手术室标本管理CQI.ppt

2013.11.52013.11.52013.11.52013.11.5手术标本管理手术标本管理CQICQI项目项目汇报汇报手术麻醉科手术麻醉科手术麻醉科手术麻醉科 孙艳霞孙艳霞孙艳霞孙艳霞 活体组织病理标本是外科疾病的第一活体组织病理标本是外科疾病的第一诊断诊断,具有不可替代和无法重复性，具有不可替代和无法重复性，对病对病人的疾病治疗及病情预后有着非常重要的人的疾病治疗及病情预后有着非常重要的意义。手术标本安全管理是手术室护理工意义。手术标本安全管理是手术室护理工作中一项非常重要的内容。作中一项非常重要的内容。标本管理不当标本管理不当 引发医疗纠纷引发医疗纠纷引发医疗纠纷引发医疗纠纷 遗失遗失遗失遗失混淆混淆混淆混淆保管不佳保管不佳保管不佳保管不佳接收出错接收出错接收出错接收出错影响医疗质量影响医疗质量影响医疗质量影响医疗质量 规范手术标本管理，降低手术标本错误规范手术标本管理，降低手术标本错误率，提高手术室护理质量。率，提高手术室护理质量。CQICQI项目实施方案项目实施方案9 9 9 9月月月月10101010月月月月11111111月月月月搜集资料搜集资料搜集资料搜集资料实施、检查实施、检查实施、检查实施、检查总结评价总结评价总结评价总结评价 第一阶段（计划第一阶段（计划)制定计划制定计划分析原因分析原因分析原因分析原因现状调查现状调查现状调查现状调查确立目标确立目标确立目标确立目标成立团队成立团队成立团队成立团队 1 1、成立团队、成立团队 CQI CQI小组小组 组长：孙艳霞组长：孙艳霞组长：孙艳霞组长：孙艳霞 协调员：徐美燕协调员：徐美燕协调员：徐美燕协调员：徐美燕 秘书：王惠玲秘书：王惠玲秘书：王惠玲秘书：王惠玲 苏颖颖苏颖颖苏颖颖苏颖颖 成员：刘晓艳成员：刘晓艳成员：刘晓艳成员：刘晓艳 路长俊路长俊路长俊路长俊 司玉梅司玉梅司玉梅司玉梅 胡业荣胡业荣胡业荣胡业荣 刘汉花刘汉花刘汉花刘汉花 孙媛媛孙媛媛孙媛媛孙媛媛 张姿张姿张姿张姿 周云华周云华周云华周云华 发动大家一起找原因，想办法发动大家一起找原因，想办法发动大家一起找原因，想办法发动大家一起找原因，想办法头脑风暴法头脑风暴法头脑风暴法头脑风暴法 2 2、确立目标确立目标护护 士士送送 检检 人人 员员手手 术术 医医 生生熟练掌握熟练掌握熟练掌握熟练掌握手术标本手术标本手术标本手术标本管理制度管理制度管理制度管理制度和正确的和正确的和正确的和正确的处置流程处置流程处置流程处置流程3 3、现状调查现状调查 手术标本处理过程中存手术标本处理过程中存手术标本处理过程中存手术标本处理过程中存在的主要问题：在的主要问题：在的主要问题：在的主要问题：信息填写不全或错误信息填写不全或错误信息填写不全或错误信息填写不全或错误 标本固定不及时标本固定不及时标本固定不及时标本固定不及时 标本漏登标本漏登标本漏登标本漏登 甲醛渗漏甲醛渗漏甲醛渗漏甲醛渗漏 快速病理送检不及时快速病理送检不及时快速病理送检不及时快速病理送检不及时 送检容器欠规范送检容器欠规范送检容器欠规范送检容器欠规范4 4、分析原因、分析原因（绘制（绘制（绘制（绘制鱼骨图）鱼骨图）鱼骨图）鱼骨图）信息不全或错误信息不全或错误信息不全或错误信息不全或错误标签标签标签标签病理单病理单病理单病理单登记本登记本登记本登记本甲醛渗漏甲醛渗漏甲醛渗漏甲醛渗漏挤压挤压挤压挤压甲醛过多甲醛过多甲醛过多甲醛过多标本过大标本过大标本过大标本过大未捏紧未捏紧未捏紧未捏紧左右不符左右不符左右不符左右不符填写不全填写不全填写不全填写不全字迹模糊字迹模糊字迹模糊字迹模糊标本固定不及时标本固定不及时标本固定不及时标本固定不及时护护护护士士士士不不不不按按按按制制制制度度度度执执执执行行行行医医医医生生生生阻阻阻阻拦拦拦拦甲醛气味大甲醛气味大甲醛气味大甲醛气味大标本漏登标本漏登标本漏登标本漏登快速病理送检不及时快速病理送检不及时快速病理送检不及时快速病理送检不及时工人不在工人不在工人不在工人不在 护士站护士站护士站护士站左右不符左右不符左右不符左右不符有缺项有缺项有缺项有缺项工工工工人人人人送送送送检检检检巡巡巡巡回回回回护护护护士士士士遗遗遗遗忘忘忘忘 质量欠佳质量欠佳质量欠佳质量欠佳未检查未检查未检查未检查封口不严封口不严封口不严封口不严手术标本手术标本手术标本手术标本处理过程处理过程处理过程处理过程中存在的中存在的中存在的中存在的薄弱环节薄弱环节薄弱环节薄弱环节工人忙碌工人忙碌工人忙碌工人忙碌快速病理多快速病理多快速病理多快速病理多 5 5、制定计划制定计划加强岗位培训加强岗位培训1解决标本固定不及时解决标本固定不及时2解决标本漏登解决标本漏登3规范送检容器规范送检容器4培训重点培训重点!掌握标本管理制度、处理流程、差错处置流程。掌握标本管理制度、处理流程、差错处置流程。掌握标本管理制度、处理流程、差错处置流程。掌握标本管理制度、处理流程、差错处置流程。!手术医生填写病理申请单无漏项，巡回护士把关手术医生填写病理申请单无漏项，巡回护士把关手术医生填写病理申请单无漏项，巡回护士把关手术医生填写病理申请单无漏项，巡回护士把关检查。检查。检查。检查。!书写标本袋标签勿用圆珠笔，一律采用中性笔，书写标本袋标签勿用圆珠笔，一律采用中性笔，书写标本袋标签勿用圆珠笔，一律采用中性笔，书写标本袋标签勿用圆珠笔，一律采用中性笔，待干后触摸。待干后触摸。待干后触摸。待干后触摸。!标本及时浸泡及送检的意义。标本及时浸泡及送检的意义。标本及时浸泡及送检的意义。标本及时浸泡及送检的意义。!标本袋密封的重要性。标本袋密封的重要性。标本袋密封的重要性。标本袋密封的重要性。第二阶段（执行）第二阶段（执行）1 2 3 4将标本管理将标本管理将标本管理将标本管理制度和标本制度和标本制度和标本制度和标本处理流程列处理流程列处理流程列处理流程列入各岗位培入各岗位培入各岗位培入各岗位培训计划，完训计划，完训计划，完训计划，完善岗位培训。善岗位培训。善岗位培训。善岗位培训。由巡回护士由巡回护士由巡回护士由巡回护士提前备好倒提前备好倒提前备好倒提前备好倒有甲醛中性有甲醛中性有甲醛中性有甲醛中性固定液的标固定液的标固定液的标固定液的标本袋，及时本袋，及时本袋，及时本袋，及时浸泡标本。浸泡标本。浸泡标本。浸泡标本。将标本登记将标本登记将标本登记将标本登记本由原来的本由原来的本由原来的本由原来的一本分为上一本分为上一本分为上一本分为上午、下午各午、下午各午、下午各午、下午各一本，便于一本，便于一本，便于一本，便于护士登记。护士登记。护士登记。护士登记。将送检容器将送检容器将送检容器将送检容器由原来的黄由原来的黄由原来的黄由原来的黄色塑料垃圾色塑料垃圾色塑料垃圾色塑料垃圾袋改为专用袋改为专用袋改为专用袋改为专用的标本运送的标本运送的标本运送的标本运送密闭箱。密闭箱。密闭箱。密闭箱。1、加强岗位培训、加强岗位培训1 1、加强岗位培训、加强岗位培训1、加强岗位培训、加强岗位培训洗手护士保洗手护士保洗手护士保洗手护士保存术中标本存术中标本存术中标本存术中标本30303030分钟内用分钟内用分钟内用分钟内用10%10%10%10%的甲醛中的甲醛中的甲醛中的甲醛中性液固定标本性液固定标本性液固定标本性液固定标本 洗手护士、巡回洗手护士、巡回洗手护士、巡回洗手护士、巡回护士、手术医师核对护士、手术医师核对护士、手术医师核对护士、手术医师核对装入贴好标签装入贴好标签装入贴好标签装入贴好标签的标本袋中的标本袋中的标本袋中的标本袋中手术医师手术医师手术医师手术医师填写病理单填写病理单填写病理单填写病理单巡回护士与巡回护士与巡回护士与巡回护士与手术医师核对手术医师核对手术医师核对手术医师核对登记于登记于登记于登记于送验登记本送验登记本送验登记本送验登记本听班、中午班听班、中午班听班、中午班听班、中午班专人核对签字专人核对签字专人核对签字专人核对签字送验人员与送验人员与送验人员与送验人员与病理科人员病理科人员病理科人员病理科人员交接签字交接签字交接签字交接签字巡回护士提前备好倒有甲醛中性固定液的标巡回护士提前备好倒有甲醛中性固定液的标本袋，标本取下后，及时放入标本袋。本袋，标本取下后，及时放入标本袋。2 2、解决标本固定不及时解决标本固定不及时3、解决标本漏登、解决标本漏登增加病理标本登记本，分上午（增加病理标本登记本，分上午（增加病理标本登记本，分上午（增加病理标本登记本，分上午（8:00-8:00-8:00-8:00-13:3013:3013:3013:30）和下午（）和下午（）和下午（）和下午（13:30-8:0013:30-8:0013:30-8:0013:30-8:00）两本，交替使）两本，交替使）两本，交替使）两本，交替使用，能够解决无本登记的困难。用，能够解决无本登记的困难。用，能够解决无本登记的困难。用，能够解决无本登记的困难。以往送检人员采用普通的黄色塑料垃圾袋运以往送检人员采用普通的黄色塑料垃圾袋运送标本，容易挤压标本，存在一定的渗漏送标本，容易挤压标本，存在一定的渗漏危险，欠规范。危险，欠规范。现改为密闭的标本专用运送箱，使用安全方现改为密闭的标本专用运送箱，使用安全方便，符合要求。便，符合要求。4 4、规范送检容器、规范送检容器原来原来现在现在 第三阶段（检查）第三阶段（检查）123自查自查督导督导反馈反馈 巡回护士仔细核对病理单、标本袋、登记本，巡回护士仔细核对病理单、标本袋、登记本，确保三者信息统一、准确无误。确保三者信息统一、准确无误。1 1、自查、自查每日听班及中午班（现改为器械）人员核对每日听班及中午班（现改为器械）人员核对标本，将发现问题及时记录于手术标本标本，将发现问题及时记录于手术标本错误登记本。错误登记本。CQICQI小组成员每天检查并记录于小组成员每天检查并记录于病理标本病理标本送验检查督导本送验检查督导本。2 2、督导、督导组长每周收集汇总标本管理存在问题，科内组长每周收集汇总标本管理存在问题，科内反馈。反馈。检查分析不良事件，及时找出薄弱环节，总检查分析不良事件，及时找出薄弱环节，总结经验教训。结经验教训。3 3、反馈、反馈 总结处理是对以上三个阶段的总结，同总结处理是对以上三个阶段的总结，同时也贯穿于三个阶段之中，及时对出现的时也贯穿于三个阶段之中，及时对出现的问题进行处理，使其不断完善。问题进行处理，使其不断完善。第四阶段（总结或处理）第四阶段（总结或处理）1 1、效果评价、效果评价v按照培训计划表，各岗位积极参与，有问按照培训计划表，各岗位积极参与，有问题及时调整，掌握标本管理制度和标本处题及时调整，掌握标本管理制度和标本处置流程，完成率达到置流程，完成率达到 100%100%。v1010月份常规病理标本每周信息错误率呈逐月份常规病理标本每周信息错误率呈逐步下降趋势（见图表）。甲醛外漏现象有步下降趋势（见图表）。甲醛外漏现象有所下降。标本漏登现象未出现。所下降。标本漏登现象未出现。常规常规病理标本病理标本检查检查v医护人员均已明确标本及时固定的重要意医护人员均已明确标本及时固定的重要意义，所有标本均能够做到及时固定。义，所有标本均能够做到及时固定。v快速病理标本送检及时。快速病理标本送检及时。v送检容器使用安全、方便、规范。送检容器使用安全、方便、规范。1 1、效果评价、效果评价2 2、完善标本管理制度和流程、完善标本管理制度和流程明确工作程序利于执行，规范了标本的登记明确工作程序利于执行，规范了标本的登记和核查，层层把关，责任到人。和核查，层层把关，责任到人。对每次事件存在问题进行总结分析整改，对每次事件存在问题进行总结分析整改，典型案例讨论，吸取经验教训，强化了医典型案例讨论，吸取经验教训，强化了医疗法律意识。疗法律意识。3 3、总结经验教训、总结经验教训将手术标本管理制度及处置流程纳入培训将手术标本管理制度及处置流程纳入培训计划，并及时质控、评价、反馈，优点继计划，并及时质控、评价、反馈，优点继续发扬，不足之处找出原因，提出改进措续发扬，不足之处找出原因，提出改进措施将它转移到下一个施将它转移到下一个PDCAPDCA循环中。循环中。3 3、总结经验教训、总结经验教训 如病理送检单字迹潦草无法辨认、签如病理送检单字迹潦草无法辨认、签字环节过多等问题，我们可以争取采用条字环节过多等问题，我们可以争取采用条形码技术在病理标本流程中的运用及管理，形码技术在病理标本流程中的运用及管理，实现标本采集、登记、保存、传递和确认实现标本采集、登记、保存、传递和确认过程的计算机化管理，使病理标本整个流过程的计算机化管理，使病理标本整个流程条码化。程条码化。护理质量永远是护理管理的主题，我护理质量永远是护理管理的主题，我们把规范手术标本管理作为质量关注点，们把规范手术标本管理作为质量关注点，通过资料的收集、分析，找出影响质量关通过资料的收集、分析，找出影响质量关注点的主要原因，制定计划和实施措施，注点的主要原因，制定计划和实施措施，并进行检查反馈，实现了持续质量改进，并进行检查反馈，实现了持续质量改进，规范了手术标本管理，降低了标本错误率，规范了手术标本管理，降低了标本错误率，提高了医护人员法律水平和维权意识，提提高了医护人员法律水平和维权意识，提高了手术室护理质量。高了手术室护理质量。系统化系统化制度化制度化标准化标准化规范化规范化质质量量控控制制