詹贤章-拖带及其在临床心律失常的应用.ppt

拖带及其在临床心律失常拖带及其在临床心律失常诊断中的应用诊断中的应用广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所 广东省人民医院广东省人民医院广东省人民医院广东省人民医院 詹贤章詹贤章詹贤章詹贤章问题问题1.1.PPI很接近TCL，说明刺激拖带在折返环上吗？一定是隐匿性拖带吗？2.2.隐匿性拖带时PPI一定接近TCL吗？3.3.显性拖带时,PPI一定大于TCL30ms吗？4.4.关键峡部拖带，一定是隐匿性拖带吗？5.5.如何判断某部位拖带是否成功？6.6.关键峡部拖带，为什么不产生融合波？拖带拖带(entrainment)(entrainment)拖带现象拖带现象拖带现象拖带现象由由由由WALDOWALDOWALDOWALDO医师于上世纪七十年代在研究医师于上世纪七十年代在研究医师于上世纪七十年代在研究医师于上世纪七十年代在研究心脏外科术后房扑时发现，即表现为随着起搏频心脏外科术后房扑时发现，即表现为随着起搏频心脏外科术后房扑时发现，即表现为随着起搏频心脏外科术后房扑时发现，即表现为随着起搏频率的增加，心动过速跟上刺激频率，终止起搏，率的增加，心动过速跟上刺激频率，终止起搏，率的增加，心动过速跟上刺激频率，终止起搏，率的增加，心动过速跟上刺激频率，终止起搏，心动过速不被终止，又恢复到原有的频率。认为心动过速不被终止，又恢复到原有的频率。认为心动过速不被终止，又恢复到原有的频率。认为心动过速不被终止，又恢复到原有的频率。认为这一现象与心动过速的折返机制（大折返）有关，这一现象与心动过速的折返机制（大折返）有关，这一现象与心动过速的折返机制（大折返）有关，这一现象与心动过速的折返机制（大折返）有关，不管是房性或室性心动过速。不管是房性或室性心动过速。不管是房性或室性心动过速。不管是房性或室性心动过速。由于起搏部位与折返环的位置关系，可以产生两由于起搏部位与折返环的位置关系，可以产生两由于起搏部位与折返环的位置关系，可以产生两由于起搏部位与折返环的位置关系，可以产生两种不同的拖带现象，即种不同的拖带现象，即种不同的拖带现象，即种不同的拖带现象，即显性拖带及隐性拖带。显性拖带及隐性拖带。显性拖带及隐性拖带。显性拖带及隐性拖带。目前对大折返心动过速，是重要的、有效的诊断目前对大折返心动过速，是重要的、有效的诊断目前对大折返心动过速，是重要的、有效的诊断目前对大折返心动过速，是重要的、有效的诊断及标测手段。及标测手段。及标测手段。及标测手段。显性拖带n n显性拖带显性拖带显性拖带显性拖带:拖带现象时，起搏的拖带现象时，起搏的拖带现象时，起搏的拖带现象时，起搏的1212导联体表心电图图形、导联体表心电图图形、导联体表心电图图形、导联体表心电图图形、心房激动顺序、或心室激动顺序不一致，起搏终止后恢复心房激动顺序、或心室激动顺序不一致，起搏终止后恢复心房激动顺序、或心室激动顺序不一致，起搏终止后恢复心房激动顺序、或心室激动顺序不一致，起搏终止后恢复的第一个心动周期（的第一个心动周期（的第一个心动周期（的第一个心动周期（PPIPPI）长于原有心动周期。）长于原有心动周期。）长于原有心动周期。）长于原有心动周期。用比心动用比心动过速较短周长过速较短周长(一般少于一般少于20ms)起搏，体表心电图起搏，体表心电图P波发生波发生进行性融合进行性融合 PPIPPIATCL30msATCL30ms，或，或，或，或PPIPPIVTCL30msVTCL30ms-起搏部位不在或远离折返环的关键峡部起搏部位不在或远离折返环的关键峡部起搏部位不在或远离折返环的关键峡部起搏部位不在或远离折返环的关键峡部 PPIPPIATCL30msATCL30ms，或，或，或，或PPIPPIVTCL30msVTCL30ms-起搏部位在或靠近折返环起搏部位在或靠近折返环起搏部位在或靠近折返环起搏部位在或靠近折返环隐匿性拖带隐匿性拖带(concealed entrainment)(concealed entrainment)n n心房起搏不终止心动过速，使心动过速加心房起搏不终止心动过速，使心动过速加快但不出现体表心电图快但不出现体表心电图P P波形态和心房内激波形态和心房内激动顺序的改变，并且起搏终止后自发性心动顺序的改变，并且起搏终止后自发性心动过速立即恢复。动过速立即恢复。起搏终止后恢复的第一起搏终止后恢复的第一个心动周期（个心动周期（PPI）等于原有心动周期）等于原有心动周期（PPIATCL30ms，或，或PPIVTCL30ms）。）。无无P波融合证据波融合证据-起搏部位位于或靠近折返环的关键峡部起搏部位位于或靠近折返环的关键峡部在外环的在外环的附近刺激，附近刺激，逆向激动逆向激动与心动过与心动过速激动发速激动发生碰撞，生碰撞，产生融合产生融合波波显性显性拖带；在拖带；在环的缓慢环的缓慢传导区，传导区，无融合波无融合波隐匿性隐匿性隐匿性隐匿性拖带拖带拖带拖带n起搏后间隙起搏后间隙(PPI)：在起搏部位：在起搏部位 最后一个刺激脉冲最后一个刺激脉冲(起搏导管远起搏导管远端电极记录的端电极记录的)到第一个心动过到第一个心动过速电图时间速电图时间(从起搏部位到折返环从起搏部位到折返环,并经折返环回到起搏部位所需的时间并经折返环回到起搏部位所需的时间)此局部电位此局部电位,最后一个起搏信最后一个起搏信号的顺向激动波沿折返环激动号的顺向激动波沿折返环激动心脏心脏,使心动过速继续所产生使心动过速继续所产生的电位的电位n刺刺激激时时间间(ST)：从从起起搏搏脉脉冲冲到到表表现现隐隐匿匿性性拖拖带带部部位位所所记记录录下一个下一个P波开始的时间波开始的时间n激激动动时时间间(AT)：从从起起搏搏部部位位记记录录的的电电图图到到自自发发性性(未未拖拖带带)心动过速时的一个心动过速时的一个P波开始的时间波开始的时间关键峡部区关键峡部区(Critical isthmus sites):出现隐匿性拖带和出现隐匿性拖带和PPI-TCL与与ST-AT30 ms区域区域 分为分为3个部位：个部位：传入处：传入处：AT/TCL60 传出处：传出处：AT/TCL30 中央部位：中央部位：AT/TCL30一一60 关键峡部区为消融靶点部位关键峡部区为消融靶点部位Kalman et al.Circulation1996,93:502-512 n旁观者部位旁观者部位(Bystander Sites)：发发生生隐隐匿匿性性拖拖带带部部位位，但但PPI-TCL和和ST-AT均均大大于于30ms。n外外环环部部位位(Outerloop Sites)：表表现现为为显显性性拖拖带带，但但PPI-TCL30ms。n碎碎裂裂电电位位(Split Potentials)：并并不不是是合合适适的的消消融融部部位位，仅仅在在伴伴有有隐隐性性拖拖带带时时可可指指示示为为消消融融靶靶点点。碎碎裂裂电电位位能能够够出出现现在在阻阻滞滞线线和和疤疤痕痕附附近近(无无关关的的旁旁观观者者部位部位)。瘢痕性房速的拖带标测瘢痕性房速的拖带标测大动脉大动脉转位矫转位矫正术后正术后房速房速TA2点处拖带点处拖带显示显性拖带显示显性拖带刺激处为外环刺激处为外环TA9,10为碰撞处为碰撞处TA6点处拖带点处拖带显示隐匿拖带显示隐匿拖带刺激处为内环出口刺激处为内环出口瘢痕性房速的拖带标测瘢痕性房速的拖带标测ASD修补术后房速修补术后房速手术在右房前侧行手术在右房前侧行切口切口A,在在TA下侧壁刺激下侧壁刺激ST=75%TCL,入口入口B,在在TA上侧壁刺激上侧壁刺激ST=47%TCL,中央中央瘢痕性房速的拖带标测瘢痕性房速的拖带标测在刺激点（前壁中部，右房顶部）记录的第一个起搏后在刺激点（前壁中部，右房顶部）记录的第一个起搏后在刺激点（前壁中部，右房顶部）记录的第一个起搏后在刺激点（前壁中部，右房顶部）记录的第一个起搏后间期间期间期间期-心动过速周长心动过速周长心动过速周长心动过速周长20ms 20ms 20ms，则可认为该刺激点不在，则可认为该刺激点不在，则可认为该刺激点不在，则可认为该刺激点不在SMRATSMRAT折返环上，则可则排除典型房扑折返环上，则可则排除典型房扑折返环上，则可则排除典型房扑折返环上，则可则排除典型房扑CartoCartoCartoCarto系统标测与消融系统标测与消融系统标测与消融系统标测与消融IAT(IAT(IAT(IAT(双环双环双环双环)IVC插插管处管处切口切口TA右房外侧壁围绕切口顺钟右房外侧壁围绕切口顺钟向折返向折返,围绕围绕TA逆钟向折逆钟向折返返,呈呈”8”字型字型CartoCartoCartoCarto系统标测与消融系统标测与消融系统标测与消融系统标测与消融IAT(IAT(IAT(IAT(双环双环双环双环)切口与切口与IVCIVC之间呈隐匿性拖带之间呈隐匿性拖带(关键峡部关键峡部)(CS1-10)(CS1-10为为RARA侧壁电极侧壁电极)CartoCartoCartoCarto系统标测与消融系统标测与消融系统标测与消融系统标测与消融IAT(IAT(IAT(IAT(双环双环双环双环)切口与切口与IVCIVC之间放电后之间放电后,心动过速顺序改心动过速顺序改变变(CS1-10(CS1-10为为RARA侧壁电极侧壁电极)CartoCartoCartoCarto系统标测与消融系统标测与消融系统标测与消融系统标测与消融IAT(IAT(IAT(IAT(双环双环双环双环)TA-IVCTA-IVC之间呈隐匿性拖带之间呈隐匿性拖带,围绕围绕TATA逆钟向型逆钟向型房扑房扑,消融成功消融成功CartoCartoCartoCarto系统标测与消融系统标测与消融系统标测与消融系统标测与消融IAT(IAT(IAT(IAT(双环双环双环双环)慢性房颤术后房扑慢性房颤术后房扑心动过速腔内电图心动过速腔内电图左房顶壁拖带左房顶壁拖带CS 远、近端拖带远、近端拖带MI 拖带拖带二尖瓣环二尖瓣环-左心耳基底部消融成功左心耳基底部消融成功（35W，20ml/min）房扑终止房扑终止消融线验证双向阻滞消融线验证双向阻滞CS34起搏：1.起搏至ABL传导时间 达到120ms2.ABL的激动顺序由近端传向远端消融线验证双向阻滞消融线验证双向阻滞ABL起搏：1.起搏至CS12传导时间达到144ms2.CS上的传导顺序由近端传向远端局灶性房速，靠近房速起源点，局灶性房速，靠近房速起源点，PPI小小LA顶部顶部CS近、近、远端远端右房峡右房峡部部外科迷宫术后房速外科迷宫术后房速心外膜激动、基质标测电压图：折返位电压图：折返位于低电压区域于低电压区域激动图激动图：最早、最晚最早、最晚激动位于左室外侧壁激动位于左室外侧壁拖带标测拖带标测问题问题1.1.PPI很接近TCL，说明刺激拖带在折返环上吗？一定是隐匿性拖带吗？2.2.隐匿性拖带时PPI一定接近TCL吗？3.3.显性拖带时,PPI一定大于TCL30ms吗？4.4.关键峡部拖带，一定是隐匿性拖带吗？5.5.如何判断某部位拖带是否成功？6.6.关键峡部拖带，为什么不产生融合波？