冠状动脉造影及支架植入基础知识.ppt

冠状动脉造影及支架植入冠状动脉造影及支架植入基础知识基础知识蒲蒲 鹏鹏 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院 心血管内科心血管内科心血管内科心血管内科冠状动脉造影术的发展史冠状动脉造影术的发展史第一阶段：第一阶段：第一阶段：第一阶段：非选择性冠状动脉造影术非选择性冠状动脉造影术 用用用用猪尾导管猪尾导管猪尾导管猪尾导管采用采用采用采用主动脉根部主动脉根部主动脉根部主动脉根部造影，使左、右造影，使左、右造影，使左、右造影，使左、右冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影；血管树使之清晰显影；血管树使之清晰显影；血管树使之清晰显影；第二阶段：第二阶段：第二阶段：第二阶段：半选择性冠状动脉造影术半选择性冠状动脉造影术半选择性冠状动脉造影术半选择性冠状动脉造影术 改进为改进为改进为改进为主动脉窦（主动脉窦（主动脉窦（主动脉窦（ValsalvaValsalvaValsalvaValsalva）内造影）内造影）内造影）内造影,分别显示分别显示分别显示分别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影，目前左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影，目前左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影，目前左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影，目前临床上仍然应用；该方法容易损伤到主动脉根部及瓣临床上仍然应用；该方法容易损伤到主动脉根部及瓣临床上仍然应用；该方法容易损伤到主动脉根部及瓣临床上仍然应用；该方法容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构膜结构膜结构膜结构第三阶段：第三阶段：第三阶段：第三阶段：选择性冠状动脉造影术选择性冠状动脉造影术选择性冠状动脉造影术选择性冠状动脉造影术 1959195919591959年年年年SonesSonesSonesSones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，利用特制的尖端呈弧形的造影导管，利用特制的尖端呈弧形的造影导管，利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂中将造影剂中将造影剂中将造影剂直接注入直接注入直接注入直接注入右右右右冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉内使其清晰显影；内使其清晰显影；内使其清晰显影；内使其清晰显影；这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。1966 1966 1966 1966年年年年AmplatzAmplatzAmplatzAmplatz、1967196719671967年年年年JudkinsJudkinsJudkinsJudkins进一步改进了进一步改进了进一步改进了进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（股动脉穿刺技术（股动脉穿刺技术（股动脉穿刺技术（SeldingerSeldingerSeldingerSeldinger法，法，法，法，1953195319531953年），使选年），使选年），使选年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。择性冠状动脉造影术得到广泛应用。择性冠状动脉造影术得到广泛应用。择性冠状动脉造影术得到广泛应用。国际介入心脏病学的发展史国际介入心脏病学的发展史第一次选择性冠脉造影：第一次选择性冠脉造影：第一次选择性冠脉造影：第一次选择性冠脉造影：19591959年，年，年，年，SonesSones 第一次成功的第一次成功的第一次成功的第一次成功的PTCAPTCA：19771977年，年，年，年，GruentzigGruentzig等；等；等；等；第一次支架植入术：第一次支架植入术：第一次支架植入术：第一次支架植入术：19861986年年年年3 3月月月月 PuelsPuels等；等；等；等；冠心病介入治疗冠心病介入治疗3个主要发展阶段个主要发展阶段阶段一：单纯球囊扩张术阶段一：单纯球囊扩张术阶段一：单纯球囊扩张术阶段一：单纯球囊扩张术 单纯球囊扩张取得良好的临床效果的同时，也存在单纯球囊扩张取得良好的临床效果的同时，也存在单纯球囊扩张取得良好的临床效果的同时，也存在单纯球囊扩张取得良好的临床效果的同时，也存在许多尚未解决的问题。许多尚未解决的问题。许多尚未解决的问题。许多尚未解决的问题。1992199219921992年以前，冠心病介入治疗仅局限于单纯球囊扩年以前，冠心病介入治疗仅局限于单纯球囊扩年以前，冠心病介入治疗仅局限于单纯球囊扩年以前，冠心病介入治疗仅局限于单纯球囊扩张尚待解决问题：球囊扩张后的急性血管闭塞，术张尚待解决问题：球囊扩张后的急性血管闭塞，术张尚待解决问题：球囊扩张后的急性血管闭塞，术张尚待解决问题：球囊扩张后的急性血管闭塞，术后靶血管再狭窄率高达后靶血管再狭窄率高达后靶血管再狭窄率高达后靶血管再狭窄率高达30%-50%30%-50%30%-50%30%-50%，弥漫性血管病变、，弥漫性血管病变、，弥漫性血管病变、，弥漫性血管病变、慢性完全闭塞病变、纤维化、钙化病变手术成功率慢性完全闭塞病变、纤维化、钙化病变手术成功率慢性完全闭塞病变、纤维化、钙化病变手术成功率慢性完全闭塞病变、纤维化、钙化病变手术成功率低。低。低。低。阶段二：冠状动脉支架术阶段二：冠状动脉支架术阶段二：冠状动脉支架术阶段二：冠状动脉支架术 支架置入术拓宽了冠心病介入治疗的适应证，但不支架置入术拓宽了冠心病介入治疗的适应证，但不支架置入术拓宽了冠心病介入治疗的适应证，但不支架置入术拓宽了冠心病介入治疗的适应证，但不能从根本上防治再狭窄。使靶血管中远期再狭窄率能从根本上防治再狭窄。使靶血管中远期再狭窄率能从根本上防治再狭窄。使靶血管中远期再狭窄率能从根本上防治再狭窄。使靶血管中远期再狭窄率比单纯球囊扩张术下降了比单纯球囊扩张术下降了比单纯球囊扩张术下降了比单纯球囊扩张术下降了15%15%15%15%阶段三：药物洗脱支架（阶段三：药物洗脱支架（阶段三：药物洗脱支架（阶段三：药物洗脱支架（DESDESDESDES）的临床应用）的临床应用）的临床应用）的临床应用 DESDESDESDES的临床应用成为冠心病介入治疗的新的里程碑。的临床应用成为冠心病介入治疗的新的里程碑。的临床应用成为冠心病介入治疗的新的里程碑。的临床应用成为冠心病介入治疗的新的里程碑。药物洗脱支架的临床应用取得了显著效果药物洗脱支架的临床应用取得了显著效果药物洗脱支架的临床应用取得了显著效果药物洗脱支架的临床应用取得了显著效果 冠状动脉造影术是利用造影导管对冠状动脉解冠状动脉造影术是利用造影导管对冠状动脉解剖即左、右冠状动脉及其主要分支进行的放射性影剖即左、右冠状动脉及其主要分支进行的放射性影像学检查，属介入性诊断技术像学检查，属介入性诊断技术定义 目前，目前，目前，目前，诊断性冠状动脉造影术诊断性冠状动脉造影术诊断性冠状动脉造影术诊断性冠状动脉造影术已成为心导管检已成为心导管检已成为心导管检已成为心导管检查术中一种既常用又安全的临床检查方法，是冠查术中一种既常用又安全的临床检查方法，是冠查术中一种既常用又安全的临床检查方法，是冠查术中一种既常用又安全的临床检查方法，是冠状动脉疾患明确诊断的状动脉疾患明确诊断的状动脉疾患明确诊断的状动脉疾患明确诊断的金标准！金标准！金标准！金标准！然而，诊断性冠状动脉造影术也有其严格的适然而，诊断性冠状动脉造影术也有其严格的适然而，诊断性冠状动脉造影术也有其严格的适然而，诊断性冠状动脉造影术也有其严格的适应证和禁忌证；在评估冠状动脉病变时，做好充应证和禁忌证；在评估冠状动脉病变时，做好充应证和禁忌证；在评估冠状动脉病变时，做好充应证和禁忌证；在评估冠状动脉病变时，做好充分的术前准备至关重要！分的术前准备至关重要！分的术前准备至关重要！分的术前准备至关重要！冠状动脉造影的冠状动脉造影的适应症适应症和和禁忌症禁忌症冠状动脉造影的适应症冠状动脉造影的适应症以确立冠状动脉疾患诊断为目的以确立冠状动脉疾患诊断为目的以确立冠状动脉疾患诊断为目的以确立冠状动脉疾患诊断为目的以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的1 1 1 1、不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状包括胃、食、不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状包括胃、食、不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状包括胃、食、不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状包括胃、食道症状，临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断道症状，临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断道症状，临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断道症状，临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断者；者；者；者；2 2 2 2、有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平、有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平、有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平、有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者；板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者；板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者；板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者；3 3 3 3、无创性检查如动态心电图、运动平板试验及心肌核、无创性检查如动态心电图、运动平板试验及心肌核、无创性检查如动态心电图、运动平板试验及心肌核、无创性检查如动态心电图、运动平板试验及心肌核素显像等提示有心肌缺血改变，而无临床症状者；素显像等提示有心肌缺血改变，而无临床症状者；素显像等提示有心肌缺血改变，而无临床症状者；素显像等提示有心肌缺血改变，而无临床症状者；确立冠状动脉疾患诊断为目的确立冠状动脉疾患诊断为目的4 4 4 4、不明原因的心律失常，如顽固性室性心律失常或、不明原因的心律失常，如顽固性室性心律失常或、不明原因的心律失常，如顽固性室性心律失常或、不明原因的心律失常，如顽固性室性心律失常或新发传导阻滞；新发传导阻滞；新发传导阻滞；新发传导阻滞；5 5 5 5、不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌、不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌、不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌、不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，进行鉴别；病或缺血性心肌病，进行鉴别；病或缺血性心肌病，进行鉴别；病或缺血性心肌病，进行鉴别；6 6 6 6、冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或、冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或、冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或、冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或PCIPCIPCIPCI等）或等）或等）或等）或CABGCABGCABGCABG术后反复发作的难以控制的心绞痛；术后反复发作的难以控制的心绞痛；术后反复发作的难以控制的心绞痛；术后反复发作的难以控制的心绞痛；7 7 7 7、无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医保需要；汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医保需要；汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医保需要；汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医保需要；8 8 8 8、非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大、非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大、非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大、非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，手术前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，手术前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，手术前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预：可以在手术的同时进行干预：可以在手术的同时进行干预：可以在手术的同时进行干预：1 1 1 1）风湿性心瓣膜病欲行瓣膜置换术前，且年龄）风湿性心瓣膜病欲行瓣膜置换术前，且年龄）风湿性心瓣膜病欲行瓣膜置换术前，且年龄）风湿性心瓣膜病欲行瓣膜置换术前，且年龄 40404040岁或有胸痛症状者；岁或有胸痛症状者；岁或有胸痛症状者；岁或有胸痛症状者；2 2 2 2）老年性心瓣膜病换瓣手术前；）老年性心瓣膜病换瓣手术前；）老年性心瓣膜病换瓣手术前；）老年性心瓣膜病换瓣手术前；3 3 3 3）心室壁瘤手术前；）心室壁瘤手术前；）心室壁瘤手术前；）心室壁瘤手术前；4 4 4 4）特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前；）特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前；）特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前；）特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前；5 5 5 5）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏四联）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏四联）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏四联）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏四联症、大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形者；症、大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形者；症、大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形者；症、大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形者；6 6 6 6）其它非心血管疾病、肿瘤或胸腹部大手术前须）其它非心血管疾病、肿瘤或胸腹部大手术前须）其它非心血管疾病、肿瘤或胸腹部大手术前须）其它非心血管疾病、肿瘤或胸腹部大手术前须排外冠状动脉病变，了解冠状动脉病变情况以及评排外冠状动脉病变，了解冠状动脉病变情况以及评排外冠状动脉病变，了解冠状动脉病变情况以及评排外冠状动脉病变，了解冠状动脉病变情况以及评价左心室功能。价左心室功能。价左心室功能。价左心室功能。以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的1 1 1 1、稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活工作及生活工作及生活工作及生活2 2 2 2、不稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛3 3 3 3、原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支、原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支、原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支、原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预尽早干预尽早干预尽早干预4 4 4 4、急性心肌梗死：、急性心肌梗死：、急性心肌梗死：、急性心肌梗死：1 1 1 1）发作）发作）发作）发作12121212小时以内的急性心肌梗死或发病在小时以内的急性心肌梗死或发病在小时以内的急性心肌梗死或发病在小时以内的急性心肌梗死或发病在12121212小时小时小时小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊以上仍有持续性胸痛，拟行急诊以上仍有持续性胸痛，拟行急诊以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCIPCIPCIPCI手术手术手术手术2 2 2 2）急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，）急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，）急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，）急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗疗无好转，需行急诊手术治疗疗无好转，需行急诊手术治疗疗无好转，需行急诊手术治疗3 3 3 3）梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制）梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制）梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制）梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制4 4 4 4）冠脉内溶栓治疗者）冠脉内溶栓治疗者）冠脉内溶栓治疗者）冠脉内溶栓治疗者5 5 5 5）静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解）静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解）静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解）静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解6 6 6 6）溶栓治疗有禁忌症者）溶栓治疗有禁忌症者）溶栓治疗有禁忌症者）溶栓治疗有禁忌症者7 7 7 7）静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期）静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期）静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期）静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期（2 2 2 2周内）症状复发者。周内）症状复发者。周内）症状复发者。周内）症状复发者。5 5 5 5、陈旧性心肌梗死（、陈旧性心肌梗死（、陈旧性心肌梗死（、陈旧性心肌梗死（OMIOMIOMIOMI）OMIOMIOMIOMI伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无效者效者效者效者OMIOMIOMIOMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者心脏彩超等提示室壁瘤形成者心脏彩超等提示室壁瘤形成者心脏彩超等提示室壁瘤形成者OMIOMIOMIOMI伴乳头肌功能障碍者伴乳头肌功能障碍者伴乳头肌功能障碍者伴乳头肌功能障碍者OMIOMIOMIOMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者者者者OMIOMIOMIOMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度位及程度位及程度位及程度6 6 6 6、其它、其它、其它、其它 高龄患者如原发性心肌病、高血压性心脏病、高龄患者如原发性心肌病、高血压性心脏病、高龄患者如原发性心肌病、高血压性心脏病、高龄患者如原发性心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿病等等，为明确是否合并冠状风湿性心脏病及糖尿病等等，为明确是否合并冠状风湿性心脏病及糖尿病等等，为明确是否合并冠状风湿性心脏病及糖尿病等等，为明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方案时动脉疾患及选择治疗方案时动脉疾患及选择治疗方案时动脉疾患及选择治疗方案时冠状动脉造影的禁忌症冠状动脉造影的禁忌症严重碘过敏或造影剂过敏严重碘过敏或造影剂过敏严重碘过敏或造影剂过敏严重碘过敏或造影剂过敏有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者严重的肝肾功能不全者严重的肝肾功能不全者严重的肝肾功能不全者严重的肝肾功能不全者严重出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者严重出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者严重出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者严重出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者病人身体状况不能接受和耐受该项检查者病人身体状况不能接受和耐受该项检查者病人身体状况不能接受和耐受该项检查者病人身体状况不能接受和耐受该项检查者发热及重度感染性疾病发热及重度感染性疾病发热及重度感染性疾病发热及重度感染性疾病其它原因其它原因其它原因其它原因冠状动脉造影术前准备冠状动脉造影术前准备1 1 1 1、术前必需设备、术前必需设备、术前必需设备、术前必需设备放射性影像系统放射性影像系统放射性影像系统放射性影像系统心电和压力监护系统心电和压力监护系统心电和压力监护系统心电和压力监护系统造影剂注射系统和加压系统造影剂注射系统和加压系统造影剂注射系统和加压系统造影剂注射系统和加压系统急救设备急救设备急救设备急救设备 除颤器除颤器除颤器除颤器 术前接通电源处于工作状态术前接通电源处于工作状态术前接通电源处于工作状态术前接通电源处于工作状态 呼吸复苏设备呼吸复苏设备呼吸复苏设备呼吸复苏设备 供氧系统供氧系统供氧系统供氧系统 主动脉内球囊反搏装置和导管主动脉内球囊反搏装置和导管主动脉内球囊反搏装置和导管主动脉内球囊反搏装置和导管 临时人工心脏起搏器临时人工心脏起搏器临时人工心脏起搏器临时人工心脏起搏器 特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦性心动过缓、房室传导阻滞、左心功能减退及急性心动过缓、房室传导阻滞、左心功能减退及急性心动过缓、房室传导阻滞、左心功能减退及急性心动过缓、房室传导阻滞、左心功能减退及急性下壁心梗，需准备心脏临时起搏器。性下壁心梗，需准备心脏临时起搏器。性下壁心梗，需准备心脏临时起搏器。性下壁心梗，需准备心脏临时起搏器。各种急救药品和输液泵各种急救药品和输液泵各种急救药品和输液泵各种急救药品和输液泵2 2、工作人员、工作人员 至少至少4 4名工作人员即术者和助手各名工作人员即术者和助手各1 1名、护士名、护士1 1名、名、放射线技术员放射线技术员1 1名名3 3、完善术前各种辅助检查、完善术前各种辅助检查 血、尿常规检查和血型；血、尿常规检查和血型；血生化全项了解肝功能、肾功能、血糖及电解质血生化全项了解肝功能、肾功能、血糖及电解质 测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度4 4、术前讨论、术前讨论 依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实现问题及术前药物准备等予以评估和落实5 5、术前应认真询问病人过敏史、术前应认真询问病人过敏史 包括食物、药物，尤其是碘和造影剂过敏史、包括食物、药物，尤其是碘和造影剂过敏史、皮肤过敏及支气管哮喘等病史皮肤过敏及支气管哮喘等病史6 6、术前行碘过敏试验、术前行碘过敏试验7 7、备齐术前和术中用药、备齐术前和术中用药8 8、术前一日行双侧手腕、腹股沟和会阴部备皮、术前一日行双侧手腕、腹股沟和会阴部备皮9 9、经桡动脉穿刺者行、经桡动脉穿刺者行ALLENALLEN试验试验1010、术前检查股动脉、双侧足背动脉搏动情况，以助、术前检查股动脉、双侧足背动脉搏动情况，以助手术并与术后对照手术并与术后对照1111、术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱平衡失调、术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱平衡失调1212、稳定血压、控制血糖等、稳定血压、控制血糖等1313、对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性、对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性、心功能差及肾功能受损等病人心功能差及肾功能受损等病人u选用非离子型造影剂选用非离子型造影剂u术前给予地塞米松术前给予地塞米松5-10mg5-10mg或氢化可的松或氢化可的松100mg iv100mg ivu尽量减少造影剂用量尽量减少造影剂用量1414、疑有冠状动脉痉挛者，、疑有冠状动脉痉挛者，、疑有冠状动脉痉挛者，、疑有冠状动脉痉挛者，术前服用钙拮抗剂术前服用钙拮抗剂术前服用钙拮抗剂术前服用钙拮抗剂15151515、对于精神紧张者，术前给予少量镇静剂如安定等、对于精神紧张者，术前给予少量镇静剂如安定等、对于精神紧张者，术前给予少量镇静剂如安定等、对于精神紧张者，术前给予少量镇静剂如安定等16161616、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、有可能出现、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、有可能出现、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、有可能出现、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、有可能出现的情况及处理方法，消除其顾虑，以配合手术的情况及处理方法，消除其顾虑，以配合手术的情况及处理方法，消除其顾虑，以配合手术的情况及处理方法，消除其顾虑，以配合手术17171717、详细了解病人病情，术前初步预测冠状动脉的病、详细了解病人病情，术前初步预测冠状动脉的病、详细了解病人病情，术前初步预测冠状动脉的病、详细了解病人病情，术前初步预测冠状动脉的病变情况，以帮助术中选择投照体位变情况，以帮助术中选择投照体位变情况，以帮助术中选择投照体位变情况，以帮助术中选择投照体位18181818、术前嘱病人行平卧位排尿训练、术前嘱病人行平卧位排尿训练、术前嘱病人行平卧位排尿训练、术前嘱病人行平卧位排尿训练19191919、训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作、训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作、训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作、训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作20202020、签订术前协议书、签订术前协议书、签订术前协议书、签订术前协议书小小 结结 详细询问病情，认真筛选，严格把握冠状动脉造影术的适应证和禁忌证结合病情和辅助检查，认真进行术前讨论l初步评估冠状动脉病变的情况初步评估冠状动脉病变的情况l评价术中可能出现的问题，落实造影剂的选评价术中可能出现的问题，落实造影剂的选择和用量、及术前术中药物准备等择和用量、及术前术中药物准备等 完善的术前检查和准备，可以减少手术风险和术后并发症充分的术前准备是冠状动脉造影手术成功的关键和前提冠状动脉造影术的操作技冠状动脉造影术的操作技巧及一些注意问题巧及一些注意问题目目 的的 1 1 1 1 诊断：检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其诊断：检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其诊断：检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其诊断：检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况虽然有一定局限，但是仍然是解剖的详细情况虽然有一定局限，但是仍然是解剖的详细情况虽然有一定局限，但是仍然是解剖的详细情况虽然有一定局限，但是仍然是目前诊断冠心病的金标准目前诊断冠心病的金标准目前诊断冠心病的金标准目前诊断冠心病的金标准 2 2 2 2 确定下一步如何治疗：为介入治疗或冠状动脉搭确定下一步如何治疗：为介入治疗或冠状动脉搭确定下一步如何治疗：为介入治疗或冠状动脉搭确定下一步如何治疗：为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据桥术方案的选择奠定科学依据桥术方案的选择奠定科学依据桥术方案的选择奠定科学依据 穿刺途径穿刺途径桡动脉穿刺（最常用，逐渐增多）桡动脉穿刺（最常用，逐渐增多）桡动脉穿刺（最常用，逐渐增多）桡动脉穿刺（最常用，逐渐增多）股动脉穿刺（传统方法）股动脉穿刺（传统方法）股动脉穿刺（传统方法）股动脉穿刺（传统方法）经股动脉穿刺经股动脉穿刺穿刺方法穿刺方法穿刺点的选择穿刺点的选择 穿刺点多选在穿刺点多选在股横纹下方约股横纹下方约1 12 2厘米厘米，股动脉搏动，股动脉搏动的正下方；穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越的正下方；穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后无法止血。穿刺点过低，则因过腹股沟韧带，术后无法止血。穿刺点过低，则因股动脉位置较深，且有动脉分支，不易成功；另有股动脉位置较深，且有动脉分支，不易成功；另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘 股动脉穿刺股动脉穿刺 充分局麻后，以左手三个手指（注意：三个手充分局麻后，以左手三个手指（注意：三个手指应在一条直线上）在穿刺点上方寻找股动脉搏动指应在一条直线上）在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成最明显处，穿刺针与皮肤成30304545 角，穿刺针斜角，穿刺针斜面向上进针，当针尖有明显动脉搏动感时，即可刺面向上进针，当针尖有明显动脉搏动感时，即可刺破血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入导引钢丝，破血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入导引钢丝，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整穿若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整穿刺针多可成功。导丝到位后，即可退出穿刺针刺针多可成功。导丝到位后，即可退出穿刺针置入动脉鞘置入动脉鞘 输送动脉鞘管时应缓慢、轻柔，若遇阻力可适输送动脉鞘管时应缓慢、轻柔，若遇阻力可适当旋转输送以减轻皮下组织的阻力，特别是对已经当旋转输送以减轻皮下组织的阻力，特别是对已经进行过冠脉介入检查或治疗的患者，穿刺部位形成进行过冠脉介入检查或治疗的患者，穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力，此时切忌粗暴硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力，此时切忌粗暴操作，避免使动脉鞘管打折、断裂操作，避免使动脉鞘管打折、断裂改良改良Seldingers穿刺穿刺法法穿刺鞘管的一些知识穿刺鞘管的一些知识标准穿刺鞘：标准穿刺鞘：标准穿刺鞘：标准穿刺鞘：11cm 11cm 11cm 11cm 套管长度；套管长度；套管长度；套管长度；(中等长中等长中等长中等长CSI:23cm)CSI:23cm)CSI:23cm)CSI:23cm)用于小儿，肱动脉的短鞘：用于小儿，肱动脉的短鞘：用于小儿，肱动脉的短鞘：用于小儿，肱动脉的短鞘：5.5cm5.5cm5.5cm5.5cm和和和和 7.5cm7.5cm7.5cm7.5cm4F-11F size4F-11F size4F-11F size4F-11F size；可使用可使用可使用可使用is.035is.035is.035is.035”和和和和.038.038.038.038”的导的导的导的导丝丝丝丝6F6F6F6F直径为直径为直径为直径为2mm2mm2mm2mm穿刺注意事项和要点穿刺注意事项和要点术前一定要看病人，了解股动脉搏动术前一定要看病人，了解股动脉搏动术前一定要看病人，了解股动脉搏动术前一定要看病人，了解股动脉搏动切口前一定要仔细寻找动脉搏动最强点，力争做到切口前一定要仔细寻找动脉搏动最强点，力争做到切口前一定要仔细寻找动脉搏动最强点，力争做到切口前一定要仔细寻找动脉搏动最强点，力争做到一针见血一针见血一针见血一针见血腹股沟韧带不是腹股沟皮纹，切忌过低过高腹股沟韧带不是腹股沟皮纹，切忌过低过高腹股沟韧带不是腹股沟皮纹，切忌过低过高腹股沟韧带不是腹股沟皮纹，切忌过低过高穿刺到静脉不要着急拔针冲水，拔至皮下稍微偏外穿刺到静脉不要着急拔针冲水，拔至皮下稍微偏外穿刺到静脉不要着急拔针冲水，拔至皮下稍微偏外穿刺到静脉不要着急拔针冲水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一针再穿刺一针再穿刺一针再穿刺一针禁止穿刺不顺利时候穿刺针在真皮下作扇面运动寻禁止穿刺不顺利时候穿刺针在真皮下作扇面运动寻禁止穿刺不顺利时候穿刺针在真皮下作扇面运动寻禁止穿刺不顺利时候穿刺针在真皮下作扇面运动寻找动脉找动脉找动脉找动脉针尖一定斜面向上针尖一定斜面向上针尖一定斜面向上针尖一定斜面向上钢丝尽量向远端送钢丝尽量向远端送钢丝尽量向远端送钢丝尽量向远端送如果不能确定是否为动脉，建议用长钢丝一直送到如果不能确定是否为动脉，建议用长钢丝一直送到如果不能确定是否为动脉，建议用长钢丝一直送到如果不能确定是否为动脉，建议用长钢丝一直送到升主动脉，明确位置升主动脉，明确位置升主动脉，明确位置升主动脉，明确位置钢丝上行不顺利，并可见明显外周动脉硬化，应用钢丝上行不顺利，并可见明显外周动脉硬化，应用钢丝上行不顺利，并可见明显外周动脉硬化，应用钢丝上行不顺利，并可见明显外周动脉硬化，应用泥鳅导丝泥鳅导丝泥鳅导丝泥鳅导丝如果近段血管极度扭曲，可在长钢丝引导下更换长如果近段血管极度扭曲，可在长钢丝引导下更换长如果近段血管极度扭曲，可在长钢丝引导下更换长如果近段血管极度扭曲，可在长钢丝引导下更换长鞘，如果髂动脉水平上扭曲，建议穿刺对侧鞘，如果髂动脉水平上扭曲，建议穿刺对侧鞘，如果髂动脉水平上扭曲，建议穿刺对侧鞘，如果髂动脉水平上扭曲，建议穿刺对侧穿刺时保持心态稳定，多（建议三针）针穿刺不到穿刺时保持心态稳定，多（建议三针）针穿刺不到穿刺时保持心态稳定，多（建议三针）针穿刺不到穿刺时保持心态稳定，多（建议三针）针穿刺不到动脉，有比较熟练的助手，可换手，没有助手可试动脉，有比较熟练的助手，可换手，没有助手可试动脉，有比较熟练的助手，可换手，没有助手可试动脉，有比较熟练的助手，可换手，没有助手可试穿刺对侧穿刺对侧穿刺对侧穿刺对侧穿刺回血时候避免任何不能确定因素（如回血不畅，穿刺回血时候避免任何不能确定因素（如回血不畅，穿刺回血时候避免任何不能确定因素（如回血不畅，穿刺回血时候避免任何不能确定因素（如回血不畅，血液颜色比较深等等）如果不能确实确定在动脉内血液颜色比较深等等）如果不能确实确定在动脉内血液颜色比较深等等）如果不能确实确定在动脉内血液颜色比较深等等）如果不能确实确定在动脉内则重新穿刺则重新穿刺则重新穿刺则重新穿刺静脉动脉瘘多能压迫闭合，但是增加栓塞机会，动静脉动脉瘘多能压迫闭合，但是增加栓塞机会，动静脉动脉瘘多能压迫闭合，但是增加栓塞机会，动静脉动脉瘘多能压迫闭合，但是增加栓塞机会，动脉静脉瘘一般需外科手术脉静脉瘘一般需外科手术脉静脉瘘一般需外科手术脉静脉瘘一般需外科手术经桡动脉穿刺经桡动脉穿刺 19891989年年加加拿拿大大医医生生CampeauCampeau首首先先经经皮皮穿穿刺刺桡桡动动脉脉进进行行冠冠状状动动脉脉造影；造影；19921992年年 荷荷 兰兰 医医 生生KiemenijKiemenij首首次次经经桡桡动动脉脉进行进行PCIPCI治疗。治疗。桡动脉造影的优点桡动脉造影的优点1.1.引入了一条引入了一条介入治疗的新途径介入治疗的新途径2.2.桡动脉表浅，桡动脉表浅，易压迫止血易压迫止血3.3.局局部部无无静静脉脉和和神神经经，并并发发症症少少；避避免免了了出出血血、血血肿肿、假假性性动动脉瘤等并发症，避免了输血和外科修复外周血管脉瘤等并发症，避免了输血和外科修复外周血管4.4.无无需需强强制制性性卧卧床床，减减少少了了病病人人痛痛苦苦；避避免免了了血血栓栓、栓栓塞塞并并发发症症5.5.术后护理观察任务减轻术后护理观察任务减轻6.6.抗凝剂和抗血小板药物可连续应用抗凝剂和抗血小板药物可连续应用7.7.缩短了住院时间，缩短了住院时间，降低了住院费用降低了住院费用桡动脉穿刺适应症桡动脉穿刺适应症桡动脉搏动好，桡动脉搏动好，AllenAllen试验阳性试验阳性腹腹主主动动脉脉以以下下的的血血管管病病变变（髂髂动动脉脉、股股动动脉脉），如如高高度度狭狭窄窄或或闭闭塞塞、血血管管扭扭曲曲、夹夹层层等等，使使经经股股动脉法困难或根本不可能动脉法困难或根本不可能服服用用华华法法林林等等抗抗凝凝药药物物，经经桡桡动动脉脉法法可可减减少少出出血血并发症并发症患者不能平卧，或不能很好配合者患者不能平卧，或不能很好配合者在门诊行冠脉造影或在门诊行冠脉造影或PCIPCI手术，患者当日出院而手术，患者当日出院而无需卧床无需卧床 患者强烈要求的患者强烈要求的禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症：无无桡动脉搏动；桡动脉搏动；肾透析的动静脉短路肾透析的动静脉短路 相对禁忌症相对禁忌症：AllenAllen试验阴性，提示掌弓侧枝循环试验阴性，提示掌弓侧枝循环不好不好；桡动脉搏动差或细小，尤其小个老年妇女；桡动脉搏动差或细小，尤其小个老年妇女；既往有大血管异常的病史（主动脉根部异常或锁骨既往有大血管异常的病史（主动脉根部异常或锁骨下动脉异常等）；下动脉异常等）；用用6F/7F6F/7F鞘管不能完成的治疗鞘管不能完成的治疗（如旋磨治疗或其它需（如旋磨治疗或其它需8F8F鞘管完成的技术）；鞘管完成的技术）；不能不能用右桡动脉行左内乳动脉的介入治疗，也不能用左用右桡动脉行左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗桡动脉行右内乳动脉的介入治疗 穿刺方法穿刺方法AllenAllenAllenAllen试验试验试验试验 所有患者于术前均应做所有患者于术前均应做AllenAllen试验试验 穿刺点穿刺点穿刺点穿刺点 取取腕横纹近端腕横纹近端3 3厘米厘米左右为穿刺点，桡动脉左右为穿刺点，