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冠状动脉造影基本知识冠状动脉造影基本知识 Coronary angiographyCoronary angiographyOne of themhas hadheart surgery2 months agoOne of them has hada heart operationyesterday1993-1997 stents become commonplace and eliminate many complications.冠脉介入治疗的基本过程冠脉介入治疗的基本过程1.血管途径的建立血管途径的建立2.冠脉造影，对病变充分评价冠脉造影，对病变充分评价3.选择指引导管并沿选择指引导管并沿0.0350.038英寸导英寸导丝送至左冠或右冠开口，调整好同轴性丝送至左冠或右冠开口，调整好同轴性4.选择选择PTCA导丝，塑形后经指引导管送导丝，塑形后经指引导管送入体内，通过靶病变后送至血管远端入体内，通过靶病变后送至血管远端5.选择球囊沿导丝送入后扩张病变选择球囊沿导丝送入后扩张病变6.选择支架植入选择支架植入7.即刻造影结果的评价即刻造影结果的评价血管入路的建立血管入路的建立1.股动脉途径：在股骨头中下股动脉途径：在股骨头中下1/3处进行穿刺。该处进行穿刺。该处和腹股沟韧带下处和腹股沟韧带下2至至3cm处相对应。一般于利处相对应。一般于利多卡因局麻下在腹股沟皮褶下多卡因局麻下在腹股沟皮褶下2cm采用改良的采用改良的Seldinger技术进行穿刺，并留置血管鞘。技术进行穿刺，并留置血管鞘。2.肱动脉或桡动脉途径。肱动脉或桡动脉途径。穿刺途径：经股动脉、桡动脉、肱动脉穿刺途径：经股动脉、桡动脉、肱动脉血管穿刺过程穿刺成功后搏动性血流穿刺成功后搏动性血流从穿刺针流出从穿刺针流出送入送入0.0350.038英寸导丝英寸导丝血管穿刺过程沿导丝将血管鞘送入沿导丝将血管鞘送入撤出导丝和鞘芯撤出导丝和鞘芯血管穿刺过程冠脉造影投照体位的选择冠脉造影投照体位的选择Coronary ArteriesRight Coronary OstiaLeft Coronary OstiaAortic Valve Cusps左冠状动脉左冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉常用投照角度RAO(右前斜位右前斜位):增强器在病人的右上方LAO(左前斜位左前斜位):增强器在病人的左上方 CRANIAL(头位头位):增强器靠近病人的头部 CAUDAL(脚位脚位):增强器靠近病人的足部 LATERAL(侧位侧位):增强器在病人的侧面 左冠：右前斜加头位（右肩位）左冠：右前斜加头位（右肩位）右前斜位加足位（肝位）:左冠后前位:左冠左前斜位加头位:左冠左前斜位加足位（蜘蛛位）:左冠左侧位左侧位:左冠左冠右冠左前斜位似字母右冠左前斜位似字母“C”右冠右前斜位似字母右冠右前斜位似字母“L”理想的血管造影投照体位理想的血管造影投照体位1.LAO 45 2.RAO 30 3.LAO 30/Cr 30 4.LAO 30/Ca 30 5.RAO 30/Ca 30 6.RAO 30/Ca 30 7.RAO 30/Ca 30 8.RAO 60/Cr 30 9.RAO 30/Cr 30 冠状动脉的主要分支左冠系统左主干开口于左主动脉窦，分为左前降支和左回旋支左前降支的主要分支包括对角支和室间隔支；左回旋支的主要分支包括钝缘支、左房支以及左室后支右冠系统右冠状动脉起源于右主动脉窦，主要分支依次为圆锥支、窦房结支、右室支、后降支和左室后侧支等Left Coronary ArteryConsists of the;Left MainLeft Anterior Descending(LAD)CircumflexSupplies blood to the anterior,superior and a part of the posterior portion of the heartThe Left MainAverage length:2 to 20mm Average diameter:2 to 6mmDivides into:(LAD)Left Anterior Descending artery&(Cx)Circumflex arteryThe Left Anterior Descending(LAD)Supplies blood to the;Anterior 2/3 of the Left ventricleAnterior portion of the Right VentricleApex&Mid-septum,which includes the Bundle of HISDirected towards the Apex of the heartIts branches are septals&diagonals The Circumflex(CFX)Supplies blood to the;Lateral&posterior walls of the Left ventricleLeft AtriumSA NodeIts branches are obtuse marginals(OMs)*8%of patients have a Left(Cx)dominant systemThe Right Coronary Artery(RCA)Supplies blood to the;Inferior wall of the Left VentricleAnterior wall of the Right VentricleRight AtriumPosterior portion of the SeptumSA&AV Nodes*85%patients have a Right(RCA)dominant systemRight Coronary ArteryConsists of the;ConusSA Node branchAV Node branchAcute MarginalPosterior Lateral or PLAPosterior Descending or PDA右冠右冠左室后侧支左室后侧支后降支后降支左回旋支左回旋支钝缘支钝缘支左前降支左前降支对角支对角支左主干左主干间隔支间隔支?中间支中间支左前降支左前降支对角支对角支钝缘支钝缘支左回旋支左回旋支左主干左主干左前降支左前降支?左回旋支左回旋支钝缘支钝缘支左前降支左前降支左主干左主干右冠右冠后降支后降支左室后侧支左室后侧支锐缘支锐缘支圆锥支圆锥支后降支后降支左室后侧支左室后侧支右冠右冠圆锥支圆锥支后降支后降支?右冠右冠锐缘支锐缘支左前降支左前降支钝缘支钝缘支第第1钝缘支或中间支钝缘支或中间支?左回旋支左回旋支间隔支间隔支右冠右冠后降支后降支锐缘支锐缘支左室后侧支左室后侧支常用冠脉造影导管常用冠脉造影导管3.04.05.0Judkins左左PSP=第一弯曲第一弯曲S=第二弯曲第二弯曲头端长度头端长度=P-S距离距离(cm)Judkins 右右SP头端长度头端长度=P-S 距离距离cm)P=第一弯曲第一弯曲S=第二弯曲第二弯曲3.04.05.0SPT1.02.03.0头端长度头端长度 =P-S 距离距离(cm)P=第一弯曲第一弯曲S=第二弯曲第二弯曲T=第三弯曲第三弯曲Amplatz左冠左冠TSP1.02.03.0头端长度头端长度=P-S 距离距离(cm)P=第一弯曲第一弯曲S=第二弯曲第二弯曲T=第三弯曲第三弯曲Amplatz右冠右冠指引导管的选择指引导管的选择冠脉病变的评价方法冠脉病变的评价方法肉眼估测计算机定量分析血管内超声血管生理功能的评价冠脉内血流速度的测定；冠脉内压力的测定冠脉造影狭窄程度的表示和判断冠脉造影狭窄程度的表示和判断冠脉狭窄程度可用狭窄直径减少的百分数或狭窄面积减少的百分数来表示。一般用狭窄直径表示。即以相邻狭窄段近端或远端的“正常”血管直径作为100，直径减少1/2称为50狭窄，减少9/10称为90狭窄，完全闭塞即100狭窄。狭窄直径减少50，相当于横截面积减少75。冠脉狭窄程度的临床意义冠脉狭窄程度的临床意义冠脉狭窄直径大于50以上，运动可诱发心肌缺血，所以认为是有意义的病变直径狭窄小于50，由于小冠脉阻力降低的代偿作用，即便运动也不会产生缺血，但可能会慢性进展或发生斑块破裂而形成急性冠脉事件直径狭窄80至85以上者可引起静息时心肌缺血狭窄的判断狭窄的判断血管直径血管横截面积2/3=67%1/2=50%1/3=33%90%75%50%直径法面积法定量冠脉造影分析(QCA)PCI手术成功的判定血管造影成功（angiographic success）操作成功（procedural success）临床成功（clinical success）血管造影成功成功的PCI使靶部位的血管管腔明显增大。在支架广泛应用之前，一致公认的成功定义是残余狭窄小于50，且获得TIMI3级血流（血管造影评价）注：然而随着包括冠状动脉支架在内的先进的辅助技术的使用，残余狭窄小于20%已经成为理想血管造影结果的临床基准。操作成功操作成功是指PCI达到血管造影成功的标准，同时在住院期间无主要临床并发症（如心梗、死亡、急诊CABG）注：对操作相关的心梗的定义尚存在争论。常用的定义是新出现的Q波和CKMB升高超过阈值水平。然而几个研究已经证实CKMB比正常上限升高3至5倍的非Q波心梗有临床意义。因此一般认为不伴Q波的CKMB,cTNT明显升高也说明有PCI并发症的存在。临床成功近期临床成功：患者达到血管造影和操作成功后，心肌缺血的症状和体征缓解远期临床成功：要求长期维持近期临床成功的效果，操作后患者心肌缺血症状和体征持续缓解6个月以上基本的病变类型及其定义基本的病变类型及其定义长病变和弥漫性病变根据美国ACC/AHA1988年的冠状动脉形态学分类标准，靶病变长度大于10mm为长病变，长度大于20mm为弥漫性长病变弥漫性冠状动脉疾病：至少1/3的血管存在3处或3处以上大于50的狭窄长病变的PCI术特点长病变多见于糖尿病患者和老年患者往往涉及分支血管往往涉及成角病变，增加操作难度和并发症长病变管径逐渐变细，选择支架和球囊时须注意斑块负荷重，易导致夹层和撕裂等并发症，再狭窄发生率较高分叉病变分叉病变定义：分叉病变指主干血管和分支血管开口存在大于50的狭窄。其发生率在4至16左右血管的分叉处由于湍流和剪应力的增高，容易发生动脉粥样硬化。大多的分叉处病变累及左前降支和对角支的分叉处分叉病变是PCI中最具挑战性的病变之一铲雪效应分叉病变:分支闭塞(SBO)的危险性解剖分支闭塞(%)分支保护分支正常，由靶病变附近发出 50%，由靶病变发出15-35需要分叉病变的分类（1）Y型病变型病变:分支和主支之间的成角分支和主支之间的成角 70（导导丝进入分支较为困难，但斑块移位不显丝进入分支较为困难，但斑块移位不显著）著）分叉病变的分类（2）I型型:“真正的真正的”分叉病变分叉病变II、III和和IV型型:“假性假性”分叉病变分叉病变（对近端病变的治疗常使斑块移位对近端病变的治疗常使斑块移位进入分支）进入分支）分叉病变1 1型分叉病变型分叉病变型分叉病变型分叉病变:被称为被称为被称为被称为“真正的真正的真正的真正的”分叉病变，分叉病变，分叉病变，分叉病变，累及分支近端和远端累及分支近端和远端累及分支近端和远端累及分支近端和远端的主支以及分支的开的主支以及分支的开的主支以及分支的开的主支以及分支的开口口口口分叉病变2 2型分叉病变型分叉病变型分叉病变型分叉病变:累及分叉累及分叉累及分叉累及分叉处的主支，但不累及处的主支，但不累及处的主支，但不累及处的主支，但不累及分叉的开口分叉的开口分叉的开口分叉的开口 分叉病变3 3型分叉病变型分叉病变型分叉病变型分叉病变:位于分叉位于分叉位于分叉位于分叉近端的主支近端的主支近端的主支近端的主支分叉病变4 4型分叉病变型分叉病变型分叉病变型分叉病变:位于分叉位于分叉位于分叉位于分叉每个分支的开口处，每个分支的开口处，每个分支的开口处，每个分支的开口处，而分叉近端没有病变。而分叉近端没有病变。而分叉近端没有病变。而分叉近端没有病变。4a4a型分叉病变型分叉病变型分叉病变型分叉病变:病变在主病变在主病变在主病变在主支的分叉后开口。支的分叉后开口。支的分叉后开口。支的分叉后开口。4b4b型病变型病变型病变型病变:“:“分支开口病分支开口病分支开口病分支开口病变变变变 开口处病变旋切后旋切后旋切后旋切后左前降支开口病变术前左前降支开口病变术前左前降支开口病变术前左前降支开口病变术前开口处病变1.主动脉开口处病变：累及主动脉与右冠状动脉、左主干或大隐静脉桥血管交接处的病变2.分支开口处病变：累及大的心外膜血管及其主要分支交接处的病变。事实上，非主动脉开口处病变属于分叉病变范畴3.其他：也有将开口处病变定义为位于血管开口3至5mm内的病变开口处病变的PCI特点一旦出现并发症可很快发生严重后果病变位于血管入口，造影评价有时较为困难冠状动脉开口处管壁中层平滑肌比较发达，因此病变较硬，容易发生弹性回缩对左前降支或回旋支开口处病变进行介入治疗时，有可能影响其中一支的血流，因此操作时技术要求比较高左主干病变左主干病变定义：指冠脉造影显示狭窄50的左主干病变，其发生率为5左右。左主干病变通常由动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纵膈放射治疗以及导管损伤等所致。药物治疗的效果差，外科手术是左主干病变的首选治疗无保护左主干病变的PCI单纯球囊成形术效果差无保护左主干支架术即刻效果好、成功率高中期结果好，再狭窄率与其他血管相似对经验丰富者PCI可作为外科手术有效的替代治疗措施无保护左主干PCI指征临床急诊，例如急性心梗合并左主干闭塞，冠脉介入治疗时的左主干闭塞并发症由于同时存在其他严重疾病使外科治疗危险性增高或不能手术（如肝肾功能衰竭等）左主干远端病变累及左前降支或回旋支开口，其中一支血管细小或完全闭塞；左室收缩功能无明显减退;左主干病变适宜冠脉支架治疗（左主干开口或中段病变，且病变局限无钙化）；左室收缩功能正常左主干病变伴弥漫性多支病变且不能行外科手术者钙化病变冠脉造影判断钙化病变的发生率为20%，如果用血管内超声检查可高达75钙化病变球囊扩张时夹层发生率高严重钙化使球囊和支架通过病变变得困难一般讲，钙化严重的粥样斑块即使使用20atm以上的高压球囊扩张也不能充分地将病变扩张，甚至可能产生血管破裂等严重并发症旋磨可以提高钙化病变的手术成功率近段血管扭曲和成角病变极度极度扭曲病变扭曲病变成角病变成角病变右冠右冠“牧羊鞭牧羊鞭”近段血管扭曲扭曲病变的定义：病变近段有2处或以上弯曲75度；至少1处弯曲 90度；也有根据靶病变近段血管大于45度的弯曲数目分级1.无或轻度扭曲：近段血管存在0至1个弯曲2.中度扭曲：近段血管存在2个弯曲3.重度扭曲：近段血管存在3个或3个以上弯曲成角病变的定义成角病变的定义：多数研究者将病变处血管成角 45度定义为成角病变；也有根据病变处成角的大小进行分级1.轻度成角：小于30度2.中度成角：45至60度3.严重成角：大于90度扭曲和成角病变PCI特点近段血管扭曲病变的PCI成功率低，并发症发生率高，其失败的主要原因时导丝、球囊和支架不能通过病变。成角病变介入治疗的并发症率高，主要因为容易发生内膜撕裂和血管急性闭塞，尤其是重度成角病变，发生原因主要是球囊或支架扩张时使血管拉直造成球囊两端的内膜撕裂慢性完全闭塞病变慢性完全阻塞病变定义：慢性完全闭塞病变（CTO）通常指0级TIMI血流，阻塞时间在1个月以上的病变。慢性完全闭塞病变的PCI特点：尽管目前技术已经有所进步，CTO病变仍然具有相当的挑战性占全部PCI术的 20%成功率低：70%以下在转送外科进行CABG患者中占相当比例（尤其是单支血管旁路手术）即使成功打通，其再狭窄率高（高达50%）慢性完全闭塞病变：组织学一些解剖成分:动脉粥样硬化斑块 血栓：可能是结构和形成时间均一致的血栓或不同层次和不同时期形成的血栓，伴有纤维内膜增殖 血栓的质地对PCI手术的成功与否至关重要。病变越是陈旧和纤维化严重，安全通过病变的可能性就越小 慢性完全闭塞病变：PCI术适应证应当权衡病变处理的困难性（尤其是病变的形成时间和闭塞长度）和病人可能从血管再通后的获益（靶血管引起的症状以及受累心肌大小）CTOs:首先不能对病人有害!只有一种情况对病人有益：成功再通可以出现很多对病人有害的情况夹层穿孔使侧枝功能受损侧枝循环闭塞远端栓塞分支血管损伤手术时间长 出血、血管并发症病变的选择病人是否具有能从血管再通中获益的依据?1)劳力型心绞痛2)心电图尚存在R波3)侧枝循环存在4)室壁运动存在5)无创显像显示有存活心肌病变的形态是否适合进行PCI?CTOs:PCI成功的预测因子手术成功手术失败功能性闭塞闭塞时间 12 周病变长度 12 周病变长度 15 mm突然中断闭塞处存在分支大量的桥状侧枝CTO病变形态与手术成功与否的关系有利有利有利有利渐细残端渐细残端渐细残端渐细残端功能性闭塞功能性闭塞功能性闭塞功能性闭塞无桥状侧枝无桥状侧枝无桥状侧枝无桥状侧枝不利不利不利不利无残端无残端无残端无残端完全闭塞完全闭塞完全闭塞完全闭塞分支处闭塞分支处闭塞分支处闭塞分支处闭塞存在桥状侧枝存在桥状侧枝存在桥状侧枝存在桥状侧枝分叉前或后闭塞分叉前或后闭塞分叉前或后闭塞分叉前或后闭塞 支架内再狭窄支架内再狭窄支架内再狭窄的定义血管造影再狭窄的定义有3种，临床以第一种定义最为：1)随访时靶血管直径狭窄502)随访时管腔丢失大于术后管腔净获得的503)随访时较术后即刻支架内最小内径（MLD）丢失0.72mm支架内再狭窄的类型支架内再狭窄的类型支架内再狭窄的类型支架内再狭窄的类型连接处或间隙连接处或间隙连接处或间隙连接处或间隙处病变处病变处病变处病变边缘病变边缘病变边缘病变边缘病变支架内支架内支架内支架内局部病变局部病变局部病变局部病变多处局部多处局部多处局部多处局部病变病变病变病变局限性病变局限性病变局限性病变局限性病变支架内支架内支架内支架内增殖性增殖性增殖性增殖性完全闭塞完全闭塞完全闭塞完全闭塞弥漫性病变弥漫性病变弥漫性病变弥漫性病变MehranMehranMehran R et al.Circulation 1999;100:1872-78 R et al.Circulation 1999;100:1872-78 R et al.Circulation 1999;100:1872-78谢 谢