2型糖尿病胰岛素规范治疗-修改.ppt

刘静刘静 教授教授医学博士，教授，主任医师医学博士，教授，主任医师兰州大学博士生导师兰州大学博士生导师现任国家临床重点专科甘肃省人民医院内分泌科主现任国家临床重点专科甘肃省人民医院内分泌科主任任中华医学会糖尿病专业委员会全国常委中华医学会糖尿病专业委员会全国常委中国医师协内分泌代谢分会全国常委中国医师协内分泌代谢分会全国常委甘肃省糖尿病专业委员会主任委员甘肃省糖尿病专业委员会主任委员甘肃医师协内分泌代谢分会会长甘肃医师协内分泌代谢分会会长甘肃省中西医结合专业委员会副主任委员甘肃省中西医结合专业委员会副主任委员甘肃省中华预防医学会慢性病防治专业委员会委员甘肃省中华预防医学会慢性病防治专业委员会委员甘肃省骨质疏松学会常务理事甘肃省骨质疏松学会常务理事甘肃省一层次领军人才甘肃省一层次领军人才现担任现担任中国糖尿病杂志中国糖尿病杂志、中华糖尿病杂志中华糖尿病杂志等杂志的编委等杂志的编委 2型糖尿病胰岛素规范治疗型糖尿病胰岛素规范治疗甘肃省人民医院内分泌科甘肃省人民医院内分泌科 刘静刘静内容提要内容提要胰岛素治疗的必要性胰岛素治疗的必要性1胰岛素的分类胰岛素的分类2胰岛素的具体用法胰岛素的具体用法3胰岛素治疗的不足胰岛素治疗的不足5胰岛素治疗的益处胰岛素治疗的益处4胰岛素治疗的必要性胰岛素治疗的必要性 胰岛素抵抗和胰岛胰岛素抵抗和胰岛细胞受损胰岛素分泌不细胞受损胰岛素分泌不足是足是2型糖尿病发病的主要病理生理基础，糖尿型糖尿病发病的主要病理生理基础，糖尿病的治疗不仅要改善胰岛素抵抗，还要延缓病的治疗不仅要改善胰岛素抵抗，还要延缓细细胞功能衰竭，胰岛素的应用可以使高糖毒性迅速胞功能衰竭，胰岛素的应用可以使高糖毒性迅速缓解，进而部分减轻胰岛素抵抗和逆转缓解，进而部分减轻胰岛素抵抗和逆转细胞功细胞功能能。胰岛素治疗的必要性胰岛素治疗的必要性胰岛素种类胰岛素种类按种属来源分类按种属来源分类n动物胰岛素：动物胰岛素：猪胰岛素、牛胰岛素猪胰岛素、牛胰岛素n人胰岛素：人胰岛素：具有免疫原性低、长期使用安全可靠、效价比高等优点，在临床中应用最广泛，在T2DM血糖管理中作用突出。包括半生物合成人胰岛素、基因重组人胰岛素、预混人胰岛素半生物合成人胰岛素、基因重组人胰岛素、预混人胰岛素n人胰岛素类似物：人胰岛素类似物：通过改变人胰岛素结构从而改变其药代动力学特性，与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。可分为速效胰岛素类似物、长效胰岛素类似物、预混胰岛素类速效胰岛素类似物、长效胰岛素类似物、预混胰岛素类似物似物按作用时间分类按作用时间分类n超短效胰岛素类似物超短效胰岛素类似物n短效胰岛素短效胰岛素n中效胰岛素中效胰岛素n长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）n预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）按作用时间分类按作用时间分类按作用时间分类按作用时间分类胰岛素治疗的具体方法胰岛素治疗的具体方法正常血糖水平的维持是靠两种形式的胰岛素分泌来实现正常血糖水平的维持是靠两种形式的胰岛素分泌来实现n基础胰岛素分泌：基础胰岛素分泌：它通过持续性、小剂量分泌胰岛素它通过持续性、小剂量分泌胰岛素,使非进餐状态下的血糖维持正常。使非进餐状态下的血糖维持正常。n餐时胰岛素分泌：餐时胰岛素分泌：它通过迅速地、大剂量地脉冲式分它通过迅速地、大剂量地脉冲式分泌泌,使人体在进餐后使人体在进餐后1血糖不超过血糖不超过 8.9mmol/L,并在并在餐后餐后2回落到接近于空腹状态的血糖水平。回落到接近于空腹状态的血糖水平。胰岛素治疗的具体方法胰岛素治疗的具体方法 根据患者胰岛功能衰竭的程度不同根据患者胰岛功能衰竭的程度不同,可分别可分别采用采用胰岛素补充治疗方案胰岛素补充治疗方案和和胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗方案方案。表表2 主要胰岛素治疗方案的特点主要胰岛素治疗方案的特点补充治疗补充治疗（1天注射天注射1次）次）n胰岛素的补充治疗主要指在饮食治疗和口服降胰岛素的补充治疗主要指在饮食治疗和口服降糖药物治疗的基础上联合应用胰岛素。糖药物治疗的基础上联合应用胰岛素。n具体使用方法如下具体使用方法如下:(1)继续使用口服降糖药物。继续使用口服降糖药物。(2)晚上晚上10点后联合使用点后联合使用NPH或长效胰岛素。或长效胰岛素。(3)初始剂量为初始剂量为0.2/kg体重，每体重，每3-5天调整天调整1次次胰岛素用量。胰岛素用量。补充治疗补充治疗（1天注射天注射1次）次）n优点：优点：对对2型糖尿病患者在睡前加用中效型糖尿病患者在睡前加用中效(NPH)或长或长效胰岛素控制好空腹血糖效胰岛素控制好空腹血糖,使白天口服降糖药的使白天口服降糖药的效果明显改善效果明显改善,从而改善全天的血糖控制。由于从而改善全天的血糖控制。由于在这种方案中每日只注射一次胰岛素在这种方案中每日只注射一次胰岛素,操作简单、操作简单、快捷，因而患者比较容易接受快捷，因而患者比较容易接受,依从性好。依从性好。替代治疗替代治疗n是指以胰岛素治疗为主且需要接近于是指以胰岛素治疗为主且需要接近于生理剂量的胰岛素。生理剂量的胰岛素。n适用：胰岛功能渐进性衰竭的适用：胰岛功能渐进性衰竭的2型糖尿型糖尿病患者（病患者（25次次/日）。日）。替代治疗替代治疗（1天注射天注射2次）次）n用法：用法：早餐和晚餐前两次注射预混胰早餐和晚餐前两次注射预混胰岛素或自混短效胰岛素岛素或自混短效胰岛素+中、长效胰中、长效胰岛素。岛素。n两次注射预混胰岛素，一般使用的制两次注射预混胰岛素，一般使用的制剂有剂有30和和50。n优点：优点：操作简单操作简单,可以减少午餐前注可以减少午餐前注射的不便射的不便,病人容易依从病人容易依从;可以控制早可以控制早餐及晚餐后血糖餐及晚餐后血糖,晚餐前中、长效胰晚餐前中、长效胰岛素也可控制空腹血糖。岛素也可控制空腹血糖。替代治疗替代治疗（1天注射天注射2次）次）n不足不足(1)易造成下餐前低血糖反应。原因是预混制剂中的易造成下餐前低血糖反应。原因是预混制剂中的于注射后于注射后1.5开始吸收开始吸收,3后血中浓度已经上升后血中浓度已经上升,58即开始达峰即开始达峰,加上制剂中短效胰岛素的残余作用加上制剂中短效胰岛素的残余作用,血中胰岛素水平与餐后血糖下降曲线形成相反时相。血中胰岛素水平与餐后血糖下降曲线形成相反时相。如果早餐时间为上午七八点如果早餐时间为上午七八点,早餐前半小时注射预混胰早餐前半小时注射预混胰岛素岛素,低血糖发生的时间在午餐前。同理晚餐前注射预低血糖发生的时间在午餐前。同理晚餐前注射预混胰岛素混胰岛素,睡前至前半夜是低血糖易发时间。睡前至前半夜是低血糖易发时间。替代治疗替代治疗（1天注射天注射2次）次）(2)很难把午餐后血糖控制满意。因为很难把午餐后血糖控制满意。因为NPH在午餐前后吸在午餐前后吸收曲线仅有轻度高峰收曲线仅有轻度高峰,不能与进餐后血糖达峰同步。控不能与进餐后血糖达峰同步。控制血糖的方法是制血糖的方法是,可以让病人将午餐分餐可以让病人将午餐分餐,或是联合口服或是联合口服降糖药降糖药,如如-糖苷酶抑制剂或双胍类药物等。糖苷酶抑制剂或双胍类药物等。(3)晚餐前注射预混胰岛素晚餐前注射预混胰岛素,应特别注意中效胰岛素的剂量。应特别注意中效胰岛素的剂量。因为剂量过大前半夜可能发生低血糖因为剂量过大前半夜可能发生低血糖,剂量过小则难以剂量过小则难以控制空腹血糖。控制空腹血糖。(4)如果病人内生胰岛功能较差，此方案不符合生理要求。如果病人内生胰岛功能较差，此方案不符合生理要求。替代治疗替代治疗（1天注射天注射2次）次）n应注意应注意:如果早餐前使用日用量的如果早餐前使用日用量的2/3,一般不用一般不用50,否则早餐否则早餐前的普通胰岛素的量太大，此时常用前的普通胰岛素的量太大，此时常用30。晚餐前则不同晚餐前则不同,如果患者是餐后血糖增高为主如果患者是餐后血糖增高为主,同时空同时空腹血糖不太高时腹血糖不太高时,可用可用50,如果基础量需要大如果基础量需要大,即空腹即空腹血糖比较高血糖比较高,可用可用30。总之，总之，30和和50巧妙搭配会把血糖控制得更满意且避巧妙搭配会把血糖控制得更满意且避免低血糖。免低血糖。替代治疗替代治疗（1天注射天注射3次）次）n用法：用法：早餐及午餐前分别注射早餐及午餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素短效胰岛素或超短效胰岛素,晚晚餐前注射短效及中、长效胰岛餐前注射短效及中、长效胰岛素或三餐前注射预混胰岛素。素或三餐前注射预混胰岛素。n优点优点:比较接近生理性胰岛素分比较接近生理性胰岛素分泌状态泌状态,全天血糖控制较一天全天血糖控制较一天2次注射方案满意次注射方案满意,低血糖发生减低血糖发生减少。少。n缺点缺点:由于由于NPH与短效胰岛素与短效胰岛素联合在晚餐前注射联合在晚餐前注射,剂量过大会剂量过大会引起夜间引起夜间(00:0003:00)低血低血糖糖,剂量过小空腹血糖控制不佳。剂量过小空腹血糖控制不佳。替代治疗替代治疗（1天注射天注射4次）次）n用法：三餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素，睡前注射中、长效用法：三餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素，睡前注射中、长效胰岛素。胰岛素。n优点优点:能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式,易于调整每次胰岛素剂量易于调整每次胰岛素剂量 (1)进餐时间随意，低血糖发作次数减少；进餐时间随意，低血糖发作次数减少；(2)三餐后血糖和空腹血糖均能满意控制；三餐后血糖和空腹血糖均能满意控制；(3)便于调整胰岛素用量。便于调整胰岛素用量。替代治疗替代治疗（1天注射天注射5次）次）n用法：三餐前注射短效胰岛素或超短效胰岛素用法：三餐前注射短效胰岛素或超短效胰岛素,早餐前和睡前注射早餐前和睡前注射。n适用于适用于2型糖尿病中内生胰岛素功能极差的患者型糖尿病中内生胰岛素功能极差的患者 和需要胰岛素强化和需要胰岛素强化治疗的治疗的2型糖尿病患者。型糖尿病患者。2型糖尿病胰岛素治疗的益处型糖尿病胰岛素治疗的益处n初发的糖尿病可减轻糖毒性和脂毒性对初发的糖尿病可减轻糖毒性和脂毒性对细胞功能的损细胞功能的损伤，逆转和保护伤，逆转和保护细胞的功能及减轻细胞的功能及减轻IR；n口服药物治疗失效后的口服药物治疗失效后的2型糖尿病，可保护型糖尿病，可保护细胞的功细胞的功能；能；n胰岛素的治疗能即刻给患者带来益处胰岛素的治疗能即刻给患者带来益处,主要是增加能量主要是增加能量和动力和动力,改善体力；改善体力；n能维持长期良好的血糖控制能维持长期良好的血糖控制,防止并发症的发生发展。防止并发症的发生发展。胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应n低血糖低血糖n体重增加体重增加n胰岛素性水肿胰岛素性水肿n过敏反应过敏反应n胰岛素抗药性胰岛素抗药性n皮下脂肪萎缩或肥大皮下脂肪萎缩或肥大n屈光失常、视力模糊屈光失常、视力模糊n快速改善血糖的副作用快速改善血糖的副作用注注意意