LBBB,和和(或或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。基线基线 cTncTn 水平正常者接受经皮冠脉介入治疗水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)(PCI)后后，如心脏标志物水平升高超过如心脏标志物水平升高超过URL99URL99百分百分位值位值,则提示围手术期心肌坏死则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平心脏标志物水平超过超过 URL99URL99 百分位值的百分位值的3 3倍被定义为与倍被定义为与PCIPCI相关的相关的心肌梗死。心肌梗死。2.2.3.3.4.4.5.5.基线基线cTncTn水平正常者接受冠脉搭桥术水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)(CABG)后后,如心脏标志物水平升高超过如心脏标志物水平升高超过URL99URL99百分位百分位值值,则提示围手术期心肌坏死则提示围手术期心肌坏死。与与CABGCABG相关的相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99URL99百分位值的百分位值的5 5倍倍，同时合并下述一项同时合并下述一项:新发病新发病理性理性Q Q波波;新发新发LBBBLBBB；冠脉造影证实新发桥血冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞管或冠状动脉闭塞；新出现的存活心肌丢失新出现的存活心肌丢失的影像学证据。的影像学证据。病理发现急性心肌梗死。病理发现急性心肌梗死。基本概念急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acute coronary syndrome ACS)是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。程度坏死的一组临床综合征。不稳定心绞痛ST段抬高急性心梗非Q波心梗 Q波心梗 无ST段抬高急性冠脉综合征纤维帽薄纤维帽薄脂核大脂核大炎症反应活跃（巨噬细胞，炎症反应活跃（巨噬细胞，T淋巴细淋巴细胞）胞）管腔狭窄相对较轻管腔狭窄相对较轻纤维帽厚纤维帽厚脂核小脂核小管腔狭窄相对较重管腔狭窄相对较重管腔管腔管腔管腔肩部肩部脂核脂核Media易损斑块易损斑块稳定斑块稳定斑块脂核脂核纤维帽纤维帽不稳定斑块与稳定斑块不稳定斑块与稳定斑块AMI紧急处置持续心电、血压监测持续心电、血压监测卧床卧床建立静脉通道建立静脉通道充分镇痛、镇静充分镇痛、镇静吸氧吸氧阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调AMI药物治疗药物治疗挽救濒死心肌挽救濒死心肌再灌注治疗再灌注治疗防止再梗死防止再梗死抗栓治疗抗栓治疗降低心脏负荷降低心脏负荷硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂受体阻滞剂减少心肌氧耗减少心肌氧耗-受体阻滞剂受体阻滞剂预防心肌重构预防心肌重构ACEI&ARB&醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂调脂、稳定粥样斑块调脂、稳定粥样斑块他汀类药物他汀类药物AMI药物治疗药物治疗挽救濒死心肌挽救濒死心肌再灌注治疗再灌注治疗防止再梗死防止再梗死抗栓治疗抗栓治疗降低心脏负荷降低心脏负荷硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂受体阻滞剂减少心肌氧耗减少心肌氧耗-受体阻滞剂受体阻滞剂预防心肌重构预防心肌重构ACEI&ARB&醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂调脂、稳定粥样斑块调脂、稳定粥样斑块他汀类药物他汀类药物再灌注治疗再灌注治疗溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗尽快、充分、持续开通尽快、充分、持续开通“罪犯罪犯”血管血管挽救濒死心肌，挽救生命挽救濒死心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命溶栓治疗适应证溶栓治疗适应证I类适应证类适应证两个或以上相邻导联两个或以上相邻导联ST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mV，肢体导联，肢体导联0.1mV），），或提示或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间病史伴左束支传导阻滞，起病时间12h，年龄，年龄75岁。岁。IIb类适应证类适应证a.ST段抬高，发病时间段抬高，发病时间1224h，有进行性胸痛和广泛，有进行性胸痛和广泛ST段抬高段抬高b.高危心肌梗死，就诊时收缩压高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHgIII类适应证类适应证ST段抬高，起病时间段抬高，起病时间24h，缺血性胸痛已消失或仅有，缺血性胸痛已消失或仅有ST断压低者不断压低者不主张溶栓主张溶栓2001年年ACC/AHA修订的修订的AMI治疗指南治疗指南溶栓治疗溶栓治疗禁忌症禁忌症1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.颅内肿瘤；颅内肿瘤；3.近期（近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）；周）活动性内脏出血（月经除外）；4.可疑主动脉夹层；可疑主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）;6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药（目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）,已知的出血倾向；已知的出血倾向；7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏）的心肺复苏7.近期外科大手术；近期外科大手术；8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺；近期在不能压迫部位的大血管穿刺；9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；10.妊娠；妊娠；11.活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡溶栓药物溶栓药物正常情况下，体内的凝血系统和抗凝血正常情况下，体内的凝血系统和抗凝血系统保持平衡以维持血液的流动状态、系统保持平衡以维持血液的流动状态、防止血栓形成。防止血栓形成。纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解(简称纤溶简称纤溶)系统系统是抗凝血是抗凝血系统的重要组成部分，它能使体内产生系统的重要组成部分，它能使体内产生的局部的纤维蛋白凝块随时得到清除。的局部的纤维蛋白凝块随时得到清除。在病理状态下，血液处于高凝状态，容在病理状态下，血液处于高凝状态，容易形成纤维蛋白，可发展成血栓性疾病易形成纤维蛋白，可发展成血栓性疾病,若增强纤溶酶活性则可促使血栓溶解。若增强纤溶酶活性则可促使血栓溶解。第一代第一代链激酶或重组链激酶链激酶或重组链激酶(SK)尿激酶尿激酶(UK)第二代第二代单链尿激酶单链尿激酶(SCU-PA）组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（tPA）重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）尿激酶原（尿激酶原（PRO-UK）第三代第三代重组纤溶酶原激活剂（重组纤溶酶原激活剂（r-PA）-瑞替普酶瑞替普酶组织型纤溶酶原激活剂突变体（组织型纤溶酶原激活剂突变体（TNK-tPA）-替萘普酶替萘普酶葡萄球菌激酶（葡萄球菌激酶（SAK）溶栓药物溶栓药物第一代溶栓药第一代溶栓药具有非纤维蛋白特异性，通过直接或间接作用使循环中和血栓具有非纤维蛋白特异性，通过直接或间接作用使循环中和血栓部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，对血栓部位或循环中纤部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，对血栓部位或循环中纤溶系统均有激活作用，在溶解血栓的同时，导致全身纤溶系统溶系统均有激活作用，在溶解血栓的同时，导致全身纤溶系统激活。激活。第二代溶栓药第二代溶栓药共同特点是高度选择性溶栓共同特点是高度选择性溶栓,不影响全身性纤溶不影响全身性纤溶,作用时作用时间长间长,纤维蛋白原消耗量少纤维蛋白原消耗量少,冠脉再通率高。冠脉再通率高。第三代溶栓药第三代溶栓药均为均为t-PA的衍生制剂，为的衍生制剂，为t-PA的突变体或变异体，其的突变体或变异体，其血药半衰期长，可以静脉注射，不必静脉点滴，溶栓血药半衰期长，可以静脉注射，不必静脉点滴，溶栓作用强，出血副作用小。作用强，出血副作用小。尿激酶尿激酶使用方法使用方法常规给药方法：常规给药方法：150万单位万单位30分钟内静脉滴入分钟内静脉滴入.加速给药治疗：加速给药治疗：UK300万万U,即即150万万U静推静推,继以继以2万万U/kg30min内滴入后再给内滴入后再给50万万U。欧洲使用：用欧洲使用：用2次，每次次，每次100万单位静脉滴入，间万单位静脉滴入，间隔隔1小时。小时。内内皮皮细细胞胞合合成成分分泌泌，存存在在于于血血液液的的丝丝氨氨酸酸蛋蛋白白酶。它可催化纤溶酶原变为纤溶酶。酶。它可催化纤溶酶原变为纤溶酶。1991年上市。年上市。特点特点具具有有高高度度的的血血栓栓纤纤维维蛋蛋白白亲亲和和力力和和选选择择性性，对对血血循循环环纤纤溶溶系系统统几几无无影影响响，因因此此血血液液中中纤纤维维蛋蛋白白原原浓浓度度改改变变较较小小，而而不不致致发发生生全全身身性性血血液液失失凝凝状状态态，但但仍仍可可产产生生出血倾向。出血倾向。可可静静脉脉给给药药，血血浆浆t1/2510分分钟钟。经经肝肝降降解解，故故需需持持续续给给药药以以维维持持药药效效。停停药药后后血血栓栓再再形形成成的的发发生生率率也不低。也不低。组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂(tissuetypeplasminogenactivator,t-PA)给药方法给药方法标准的标准的3 3小时输注法小时输注法美国美国FDA批准的总剂量为批准的总剂量为100mgmg。首先。首先10mg10mg静脉注射，之后静脉注射，之后的第一小时内的第一小时内50mg50mg，之后每小时之后每小时20mg20mg称为标准的称为标准的3 3小时输注小时输注法。法。90分钟加速给药法分钟加速给药法 GUSTOGUSTO试验采用试验采用9090分钟加速给药法：分钟加速给药法：15mg15mg静脉推注，其后静脉推注，其后3030分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注50mg50mg或者按照或者按照0.75mg/kg0.75mg/kg剂量静脉滴注（最大剂量剂量静脉滴注（最大剂量50mg50mg），），剩余剩余35mg6035mg60分分钟内静脉滴注。钟内静脉滴注。GUSTO GUSTO 试验发现，试验发现，9090分钟加速给药法比标准的分钟加速给药法比标准的3 3小时输注法有更快的溶栓小时输注法有更快的溶栓作用。作用。给药方法给药方法l半量给药法半量给药法 国内常采用国内常采用8mg静脉推注，静脉推注，42mg在在90分钟分钟内静脉滴注，冠状动脉开通率也较高。内静脉滴注，冠状动脉开通率也较高。辅助治疗 溶栓前静脉注射肝素溶栓前静脉注射肝素5000U5000U，然后以，然后以起始剂量起始剂量 1000u/h1000u/h 持续滴注，肝素剂量根持续滴注，肝素剂量根据多次据多次APTTAPTT值调整，值调整，APTTAPTT值应维持在用值应维持在用药前药前50-7050-70秒。秒。肝素应用至少肝素应用至少4848小时！小时！重组纤溶酶原激活剂（重组纤溶酶原激活剂（r-PA）是是t-PA单链非糖基缺失变异体单链非糖基缺失变异体,与纤维蛋与纤维蛋白无亲和力白无亲和力,半衰期比半衰期比t-PA长长6倍倍,溶栓作溶栓作用强用强5.3倍倍,血浆清除率低血浆清除率低4.3倍。倍。商品名：瑞替普酶商品名：瑞替普酶使用方法使用方法 10U+10U静脉推注,给药间隔30min。用药过程中也需要充分抗凝，肝素的 应用同rt-PA溶栓药用药原则：溶栓药用药原则：1.力力争争尽尽早早用用药药，防防止止组组织织坏坏死死。血血栓栓溶溶解解程程度度与与血血栓栓形形成成的的时时间间有有关关。AMI应应在在症症状出现状出现6小时内进行。小时内进行。2.首次负荷剂量首次负荷剂量中和抗体和抗纤溶物质。中和抗体和抗纤溶物质。3.与与抗栓药抗栓药联合应用联合应用溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性1 1溶溶栓栓药药物物使使梗梗死死相相关关血血管管开开通通率率的的极极限限为为75759595，TIMI 3TIMI 3级只有级只有30-5530-552 2自静脉给药到血管开通需要自静脉给药到血管开通需要一定时间一定时间3535分钟分钟3 3临床判断再灌注指标临床判断再灌注指标无特异性无特异性，不可能都做冠脉造影，不可能都做冠脉造影4 4严重出血严重出血并发症为并发症为0.5-1%0.5-1%，并且不可预测，并且不可预测5 5有禁忌症，不是所有的病人都可溶栓有禁忌症，不是所有的病人都可溶栓6.6.残留残留冠脉狭窄冠脉狭窄，妨碍存活心肌的恢复，妨碍存活心肌的恢复7.7.晚期再缺血、再梗死发生率高晚期再缺血、再梗死发生率高8.8.高危病人效果不理想高危病人效果不理想2007 STEMI 修订指南修订指南2007 STEMI focused update recommendation STEMI STEMI 患者应在患者应在90 min90 min内尽早进行内尽早进行直接直接PCIPCI治疗治疗 对于对于9090分钟内无法进行直接分钟内无法进行直接PCIPCI的患的患者应在者应在3030分钟内进行溶栓治疗分钟内进行溶栓治疗AMI药物治疗药物治疗挽救濒死心肌挽救濒死心肌再灌注治疗再灌注治疗防止再梗死防止再梗死抗栓治疗抗栓治疗降低心脏负荷降低心脏负荷硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂受体阻滞剂减少心肌氧耗减少心肌氧耗-受体阻滞剂受体阻滞剂预防心肌重构预防心肌重构ACEI&ARB调脂、稳定粥样斑块调脂、稳定粥样斑块调脂药物调脂药物抗栓药物抗血小板药抗血小板药抗凝血药抗凝血药抗血栓形成抗血栓形成抗血小板药抗血小板药阿斯匹林阿斯匹林双嘧达莫双嘧达莫噻氯匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷 GPb/a拮抗剂拮抗剂抗血小板药物作用环节抗血小板药物作用环节阿斯匹林（阿斯匹林（ASA）乙酰水杨酸，经典解热镇痛药物，乙酰水杨酸，经典解热镇痛药物，50年代发现可延长出血时间，年代发现可延长出血时间，60年代发现抑制血小板功能。年代发现抑制血小板功能。70年代报道其机制与抑制前列腺素的合年代报道其机制与抑制前列腺素的合成有关。成有关。阿斯匹林（阿斯匹林（ASA）作用：镇痛，消炎，抗栓作用：镇痛，消炎，抗栓半寿期半寿期520min峰值时间峰值时间35h剂量剂量抑制血小板抑制血小板75150mg/日日止痛退热止痛退热600mg/日日抗风湿抗风湿6000mg/日日抑制机制抑制机制：ASA使使COX-1多肽链多肽链529位丝氨酸残基乙酰化使酶失活。位丝氨酸残基乙酰化使酶失活。阻断花生四烯酸（阻断花生四烯酸（AA）转变为血栓素）转变为血栓素A2（TXA2）。）。COX 1 Ser 529-OHCOX 1 Ser529-OCOCH阿斯匹林阿斯匹林水杨酸水杨酸失活阿斯匹林对阿斯匹林对 COX-1COX-1 的抑制作用较强，的抑制作用较强，因血小板不能合成新的环氧化酶，阿斯因血小板不能合成新的环氧化酶，阿斯匹林的作用的恢复需要等待新生血小板匹林的作用的恢复需要等待新生血小板进入血循环。但由于只需更新进入血循环。但由于只需更新 10%10%的血的血小板即可使血小板功能低下状态恢复，小板即可使血小板功能低下状态恢复，故仍需每日服用才能维持疗效。故仍需每日服用才能维持疗效。噻氯匹定噻氯匹定噻氯匹定又名抵克力得，为噻氯匹定又名抵克力得，为1974年合成的年合成的强效抗血小板药。强效抗血小板药。【不良反应不良反应】消化道症状及皮疹，如恶心、腹部不适消化道症状及皮疹，如恶心、腹部不适及腹泻，发生率约及腹泻，发生率约10%，饭后服可减少，饭后服可减少其发生。其发生。由于延长出血时间，对外科手术患者不由于延长出血时间，对外科手术患者不利，应禁用。利，应禁用。偶有粒细胞、中性白细胞、血小板减少，偶有粒细胞、中性白细胞、血小板减少，红白血病等。红白血病等。也可增高血浆总胆固醇水平。也可增高血浆总胆固醇水平。由于其不良反应较多，现临床应用较少由于其不良反应较多，现临床应用较少氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）ADP受体（受体（P2Y12）拮抗剂）拮抗剂噻吩并吡啶（噻吩并吡啶（Thienopyridine)衍生物衍生物药代动力学药代动力学肠道吸收，代谢迅速，血浆中主要代谢物为无活性的羧基酸肠道吸收，代谢迅速，血浆中主要代谢物为无活性的羧基酸SR26334，需在体内经肝细胞色素，需在体内经肝细胞色素P450系统作用转系统作用转变为有活变为有活性代谢物才能抑制血小板聚集性代谢物才能抑制血小板聚集半寿期：半寿期：7.27.5h峰值时间：峰值时间：0.91.1h峰值浓度（峰值浓度（75mg)：2.9 0.68mg/L稳定期浓度：稳定期浓度：0.080.11mg/L尿中排出服用量的尿中排出服用量的2.22.4%波立维对血小板功能抑制作用对血小板功能抑制作用抑制血小板聚集抑制血小板聚集（75mg/日）作用时间：作用时间：起效：起效：2小时小时（39.0 17.0%）稳定期：稳定期：37天天停药后：停药后：710天天 氯吡格雷（波立维）抑聚机制抑聚机制选择性抑制选择性抑制ADP诱导的血小板聚集及随诱导的血小板聚集及随后的放后的放大反应，拮抗血小板大反应，拮抗血小板ADP受体受体（P2Y12受体），抑制腺苷酸环化酶下调，受体），抑制腺苷酸环化酶下调，酪氨酸残基蛋白磷酸化，酪氨酸残基蛋白磷酸化，抑制抑制GPIIb/IIIa活化，阻断活化，阻断GPIIb/IIIa与与Fg结合结合氯吡格雷（波立维）对血小板功能其他抑制作用对血小板功能其他抑制作用降低降低TF促凝活性促凝活性抑制血小板抑制血小板-单核细胞聚集体形成单核细胞聚集体形成抑制抑制P-选择素生成选择素生成抑制活化的抑制活化的GPb/IIIa与纤维蛋白原结合与纤维蛋白原结合氯吡格雷（波立维）用法与剂量用法与剂量用法用法：口服口服肠道吸收快，不受食物影响，故无需考肠道吸收快，不受食物影响，故无需考虑饭前或饭后。虑饭前或饭后。剂量剂量：75mg,每日一次每日一次波立维 副作用与实验室监测副作用与实验室监测副作用副作用 出血轻 引起中性粒细胞减少和血小板减少 与ASA近似（中性粒细胞减少为0.10%，ASA为0.17%）实验室监测实验室监测 近年来，有研究提出氯吡格雷抵抗的说法，针对抗血小板药效，有研究建议可进行血小板功能监测。CREDOCREDO研究研究氯吡格雷氯吡格雷300mg300mg负荷剂量给予越早获负荷剂量给予越早获益越大益越大GPb/a拮抗剂拮抗剂1、单抗、单抗Abciximab（ReoPro）-阿昔单抗阿昔单抗2、短肽、短肽Eptifibatide（Integrelin）-埃替巴肽埃替巴肽3、非肽、非肽Tirofiban（MK-383,Aggrastat-TM）-替罗非斑替罗非斑Lamifiban Abciximab（阿昔单抗）（一（阿昔单抗）（一）1、结构、结构：人鼠嵌合血小板单抗7E3的Fab片段2、分子量、分子量：47.6KD3、血浆半衰期、血浆半衰期：1030 min4、排泄、排泄：不清楚5、适应症、适应症：PCI，顽固性不稳定心绞痛6、剂量、剂量：（1）PCI静脉注射静脉注射0.25mg/kg，随后以，随后以0.125ug/（kgmin）12h静脉静脉滴注，最大剂量可达标滴注，最大剂量可达标10ug/min（2）不稳定心绞痛）不稳定心绞痛作作PCI前前1824h及作及作PCI后后1h以以10ug/min静脉滴注静脉滴注1824h，冲击剂量为冲击剂量为0.25mg/kg Eptifibatide（埃替巴肽）埃替巴肽）1、结构、结构：根据蛇毒：根据蛇毒Barbourin介离素（介离素（disintegrin）的）的Lys-Gly-Asp（KGD）结构合成的一种环状七肽（）结构合成的一种环状七肽（Heptapeptide）2、分子量、分子量：0.832KD3、血浆半衰期、血浆半衰期：2.5h4、排泄、排泄：50%肾排出肾排出5、适应症、适应症：不稳定心绞痛、无：不稳定心绞痛、无Q波心肌梗死、波心肌梗死、PCI6、剂量、剂量：（1）不稳定心绞痛）不稳定心绞痛静脉注射静脉注射180ug/kg，随后静滴，随后静滴20ug/（kgmin）7296h（2）PCI：静脉注射静脉注射135ug/kg，随后静滴，随后静滴0.5ug/（kgmin）2024hTirofiban（替罗非斑）（替罗非斑）1、结构、结构：含RGD的肽类酪氨酸类似物2、分子量、分子量：0.49KD3、血浆半衰期、血浆半衰期：2 h4、排泄、排泄：39%69%肾排出5、适应症、适应症：不稳定心绞痛、无Q波心肌梗死6、剂量、剂量：静脉滴注0.4ug/（kg min）30 min,随后 以0.1ug/（kg min）继续滴注48108 h GPIIb/IIIa拮抗剂副作用拮抗剂副作用副作用副作用 1.出血 30%(穿刺部位）2.血小板减少 3.增加死亡率（orbofiban)4.抗体 出血处置出血处置 1.停药（半寿期短，如Tirofiban,Eptifibitide)2.输注血小板 3.血液透析（半寿期长，滞留血循环中)4.局部加压0.2%（50109/L)(eptifibatide.Tirofiban)0.69%(32000）疗效持续疗效持续6个月以上个月以上急性冠脉综合症中哪些亚组适用尚不清楚急性冠脉综合症中哪些亚组适用尚不清楚PCI术前应用患者获益较大术前应用患者获益较大2007 修订指南修订指南(关于抗血小板药物治疗关于抗血小板药物治疗)不管是否接受再灌注治疗，除口服阿司匹林以外，每天加服不管是否接受再灌注治疗，除口服阿司匹林以外，每天加服氯吡格雷氯吡格雷75mg（class I，level A）,氯吡格雷的治疗时间至氯吡格雷的治疗时间至少为少为14天天（level B）考虑侵入性治疗考虑侵入性治疗/PCI/PCI的患者，应该使用的患者，应该使用600mg600mg负荷剂量以更负荷剂量以更快达到血小板功能的抑制快达到血小板功能的抑制（class IIa，level B）年龄年龄18个糖单位（个糖单位（5,400道尔顿）的链道尔顿）的链才能与才能与ATIII和凝血酶结合，发挥抗和凝血酶结合，发挥抗IIa作用。作用。分子量用法法安明法安明法安明法安明 DalteparinDalteparin60006000100U/10kgQ12h iH速避凝速避凝速避凝速避凝 NadroparinNadroparin450045000.1ml/10kgQ12h iH克赛克赛克赛克赛 EnoxaparinEnoxaparin430043001mg/kgQ12h iH普通肝素与低分子肝素：普通肝素与低分子肝素：低分子肝素低分子肝素2:1-4:1长长固定固定高高无需无需低低小小抗抗Xa:IIa活性比值活性比值血浆半衰期血浆半衰期清除率清除率生物利用度生物利用度需需aPTT监测监测对对PF4的敏感性的敏感性对血小板抑制作用对血小板抑制作用普通肝素普通肝素1:1短短不固定不固定低低需要需要高高大大超低分子肝素超低分子肝素磺达肝癸钠(Fondaparinux)戊糖一个完全人工合成的抗凝药，Xa因子抑制剂主要以药物原型由尿液排出，健康人中半衰期t=17 21小时Fondaparinux 药物相互作用Fondaparinux Sodium 不影响华发林、乙酰水杨酸、吡罗昔康和地高辛的药效学 不影响稳态时地高辛的药代动力学Fondaparinux-Arixtra 已作为抗深静脉血栓药物在欧洲上市 Arixtra 重大下肢矫形外科手术预防静脉血栓髋关节骨折手术中预防静脉血栓治疗深静脉血栓和肺栓塞 LMWH具有以下优点具有以下优点1副作用比较轻微副作用比较轻微,出血、血小板减少和骨质出血、血小板减少和骨质疏松比较少见疏松比较少见;2生物活性和剂量生物活性和剂量-反应较易预测反应较易预测较少与血较少与血浆蛋白和内皮细胞结合。浆蛋白和内皮细胞结合。3生物利用率高生物利用率高,皮下注射吸收率皮下注射吸收率90%;4使用方便使用方便,可在院外皮下注射可在院外皮下注射,根据体重调根据体重调整剂量整剂量,无需实验室监测无需实验室监测;5生物半衰期长生物半衰期长,每日皮下注射每日皮下注射12次即可次即可溶栓治疗的患者至少接受48小时的抗凝治疗（class I,level C）,可持续使用8天（如果抗凝治疗超过48小时，推荐使用普通肝素以外的药物，因为延长普通肝素治疗时间存在发生肝素诱导性血小板减少的风险）(clsaaI,level A)2007 修订指南修订指南(关于抗凝药物治疗关于抗凝药物治疗)目前疗效确切的三种治疗方案目前疗效确切的三种治疗方案普通肝素普通肝素 （UFHUFH）UFH:UFH:（IV 60 U/kgIV 60 U/kg，最多，最多4000 U4000 U），），1212U/kg/hU/kg/h静脉滴注（最多静脉滴注（最多1000 U/h1000 U/h），），调整并维持调整并维持APTTAPTT至对照的至对照的1.52.01.52.0倍之间倍之间（5070 s5070 s）（level Clevel C）多用于溶栓治疗后多用于溶栓治疗后48h内内2007 修订指南修订指南(LMWH)AHA/ACCAHA/ACC唯一认定伊诺肝素疗效与唯一认定伊诺肝素疗效与UFHUFH相当相当2007 修修订订指南指南(抗凝治抗凝治疗疗)已接受抗凝、拟行已接受抗凝、拟行PCIPCI的患者的患者,可推荐方案可推荐方案术前使用术前使用UFH者者,根据手术需要可予以根据手术需要可予以UFH再再次静脉推注次静脉推注,但同时进行血小板糖蛋白但同时进行血小板糖蛋白(GP)b/a受体拮抗剂的协同抗凝受体拮抗剂的协同抗凝;也可应用也可应用比伐卢定比伐卢定(class C)(class C)术前使用依诺肝素者术前使用依诺肝素者,如距最后一次皮下注射的如距最后一次皮下注射的时间时间90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。时，通过扩张侧支增加缺血区血流。抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。张，改善心室重构。硝酸酯类药物禁忌症硝酸酯类药物过敏；硝酸酯类药物过敏；休克；休克；严重低血压；严重低血压；伴低血压的急性心力衰竭；伴低血压的急性心力衰竭；急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗塞）；急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗塞）；心包填塞及缩窄性心包炎；心包填塞及缩窄性心包炎；肥厚梗阻性心肌病；肥厚梗阻性心肌病；青光眼；青光眼；AMI药物治疗药物治疗挽救濒死心肌挽救濒死心肌再灌注治疗再灌注治疗防止再梗死防止再梗死抗栓治疗抗栓治疗降低心脏负荷降低心脏负荷硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂受体阻滞剂减少心肌氧耗减少心肌氧耗-受体阻滞剂受体阻滞剂预防心肌重构预防心肌重构ACEI&ARB调脂、稳定粥样斑块调脂、稳定粥样斑块调脂药物调脂药物 60年代年代非选择性的非选择性的 受体阻滞剂普萘洛尔问世受体阻滞剂普萘洛尔问世70年代年代选择性的选择性的 1受体阻滞剂美托洛尔应用于临床受体阻滞剂美托洛尔应用于临床90年代年代兼有兼有 1、受体阻滞剂卡维地洛问世受体阻滞剂卡维地洛问世 受体阻滞剂的发现与临床应用是现代药理学的受体阻滞剂的发现与临床应用是现代药理学的重大进展，广泛地用于心血管疾病的治疗重大进展，广泛地用于心血管疾病的治疗 中枢交感神经系统活性中枢交感神经系统活性中枢交感神经系统活性中枢交感神经系统活性 心交感神经活性心交感神经活性心交感神经活性心交感神经活性 肾肾肾肾 素血管交感活性素血管交感活性素血管交感活性素血管交感活性 1 1 受体受体受体受体 2 2 受体受体受体受体 1 1 受体受体受体受体 心肌肥大心肌肥大心肌肥大心肌肥大+死亡死亡死亡死亡,扩张扩张扩张扩张,缺血缺血缺血缺血+心律失常心律失常心律失常心律失常血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩 钠水潴留钠水潴留钠水潴留钠水潴留AMI时的某些病理生理改变时的某些病理生理改变 交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋 1 1 受体受体受体受体 2 2 受体受体受体受体 1 1 受体受体受体受体 心脏毒性心脏毒性心脏毒性心脏毒性 美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔 普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔 卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛 不同不同-阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制-阻滞剂治疗阻滞剂治疗AMIAMI的机制的机制 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 改善缺血区的氧供需失衡改善缺血区的氧供需失衡 改善心脏舒张功能改善心脏舒张功能 缩小心肌梗死面积缩小心肌梗死面积 防止恶性心律失常防止恶性心律失常 防止防止RAS系统过度激活系统过度激活若无禁忌症，若无禁忌症，若无禁忌症，若无禁忌症，受体阻滞剂应尽早应用！受体阻滞剂应尽早应用！受体阻滞剂应尽早应用！受体阻滞剂应尽早应用！-阻滞剂用于治疗AMI的剂量药物药物开始剂量开始剂量mgmg目标剂量目标剂量mg mg(体重体重75kg)75kg75kg）美托洛尔美托洛尔6.25 bid6.25 bid50 bid50 bid75-100 bid75-100 bid拉贝洛尔拉贝洛尔5.0 bid5.0 bid50 bid50 bid50-75 bid50-75 bid比索洛尔比索洛尔1.25 bid1.25 bid5.0 bid5.0 bid10.0 bid10.0 bid卡维地洛卡维地洛3.125 bid3.125 bid25 bid25 bid50 bid50 bid-阻滞剂禁忌症心率心率60次次/min动脉收缩压动脉收缩压0.24s严重阻塞性肺部疾病或哮喘严重阻塞性肺部疾病或哮喘末梢循环不良末梢循环不良2007 修订指南修订指南(-阻滞剂)应在应在STEMISTEMI发生后的第一个发生后的第一个2424小时内开始口服小时内开始口服受体阻滞剂受体阻滞剂（class Iclass I，level Blevel B），），对于合对于合并高血压的患者应在就诊时即开始应用并高血压的患者应在就诊时即开始应用受体受体阻滞剂的静脉制剂阻滞剂的静脉制剂（class class IIaIIa，level Blevel B）应用禁忌症应用禁忌症:心力衰竭的征象，心力衰竭的征象，低心排状低心排状态的证据，态的证据，心源性休克的风险增加；心源性休克的风险增加；应用应用受体阻滞剂的其他相对禁忌证（受体阻滞剂的其他相对禁忌证（PRPR间期间期 0.240.24秒，秒，IIII度或度或IIIIII度房室传导阻滞、活动性度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）哮喘或反应性气道疾病）AMI药物治疗药物治疗挽救濒死心肌挽救濒死心肌再灌注治疗再灌注治疗防止再梗死防止再梗死抗栓治疗抗栓治疗降低心脏负荷降低心脏负荷硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂受体阻滞剂减少心肌氧耗减少心肌氧耗-受体阻滞剂受体阻滞剂预防心肌重构预防心肌重构ACEI&ARB调脂、稳定粥样斑块调脂、稳定粥样斑块调脂药物调脂药物血管紧张素转化酶抑制剂的分类按化学结构分类含巯基的ACEI：卡托普利含羧基的ACEI：依那普利、西拉普利、培哚普利、喹那普利等；含膦酸基的ACEI：福森普利。血管紧张素转化酶抑制剂的有益作用扩张血管扩张血管逆转左心室肥厚，改善舒张功能，减少心内膜下胶原含量逆转左心室肥厚，改善舒张功能，减少心内膜下胶原含量增加动脉顺应性，改善骨骼肌血管扩张增加动脉顺应性，改善骨骼肌血管扩张肾脏保护作用，减少尿蛋白，减缓肾动脉硬化肾脏保护作用，减少尿蛋白，减缓肾动脉硬化抗抗LDLsLDLs的氧化，有抗动脉粥样硬化的作用的氧化，有抗动脉粥样硬化的作用改善内皮功能，增加缓激肽和改善内皮功能，增加缓激肽和NONO的释放，抑制血管平滑肌增的释放，抑制血管平滑肌增殖殖抑制血小板功能，增强纤溶活性抑制血小板功能，增强纤溶活性ACEI应用时需注意的问题剂量从剂量从小量开始小量开始逐渐增加，不论症状改善与否，增加至足逐渐增加，不论症状改善与否，增加至足量（临床研究证实的有益剂量）为止，美国推荐剂量量（临床研究证实的有益剂量）为止，美国推荐剂量captoprilcaptopril 150mg/day,150mg/day,enalaprilenalapril 20mg/day 20mg/day。注意电解质平衡，最好不与贮钾利尿剂联用，也尽量不与注意电解质平衡，最好不与贮钾利尿剂联用，也尽量不与非甾体类抗炎药合用。非甾体类抗炎药合用。血压过低（收缩压血压过低（收缩压90 mmHg90 mmHg）、）、低血钠低血钠、血肌酐严重升高、血肌酐严重升高及梗阻性瓣膜病、肾动脉狭窄者应慎用或不用及梗阻性瓣膜病、肾动脉狭窄者应慎用或不用。ACEI的缺陷ACEI只是部分阻断只是部分阻断AngII的生成（除的生成（除ACE外，外，AngII合成还有胃促胰酶合成还有胃促胰酶途径）途径）ACEI是竞争性拮抗剂，是竞争性拮抗剂，可使可使AngI增高，增高，AT受体受体上调，对上调，对AngII的敏感性的敏感性。ACEI阻断了缓激肽的降阻断了缓激肽的降解，造成讨厌的副作用解，造成讨厌的副作用干咳。干咳。血管紧张素受体拮抗剂（ATAT1 1RARA ）(ARB)(ARB)血管紧张素血管紧张素IIII受体有两个亚型：受体有两个亚型：ATAT1 1和和ATAT2 2，血管紧张素受，血管紧张素受体拮抗剂选择性阻断体拮抗剂选择性阻断ATAT1 1受体。受体。ATAT2 2受体的生物学作用在许受体的生物学作用在许多方面与多方面与ATAT1 1相反。相反。ATAT1 1RARA分三类：分三类：二苯咪唑类：二苯咪唑类：LosartanLosartan氯沙坦，科素亚氯沙坦，科素亚非二苯唑类：非二苯唑类：EprosartanEprosartan伊贝沙坦，安搏维伊贝沙坦，安搏维非杂环类：非杂环类：ValsartanValsartan缬沙坦，代文缬沙坦，代文ARB与ACEI相比的优越性ARBARB可以阻断可以阻断ATAT1 1受体所介导的各种功能，作用受体所介导的各种功能，作用完全，不引起缓激肽和完全，不引起缓激肽和P P物质的蓄积，干咳副物质的蓄积，干