心脏手术后低心排处理.ppt

重症医学科重症医学科重症医学科重症医学科朱朱朱朱红红昌昌昌昌心心心心脏术脏术后低心排后低心排后低心排后低心排的的的的处处理理理理1.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗概念概念术术后低心排后低心排后低心排后低心排综综合征是指合征是指合征是指合征是指术术后心后心后心后心脏脏指数低于指数低于指数低于指数低于2.0L/min.m2.0L/min.m2 2而出而出而出而出现现的外周的外周的外周的外周脏脏器有效灌注器有效灌注器有效灌注器有效灌注不足，它是持不足，它是持不足，它是持不足，它是持续续一段一段一段一段时间时间的并达到一定的并达到一定的并达到一定的并达到一定标标准的低心排出量引起的的一系列病理准的低心排出量引起的的一系列病理准的低心排出量引起的的一系列病理准的低心排出量引起的的一系列病理生理生理生理生理过过程。程。程。程。2.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗发发生下列两生下列两生下列两生下列两项项或两或两或两或两项项以上事件以上事件以上事件以上事件时诊时诊断断断断为为LCOSLCOSll1 1）动动脉收脉收脉收脉收缩压缩压10.7kpa(80mmHg)10.7kpa(80mmHg)，脉，脉，脉，脉压压2.7kpa(20mmHg)2.7kpa(20mmHg)，持持持持续续1 1小小小小时时或需要血管活性或需要血管活性或需要血管活性或需要血管活性药药物物物物ll2 2）组织组织灌注不良和交感神灌注不良和交感神灌注不良和交感神灌注不良和交感神经兴奋经兴奋，四肢呈湿冷或紫，四肢呈湿冷或紫，四肢呈湿冷或紫，四肢呈湿冷或紫绀现绀现象象象象ll3 3）尿量）尿量）尿量）尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/hll4 4）心）心）心）心脏脏排血指数（排血指数（排血指数（排血指数（CICI）2.2.0 0L/min.mL/min.m2 2 ll5 5）体循）体循）体循）体循环环阻力（阻力（阻力（阻力（SVRSVR）1800dyn/L1800dyn/L-1-1.min.min-1-1/m/m22ll6.6.PCWP20mmHgPCWP20mmHgll7 7混合静脉血氧混合静脉血氧混合静脉血氧混合静脉血氧饱饱和度（和度（和度（和度（SvO2SvO2）60%60%3.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排常低心排常见原因原因左室前左室前左室前左室前负负荷降低荷降低荷降低荷降低ll低血容量低血容量低血容量低血容量 出血、血管出血、血管出血、血管出血、血管扩张扩张、复温、复温、复温、复温、药药物、物、物、物、过过敏敏敏敏ll麻醉、麻醉、麻醉、麻醉、镇镇静静静静药药ll正正正正压辅压辅助呼吸、助呼吸、助呼吸、助呼吸、PEEPPEEPll血、气胸血、气胸血、气胸血、气胸4.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排常见原因心肌收心肌收心肌收心肌收缩缩功能低下功能低下功能低下功能低下 术术前危重病人前危重病人前危重病人前危重病人CABGCABG合并心梗合并心梗合并心梗合并心梗巨大左室或小左室巨大左室或小左室巨大左室或小左室巨大左室或小左室EFEF低下低下低下低下5.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排常低心排常低心排常低心排常见见原因原因原因原因心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌保心肌保心肌保心肌保护护不全不全不全不全CABGCABG不完全，吻合口窄不完全，吻合口窄不完全，吻合口窄不完全，吻合口窄冠状冠状冠状冠状动动脉，脉，脉，脉，桥桥血管血管血管血管痉挛痉挛手手手手术纠术纠正不正不正不正不彻彻底或底或底或底或错误错误6.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排常低心排常低心排常低心排常见见原因原因原因原因ll室上性心室上性心室上性心室上性心动过动过速速速速 140/min140/min 心室充盈心室充盈心室充盈心室充盈时间时间减少减少减少减少ll心心心心动过缓动过缓 6060次次次次/分分分分ll房性心律失常（房性心律失常（房性心律失常（房性心律失常（AFAF）心房收心房收心房收心房收缩缩消失消失消失消失ll室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常快速或快速或快速或快速或缓缓慢心律失常慢心律失常慢心律失常慢心律失常7.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排常低心排常低心排常低心排常见见原因原因原因原因ll血管收血管收血管收血管收缩缩ll液体液体液体液体过过多多多多ll左、右心功能不全左、右心功能不全左、右心功能不全左、右心功能不全后后后后负负荷增加荷增加荷增加荷增加8.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排常低心排常低心排常低心排常见见原因原因原因原因心血管不心血管不心血管不心血管不稳稳定合并低血定合并低血定合并低血定合并低血压综压综合症合症合症合症ll脓脓毒血症（毒血症（毒血症（毒血症（SVRSVR降低）降低）降低）降低）ll过过敏性反敏性反敏性反敏性反应应（血制品、（血制品、（血制品、（血制品、鱼鱼精蛋白、精蛋白、精蛋白、精蛋白、药药物等）物等）物等）物等）9.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排低心排低心排低心排监测监测重要重要重要重要监测监测内容（一）内容（一）内容（一）内容（一）ll体体体体检检：神志：神志：神志：神志 皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜 呼吸音、心呼吸音、心呼吸音、心呼吸音、心脏脏听听听听诊诊、四肢末稍四肢末稍四肢末稍四肢末稍ll血流血流血流血流动动力学参数：力学参数：力学参数：力学参数：BPBP、COCO、SVRSVR、SVO2SVO2ll血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：Pao2Pao2、PacoPaco22、PH PH、SBESBE Hct Hct、HbHb、K K、ll心心心心电图电图（心律、心率，缺血）（心律、心率，缺血）（心律、心率，缺血）（心律、心率，缺血）10.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排低心排低心排低心排监测监测重要重要重要重要监测监测内容（二）内容（二）内容（二）内容（二）ll尿量尿量尿量尿量ll纵纵膈引流量膈引流量膈引流量膈引流量ll超声：心功能、心包填塞超声：心功能、心包填塞超声：心功能、心包填塞超声：心功能、心包填塞 积积液、瓣膜功能液、瓣膜功能液、瓣膜功能液、瓣膜功能11.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治低心排治低心排治低心排治疗疗治治治治疗疗原原原原则则 血流血流血流血流动动力学力学力学力学问题处问题处理原理原理原理原则则 血血血血压压 PCWP CO SVR PCWP CO SVR 处处理理理理 补补充血容量充血容量充血容量充血容量正常正常正常正常 正常正常正常正常 利尿或静脉利尿或静脉利尿或静脉利尿或静脉扩张扩张 正性肌力正性肌力正性肌力正性肌力药药 扩扩血管血管血管血管药药 正常正常正常正常 正常正常正常正常 缩缩血管血管血管血管药药12.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治低心排治低心排治低心排治疗疗纠纠正低血容量正低血容量正低血容量正低血容量ll标标准：准：准：准：CVP14mmHg PCWP18mmHgCVP14mmHg PCWP8-10g.dl25-30%Hb8-10g.dl-1-1ll选选用：用：用：用：全血、血球、血全血、血球、血全血、血球、血全血、血球、血浆浆、白蛋白、白蛋白、白蛋白、白蛋白理想的前理想的前理想的前理想的前负负荷荷荷荷13.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治低心排治低心排治低心排治疗疗防止高前防止高前防止高前防止高前负负荷荷荷荷ll准确准确准确准确补补充胶体充胶体充胶体充胶体ll控制液控制液控制液控制液体体体体14.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治低心排治低心排治低心排治疗疗降低周降低周降低周降低周围围血管阻力血管阻力血管阻力血管阻力扩扩血管血管血管血管药药物物物物应应用用用用磷酸磷酸磷酸磷酸=脂脂脂脂酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂：轻轻度度度度硝酸甘油：冠心病、心肌缺血硝酸甘油：冠心病、心肌缺血硝酸甘油：冠心病、心肌缺血硝酸甘油：冠心病、心肌缺血减低后减低后减低后减低后负负荷荷荷荷 (一一一一)15.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治低心排治低心排治低心排治疗疗降低周降低周降低周降低周围围血管阻力血管阻力血管阻力血管阻力硝普硝普硝普硝普钠钠 强强血管血管血管血管扩张剂扩张剂 亦可控制血亦可控制血亦可控制血亦可控制血压压前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素E E11 肺肺肺肺动动脉高脉高脉高脉高压压NO NO 肺肺肺肺动动脉高脉高脉高脉高压压减低后减低后减低后减低后负负荷（二）荷（二）荷（二）荷（二）16.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治低心排治低心排治低心排治疗疗心室心室心室心室辅辅助循助循助循助循环环llIABPIABPIABPIABPllECMOECMOECMOECMO辅辅助循助循助循助循环环，左右心室支持，左右心室支持，左右心室支持，左右心室支持同同同同时时可超可超可超可超滤滤脱水脱水脱水脱水ll左右心室左右心室左右心室左右心室辅辅助助助助17.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治低心排治低心排治低心排治疗疗增增增增强强心肌收心肌收心肌收心肌收缩缩功能功能功能功能正性肌力正性肌力正性肌力正性肌力药药物的物的物的物的选择选择 SVR HR PCWP CI MAP MVO2SVR HR PCWP CI MAP MVO2多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 多巴酚酊胺多巴酚酊胺多巴酚酊胺多巴酚酊胺 米利米利米利米利农农 肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素 异丙异丙异丙异丙 氯氯化化化化钙钙 去甲去甲去甲去甲肾肾 18.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗左西孟旦机制左西孟旦机制-Ca2+增敏作用增敏作用 左西孟旦与左西孟旦与Tnc结合，增加合，增加Tnc与与Ca2+复合物的构象复合物的构象稳定性；促定性；促进横横桥与与细肌肌丝的的结合，增合，增强心肌收心肌收缩力。力。19.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗临床应用l急性失代偿心力衰竭l心肌顿抑l心脏手术患者围术期l右心功能不全 20.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗传统正性肌力药物存在的问题洋地黄洋地黄类多巴胺、多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺（米力米力农、氨力、氨力农）l安全范安全范围小小l不能提高不能提高远期生存率期生存率l不能改善心室舒不能改善心室舒张功能功能l急性心衰使用，极易耐受急性心衰使用，极易耐受l不能不能长期用期用药易易诱发恶性心律失常，性心律失常，长期期应用死亡率增加用死亡率增加抑制抑制Na+-k+-ATP酶激活腺苷激活腺苷环化化酶抑制磷酸二抑制磷酸二酯酶21.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗左昔孟旦l新一代正性肌力药物l独特双重作用机制的Ca2+增敏剂l显著改善心衰患者血流动力学l不影响心室舒张，不易诱发恶性心律失常l显著降低患者短期死亡率，提高长期生存率l联合多巴酚丁胺，米力农效果更佳22.心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治低心排治低心排治低心排治疗疗低心排治低心排治低心排治低心排治疗疗步步步步骤骤低低低低BPBP、CVPCVP、PCWPPCWP、COCO 恢复恢复恢复恢复 PCWP15PCWP15恢复恢复恢复恢复 SVR1500SVR1500 恢复恢复恢复恢复 PCWP15PCWP15CO PCWP15、SVR1000SVR1000 恢复恢复恢复恢复 心心心心脏脏移植移植移植移植 死亡死亡死亡死亡血容量正性肌力扩血管药血容量辅助循环23.谢谢谢谢！Thank YouThank You24.