护理文书存在问题分析.ppt

护理文书存在问题分析1.具体要求一律使用蓝黑水笔书写 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确表述准确，语句通顺，标标点正确点正确。2.如出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。实习护士、士、试用期用期护士、未取得士、未取得护士士资格格证书或未未经注册注册护士士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。3.我院涉及具体如下：体温单医嘱单护理记录单单测单各种评分表入院评估单健康教育单护理风险评估单4.体温单入院3天每日2次测体温存在缺项发热病人测绘不符要求；体温点描错时间点；出院后仍有体温描绘大便缺项血压、体重无，特别是加体温纸后外出、据测如何执行？出院时间无、死亡书写成出院、转入时间书写错误24小时出入量统计错误：1400ml/C+/14h腹围测量记录术后天数无记录5.6.7.规范要求1、一般住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，新入院三天患者，每日两次（06：00、14：00）发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。2、发热：1）37.5-37.9度每日三次，度每日三次，06：00、14：00、18：00 2）38-38.9度每日四次，度每日四次，06：00、10：00、14：00、18：00 3）39.0以上每以上每四小四小时一次一次 1 1小小时时后复后复测测体温以体温以红虚线（下降）或或红红直直线线（上升）（上升）3、拒绝、外出出院后补绘4、腋温37.4，需要加0.3度，复测三天5、“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工肛表示人工肛门。8.医嘱单医嘱开立的顺序有误医嘱执行签名不及时9.规范要求范要求长期医嘱单顺序：护护理常理常规规、护理级别、病情、饮食、用药等内容整理医嘱：满三张就需重整，未停的按开立医嘱顺序及原时间顺序抄写。特级护理、心电监测、血氧饱和度监测，电脑q1h留置导尿：医嘱需开留置导尿加收，更换引流装置、一次性尿袋（qd/qw)、会阴护理鼻饲：电脑上开立鼻饲管注食、注药、口护静脉留置针：长期医嘱单开动静脉置管护理、生理盐水10ml封管qd,临时医嘱单写上静脉穿刺置管术10.临时医嘱单签名：一组医嘱上下封签，临时医嘱执行完（包括检查、口服药）治疗班要负责签名到位11.护理记录单语言组织不规范、标点错误、文字错误、医学术语未使用签字不规范复制、黏贴不符合当时病情所给措施不符病情不能体现写你所做、做你所写症状描述不符要求专科特色不能体现首次书写未按要求执行护士自我分析判断能力（大汗处理、漏尿）12.签字不规范巡视卡：滴速、时间、姓名床边护理单：提前、延迟、为了签而签流于形式、所签内容与实际不符13.所给措施不符病情病人深昏迷，每日饮水大于2500ml,患者还理解骨折疼痛病人给予分散注意力，有效吗？腹部绞痛的患者给予654-2，合理吗？发热病人指导饮水2000ml，病人实际饮水多少？9天无大便，措施为无效，或者效果不佳，不能及时追加具体措施;鲜血便给予饮食；有胃管，指导饮水2000，忌辛辣、生硬等术前术后指导无个性化：臂丛神经麻醉的病人也是6小时后进食，卧床休息，预防下肢静脉血栓。消化道大出血处理：静脉通道开放？血压的观察？14.症状描述不符要求疼痛：部位、程度、持续时间、伴随症状观察、评分、措施落实后反馈咳嗽：痰鸣音；痰液性状、量观察、分度、采取的措施具体可量化，如有效咳嗽（病人取坐位，进行深而慢的腹式呼吸5-6次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3-5秒，继而进行2-3次短促有力得恪守，咳嗽同时收缩腹部或用手按压上腹部）尿潴留：体格检查叩诊无肌力：0级的还给予约束带约束低钾、腹水、造口等后期动态、连续性观察记录不能体现，治疗、护理效果？15.专科特色不能体现呼吸系统：咳嗽咳痰（咳出难易程度、）、呼吸困难分级、体位、吸氧方式、饮食饮水用药、健康宣教、病人掌握？消化系统：如出血对血压、皮肤黏膜观察、尿量观察、可能再次出血的判断（粪便稀薄伴肠鸣音）休克症状的观察；腹腔穿刺后腹围的测量，病人症状的观察。病情观察的重点？神经系统：腰椎穿刺后病人观察的内容，洼田饮水、肌力判断、格拉斯评分、特别是对病情的判断分析能力：发现问题、解决问题、不断提高16.管道鼻饲：洼田饮水实验？鼻饲管置入深度，一日几次，每次200ml，口腔护理bid（口腔粘膜观察、气味观察）尿管：外露长度，尿液观察、会阴护理气管导管：切口周围观察、敷料观察、咳嗽、咳痰观察 各种引流管各种引流管 管道评分？措施落实？17.18.19.20.21.22.各种评分1、肌力分级2、机体活动能力分度3、洼田饮水实验4、洼田吞咽能力评定法5、Glasgow昏迷量表6、自理能力分级7、Barthel指数评定量表8、心功能分级23.9、面部表情疼痛评分量表10、跌倒评分表11、Braden压疮评分表12、NPUAP2007年压疮分期13、痰液粘稠度分级14、放疗后皮肤反应分级15、静脉炎分级标准16、糖尿病足的Wagner分级法24.肌力分级0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。1级：肌肉轻微收缩但无肢体活动。2级：可移动位置但不能抬起。3级：肢体能抬离但不能对抗阻力。4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。5级：肌力正常。25.机体活动能力的分度0度：完全能独立，可自由活动。1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）。2度：需要他人的帮助、监护和教育。3度：既需要有人帮助，也需要设备或器械。4度：完全不能独立，不能参加活动。26.洼田饮水试验患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：35级27.疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上28.洼田吞咽能力评定法 该表提出3种能减少误吸的条件，根据患者需要条件的多少及种类逐步分级，分为16及，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽；2级：3个条件均具备则误吸减少；3级：具备2个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。29.疗效判定标准：无效：治疗前后无变化；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高1级；显效：吞咽障碍缓解2级，或接近正常30.Glasgow昏迷评分量表GlasgowGlasgow昏迷量表昏迷量表 项 目目 状状 态 分分 睁眼反眼反应自发性睁眼反应声音刺激有睁眼反应 疼痛刺激有睁眼反应任何刺激均无睁眼反应4 43 32 21 1 语言反言反应对人物、时间、地点等定向问题清楚对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题言语不当，但字意可辩 言语模糊不清，字意难辩任何刺激均无语言反应 5 54 4 3 32 21 1 运运动反反应可按指令动作能确定疼痛部位 对疼痛刺激有肢体退缩反应疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）疼痛刺激时无反应 6 65 54 43 32 21 131.自理能力分级自理能力等自理能力等级等等级划分划分标准准需要照需要照护程度程度重度依赖总分 40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他人照护无需依赖总分100分完全能自理，无需他人照护32.心功能分级标准级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼 吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般 活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力 活动后加重。33.Branden压疮评分表A感觉B潮湿C活动方式（身体活动程度）D活动能力（控制或改变姿势的能力）E营养F摩擦/剪切力完全受限极度受限轻度受限没有改变一直浸湿潮湿偶尔浸湿很少浸湿卧床轮椅偶尔行走经常行走完全不能移动重度受限轻度受限没有改变非常差可能不足充足营养摄入极佳已存在问题潜在问题没有明显问题评分标准：最高23分，最低6分，15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，9分非常危险（评分低于14分需上报护理部）34.存在问题评估单与护理单不符、动态性、连续性不能体现；特别是病情变化后评分的及时性愈合评分缺35.感觉完全受限：对疼痛刺激无反应极度受限：只对疼痛刺激有反应，呻吟或躁动轻度受限：对口头指令有反应，但不能表达不适或需求没有改变：对口头指令有反应，没有感觉受限36.潮湿一直潮湿：每当病人翻身或更换体位时均能观察到潮湿：每班至少更换一次偶尔潮湿：每天至少更换一次很少潮湿：常规更换37.活动方式卧床：轮椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上偶尔行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上经常行走：每天至少在房间外活动2次，日间每2h在房间至少活动一次38.活动能力完全不能移动：没有帮助，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动严重受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或做明显的动作轻度受限：身体或远端肢体能独立进行小的、频繁的移动不受限：39.营养非常差：很少进食超过1/3份饭；喝水很少，未流质软食；或只能喝水；或静脉补液5天以上可能不足：通常只能吃1/2份饭；偶尔吃完1份；或摄入的流质或鼻饲饮食低于最佳需要量充足营养：能进食半份以上；或鼻饲维持营养极佳：40.摩擦力已存在问题：活动时需要中等到大部分帮助；不借助床单的摩擦不能完全抬起身体的某个部分；经常滑下床或椅子；痉挛和振动导致持续的摩擦有潜在的问题：自主移动微弱或需要小部分的帮助；在移动时皮肤可能与床单/座椅、约束带/其他器械摩擦；大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来。没有问题：41.愈合评分压疮愈合评估表.doc42.要求护士长：主动发现问题、分析问题、改进措施、有效培训小组成员：主动履职、主动学习、主动培训护士：责任心、上进心、有心人43.谢谢！44.45.谢谢您的观看！46.