神经阻滞疗法-.ppt

神经阻滞疗法苏州市立医院本部麻醉科赵建华一、定义神经阻滞（神经阻滞（Nerve block Nerve block）是指采）是指采用化学（包括局麻药、神经破坏药）用化学（包括局麻药、神经破坏药）或物理（加热、加压、冷却）的方或物理（加热、加压、冷却）的方法法 作用于神经节、根、丛、干和末作用于神经节、根、丛、干和末梢的周围，使其传导功能被暂时或梢的周围，使其传导功能被暂时或永久的阻断的一种技术永久的阻断的一种技术 二、分类（一）按神经阻滞目的分为：一）按神经阻滞目的分为：麻醉麻醉治疗性治疗性诊断性诊断性预后判定性预后判定性（二）根据解剖部位分为：（二）根据解剖部位分为：脊神经阻滞脊神经阻滞交感神经阻滞（交感神经阻滞（SGBSGB、胸腰、腹腔神经丛等）、胸腰、腹腔神经丛等）脊神经和交感神经同时阻滞（椎管内阻滞）脊神经和交感神经同时阻滞（椎管内阻滞）脑神经阻滞（舌咽、三叉、面神经等）脑神经阻滞（舌咽、三叉、面神经等）局部神经阻滞局部神经阻滞三、机理阻断疼痛的传导通道阻断疼痛的传导通道阻断疼痛的恶性循环阻断疼痛的恶性循环改善血流状态改善血流状态抗炎作用抗炎作用辅助心理治疗辅助心理治疗四、神经阻滞的特点止痛效果明显可靠止痛效果明显可靠对诊断疾病非常有用对诊断疾病非常有用治疗范围及时效可选择性强治疗范围及时效可选择性强较少需要特殊的器材和装置较少需要特殊的器材和装置不良反应小不良反应小操作技巧和疗效密切相关操作技巧和疗效密切相关五、适应证（一）诊断性阻滞 （1 1）确定疼痛的解剖学部位及特殊的伤害感受传）确定疼痛的解剖学部位及特殊的伤害感受传导通路导通路 （2 2）区分局部病变与所牵涉的体表疼痛）区分局部病变与所牵涉的体表疼痛 （3 3）鉴别体表性疼痛与内脏性疼痛）鉴别体表性疼痛与内脏性疼痛 （4 4）确定与疼痛相关的交感神经系统的作用）确定与疼痛相关的交感神经系统的作用（5 5）区别局部病变与发射性神经失调所致的肌）区别局部病变与发射性神经失调所致的肌肉痉挛性病变如斜颈、梨状肌综合征肉痉挛性病变如斜颈、梨状肌综合征 （6 6）鉴别末梢性与中枢性疼痛）鉴别末梢性与中枢性疼痛 （7 7）确认患者对消除疼痛的反应以及有心理因）确认患者对消除疼痛的反应以及有心理因素的慢性疼痛综合征的患者伤害性感受方面的素的慢性疼痛综合征的患者伤害性感受方面的作用作用（二）二）预后阻滞：主要为了判断预后预后阻滞：主要为了判断预后 （1 1）给患者以机会来体验感觉功能的变化及）给患者以机会来体验感觉功能的变化及神经切除步骤的疗效神经切除步骤的疗效 （2 2）预测癌痛患者对神经破坏术的效果）预测癌痛患者对神经破坏术的效果（三）三）预防性阻滞：预防性阻滞：（1 1）减轻手术后疼痛和外伤后疼痛，以）减轻手术后疼痛和外伤后疼痛，以减少并发症和不良反应减少并发症和不良反应 （2 2）缩短住院治疗及康复的时间）缩短住院治疗及康复的时间 （3 3）预防某些慢性综合征的发生）预防某些慢性综合征的发生（四）（四）治疗性阻滞治疗性阻滞（1 1）对自限性疾病提供最佳的止痛效果，包）对自限性疾病提供最佳的止痛效果，包括手术后疼痛、外伤后疼痛、急性内脏性括手术后疼痛、外伤后疼痛、急性内脏性疾病等疾病等（2 2）对于因恶性循环或中枢神经系统异常反）对于因恶性循环或中枢神经系统异常反射所致的慢性疼痛提供特殊治疗射所致的慢性疼痛提供特殊治疗（3 3）缓解疼痛以利于其他治疗的实施，如牵）缓解疼痛以利于其他治疗的实施，如牵引、推拿等引、推拿等（4 4 4 4）解除疼痛以改善癌症患者术前的不良状态）解除疼痛以改善癌症患者术前的不良状态）解除疼痛以改善癌症患者术前的不良状态）解除疼痛以改善癌症患者术前的不良状态（5 5 5 5）改善末梢血液循环，利于血循环障碍性疾病的）改善末梢血液循环，利于血循环障碍性疾病的）改善末梢血液循环，利于血循环障碍性疾病的）改善末梢血液循环，利于血循环障碍性疾病的治疗治疗治疗治疗（6 6 6 6）赢得患者合作，提高对心理治疗的接纳程度，）赢得患者合作，提高对心理治疗的接纳程度，）赢得患者合作，提高对心理治疗的接纳程度，）赢得患者合作，提高对心理治疗的接纳程度，促成整个康复计划的实施促成整个康复计划的实施促成整个康复计划的实施促成整个康复计划的实施六、并发症六、并发症1.1.毒性反应毒性反应2.2.全脊髓麻醉全脊髓麻醉3.3.气胸或血气胸气胸或血气胸4.4.神经损伤神经损伤5.5.局部及全身感染局部及全身感染6.6.出血或血肿出血或血肿七、禁忌症七、禁忌症 1 1、全身感染性疾病、全身感染性疾病 2 2、局部皮肤感染、畸形、局部皮肤感染、畸形 3 3、局麻药过敏、局麻药过敏 4 4、糖尿病、严重高血压、心脏病等、糖尿病、严重高血压、心脏病等 5 5、有出血倾向者、有出血倾向者 6 6、低血容量者、低血容量者八、应具备的条件八、应具备的条件（一）、医生必备的条件（一）、医生必备的条件1 1、全面掌握疼痛综合征的知识，包括病理、全面掌握疼痛综合征的知识，包括病理生理学、临床表现、诊断要点及治疗生理学、临床表现、诊断要点及治疗2 2、了解阻滞疗法的优缺点、适应证、禁忌、了解阻滞疗法的优缺点、适应证、禁忌证和并发症，以选择最理想的治疗手段证和并发症，以选择最理想的治疗手段3 3、掌握熟练的技术和以下完备的知识：掌握熟练的技术和以下完备的知识：1 1）穿刺部位的解剖学基础）穿刺部位的解剖学基础 2 2）局麻药或其他药物的药理学基础）局麻药或其他药物的药理学基础 3 3）穿刺过程中可能出现的副作用、并）穿刺过程中可能出现的副作用、并发症的预防和紧急处理能力发症的预防和紧急处理能力 (二二)、对患者的准备（评估）、对患者的准备（评估）1 1、了解病史、体格检查特别是神经系统的检、了解病史、体格检查特别是神经系统的检查，以全面评估病情查，以全面评估病情2 2、对以前的诊断、治疗和疗效做全面的了解、对以前的诊断、治疗和疗效做全面的了解3 3、掌握患者的心理状况，以了解社会及心理、掌握患者的心理状况，以了解社会及心理因素对其病理生理过程的影响因素对其病理生理过程的影响4 4、在取得以上信息的基础上再决定是否进行阻滞、在取得以上信息的基础上再决定是否进行阻滞治疗及治疗的目的治疗及治疗的目的5 5、在治疗开始前应让患者初步了解治疗的方法、在治疗开始前应让患者初步了解治疗的方法、疗效、可能出现的反应，以取得患者的合作疗效、可能出现的反应，以取得患者的合作6 6、对复杂的慢性疼痛综合征患者，阻滞疗法仅是、对复杂的慢性疼痛综合征患者，阻滞疗法仅是手段之一，应该采取综合性治疗手段之一，应该采取综合性治疗(三三)、对阻滞结果进行评定、对阻滞结果进行评定1 1、注意患者对穿刺注射及其他操作的反应，、注意患者对穿刺注射及其他操作的反应，以帮助确定以帮助确定“痛阈痛阈”2 2、通过神经功能的检查和交感神经功能的测、通过神经功能的检查和交感神经功能的测定以确定计划中的神经是否被阻滞定以确定计划中的神经是否被阻滞3 3、评价阻滞后疼痛减轻的程度和病理生理、评价阻滞后疼痛减轻的程度和病理生理方面的效果方面的效果4 4、将疼痛减轻的持续期与阻滞作用所产生、将疼痛减轻的持续期与阻滞作用所产生的持续期相比较，以判定疗效的持续期相比较，以判定疗效5 5、详细记录阻滞后的各种反应及结果、详细记录阻滞后的各种反应及结果九、注意事项1 1、实施阻滞时应有助手在场，以协助治疗、实施阻滞时应有助手在场，以协助治疗和处理并发症和处理并发症2 2、抢救用品应放置在方便的部位、抢救用品应放置在方便的部位3 3、治疗期间应测定血压、心率、呼吸，并、治疗期间应测定血压、心率、呼吸，并不断与患者交谈。以观察反应不断与患者交谈。以观察反应4 4、应用较大剂量局麻药时准备静脉通、应用较大剂量局麻药时准备静脉通路，以备抢救路，以备抢救5 5、特殊穿刺时应取得合作，避免患者、特殊穿刺时应取得合作，避免患者突然移动身体而致折针、损伤或定位突然移动身体而致折针、损伤或定位不准不准6 6、家属陪伴、无菌操作、家属陪伴、无菌操作十、阻滞治疗后处理1 1、阻滞后应常规观察、阻滞后应常规观察10-1510-15分钟，切勿分钟，切勿马上离开，因为小剂量局麻药也可能马上离开，因为小剂量局麻药也可能发生过敏反应、虚脱、毒性反应等发生过敏反应、虚脱、毒性反应等2 2、治疗恢复期间和回家期间给予适当、治疗恢复期间和回家期间给予适当照顾，以免意外照顾，以免意外十一、常用药物局麻药利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因3 35 5分钟起效，持续分钟起效，持续45456060分钟，分钟，用于神经阻滞疗法，可治疗各种急慢性疼用于神经阻滞疗法，可治疗各种急慢性疼痛痛布比卡因布比卡因5 51010分钟起效，作用时间可达分钟起效，作用时间可达5 56 6小时，常用于慢性疼痛的小时，常用于慢性疼痛的治疗，常用浓度为治疗，常用浓度为 0.125%0.125%0.15%0.15%，一般不超过，一般不超过0.25%0.25%罗派卡因起效时间约为起效时间约为1010分钟，作用维分钟，作用维持时间为持时间为4 45 5小时。感觉神经小时。感觉神经纤维的阻滞优于运动神经纤维，纤维的阻滞优于运动神经纤维，常用浓度为常用浓度为0.2%0.2%十一、常用药物糖皮质激素1.1.目的目的:主要是消炎、消肿、松驰组主要是消炎、消肿、松驰组织粘连，从而起到镇痛作用。织粘连，从而起到镇痛作用。2.2.常用皮质激素对比常用皮质激素对比（图）（图）糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素抗炎特性抗炎特性抗炎特性抗炎特性盐皮质激素特性盐皮质激素特性盐皮质激素特性盐皮质激素特性短效短效氢化可的松1 11 1可的松0.80.80.80.8中效中效强的松4 40.250.25强的松龙4 40.250.25甲基强的松龙5 5+/-+/-曲安西龙5 5+/-+/-长效长效对氟米松1010+/-+/-地塞米松3030+/-+/-倍他米松3535+/-+/-常用糖皮质激素的特点泼尼松龙（强的松龙，泼尼松龙（强的松龙，prednisoloneprednisolone）：）：吸吸收收代代谢谢均均减减慢慢，作作用用时时间间延延长长，局局部部应用副作用少，局部刺激作用较强应用副作用少，局部刺激作用较强甲甲泼泼尼尼龙龙（甲甲强强龙龙，MethylprednisoloneMethylprednisolone）：）：作作用用较较强强而而持持久久。注注射射剂剂配配制制后后应应避避光光保存，其遇紫外线及荧光可分解保存，其遇紫外线及荧光可分解曲安奈德（曲安奈德（triamcinolone acetonidetriamcinolone acetonide）：）：作作用用强强而而持持久久，适适于于关关节节腔腔注注射射，长长期期应应用用可可能能引引起起关关节节损损害害。局局部部刺刺激激作作用用较较大大，可引起注射部位疼痛可引起注射部位疼痛地塞米松（地塞米松（dexamethasonedexamethasone）：）：作作用用强强，几几乎乎没没有有盐盐皮皮质质激激素素样样作作用用。其其棕棕榈榈酸酸酯酯几几乎乎无无组组织织刺刺激激性性，可可应应用用于于各各种途径，缺点是局部作用时间短种途径，缺点是局部作用时间短复方倍他米松（复方倍他米松（Compound betamethasone Compound betamethasone）得宝松：得宝松：倍他米松磷酸钠倍他米松磷酸钠2mg2mg与氯与氯倍他米松二丙酸酯倍他米松二丙酸酯5mg5mg组成的复方制剂。组成的复方制剂。具有以下优点：具有以下优点：1.1.临临床床效效果果好好：抗抗炎炎作作用用强强、起起效效迅迅速速、疗效持久疗效持久常用糖皮质激素的特点2、病病人人依依从从性性高高：每每3-43-4周周只只需需使使用用1 1次次3 3、副副作作用用小小：每每日日药药量量小小、水水盐盐代代谢影响小、谢影响小、对对HPAHPA轴影响小轴影响小 十一、常用药物神经破坏药毁损神经结构，使神经细胞脱水、变性、毁损神经结构，使神经细胞脱水、变性、坏死，导致神经组织的传导功能中断，坏死，导致神经组织的传导功能中断，从而达到较长时间的感觉和运动功能丧从而达到较长时间的感觉和运动功能丧失的一类化学性药物。临床常用的神经失的一类化学性药物。临床常用的神经破坏药主要有两种，即乙醇和苯酚。破坏药主要有两种，即乙醇和苯酚。5 51010酚甘油：酚甘油：7 7酚甘油比重为酚甘油比重为1 12525，比脑脊液比重，比脑脊液比重(1(1006)006)重，常重，常用于蛛网膜下腔阻滞、椎旁体神经阻用于蛛网膜下腔阻滞、椎旁体神经阻滞、交感神经阻滞、末梢神经阻滞、滞、交感神经阻滞、末梢神经阻滞、脑下垂体阻滞，偶尔用于硬膜外阻滞脑下垂体阻滞，偶尔用于硬膜外阻滞95959999乙醇。乙醇。95959999乙醇在乙醇在3838时的时的比重为比重为0 078780 07979，比脑脊液比重轻，常用，比脑脊液比重轻，常用于腹腔神经丛阻滞，脑下垂体阻滞、肋间神经于腹腔神经丛阻滞，脑下垂体阻滞、肋间神经阻滞、蛛网膜下腔阻滞、交感神经阻滞。阻滞、蛛网膜下腔阻滞、交感神经阻滞。其他：美兰、石炭酸、阿霉素等。其他：美兰、石炭酸、阿霉素等。促进核酸合成和糖代谢，是有效促进核酸合成和糖代谢，是有效的神经营养药的神经营养药常用药物维生素B12B12十二、局部阻滞疗法的局限性 1 1.医生、患者或其他人员应首先了解局部阻医生、患者或其他人员应首先了解局部阻滞疗法并不是万能的，不一定适用于所有滞疗法并不是万能的，不一定适用于所有疼痛性疾病。疼痛性疾病。2.2.应用诊断和预后性阻滞时需结合所获得的应用诊断和预后性阻滞时需结合所获得的所有临床资料，仅根据所有临床资料，仅根据1 1次或次或2 2次阻滞就做次阻滞就做出最后的结论会助长错误，并且造成无意出最后的结论会助长错误，并且造成无意义的破坏性过程。义的破坏性过程。3 3.对患有急性疼痛的患者采用治疗性阻滞疗法对患有急性疼痛的患者采用治疗性阻滞疗法虽极为有效，但不可作为唯一的治疗方法，虽极为有效，但不可作为唯一的治疗方法，而需通过其他治疗（如镇静、抗焦虑、其而需通过其他治疗（如镇静、抗焦虑、其他麻醉性药物等）得以完善。他麻醉性药物等）得以完善。4.4.对于复杂的慢性疼痛患者局部阻滞疗法作对于复杂的慢性疼痛患者局部阻滞疗法作用有限，仅作为综合性康复治疗计划中的用有限，仅作为综合性康复治疗计划中的一部分。此类患者常合并有焦虑、沮丧等一部分。此类患者常合并有焦虑、沮丧等心理障碍，以及肌肉萎缩等，往往需配合心理障碍，以及肌肉萎缩等，往往需配合心理治疗及功能锻炼。心理治疗及功能锻炼。思考题1 1、什么是神经阻滞？、什么是神经阻滞？2 2、神经阻滞的特点是什么？、神经阻滞的特点是什么？3 3、神经阻滞有那些常见并发症？、神经阻滞有那些常见并发症？4 4、神经阻滞常用哪几类药物？、神经阻滞常用哪几类药物？hlEe7Yb$vv)5Y7Zub+!CBbmMiDwOFU(lXs4fY*fanutl(by3F(CYNQeBsAe-l4!1iAhTHd)soQbT*mvOlUt7iE3B#%q&JhM$No#LHvhRAFH!413bu)$r!EJI6p3htrVxc-d4$timj4tT2TE(KZEB&f9rHH6ObT2P7klr*y-fnoyg8O(Wx*&QDG5#z9EbNdE4BPIxOz0#MvkRfNwsKfH#$DcySdxPEMMSCAr9KZp-J)Hij4nkU&CDa-#nz7HcYmXz(Y8uZJ550P$RHY&6Qs-KT%18x8P)4bXCRkHr5YEryzrgIJHodNOC+e-g$#0lRXEiKWlpquQk!6IVs*GSExl6h8S7Y-)s5lHLH9AZQ1GfocuXLvaScAsSb6n42G+Lwz2q*iQHKr5YY1d)0VUkqCtVAB*F(V5POVbm24-hlEe7Yb$vv)5Y7Zub+!CBbmMiDwOFU(lXs4fY*fanutl(by3F(CYNQeBsAe-l4!1iAhTHd)soQbT*mvOlUt7iE3B#%q&JhM$No#LHvhRAFH!413bu)$r!EJI6p3htrVxc-d4$timj4tT2TE(KZEB&f9rHH6ObT2P7klr*y-fnoyg8O(Wx*&QDG5#z9EbNdE4BPIxOz0#MvkRfNwsKfH#$DcySdxPEMMSCAr9KZp-J)Hij4nkU&CDa-#nz7HcYmXz(Y8uZJ550P$RHY&6Qs-KT%18x8P)4bXCRkHr5YEryzrgIJHodNOC+e-g$#0lRXEiKWlpquQk!6IVs*GSExl6h8S7Y-)s5lHLH9AZQ1GfocuXLvaScAsSb6n42G+Lwz2q*iQHKr5YY1d)0VUkqCtVAB*F(V5POVbm24-5!M1ct1NRMijaIhhuc2H)oZdkL!7DdLn7rYWxdd24UDO9ol8!EWNXqCDC+Q%#he83ecfi-JwzCgg8hx-jEZ36$MuBm8&7)7tr6m%NF)a%8SHJ+H)O(aZFIzMa&8aukiKc5#ESZ*)!ws%JGy$K4r$j%s3S6S5R!HrWz4aB!(IKlWkajmmkfUEfSI4DEMRLXPt-XYJUseg3!rVmCMvx+I%e%vx#A2MkuGYkKl7DKh!4ti0#EPIrm1S3Rift!avm3DMd6RBa8KcqOULPW+u(E0iQ!sSQYpTAo+lvYK0q5MM!Jr!kzBIRW!XjWZn#RWTiA%q8md2LZK*H6fBu4MeoFafJcUT7XJ8St6Djc023&SnlH8$oYNY%0$wv3AobK0vHRG1hb2MbWlbA5CKUG977HR#L+zsWT-V-5!M1ct1NRMijaIhhuc2H)oZdkL!7DdLn7rYWxdd24UDO9ol8!EWNXqCDC+Q%#he83ecfi-JwzCgg8hx-jEZ36$MuBm8&7)7tr6m%NF)a%8SHJ+H)O(aZFIzMa&8aukiKc5#ESZ*)!ws%JGy$K4r$j%s3S6S5R!HrWz4aB!(IKlWkajmmkfUEfSI4DEMRLXPt-XYJUseg3!rVmCMvx+I%e%vx#A2MkuGYkKl7DKh!4ti0#EPIrm1S3Rift!avm3DMd6RBa8KcqOULPW+u(E0iQ!sSQYpTAo+lvYK0q5MM!Jr!kzBIRW!XjWZn#RWTiA%q8md2LZK*H6fBu4MeoFafJcUT7XJ8St6Djc023&SnlH8$oYNY%0$wv3AobK0vHRG1hb2MbWlbA5CKUG977HR#L+zsWT-V-fiuvdZDYAyc)#ogsHcK+UPimqIRTqUPo)w1sB6iH%escXld#9CCcXYBOyc#*BSfQELBs78KFyPLePQngwBBw)Hz2I#cyO6dEqvW6-eejRe!bcx&D5!qoznFYTz+Az*$RYSf&yY+N9C#QpUDethBt8yKj1CE1RV&KJEyeSDR%thI#gtB63p)-#BLLwi&#)b#!o9CdNuWH*X)XVPO!E2FB0q7wzSi07T%0TJZiCUdu#ZGTXi3cFuqgsSMNMMOGte!9eHY*FcphCIwW+7WII#5rgIx#vwyVh-V)z-Y2K+71DAl1T6hW0*x(sn4u73&*sZ#xVzzgCfFBz6kbmD*AJ%()pOP&Dh74#n#tzGaC9q#dFqEGx*6ai$4D3tkgt%j8j6Tg8k7kx0P!Rd8a89oJG2)RBz1O7qk5KZVc#5W!Y$AadQy(TjJBzBUXF1$cKTw88-fiuvdZDYAyc)#ogsHcK+UPimqIRTqUPo)w1sB6iH%escXld#9CCcXYBOyc#*BSfQELBs78KFyPLePQngwBBw)Hz2I#cyO6dEqvW6-eejRe!bcx&D5!qoznFYTz+Az*$RYSf&yY+N9C#QpUDethBt8yKj1CE1RV&KJEyeSDR%thI#gtB63p)-#BLLwi&#)b#!o9CdNuWH*X)XVPO!E2FB0q7wzSi07T%0TJZiCUdu#ZGTXi3cFuqgsSMNMMOGte!9eHY*FcphCIwW+7WII#5rgIx#vwyVh-V)z-Y2K+71DAl1T6hW0*x(sn4u73&*sZ#xVzzgCfFBz6kbmD*AJ%()pOP&Dh74#n#tzGaC9q#dFqEGx*6ai$4D3tkgt%j8j6Tg8k7kx0P!Rd8a89oJG2)RBz1O7qk5KZVc#5W!Y$AadQy(TjJBzBUXF1$cKTw88-b79DMUB!Kx%lSgxVQ&2(qBlYD+Zt9EKsba11LEEkd)l#Bjj)Nzrl)yj&LcRQw*VS9G$wlN8zn028oTMMGDI4z5Q&pgkbqI$FxTQfX*#Q8*0pKGT2bepJO*&TDQFXRv#FFY8zNbW+(UUq9yV0s43QGjPR8TBZQqv0-3V3i(FqMEu2tnNEHTmB+0zsh*X(0L4HMtB7jLQu*S#fXkT1KXN6*NV8Il5I(Z0SAsAN)TF07f9iINOusqXGl(Axo&taBpaN3kTu498dcrFrE7pE#($c26bGRKmpogbYpAd!C)!tSBAbg4cxkuF-pzV5LS3XVqaGY2uDa3zwQ1jnD%gY4XzhRNBWdN8U9uOz*ZazphH7xKUL3)nVd-b79DMUB!Kx%lSgxVQ&2(qBlYD+Zt9EKsba11LEEkd)l#Bjj)Nzrl)yj&LcRQw*VS9G$wlN8zn028oTMMGDI4z5Q&pgkbqI$FxTQfX*#Q8*0pKGT2bepJO*&TDQFXRv#FFY8zNbW+(UUq9yV0s43QGjPR8TBZQqv0-3V3i(FqMEu2tnNEHTmB+0zsh*X(0L4HMtB7jLQu*S#fXkT1KXN6*NV8Il5I(Z0SAsAN)TF07f9iINOusqXGl(Axo&taBpaN3kTu498dcrFrE7pE#($c26bGRKmpogbYpAd!C)!tSBAbg4cxkuF-pzV5LS3XVqaGY2uDa3zwQ1jnD%gY4XzhRNBWdN8U9uOz*ZazphH7xKUL3)nVd-g&rZ5P#9Qci1eBetUHaG#YB%orugSGKA3rhjPai70rB7isUfb+&OHs9A!PFYaMAkalkoXVb%NwCH&8VVxaXab0tnC$koR241L2jctNj&TiEJhHyfLwo&Ps9inLXVngb(!ceyq)*NFHU3qZdDiFxYl5EzzCu$ns(23yXUz%0lIhQ#YoDEdVA6m2(74ridC&*Phpxsz%mO*OpS8$wNJdp#Qyamibmjg3seA%xIDD8PAQXDaARNYd-)OufZ5fBfeZWH)0u8WB+qoppWv3UU5W6hrDXpgXP(*gz+hQydI#r!9OM%I!QC3(-X%$31MuH(3eRZmUaNzM5GIloPuJWQn(OQy)nMGC22s5jW5K2OsLOzSFSZWC9K1oVoakg4AsqM-ySPnFgg$8zbPyVow8a1IiVh-s5!RHpf)mB%IXk&Tg6uMF6ESnf7KU-g&rZ5P#9Qci1eBetUHaG#YB%orugSGKA3rhjPai70rB7isUfb+&OHs9A!PFYaMAkalkoXVb%NwCH&8VVxaXab0tnC$koR241L2jctNj&TiEJhHyfLwo&Ps9inLXVngb(!ceyq)*NFHU3qZdDiFxYl5EzzCu$ns(23yXUz%0lIhQ#YoDEdVA6m2(74ridC&*Phpxsz%mO*OpS8$wNJdp#Qyamibmjg3seA%xIDD8PAQXDaARNYd-)OufZ5fBfeZWH)0u8WB+qoppWv3UU5W6hrDXpgXP(*gz+hQydI#r!9OM%I!QC3(-X%$31MuH(3eRZmUaNzM5GIloPuJWQn(OQy)nMGC22s5jW5K2OsLOzSFSZWC9K1oVoakg4AsqM-ySPnFgg$8zbPyVow8a1IiVh-s5!RHpf)mB%IXk&Tg6uMF6ESnf7KU-xfNhJ(1*N04X)aLLkeUmyULAUqwV5)+t(Hdeskeb*HkXr!Dr7!s3OfBIYpkF(w(5BP+Rhd37bCK*Bm1ig5IZv&BfidAnz4ygGC0ALgxBH$FLJ(sJwgzX5B#SP$UYSK)7Og5OtkDh7*V99bK&oQG)H+*mxYAOJh)IFOyWK)nf%t4#3DJEEf6sD6NZVs*qUY0GrhFMc)57vLFyy$gUVBE&5hnMTuOx&c3ZQ%9PuNWF93qZDfe+AY9BnaM4TjbtkKERh+8qno-vJ!djKvFD$Z$868ND#8VGAs78-N8mqYKq)%#y*x7foOs1Vp-E3*JF8v&ugp*urg%r*TDf$Qyhu-dW1U!*qdFp#0wofZD-kuSpIJjqdgRQDrwr&$CewAv0t8rkNpN$!FqFHgUp4KQllhiEVvGlM4qY4N&XpirKE38J(KQCHHP0)N9Z&9hD-ARaGRFmkB#wmK!LHl5a8qHguT0M-xfNhJ(1*N04X)aLLkeUmyULAUqwV5)+t(Hdeskeb*HkXr!Dr7!s3OfBIYpkF(w(5BP+Rhd37bCK*Bm1ig5IZv&BfidAnz4ygGC0ALgxBH$FLJ(sJwgzX5B#SP$UYSK)7Og5OtkDh7*V99bK&oQG)H+*mxYAOJh)IFOyWK)nf%t4#3DJEEf6sD6NZVs*qUY0GrhFMc)57vLFyy$gUVBE&5hnMTuOx&c3ZQ%9PuNWF93qZDfe+AY9BnaM4TjbtkKERh+8qno-vJ!djKvFD$Z$868ND#8VGAs78-N8mqYKq)%#y*x7foOs1Vp-E3*JF8v&ugp*urg%r*TDf$Qyhu-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