冠状动脉造影及支架植入基础知识..ppt

冠状动脉造影及支架植入冠状动脉造影及支架植入基础知识基础知识介入心脏病学简介介入心脏病学简介是通过经皮导管技术进行心脏病诊断和治疗的学科，为过去20多年临床医学领域中发展最快学科之一。其突出的特点是大量新概念与新技术、新器械不断涌现，并迅速广泛和成功地应用于临床，成为与药物治疗，外科手术并驾齐驱的治疗手段，使冠心病快速和缓慢性心律失常，心脏瓣膜病和先天性心脏病等主要病种的治疗发生了革命性的变化。介入性心导管检查技术介入性心导管检查技术心导管检查包括左、右心导管术两种右心导管：1.测定右心腔及肺动脉压力或连续测压，获得右心腔血流动力学变化的资料 2.取血标本了解心脏多部位的血氧含量，判明心脏内或大血管内有无左向右或右向左分流 3.某些畸形的存在，心导管进入异常通路介入性心导管检查技术介入性心导管检查技术 4.Swan-Ganz导管监测心脏血流动力学变化，心泵功能的评价 5.探查电极导管：心脏电生理检查左心导管 冠脉加左室造影，诊断冠心病、先心病、瓣膜病，确定手术指征和术后疗效的考核等冠状动脉造影术的发展史冠状动脉造影术的发展史第一阶段：第一阶段：第一阶段：第一阶段：非选择性冠状动脉造影术非选择性冠状动脉造影术 用用用用猪尾导管猪尾导管猪尾导管猪尾导管采用采用采用采用主动脉根部主动脉根部主动脉根部主动脉根部造影，使左、右冠状造影，使左、右冠状造影，使左、右冠状造影，使左、右冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影；使之清晰显影；使之清晰显影；使之清晰显影；冠状动脉造影术的发展史冠状动脉造影术的发展史第二阶段：第二阶段：半选择性冠状动脉造影术半选择性冠状动脉造影术 改进为改进为主动脉窦（主动脉窦（ValsalvaValsalva）内造影内造影,分分别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影，目前临床上仍然应用；该方法容易损性造影，目前临床上仍然应用；该方法容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构伤到主动脉根部及瓣膜结构冠状动脉造影术的发展史冠状动脉造影术的发展史第三阶段：第三阶段：选择性冠状动脉造影术选择性冠状动脉造影术 1959年年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂脉造影，无意中将造影剂直接注入直接注入右右冠状动脉冠状动脉内使其清晰显影；内使其清晰显影；这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。冠状动脉造影术的发展史冠状动脉造影术的发展史 19661966年年AmplatzAmplatz、19671967年年JudkinsJudkins进一步进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术结合经皮股动脉穿刺技术（SeldingerSeldinger法，法，19531953年），使选择年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。性冠状动脉造影术得到广泛应用。国际介入心脏病学的发展史国际介入心脏病学的发展史第一次选择性冠脉造影：第一次选择性冠脉造影：第一次选择性冠脉造影：第一次选择性冠脉造影：19591959年，年，年，年，SonesSones 第一次成功的第一次成功的第一次成功的第一次成功的PTCAPTCA：19771977年，年，年，年，GruentzigGruentzig等；等；等；等；第一次支架植入术：第一次支架植入术：第一次支架植入术：第一次支架植入术：19861986年年年年3 3月月月月 PuelsPuels等；等；等；等；我院第一次冠脉造影及支架植入术：我院第一次冠脉造影及支架植入术：我院第一次冠脉造影及支架植入术：我院第一次冠脉造影及支架植入术：20052005年年年年我院在院内第一次冠脉造影及支架植入术：我院在院内第一次冠脉造影及支架植入术：我院在院内第一次冠脉造影及支架植入术：我院在院内第一次冠脉造影及支架植入术：20142014年年年年1 1月月月月我院第一次永久起搏器植入术：我院第一次永久起搏器植入术：我院第一次永久起搏器植入术：我院第一次永久起搏器植入术：20052005年年年年冠心病介入治疗冠心病介入治疗3个主要发展阶段个主要发展阶段阶段一：单纯球囊扩张术 单纯球囊扩张取得良好的临床效果的同时，也存在许多尚未解决的问题。1992年以前，冠心病介入治疗仅局限于单纯球囊扩张 尚待解决问题：球囊扩张后的急性血管闭塞，术后靶血管再狭窄率高达30%-50%，弥漫性血管病变、慢性完全闭塞病变、纤维化、钙化病变手术成功率低。阶段二：冠状动脉支架术 支架置入术拓宽了冠心病介入治疗的适应证，但不能从根本上防治再狭窄。使靶血管中远期再狭窄率比单纯球囊扩张术下降了15%。阶段三：药物洗脱支架（DES）的临床应用 DES的临床应用成为冠心病介入治疗的新的里程碑。药物洗脱支架的临床应用取得了显著效果BMS与与DES的选择的选择3mm的大血管病变应用廉价的裸金属支架（BMS）40岁或有胸痛症状者；2）老年性心瓣膜病换瓣手术前；3）心室壁瘤手术前；4）特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前；5）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏 四联症、大血管转位等可能合并先天性冠 状动脉畸形者；6）其它非心血管疾病 肿瘤或胸腹部大手术前 须排外冠状动脉病变，了解冠状动脉病变情 况以及评价左心室功能。以以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的1、稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活；2、不稳定型心绞痛；3、原发性心脏骤停复苏成功，左主干病 变或前降支近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预；4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率 高，一般不宜常规进行冠脉造影，但 以下情况可行急诊冠脉造影：发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制；冠脉内溶栓治疗者；静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解；溶栓治疗有禁忌症者；静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期（2周内）症状复发者。5、陈旧性心肌梗死（OMI）OMI伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无效者；OMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳头肌功能障碍者；OMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者；OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度。6、其它 高龄患者如原发性心肌病、高 血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿 病等等，为明确是否合并冠状动脉疾 患及选择治疗方案时。冠状动脉造影的禁忌症冠状动脉造影的禁忌症碘过敏或造影剂过敏；有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等；未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；严重的肝肾功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者冠状动脉造影的禁忌症冠状动脉造影的禁忌症病人身体状况不能接受和耐受该项检查者发热及重度感染性疾病其它原因二、冠状动脉造影术前准备二、冠状动脉造影术前准备1、术前必需设备：放射性影像系统心电和压力监护系统造影剂注射系统和加压系统 急救设备：除颤器 术前接通电源处于工作状态；呼吸复苏设备；供氧系统；主动脉内球囊反搏装置和导管；临时人工心脏起搏器：特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦性心动过缓、房室传导阻滞、左心功能减退及急性下壁心梗，需准备心脏临时起搏器。各种急救药品和输液泵2、工作人员：至少4名工作人员即术者和助手各1名、护士1名、放射线技术员1名3、完善术前各种辅助检查：u血、尿常规检查和血型；u血生化全项了解肝功能、肾功能、血糖及电解质；u测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度；4、术前讨论 依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实5、术前应认真询问病人过敏史 包括食物、药物，尤其是碘和造影剂过敏史、皮肤过敏及支气管哮喘等病史6、术前行碘过敏试验7、备齐术前和术中用药8、术前一日行双侧手腕、腹股沟和会阴部备皮9、经桡动脉穿刺者行ELLEN试验10、术前检查股动脉、双侧足背动脉搏动情况，以助手术并与术后对照11、对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性、心功能差及肾功能受损等病人u选用非离子型造影剂；u术前给予地塞米松5-10mg或氢化可的松100mg iv；u尽量减少造影剂用量。12、术前6小时禁食水，但常规口服药 可以服用13、术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱 平衡失调14、稳定血压、控制血糖等15、疑有冠状动脉痉挛者，术前23天 服用钙拮抗剂和或硝酸酯类药物16、对于精神紧张者，术前给予少量镇 静剂如安定等17、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、有可能出现的情况及处理方法，消除 其顾虑，以配合手术18、详细了解病人病情，术前初步预测冠 状动脉的病变情况，以帮助术中选择 投照体位19、术前嘱病人行平卧位排尿训练20、训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作21、签订术前协议书小小 结结 详细询问病情，认真筛选，严格把握冠状动脉造影术的适应证和禁忌证；结合病情和辅助检查，认真进行术前讨论l初步评估冠状动脉病变的情况l评价术中可能出现的问题，落实造影剂的选择和用量、及术前术中药物准备等 小小 结结 完善的术前检查和准备，可以减少手术风险和术后并发症；充分的术前准备是冠状动脉造影手术成功的关键和前提！冠状动脉造影术的操作技冠状动脉造影术的操作技巧及一些注意问题巧及一些注意问题目目 的的 1 1 诊断：检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其诊断：检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况虽然有一定局限，但是仍然是解剖的详细情况虽然有一定局限，但是仍然是目前诊断冠心病的目前诊断冠心病的金标准 2 2 确定下一步如何治疗：为确定下一步如何治疗：为介入治疗介入治疗或或冠状动脉搭冠状动脉搭桥术桥术方案的选择奠定科学依据方案的选择奠定科学依据 冠脉造影的穿刺途径冠脉造影的穿刺途径桡动脉穿刺（最常用，逐渐增多）；桡动脉穿刺（最常用，逐渐增多）；股动脉穿刺（传统方法）；股动脉穿刺（传统方法）；经股动脉穿刺经股动脉穿刺穿刺方法穿刺方法穿刺点的选择穿刺点的选择 穿刺点多选在穿刺点多选在股横纹下方约股横纹下方约1 12 2厘米厘米，股动脉搏动的正下方；，股动脉搏动的正下方；穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后无法止血。穿刺点过低，则因股动脉位置较深，且有动脉分无法止血。穿刺点过低，则因股动脉位置较深，且有动脉分支，不易成功；另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静支，不易成功；另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘脉瘘 穿刺方法穿刺方法穿刺部位局部麻醉穿刺部位局部麻醉常用常用1 1利多卡因进行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，利多卡因进行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量麻醉剂，至针头完然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量麻醉剂，至针头完全进入皮下或估计到达股动脉深度后在其周围进行浸润麻醉，全进入皮下或估计到达股动脉深度后在其周围进行浸润麻醉，每次注药前注意先回抽注射器，证实无回血，再行注入，以每次注药前注意先回抽注射器，证实无回血，再行注入，以避免将麻醉剂注入血管内。一般注射避免将麻醉剂注入血管内。一般注射5 58ml8ml即可。注意麻醉即可。注意麻醉剂不要注入过多，避免术后穿刺部位形成硬结剂不要注入过多，避免术后穿刺部位形成硬结穿刺方法穿刺方法股动脉穿刺：股动脉穿刺：充分局麻后，以左手三个手指（注意：三个手指应在一条直充分局麻后，以左手三个手指（注意：三个手指应在一条直线上）在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮线上）在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成肤成30304545 角，穿刺针斜面向上进针，当针尖有明显动脉角，穿刺针斜面向上进针，当针尖有明显动脉搏动感时，即可刺破血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入搏动感时，即可刺破血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入导引钢丝，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整导引钢丝，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整穿刺针多可成功。导丝到位后，即可退出穿刺针穿刺针多可成功。导丝到位后，即可退出穿刺针穿刺方法穿刺方法置入动脉鞘置入动脉鞘输送动脉鞘管时应缓慢、轻柔，若遇阻力可适当旋转输送以输送动脉鞘管时应缓慢、轻柔，若遇阻力可适当旋转输送以减轻皮下组织的阻力，特别是对已经进行过冠脉介入检查或减轻皮下组织的阻力，特别是对已经进行过冠脉介入检查或治疗的患者，穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻治疗的患者，穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力，此时切忌粗暴操作，避免使动脉鞘管打折、断裂力，此时切忌粗暴操作，避免使动脉鞘管打折、断裂Seldingers穿刺法穿刺法穿刺鞘管的一些知识穿刺鞘管的一些知识标准穿刺鞘：标准穿刺鞘：标准穿刺鞘：标准穿刺鞘：11cm 11cm 套管长度；套管长度；套管长度；套管长度；(中等长中等长中等长中等长CSI:CSI:23cm)23cm)用于小儿，肱动脉的短鞘：用于小儿，肱动脉的短鞘：用于小儿，肱动脉的短鞘：用于小儿，肱动脉的短鞘：5.5cm5.5cm和和和和 7.5cm7.5cm4F-11F size4F-11F size；可使用可使用is.035”和和.038”的导的导丝丝6F直径为直径为2mm穿刺注意事项和要点穿刺注意事项和要点术前一定要看病人，了解股动脉搏动切口前一定要仔细寻找动脉搏动最强点，力争做到一针见血腹股沟韧带不是腹股沟皮纹，切忌过低过高穿刺到静脉不要着急拔针冲水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一针禁止穿刺不顺利时候穿刺针在真皮下作扇面运动寻找动脉穿刺注意事项和要点穿刺注意事项和要点在穿刺不顺利时，不要轻易用针或者鞘作股动脉造影，容易使已经形成的夹层变大，如果遇到任何阻力，均应该重新穿刺；如果仍不顺利，可以在透视下轻微打少许造影剂印证穿刺位置；因外周血管壁神经比较丰富，仔细询问病人有无明显加重疼痛感尤其重要穿刺注意事项和要点穿刺注意事项和要点针尖一定斜面向上钢丝尽量向远端送如果不能确定是否为动脉，建议用长钢丝一直送到升主动脉，明确位置钢丝上行不顺利，并可见明显外周动脉硬化，应用泥鳅导丝如果近段血管极度扭曲，可在长钢丝引导下更换长鞘，如果髂动脉水平上扭曲，建议穿刺对侧穿刺注意事项和要点穿刺注意事项和要点穿刺时保持心态稳定，多（建议三针）针穿刺不到动脉，有比较熟练的助手，可换手，没有助手可试穿刺对侧穿刺回血时候避免任何不能确定因素（如回血不畅，血液颜色比较深等等）如果不能确实确定在动脉内则重新穿刺静脉动脉瘘多能压迫闭合，但是增加栓塞机会，动脉静脉瘘一般需外科手术经桡动脉穿刺经桡动脉穿刺 19891989年年加加拿拿大大医医生生CampeauCampeau首首先先经经皮皮穿穿刺刺桡桡动动脉脉进进行行冠冠状状动动脉脉造影；造影；19921992年年 荷荷 兰兰 医医 生生KiemenijKiemenij首首次次经经桡桡动动脉脉进进行行PCIPCI治疗。治疗。桡动脉造影的优点桡动脉造影的优点1.1.引入了一条引入了一条介入治疗的新途径介入治疗的新途径；2.2.桡动脉表浅，桡动脉表浅，易压迫止血易压迫止血;3.3.局局部部无无静静脉脉和和神神经经，并并发发症症少少；避避免免了了出出血血、血血肿肿、假假性性动脉瘤等并发症，避免了输血和外科修复外周血管动脉瘤等并发症，避免了输血和外科修复外周血管;4.4.无无需需强强制制性性卧卧床床，减减少少了了病病人人痛痛苦苦；避避免免了了血血栓栓、栓栓塞塞并并发症发症;5.5.术后护理观察任务减轻术后护理观察任务减轻；6.6.抗凝剂和抗血小板药物可连续应用抗凝剂和抗血小板药物可连续应用;7.7.缩短了住院缩短了住院时间，时间，降低了住院费用降低了住院费用桡动脉穿刺适应症桡动脉穿刺适应症l l 桡动脉搏动好，桡动脉搏动好，AllenAllen试验阳性。试验阳性。l l 腹腹主主动动脉脉以以下下的的血血管管病病变变（髂髂动动脉脉、股股动动脉脉），如如高高度度狭狭窄窄或或闭闭塞塞、血血管管扭扭曲曲、夹夹层层等等，使使经经股股动动脉法困难或根本不可能。脉法困难或根本不可能。l l 服服用用华华发发林林等等抗抗凝凝药药物物，经经桡桡动动脉脉法法可可减减少少出出血并发症。血并发症。l l 患者不能平卧，或不能很好配合者患者不能平卧，或不能很好配合者在门诊行冠脉造影或在门诊行冠脉造影或PCIPCI手术，患者当日出院而无需手术，患者当日出院而无需卧床卧床 患者强烈要求的患者强烈要求的禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症 ：无无桡动脉搏动；桡动脉搏动；肾透析的动静脉短路肾透析的动静脉短路 相对禁忌症相对禁忌症 ：AllenAllen试验阴性，提示掌弓侧枝循环试验阴性，提示掌弓侧枝循环不好不好；桡动脉搏动差或细小，尤其小个老年妇女桡动脉搏动差或细小，尤其小个老年妇女；既往有大血管异常的病史（主动脉根部异常或锁骨既往有大血管异常的病史（主动脉根部异常或锁骨下动脉异常等）；下动脉异常等）；用用6F/7F6F/7F鞘管不能完成的治疗鞘管不能完成的治疗（如旋磨治疗或其它需（如旋磨治疗或其它需8 F8 F鞘管完成的技术）；鞘管完成的技术）；不能不能用右桡动脉行左内乳动脉的介入治疗，也不能用左用右桡动脉行左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗桡动脉行右内乳动脉的介入治疗 方法方法AllenAllen试验试验 所有患者于术前均应做Allen试验 穿刺点穿刺点 取碗横纹近端3厘米左右为穿刺点，桡动脉表浅易触及 麻麻醉醉 在穿刺点上方用1%利多卡因浸润麻醉，麻药不可过多，否则局部胀起不易摸清桡动脉搏动方法方法穿刺穿刺 是是桡动脉途径的一个难点桡动脉途径的一个难点。患者的手臂自然外伸、。患者的手臂自然外伸、外展置于臂托上，将腕部垫起以有利于穿刺外展置于臂托上，将腕部垫起以有利于穿刺 ；穿刺前应首先；穿刺前应首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般在桡骨茎突近心端刺。一般在桡骨茎突近心端1 1厘米处；如果该部位桡动脉迂厘米处；如果该部位桡动脉迂曲，应避开，再向近心端移曲，应避开，再向近心端移1-21-2厘米。用厘米。用1-2%1-2%的利多卡因的利多卡因1 1毫升局麻，针尖基本与皮肤平行，避开浅表静脉，过深易伤毫升局麻，针尖基本与皮肤平行，避开浅表静脉，过深易伤及动脉。穿刺时，进针的方向应与桡动脉走行方向一致，角及动脉。穿刺时，进针的方向应与桡动脉走行方向一致，角度为度为30-6030-60，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前臂或穿透桡，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前臂或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。尽量第一针成功，动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。尽量第一针成功，反复试穿会引起痉挛。如果穿刺部位出现血肿，需按压反复试穿会引起痉挛。如果穿刺部位出现血肿，需按压5 5分分钟或更长时间，再行穿刺应在第一次穿刺部位近心端的钟或更长时间，再行穿刺应在第一次穿刺部位近心端的1-21-2厘米。厘米。方法方法穿刺成功后若钢丝不能插入，可能系钢丝顶在动脉的对侧壁，稍微后撤穿刺针即可，有时需将穿刺针稍做旋转。其它原因为血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝在小的血管分支内及肱动脉发出桡动脉的起源异常及钢丝进入血管的内膜下引起夹层。送钢丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力，后撤钢丝并轻度旋转再前进，如感觉钢丝行走不畅，应在透视下操作直到钢丝超过尺骨鹰嘴水平常用器械常用器械桡动脉穿刺注意事项桡动脉穿刺注意事项术前仔细看病人，触摸挠动脉搏动情况术前仔细看病人，触摸挠动脉搏动情况穿刺时回血一定要顺利压力要足够穿刺时回血一定要顺利压力要足够送钢丝不能有较大阻力，如果阻力大建议重新穿刺送钢丝不能有较大阻力，如果阻力大建议重新穿刺送入鞘管后建议给予一定量的抗痉挛药物一般为送入鞘管后建议给予一定量的抗痉挛药物一般为3 35 5毫克异毫克异搏定搏定预计要搭桥患者尽量不用挠动脉，为外科保留选择的权利预计要搭桥患者尽量不用挠动脉，为外科保留选择的权利痉挛后不用慌张，可稍等并再注入抗痉挛药物痉挛后不用慌张，可稍等并再注入抗痉挛药物如果导管在体内而痉挛持续不缓解，则通过鞘管注入生理盐如果导管在体内而痉挛持续不缓解，则通过鞘管注入生理盐水同时撤出鞘管水同时撤出鞘管冠脉解剖和造影常用投照体位冠脉解剖和造影常用投照体位冠状动脉常用缩写冠状动脉常用缩写左冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉（Left Coronary Artery,LCALeft Coronary Artery,LCA）；左主干左主干左主干左主干（Left Main,LMLeft Main,LM）；左前降支左前降支左前降支左前降支（Left Anterior Descending,LADLeft Anterior Descending,LAD）对角支对角支对角支对角支（Diagonal,DDiagonal,D）间隔支间隔支间隔支间隔支（SeptalSeptal,S,S）左回旋支左回旋支左回旋支左回旋支（Left Circumflex,LCXLeft Circumflex,LCX）钝缘支钝缘支钝缘支钝缘支（Obtuse Marginal,OMObtuse Marginal,OM）右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉（Right Coronary Artery,RCA Right Coronary Artery,RCA）后降后降后降后降支支支支（Posterior Descending,PDPosterior Descending,PD）左室后支左室后支左室后支左室后支（Posterior branches of left ventricular,PL Posterior branches of left ventricular,PL）冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉血管树解剖示意图左冠脉解剖左冠脉解剖左主干(LM)起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，或后伸展，0.24厘米，行至前室间沟分为左前厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。降支和左回旋支，有时发出中间支。左前降支（LAD）沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前壁及室间膈前2/32/3的血液。的血液。1.室间隔支室间隔支(S)(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。支较粗大，越接近心尖部越细小。1212 1717支支。2.对角支对角支(D)(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一成锐角发出，位于左心室表面，一般有般有2-62-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。或更粗大。左回旋支左回旋支(LCX)几成直角起自几成直角起自几成直角起自几成直角起自LMLM，向后下至左房室沟，止于膈面。向后下至左房室沟，止于膈面。向后下至左房室沟，止于膈面。向后下至左房室沟，止于膈面。1.钝缘支（钝缘支（钝缘支（钝缘支（OMOM）：）：）：）：1-41-4支。第一支。第一支。第一支。第一OMOM较粗大，其后较粗大，其后较粗大，其后较粗大，其后的的的的LCXLCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。上壁的血液。上壁的血液。上壁的血液。2.后降支：约后降支：约后降支：约后降支：约10%10%的的的的LCXLCX达后室间沟，下行至心尖。达后室间沟，下行至心尖。达后室间沟，下行至心尖。达后室间沟，下行至心尖。3.房室结支：房室结支：房室结支：房室结支：50%50%的窦房结动脉分支源于的窦房结动脉分支源于的窦房结动脉分支源于的窦房结动脉分支源于LCXLCX。4.左心房支：提供大多数心房血供。左心房支：提供大多数心房血供。左心房支：提供大多数心房血供。左心房支：提供大多数心房血供。右冠脉解剖右冠脉解剖右冠状动脉右冠状动脉(RCA)起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。1.圆锥支：为第一分支，约半数发自圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA开口前方开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。达肺动脉瓣。2.窦房结动脉：约窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源的窦房结动脉起源于于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。近端右上方，与圆锥支径路相反。右冠状动脉右冠状动脉1.锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。2.远端分为远端分为远端分为远端分为2 2支：支：支：支：a.a.后降支后降支后降支后降支(PD)(PD)：于室间沟内下行至心尖；于室间沟内下行至心尖；于室间沟内下行至心尖；于室间沟内下行至心尖；b.b.左室后支左室后支左室后支左室后支(PL)(PL)：进入心肌呈进入心肌呈进入心肌呈进入心肌呈U U型，然后型，然后型，然后型，然后下行至心尖时发出下行至心尖时发出下行至心尖时发出下行至心尖时发出1212分支供应左心室后部分支供应左心室后部分支供应左心室后部分支供应左心室后部。冠状动脉造影的常用投照体位 冠状动脉造影时，投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。冠状动脉造影的常用投照体位冠状动脉造影的常用投照体位正位正位正位正位(AP)(AP)(AP)(AP)：图象增强器直接对着胸骨；图象增强器直接对着胸骨；图象增强器直接对着胸骨；图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其侧，其侧，其侧，其X X X X线与正位垂直；线与正位垂直；线与正位垂直；线与正位垂直；左、右前斜位左、右前斜位左、右前斜位左、右前斜位(LAO,RAO)(LAO,RAO)(LAO,RAO)(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检图象增强器分别位于受检图象增强器分别位于受检图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；者左侧或右侧且斜向观测心脏；者左侧或右侧且斜向观测心脏；者左侧或右侧且斜向观测心脏；冠状动脉造影的常用投照体位头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜右前斜右前斜右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜左前斜左前斜左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜右前斜右前斜右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜左前斜左前斜左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；脏；脏；脏；LCA LAO45LCA RAO30左冠状动脉常用投照体位左冠状动脉常用投照体位 右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX全程、钝缘支（OM）全程右前斜右前斜（RAORAO）3030+足位（足位（CauCau）2020（肝位肝位）左冠状动脉常用投照体位左冠状动脉常用投照体位LAO 45LAO 45+CauCau 20 20（脾位、蜘蛛位）脾位、蜘蛛位）：观察观察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口病变（三分叉），开口病变（三分叉），LCXLCX体部、钝缘体部、钝缘支（支（OMOM）开口和体部开口和体部左前斜（左前斜（LAOLAO）4545+足位（足位（CauCau）2020（脾位、蜘蛛位）脾位、蜘蛛位）左冠状动脉常用投照体位左冠状动脉常用投照体位正位（正位（APAP）+头位（头位（CraCra）观察观察LADLAD近、中段，近、中段，LADLAD与对角支分叉处；与对角支分叉处；观察观察LMLM开口用于支架定位开口用于支架定位正位（AP）+头位（Cra）左冠状动脉常用投照体位左冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO）4545+头位（头位（CraCra）2020 观察观察LADLAD中、远段和对角支开口和全程中、远段和对角支开口和全程左前斜（LAO）45+头位（Cra）20左冠状动脉常用投照体位左冠状动脉常用投照体位右前斜（右前斜（RAORAO）3030+头位（头位（CraCra）2020（右肩位）右肩位）观察观察LADLAD中、远段中、远段右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）左冠状动脉常用投照体位左冠状动脉常用投照体位后前位（后前位（APAP）+足位（足位（CauCau）2020 观察观察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口、近端，开口、近端，LCXLCX体体部和部和OMOM开口；开口；后前位（AP）+足位（Cau）20左冠状动脉常用投照体位左冠状动脉常用投照体位 左侧位：左侧位：LADLAD，LCXLCX近、中段；近、中段；左侧位RCA LAO45右冠状动脉常用投照体位右冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO）4545 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“C”C”型，观察型，观察RCARCA开口、开口、起始部至后降支；起始部至后降支；左前斜（LAO）45右冠状动脉常用投照体位右冠状动脉常用投照体位后前位（后前位（APAP）+头位头位（CraCra）2020 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“L”L”型，观察型，观察RCARCA远端分支及远端分支及其开口情况；其开口情况；后前位（AP）+头位（Cra）20冠状动脉造影结果的分析 血管及病变部位的确定；血管及病变部位的确定；狭窄程度的测定；狭窄程度的测定；冠脉病变形态学分类；冠脉病变形态学分类；冠状动脉血流分级冠状动脉血流分级；经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗(PCI)适应症适应症稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UAP)UAP)急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）（）（STMI NSTMISTMI NSTMI）单支病变单支病变多支病变多支病变分叉病变分叉病变左主干病变左主干病变冠状动脉旁路移植（冠状动脉旁路移植（CABG)CABG)术后术后经皮冠状动脉球囊成型术、支架术经皮冠状动脉球囊成型术、支架术术前准备术后处理围手术期抗血栓治疗主要器械：指引导管，指引导丝，球囊导管，支架基本操作技术基本操作技术基本操作技术插指引导管（GC）入冠脉沿指引导管插指引导丝（GW）入冠脉，通过病变至远端沿导丝送入球囊导管（BC）至病变处，准确定位后加压扩张沿导丝送入载支架（Stent）球囊导管至病变处，准确定位后加压扩张插入指引导管插入指引导管PTCA血管再通了血管再通了术后处理术后处理测血压、体温，听诊心肺，检查足背动脉测血压、体温，听诊心肺，检查足背动脉一般术中末次肝素一般术中末次肝素3-6h3-6h拔管拔管 ，出现迷走反应用阿托，出现迷走反应用阿托品或品或/和多巴胺和多巴胺 iv iv弹力绷带弹力绷带12h12h后拆除，或改为普通绷带后拆除，或改为普通绷带拆绷带时注意有无血肿及血管杂音拆绷带时注意有无血肿及血管杂音1224h1224h可床上翻身或坐起及床边活动，如无血管并可床上翻身或坐起及床边活动，如无血管并发症，发症，24h24h后下地后下地 心功能正常，补盐水心功能正常，补盐水5001000ml/h5001000ml/h 4 4使用氯吡格雷使用氯吡格雷75mg 75mg qdqd，不需常规使用肝素不需常规使用肝素无合并症的择期无合并症的择期PCIPCI可可4872h4872h出院出院 返回返回围手术期抗血栓治疗围手术期抗血栓治疗术前给氯吡格雷已成公识，术后该用多久？GPb/a受体拮抗剂有利于减少PCI术后急性、亚急性血栓形成有并发症的PCI术后可考虑应用肝素术前使用低分子肝素者，术中肝素的使用问题，尚无确切说法 返回PCI术后的二级预防术后的二级预防抗血小板治疗抗血小板治疗 TXATXA2 2生成抑制剂：阿司匹林生成抑制剂：阿司匹林 磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁 GPGPb/b/a a阻断剂：阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班阻断剂：阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班 ADPADP受体拮抗剂：噻氯匹定、氯吡格雷受体拮抗剂：噻氯匹定、氯吡格雷强化降脂治疗强化降脂治疗高血压患者血压达标高血压患者血压达标糖尿病患者血糖控制糖尿病患者血糖控制 返回返回 并发症并发症冠状动脉并发症：死亡、冠脉痉挛、穿孔、夹层、急性闭塞、血气栓、慢血流、无复流、急性左心衰、心包填塞、各种心律失常介入器械：支架血栓、脱载，导管嵌顿，支架、球囊、导丝折断血管穿刺并发症：出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、栓塞、血管夹层、导管折断、腹膜后血肿其他：肾损害、脑梗死、血管迷走神经反射血管迷走神经反射、消化道出血等 下一页专家值班时间专家值班时间张言镇周三门诊周一、五全天病房 韩海英周三门诊王会明周一门诊谢谢！谢谢！