医疗服务协议-(新)--行政被监管人员健康检查表.doc

医疗服务协议一、协作单位：甲方：万州区公安局拘戒收教所乙方：万州区第四人民医院二、协作项目甲方将乙方设为定点医疗服务机构。建立院所医疗服务“绿色通道”。具体包括：（一）乙方为甲方送押执行拘留、强制隔离戒毒和收容教育人员（简称受检人）提供入所医学健康检查诊断服务。（二）乙方为甲方所属三所（拘留所、戒毒所、收教所）被监管人出所就医提供安全、便捷、可靠的医疗保障服务。三、协作内容（一）甲方义务1、约束被监管人员入院体检就医期间的行为，保证院方医务工作正常进行和医疗秩序正常。负责对检查就医的被监管人采取必要安全防控措施。2、按照安全规范的要求，主动向院方就防止被监管人脱逃、行凶、自伤自残，改进房屋设施安全设置方面提出工作指导和建议。3、定期结清体检治疗费。（1）常规健康检查付费标准：80.00元/人。每季度与甲方财务部门结算一次。（2）专科检查治疗除去挂号和出诊费后，检查、治疗、药品等费用按实际发生的金额付费。实行一人一结，由甲方各送押单位自检查治疗结束后即日结清。（二）乙方义务1、对甲方送押的受检人进行体温、血压、血常规、心电图、B超（肝胆脾胰等）、胸片、腹部透视等常规医学检查。根据需要对自述患有急性、慢性、传染性系统疾病而常规检查不能诊断的受检人，提供进一步专科检查服务。并对上述受检人健康状况和疾病作出医学评估。2、对甲方送押的受检人实行门诊优先，随到随诊，免收挂号费；对所属三所医疗求助“120”的，免收医生、车辆出诊费。对三所因病住院治疗的被监管人实行先治疗，缓收费，并积极协助三所为其办理住院、医保及其他手续。3、安排医技精湛，医德良好的执业医生负责被监管人的健康检查和治疗工作，保证出具的医学诊断证明的内容客观真实，结论不受任何第三方干预。4、设立被监管人检查就医专门场所，对相关房屋设施进行必要的安全设置。加固病房房门；检查治疗室、病房及其厕所窗户必须加装钢筋防护栏，使用钢化安全玻璃；被监管人可能用于自伤自残的器物、试剂、药品必须采取严格的安全管理措施，严防危险发生；专用病房必须安装视频监控设备，录像保存15天以上。接受甲方就安全设施和管理方面提出的指导性意见和建议。四、责任划分（一）甲方保证受检人在乙方检查就医期间，乙方的医务工作和医疗秩序不会因为被监管人故意行为而受到扰乱。对因甲方防控措施不严，受检人非法行为给乙方造成直接损失承担赔偿及法律责任。（二）乙方为甲方送押的检查就医人员提供安全、优质、可靠和周到的医疗服务。严格按照医疗规程开展检查治疗工作，对受检人在乙方诊治过程中发生医疗事故的，按照医疗事故赔偿办法处理；对医务人员违背职业道德，出具虚假医学诊断造成受检人人身损害和监所安全责任事故的，乙方依法承担相应的民事赔偿及法律责任。五、建立磋商机制本协议经甲乙双方共同协商，达成协议并签字后立即生效。建立甲乙双方定期磋商机制，就本协议未尽事宜进行协商解决。甲方：万州区公安局拘戒收教所 乙方：万州区第四人民医院代表签名： 代表签名： 二O 一一年七月四日万州区公安局行政被监管人员入所健康检查表时间 年 月 日受检人姓 名性别年龄 岁出生年 月 日自述病史（内科外科传染科精神科）是否吞食异物或怀孕体表检查情况常规检查情况体温血压血常规心电图B超胸片腹部透视 mmHg医生综合意见综合意见：健康状况 良好 健康状况 一般 健康状况 较弱需要说明的情况： 经查有（慢性、急性） 系统疾病，建议：门诊治疗 住院治疗经查有（急性） 传染性疾病，建议：门诊治疗 住院治疗经查有 ，建议：门诊治疗 住院治疗医生签名： 办案民警签字我们于 月 日 时送拟执行行政监管人 到万州区第四人民医院健康检查，见证了体检过程，对以上结论无异议。办案民警： 、 。电话:填表说明万州区公安局行政被监管人员入所健康检查表除表头外，公共分7个部分，各部分填报要领如下：1、受检人基本情况：略2、“自述病史”和“是否吞食异物或怀孕”栏：由医生就受检人已知的内科、外科、精神科、传染性疾病，是否吞食异物、女性是否怀孕向受检人提问，对方作答并记录。此两栏若受检人自述有既往危重病史、已吞食异物或已怀孕，而常规检查不能诊断的，应当建议送押单位对受检人作进一步专科检查，并将检查结论分别填写注明在第“4”、第“5”栏中。3、“体表检查情况”栏：直观描述受检人头面、躯干、四肢有无残疾、外伤、疤痕及特征。4、“常规检查情况”栏：根据各分项检查得出的指标情况，分别作出“无明显异常”或“异常”的诊断结论。5、“医生综合意见”栏，分两部分：“综合意见”是综合常规检查和专科检查情况后，由医生就受检人的健康情况作出三种诊断结论。“需要说明的情况”是对常规检查和专科检查能确认的急慢性系统疾病给与治疗建议，为监所收押提供医学根据。6、“办案民警签字”栏：送押民警见证，由送押民警填写。行政监管场所送检人员登记表序号受检人姓 名检查时间送检单位送 检民 警警 号电 话6