急性肾功能衰竭2.ppt

急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(AcuteRenalFailure)广东医学院附属医院泌尿外科广东医学院附属医院泌尿外科王坚王坚概念概念n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)是各种原因引起肾是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的出现严重紊乱的临床综合症临床综合症。临床上主。临床上主要表现为氮质血症、高钾血症和代谢性要表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。酸中毒，并常伴有少尿或无尿。ARF的原因与分类的原因与分类 n根据发病原因可根据发病原因可ARF分为分为:肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性一、肾前性一、肾前性ARF1.是由于肾脏是由于肾脏血液灌流量急剧减少血液灌流量急剧减少所致所致2.早期早期无无肾实质的肾实质的器质性损害器质性损害3.但若肾缺血持续但若肾缺血持续过久就会引起过久就会引起肾脏肾脏器器质性损害质性损害，从而导致肾性急性肾功能，从而导致肾性急性肾功能衰竭。衰竭。肾肾缺血缺血入球小入球小动脉收缩动脉收缩肾肾小球有效滤过压小球有效滤过压肾肾小球滤过率小球滤过率少尿少尿二、肾性二、肾性ARF1.1.肾脏本身的器质性病变肾脏本身的器质性病变所引起的所引起的2.较为常见的是较为常见的是肾缺血肾缺血及及肾毒物肾毒物引起的引起的急急性肾小管坏死性肾小管坏死所致的所致的ARF。肾缺血、肾毒物肾缺血、肾毒物肾肾血液灌流量血液灌流量入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压肾小球滤过率肾小球滤过率少尿少尿肾小管上皮肾小管上皮细胞受损细胞受损重重吸收钠吸收钠刺激致密斑刺激致密斑肾素血管紧张素肾素血管紧张素肾小管上皮肾小管上皮细胞坏死细胞坏死尿外渗尿外渗间质水肿间质水肿管型管型形成形成梗阻梗阻n在许多病理条件下，肾缺血与肾毒物经在许多病理条件下，肾缺血与肾毒物经常同时或相继发生作用。常同时或相继发生作用。n肾缺血也常伴有毒性代谢产物的堆积。肾缺血也常伴有毒性代谢产物的堆积。n一般认为肾缺血时再加上肾毒物的作用，一般认为肾缺血时再加上肾毒物的作用，最易引起最易引起ARF。n在临床上分为在临床上分为少尿型少尿型和和非少尿型非少尿型两大类。两大类。n少尿型较为少尿型较为常见常见，患者突然出现少尿甚，患者突然出现少尿甚至无尿至无尿。n非少尿型患者尿量并不减少，甚至可以非少尿型患者尿量并不减少，甚至可以增多，但氮质血症逐日加重，此型约占增多，但氮质血症逐日加重，此型约占20%。三、肾后性三、肾后性ARFn从肾盂到尿道口任何部位的从肾盂到尿道口任何部位的尿路梗阻尿路梗阻，都有可，都有可能引起肾后性急性肾功能衰竭。（详见第五十能引起肾后性急性肾功能衰竭。（详见第五十五章，第一节）五章，第一节）n在肾后性急性肾功能衰竭的早期并无肾实质的在肾后性急性肾功能衰竭的早期并无肾实质的器质性损害。及时解除梗阻。可使肾脏泌尿功器质性损害。及时解除梗阻。可使肾脏泌尿功能迅速恢复。因此对这类病人，应及早明确诊能迅速恢复。因此对这类病人，应及早明确诊断，并给予适当的处理。断，并给予适当的处理。临床表现临床表现 n急性肾功能衰竭按其病程演变可分为急性肾功能衰竭按其病程演变可分为少少尿期，多尿期尿期，多尿期及及恢复期恢复期三个阶段三个阶段 。一、少尿期一、少尿期 属病情危急阶段，属病情危急阶段，持续时间持续时间3 3天到数周天到数周不不等，此期间由于水、电解质、酸碱平衡等，此期间由于水、电解质、酸碱平衡紊乱，氮质代谢产物潴留可有以下症状。紊乱，氮质代谢产物潴留可有以下症状。1.1.少尿少尿:24h尿量少于尿量少于400ml者称为者称为少尿少尿，少于少于100ml者称为者称为无尿无尿。n尿液性质亦有改变，除有蛋白质、红白尿液性质亦有改变，除有蛋白质、红白细胞、坏死的上皮细胞和管型外，细胞、坏死的上皮细胞和管型外，尿比尿比重重常固定在常固定在1.010左右，尿中含左右，尿中含钠钠量增加，量增加，常超过常超过40mmol/L。2.水中毒水中毒:主要由于分解代谢加强，使内生水主要由于分解代谢加强，使内生水增多以及大量补液和摄入水量过多，产增多以及大量补液和摄入水量过多，产生水潴留而引起代谢与功能上的障碍。生水潴留而引起代谢与功能上的障碍。急性肾功能衰竭中约有一半病人出现高急性肾功能衰竭中约有一半病人出现高血压，可能与体液过多有关；严重者血压，可能与体液过多有关；严重者可出现急性肺水肿、肺水肿和心功能不可出现急性肺水肿、肺水肿和心功能不全全。3.3.代谢性酸中毒及尿毒症代谢性酸中毒及尿毒症:主要为代谢产物潴留的结果。主要为代谢产物潴留的结果。4.4.电解质紊乱电解质紊乱:可在少尿期出现，包括有可在少尿期出现，包括有以下各项：以下各项：（1）高钾血症高钾血症少尿使钾潴留，更因少尿使钾潴留，更因感染及组织分解代谢亢进而增剧，感染及组织分解代谢亢进而增剧，是是ARF少尿期发生死亡的主要原因之一少尿期发生死亡的主要原因之一。（2）低钠血症）低钠血症（3）低钙血症）低钙血症ARF多伴有代谢性酸中多伴有代谢性酸中毒，使血钙游离度增加而不发生低钙性毒，使血钙游离度增加而不发生低钙性搐搦，但当酸中毒得到纠正时，则易于搐搦，但当酸中毒得到纠正时，则易于发生。发生。（4）高镁血症）高镁血症在重症时可出现，一般在重症时可出现，一般少见，可导致肌力软弱及轻度昏迷。少见，可导致肌力软弱及轻度昏迷。（5）有贫血及出血倾向。）有贫血及出血倾向。二、多尿期二、多尿期 在少尿后期，尿量渐增，在少尿后期，尿量渐增，排尿超过排尿超过600800ml/天即可认为是多尿期开始，当天即可认为是多尿期开始，当每日尿量超过每日尿量超过1500ml/天正式进入多尿期。天正式进入多尿期。患者症状开始好转，血尿素氮及肌酐开患者症状开始好转，血尿素氮及肌酐开始下降，水肿好转。其他代谢紊乱也逐始下降，水肿好转。其他代谢紊乱也逐渐恢复，此时钾、钠、水从尿中大量排渐恢复，此时钾、钠、水从尿中大量排出，可出现出，可出现低钾、低钠及脱水低钾、低钠及脱水，应及时，应及时补充，多尿期持续数天至补充，多尿期持续数天至2 2周，尿量逐渐周，尿量逐渐恢复正常。恢复正常。三、恢复期三、恢复期 多尿期后即进入恢复期多尿期后即进入恢复期 此时水、电解质均已恢复正常，血此时水、电解质均已恢复正常，血尿素氮已不高，但肾小管浓缩功能需经尿素氮已不高，但肾小管浓缩功能需经数月才能复原。少数病人可留下永久性数月才能复原。少数病人可留下永久性功能损害。功能损害。诊断诊断 一、病史一、病史 通过询问病史以确定是属于肾前通过询问病史以确定是属于肾前性、肾性或肾后性性、肾性或肾后性ARF。1了解挤压伤、烧伤、大出血及大手术等了解挤压伤、烧伤、大出血及大手术等的严重程度和当时的具体情况。的严重程度和当时的具体情况。2有无严重感染史。有无严重感染史。3有无肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻有无肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻病史。病史。4有无严重水、电解质、酸碱平衡紊乱及有无严重水、电解质、酸碱平衡紊乱及严重低血压等病史。严重低血压等病史。5发病前是否使用过对肾脏有损害的药物发病前是否使用过对肾脏有损害的药物及毒物史。及毒物史。6有无少尿、无尿及尿毒症的各种症状。有无少尿、无尿及尿毒症的各种症状。二、体格检查二、体格检查 要做全面的体检，特别要注意血压、要做全面的体检，特别要注意血压、心音、心律、呼吸、神志、体重的改变。心音、心律、呼吸、神志、体重的改变。并应观察水肿、贫血的程度，肺部有无并应观察水肿、贫血的程度，肺部有无湿罗音，腹部检查要注意膀胱的充盈情湿罗音，腹部检查要注意膀胱的充盈情况等。况等。三、辅助检查三、辅助检查 1.尿液检查尿液检查尿少、尿量尿少、尿量17ml/h或或400ml/d，尿比尿比重低，重低，1.014甚至固定在甚至固定在1.010左右，尿左右，尿呈酸性，尿蛋白定性呈酸性，尿蛋白定性+，尿沉渣镜，尿沉渣镜检可见检可见粗大颗粒管型粗大颗粒管型，少数红、白细胞。，少数红、白细胞。2.氮质血症氮质血症血尿素氮和肌酐升高。血肌酐增高，血尿素氮和肌酐升高。血肌酐增高，血血尿素氮血肌酐尿素氮血肌酐10是重要诊断指标。此是重要诊断指标。此外，尿血尿素外，尿血尿素15（正常尿中尿素（正常尿中尿素200600mmol/24h，尿血尿素尿血尿素20），），尿血肌酐尿血肌酐10也有诊断意义。也有诊断意义。3.3.血液检查血液检查 红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。血中钾、镁、磷增高，血血小板减少。血中钾、镁、磷增高，血钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳结合力亦降低。结合力亦降低。尿少，血肌酐中心静脉压低低输液有反应有反应继续补液正常正常甘露醇有反应有反应继续5%甘露醇无无反应反应高速尿有有反应反应继续利尿无无反应反应无无反应反应按ARF处理治疗治疗 一、少尿期的治疗：一、少尿期的治疗：1.1.早期可试用血管扩张药物如罂粟碱早期可试用血管扩张药物如罂粟碱3040mg，2次次/d，肌注：或酚妥拉明肌注：或酚妥拉明1020mg，如无效，可用速尿如无效，可用速尿8001000mg加入加入5葡葡萄糖萄糖250ml内静滴，有时可达到增加尿量的目内静滴，有时可达到增加尿量的目的。的。在血容量不足情况下，该法慎用在血容量不足情况下，该法慎用。2.保持液体平衡保持液体平衡一般采用一般采用“量出为入量出为入”的原则，每日进的原则，每日进水量为一天液体总排出量加水量为一天液体总排出量加500ml；具体每日进水量计算式为：具体每日进水量计算式为：不可见失水量（不可见失水量（981141ml）内生水内生水（30330ml）细胞释放水（细胞释放水（12475ml）可见的失水量（尿、呕吐物、创面分泌物、胃可见的失水量（尿、呕吐物、创面分泌物、胃肠或胆道引流量等）肠或胆道引流量等）体温每升高体温每升高1摄氏度，成人酌加入水量摄氏度，成人酌加入水量6080ml/d。3.3.饮食与营养：饮食与营养：每日热量应每日热量应6277焦耳，其中蛋白质为焦耳，其中蛋白质为2040g/d，以牛奶、蛋类、鱼或瘦肉为以牛奶、蛋类、鱼或瘦肉为佳，葡萄糖不应佳，葡萄糖不应150g/d，据病情给予据病情给予适量脂肪，适量脂肪，防止酮症发生防止酮症发生，重症可给全，重症可给全静脉营养疗法。静脉营养疗法。4.4.注意钾平衡：注意钾平衡：重在防止钾过多重在防止钾过多 (1)要严格限制食物及药品中钾的摄入要严格限制食物及药品中钾的摄入(2)彻底清创，防止感染。彻底清创，防止感染。(3)如已出现高钾血症应及时处理；可用如已出现高钾血症应及时处理；可用10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml，缓慢静注，以拮抗缓慢静注，以拮抗钾离子对心肌及其它组织的毒性作用钾离子对心肌及其它组织的毒性作用(4)25葡萄糖液葡萄糖液300ml加普通胰岛素加普通胰岛素15IU，静滴，以促进糖原合成，使钾离子转静滴，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内。入细胞内。(5)钠型离子交换树脂钠型离子交换树脂2030g加入加入25山山梨醇梨醇100200ml作高位保留灌肠，作高位保留灌肠，1g钠钠型树脂约可交换钾型树脂约可交换钾0.85mmol(6)纠正酸中毒，促使细胞外钾向细胞内纠正酸中毒，促使细胞外钾向细胞内转移。转移。(7)重症高钾血症应及时作透析疗法。此重症高钾血症应及时作透析疗法。此外，对其它电解质紊乱亦应作相应处理。外，对其它电解质紊乱亦应作相应处理。5.纠正酸中毒，根据血气、酸碱测定结果，纠正酸中毒，根据血气、酸碱测定结果，可按一般公式计算补给碱性药物。可按一般公式计算补给碱性药物。HCO3-需要量需要量=（24-HCO3-测得值）测得值）体重体重0.46.积极控制感染；急性肾衰患者易并发肺积极控制感染；急性肾衰患者易并发肺部、尿路或其它感染，应选用针对性强，部、尿路或其它感染，应选用针对性强，效力高而肾脏无毒性的抗菌素。效力高而肾脏无毒性的抗菌素。7.血液净化疗法：血液净化疗法：是救治是救治ARF的主要措施的主要措施，可选用血液透，可选用血液透析、腹膜透析、血液滤过或连续性动静析、腹膜透析、血液滤过或连续性动静脉血液滤过，疗效可靠。脉血液滤过，疗效可靠。血液净化法指征：血液净化法指征：（1）为急性肺水肿；）为急性肺水肿；（2）高钾血症，血钾达）高钾血症，血钾达6.5mmol/L以上；以上；（3）无尿或少尿达）无尿或少尿达4天以上；天以上；（4）二氧化碳结合力在）二氧化碳结合力在15mmol/L以下，以下，血尿素氮、血尿素氮、28.56mmol/L(80mg/dl）（5）或每日上升、）或每日上升、10.7mmol/L(30mg/dl）无尿或少尿无尿或少尿2日以上，而伴有下列情况之日以上，而伴有下列情况之一者；持续呕吐，体液过多，出现奔马一者；持续呕吐，体液过多，出现奔马律或中心静脉压持续高于正常；律或中心静脉压持续高于正常；（6）烦燥或嗜睡；血肌酐）烦燥或嗜睡；血肌酐707.2umol(8mg/dl）及心电图提示高钾及心电图提示高钾图形者。图形者。腹膜透析n适应症适应症：n非高分解代谢型非高分解代谢型ARFn心血管功能异常心血管功能异常n建立血管通路有困难建立血管通路有困难n全身肝素化有禁忌全身肝素化有禁忌n禁忌症禁忌症n有腹部手术史有腹部手术史n腹腔有粘连腹腔有粘连n肝功能不全肝功能不全二、多尿期的治疗二、多尿期的治疗 头头12天仍按少尿期的治疗原则处理。天仍按少尿期的治疗原则处理。尿量明显增多后要特别注意水及电解质尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测，的监测，尤其是钾的平衡尤其是钾的平衡。n尿量过多可适当补给葡萄糖、林格氏液、尿量过多可适当补给葡萄糖、林格氏液、用量为尿量的用量为尿量的1/32/3，并给予足够的热，并给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质，以促进量及维生素，适当增加蛋白质，以促进康复。康复。四、恢复期的治疗四、恢复期的治疗 除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，注意营养，避免使用损害肾脏的药物。注意营养，避免使用损害肾脏的药物。