2017医疗机构临床用血资质现场评审情况介绍.ppt

2017医疗机构临床医疗机构临床用血资质现场评审用血资质现场评审 情况介绍情况介绍常州市卫计委医政处常州市卫计委医政处 李建南李建南主要内容主要内容评审开展情况评审结果总结整改意见与建议二三四现场评审目的、依据和方式一二现场评审目的、依据和方式一评审开展情况三二现场评审目的、依据和方式一评审结果总结评审开展情况五本次培训班召开意义一、本次现场评审目的一、本次现场评审目的为进一步规范临床用血，加强全市血液管理工作，杜绝各种临床用血的安全隐患，保障临床用血安全，经研究，市卫计委决定对全市各级用血医疗机构进行临床用血资质现场评审。本次现场评审依据本次现场评审依据评审主要根据医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号）、临床输血技术规范、卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知、国家卫生计生委办公厅关于2016年血液安全技术核查的通知、江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范等有关规定。本次现场评审方式本次现场评审方式通过查看现场、查阅文件资料、台帐登记、抽查病历等方式对各医疗机构临床合理用血情况进行全方位检查。二、本次评审开展情况（二、本次评审开展情况（1 1）我委组织专家组分别于2017年5月9日11日和2017年5月23日25日，对我市34家医疗机构临床用血资质进行了现场评审。二、本次评审开展情况（二、本次评审开展情况（2 2）又于2017年7月19日21日组织专家组再次对5月份部分需整改医疗机构进行了整改情况检查及3家需用血但未在5月份进行现场评审的医疗机构进行了现场评审。二、本次评审开展情况（二、本次评审开展情况（3 3）本次检查医疗机构共37家，均为2016年曾开展临床用血的各级医疗机构（2016年已接受市卫生计生委临床合理用血检查的单位除外），从组织管理，血库建设管理、临床用血管理等三个方面，重点对医疗机构输血科（血库）建设进行了检查。三、本次评审结果总结三、本次评审结果总结从检查情况来看，除解放军102医院、武进中医院外，其余皆为二级或二级以下医院。各医院均成立了血库或设置了专门的配血区域，初步建立了管理制度、岗位职责和操作规程，配备了储血冰箱、水浴箱等常规必需设备。部分医院配备了专职人员进行血型鉴定和配血工作。西夏墅卫生院配置了专用储血冰箱，建立了完整的管理制度、岗位职责和操作规程，配血过程记录详细，实验方法和标本保存符合法律法规的要求；博爱医院全年用血量较少，但无论软硬件建设和输血管理都较规范。本次评审发现的问题本次评审发现的问题部分医院输血科（血库）的建设仍不尽如人意，硬件和软件达不到规定要求，与我省输血科(血库)建设规范的要求相比，还存在很大的差距。主要问题医院领导重视程度不够医院领导重视程度不够01血库基础设施较差血库基础设施较差02专业技术人员配置不到位专业技术人员配置不到位03输血业务开展不规范输血业务开展不规范04临床输血管理松散临床输血管理松散05医院领导重视程度不够医院领导重视程度不够部分医院未成立临床输血管理委员会，有的医院虽成立了临床输血管理委员会，但职能作用未能充分发挥，人员和岗位职责不明确，对临床科学合理用血的培训、监督作用发挥不够。血库基础设施较差血库基础设施较差部分医院血库的功能分区、流程不合理，甚至没有专用配血区域。基本设备的配置不符合规范要求，大部分血库没有配备专用血液保存冰箱，存在血液、试剂、其他物品混放现象；冰箱的消毒、细菌培养、温度监控和记录基本缺失。专业技术人员配置不到位专业技术人员配置不到位普遍存在专职输血从业人员配备不足的问题。大部分医疗机构血库人员与检验科检验岗位兼用，人员岗位职责不明，从业人员较少甚至从未经过输血专业岗位的培训，输血专业知识、规范的实验操作技能、实验室管理能力等严重不足，影响输血安全。输血业务开展不规范输血业务开展不规范部分医院血库血型正定型使用未经国际、国内权威确认的的固相法试纸进行；或用其它不符合规定的试剂进行血型鉴定；自行配制的试剂无配制记录，无有效期等。一些血库血型鉴定未同时使用反定型方法；或只进行盐水交叉配血而未以凝聚胺、酶、抗人球等方法交叉配血；交叉配血后标本未按规定保存等等。输血存在较大安全隐患。临床输血管理松散临床输血管理松散包括以下几个方面：一输血记录不完整。实验操作记录内容过于简单，缺乏关键实验过程记录，无法进行溯源；输血同意书填写不完整，存在代签现象，代签也未见代签者和输血者身份证复印件；无临床输血过程记录，或过程记录过于简单。二管理制度制定不全面未对发生输血不良反应的处理形成文件，非常不利于输血反应后的救治和追溯。三输血四项检测部分缺失。部分医疗机构未进行输血前传染病四项检查，或四项检查不规范四、整改建议加强组织领导01强化责任意识02加强业务培训03落实整改措施04加强组织领导加强组织领导各医疗机构要高度重视临床用血管理及质量控制工作，严格按照医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等要求，完善人员、必备设施设备等的配置。强化指导、培训和监督检查，推进临床合理用血工作。强化责任意识强化责任意识各医疗机构要进一步提高法律意识、责任意识、科学用血的意识，加大对临床合理用血管理力度，建立健全血液管理制度和各项操作规程，实行标准化建设、规范化管理；督促、落实规范化的培训和考核，认真做好血液的领用、储存、交接、核发、临床使用等各项管理工作，保障临床用血安全。加强业务培训加强业务培训要加强对医护人员临床合理用血、科学用血的教育和培训，规范医疗机构临床用血的行为。推广合理用血新理念，规范用血标准，严格用血指征。落实整改措施落实整改措施针对本次检查中存在的问题，对基本符合规范要求的医疗机构，必须高度重视，结合医疗机构临床用血管理办法、江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范检查细则等要求，结合专家组现场反馈中提出的意见，切实落实措施进行整改，消除输血隐患，确保临床用血的质量和安全。五、召开本次培训班意义五、召开本次培训班意义鉴于现场评审中发现较多问题的存在，特别是工作人员实验室管理能力欠缺，实验理论缺乏、实验操作不规范等。我委拟委托常州市中心血站择期组织输血科（血库）工作人员进行输血理论及实验室操作技能培训，提升各医疗机构的输血科（血库）业务能力。