慢病管理业务信息技术规范.ppt

慢病管理业务信息技术规范慢病管理业务信息技术规范宁夏疾控中心慢病科宁夏疾控中心慢病科 杨艺杨艺2009.6背背景景慢性非传染性疾病的定义和范围慢性非传染性疾病的定义和范围n慢性非传染性疾病（简称慢病）是一些发病隐匿、潜慢性非传染性疾病（简称慢病）是一些发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈。伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈。n慢病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同治病慢病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同治病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果），相互关联、一体多病等特点。果），相互关联、一体多病等特点。慢性非传染性疾病死亡率持续上升慢性非传染性疾病死亡率持续上升呼吸病呼吸病脑血管病脑血管病心脏病心脏病恶性肿瘤恶性肿瘤消化病消化病代谢病代谢病20002000年按死因分列的死亡人数年按死因分列的死亡人数20032003年死因构成比年死因构成比 全全 球球 中中 国国慢病（慢病（700万）万）意外伤害（意外伤害（100万）万）传染病（传染病（100万）万）慢病（慢病（3300万）万）传染病（传染病（1800万）万）意外伤害（意外伤害（500万）万）20052005年：因各种病因而死亡有年：因各种病因而死亡有58005800万万人。人。其中慢病造成的死亡达其中慢病造成的死亡达35003500万万。比所有传染病（艾滋病、结核及疟疾）加上孕比所有传染病（艾滋病、结核及疟疾）加上孕妇和围产期疾患和不良营养所导致的死亡人数妇和围产期疾患和不良营养所导致的死亡人数总和还多总和还多1 1倍倍。城市前六位慢性病患病率变化（城市前六位慢性病患病率变化（）农村前六位慢性病患病率变化（农村前六位慢性病患病率变化（）医疗费用迅速攀升，经济负担沉重医疗费用迅速攀升，经济负担沉重慢病是造成我国医疗费用上涨的主要原因慢病是造成我国医疗费用上涨的主要原因;19891994年慢病治疗费用年递增年慢病治疗费用年递增21.58%;高于卫生总费用年均高于卫生总费用年均20.9%的增长速度的增长速度2004年卫生部门医院出院病人年卫生部门医院出院病人常见病住院医疗费用（亿元）常见病住院医疗费用（亿元）2004年主要慢性病次均住院费用与居民家庭年主要慢性病次均住院费用与居民家庭（城镇、农村）人均年收入比较（城镇、农村）人均年收入比较罹患常见慢性病住一次院，一般要花掉城镇居民人均年收入的一半以上罹患常见慢性病住一次院，一般要花掉农村居民人均年收入的1.5倍 资料来源：2005年中国卫生统计年鉴主要慢病的危险因素主要慢病的危险因素 慢病危险因素水平持续上升慢病危险因素水平持续上升 结局结局心血管疾病心血管疾病脑卒中脑卒中周围血管病变周围血管病变癌症癌症慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿中间危险因素中间危险因素血压血压血脂血脂血糖血糖肥胖肥胖/超重超重行为危险因素行为危险因素吸烟吸烟饮酒饮酒不平衡膳食不平衡膳食体力活动不足体力活动不足不可改变因素不可改变因素年龄年龄性别性别遗传因素遗传因素 社会社会 经济经济 文化文化 环境环境多数地区的最主要危险因素多数地区的最主要危险因素 体力活动体力活动 不足不足饮酒饮酒l n主要疾病模式及死因构成已转变主要疾病模式及死因构成已转变传染性疾病和营养缺乏病传染性疾病和营养缺乏病 慢性非传染性疾病；慢性非传染性疾病；n慢病发病、死亡以及相关危险因素流行日益上升慢病发病、死亡以及相关危险因素流行日益上升代表：心血管病（高血压、冠心病、中风代表：心血管病（高血压、冠心病、中风）、癌症、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病n严重威胁我国人民的健康和生命，并给个人、家严重威胁我国人民的健康和生命，并给个人、家庭和社会带来巨大的经济损失和负担。庭和社会带来巨大的经济损失和负担。（中国慢性病报告、慢病防治有效措施在基层卫生机构应用的保障机制与政策建议、2002 年中国居民营养与健康状况调查-综合报告）n主要慢病：高血压、糖尿病、冠心病、脑主要慢病：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部疾患；卒中、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部疾患；n重要生物学危险因素：血压高、血脂高、重要生物学危险因素：血压高、血脂高、血糖高、超重和肥胖；血糖高、超重和肥胖；n主要行为危险因素：膳食不合理、身体活主要行为危险因素：膳食不合理、身体活动不足、吸烟、过度饮酒；动不足、吸烟、过度饮酒；以健康管理为主的慢病防治策略的提出以健康管理为主的慢病防治策略的提出n三种干预策略：三种干预策略：对病人和高危人群的管理、对病人和高危人群的管理、合理膳食、合理膳食、中等强度体力活动和戒烟。中等强度体力活动和戒烟。我国慢性病基层防治模式：我国慢性病基层防治模式：n框架：国家基本卫生保健制度，框架：国家基本卫生保健制度，n平台：基层卫生服务机构，平台：基层卫生服务机构，n两大技术手段：健康管理和疾病管理，两大技术手段：健康管理和疾病管理，n目标：控制危险因素和慢性病管理，目标：控制危险因素和慢性病管理，n提供连续的、相互衔接的公共卫生服务、提供连续的、相互衔接的公共卫生服务、基本医疗服务及其它医疗服务。基本医疗服务及其它医疗服务。疾病管理疾病管理疾病发生疾病发生疾病治疗疾病治疗高危状态高危状态临床症状临床症状低危状态低危状态早期症侯早期症侯早期预防早期预防控制疾病危险因素控制疾病危险因素健康评估健康评估健康管理健康管理疾病管理疾病管理技术策略：技术策略：健康管理与疾病管理相结合健康管理与疾病管理相结合基层健康档案建设基层健康档案建设n慢病信息的收集和管理是国家公共卫生职慢病信息的收集和管理是国家公共卫生职责，也是基层慢病防治工作的基础，责，也是基层慢病防治工作的基础，n充分利用以个人健康档案为基础的慢病信充分利用以个人健康档案为基础的慢病信息，是慢病防治工作长久、可持续发展的息，是慢病防治工作长久、可持续发展的前提。前提。各地基层健康档案建设现状各地基层健康档案建设现状n缺乏统一的标准。各地健康档案系统建设如雨后缺乏统一的标准。各地健康档案系统建设如雨后春笋却又五花八门，春笋却又五花八门，n数据难以共享、交换和比较，无法发挥个人健康数据难以共享、交换和比较，无法发挥个人健康信息在健康管理和疾病管理中的作用。信息在健康管理和疾病管理中的作用。全国健康档案软件开发与应用情况：全国健康档案软件开发与应用情况：1.正在使用的慢病软件数量众多；正在使用的慢病软件数量众多；2.软件欠规范，软件之间数据标准不一，无软件欠规范，软件之间数据标准不一，无法共享与交换，数据无法整合；法共享与交换，数据无法整合；3.软件功能基本局限于患者个人基本信息管软件功能基本局限于患者个人基本信息管理和收费管理，理和收费管理，缺乏对慢病患者针对性的缺乏对慢病患者针对性的疾病管理功能。疾病管理功能。慢病管理业务信息技术规范慢病管理业务信息技术规范慢病管理业务信息技术规范慢病管理业务信息技术规范 三项内容：三项内容：n慢病管理业务功能规范慢病管理业务功能规范 n慢病管理基本数据集慢病管理基本数据集n慢病管理基本数据集数据交换接口规范慢病管理基本数据集数据交换接口规范规范规范的意义的意义在业务功能、数据集和数据交换在业务功能、数据集和数据交换3方面进行统一。方面进行统一。n指导各地健康档案与慢病管理软件的开发与改造；指导各地健康档案与慢病管理软件的开发与改造；n向基层卫生服务机构提供规范、专业的慢病防治向基层卫生服务机构提供规范、专业的慢病防治指导。指导。最大限度推迟慢病发生，最大限度推迟慢病发生，使早期出现临床症状者通过控制危险因素而逆使早期出现临床症状者通过控制危险因素而逆转症状，转症状，使患者通过规范的疾病管理获得良好的预后。使患者通过规范的疾病管理获得良好的预后。社区慢病管理的主要业务功能社区慢病管理的主要业务功能1.收集服务人群健康信息；收集服务人群健康信息；2.进行人群分类；进行人群分类；3.高危人群及患者慢病风险评估；高危人群及患者慢病风险评估；4.个体化行为干预和患者管理；个体化行为干预和患者管理；5.管理效果评价；管理效果评价；6.人群慢病信息汇总分析。人群慢病信息汇总分析。健康信息利用健康信息利用确定重点目标人群确定重点目标人群跟踪与指导跟踪与指导连续收集管理信息连续收集管理信息个体健康风险评估个体健康风险评估与人群分类与人群分类(2)个人健康信息收集个人健康信息收集与健康档案的建立与健康档案的建立(1)个体及人群健康改善个体及人群健康改善效果评价效果评价(4)个体健康改善处方个体健康改善处方及群体健康改善计划及群体健康改善计划(3)循环式管理的工作流程循环式管理的工作流程 人群慢病相关信息采集人群慢病相关信息采集个人慢病风险评估个人慢病风险评估/人群分类人群分类个体健康评估报告个体健康评估报告一般人群一般人群高危人群高危人群慢病患者慢病患者健康教育和健康促进健康教育和健康促进慢病管理信息收集慢病管理信息收集危险分层危险分层慢性病患病风险评估慢性病患病风险评估疾病管理（高血压、糖尿病）疾病管理（高血压、糖尿病）群体干预：健康促进和健康维护群体干预：健康促进和健康维护个体干预：行为改善与危险因素个体干预：行为改善与危险因素慢病管理技术路线慢病管理技术路线 人群分类信息收集人群分类信息收集n目的：识别慢病高危个体和患者目的：识别慢病高危个体和患者n收集的信息简单、易测量和客观收集的信息简单、易测量和客观询问：个人一般情况、慢病病史、吸烟情况；询问：个人一般情况、慢病病史、吸烟情况；体格检查：身高、体重、腰围和血压的测量；体格检查：身高、体重、腰围和血压的测量；实验室检查：空腹血糖、血胆固醇和血甘油三酯等。实验室检查：空腹血糖、血胆固醇和血甘油三酯等。人群分类及标准人群分类及标准人群分人群分类类标标准准慢病患者慢病患者被明确被明确诊诊断的高血断的高血压压、糖尿病、冠心病、糖尿病、冠心病、脑脑卒中、慢性卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他慢病阻塞性肺部疾病及其他慢病慢病高危慢病高危人群人群满满足以下情况之一者：足以下情况之一者：超重且中心型肥胖：超重且中心型肥胖：BMI24kg/mBMI24kg/m2 2 和腰和腰围围男性男性90cm90cm；女性；女性85cm85cm正常高正常高值值血血压压：SBPSBP：130-139 mmHg130-139 mmHg或或DBPDBP：85-85-89mmHg 89mmHg 血脂异常：血脂异常：TCTC边缘边缘升高升高5.18 5.18 或或 TGTG升高升高2.262.26 mmolmmol/L/L空腹血糖受空腹血糖受损损：6.1 6.1 mmolmmol/LFBG7.0/LFBG7.0 mmolmmol/L/L一般人群一般人群除以上情况的人群。除以上情况的人群。行为危险因素信息收集行为危险因素信息收集n膳食：就餐习惯，各类食品的食用频率和食用量，膳食：就餐习惯，各类食品的食用频率和食用量，油、盐及酱油等调味品食用量油、盐及酱油等调味品食用量。n身体活动：日常工作、出行、锻炼、家务和静态身体活动：日常工作、出行、锻炼、家务和静态等工作和生活状态的时间等工作和生活状态的时间。n吸烟：尼古丁的依赖程度吸烟：尼古丁的依赖程度。n饮酒：饮用高度白酒、中度白酒、葡萄酒、啤酒饮酒：饮用高度白酒、中度白酒、葡萄酒、啤酒的频率和每次饮酒量的频率和每次饮酒量。膳食评价标准膳食评价标准指指 标标参考标准参考标准食物摄入量食物摄入量粮谷类食物粮谷类食物200 克、蔬菜克、蔬菜30 克、食盐克、食盐6 克为摄入不合理。克为摄入不合理。膳食结构膳食结构膳食脂肪供能比膳食脂肪供能比30为不合理为不合理粮谷类供能比粮谷类供能比65为不合理为不合理个体化行为干预指导个体化行为干预指导 平衡膳食指导（平衡膳食指导（1）以体重为核心控制指标，指导管理对象膳食改善：以体重为核心控制指标，指导管理对象膳食改善：n第一步，了解自己的体重和腰围第一步，了解自己的体重和腰围。使管理对象知道超重及中心性肥胖的健康危害，掌握使管理对象知道超重及中心性肥胖的健康危害，掌握自测体重和腰围的方法和判断标准，并养成经常测体自测体重和腰围的方法和判断标准，并养成经常测体重、腰围的习惯。重、腰围的习惯。n第二步，个人膳食评价第二步，个人膳食评价，使管理对象掌握简易膳食记录方，使管理对象掌握简易膳食记录方法，通过定期膳食记录，评价其膳食摄入情况。法，通过定期膳食记录，评价其膳食摄入情况。个体化行为干预指导个体化行为干预指导 平衡膳食指导（平衡膳食指导（2）n第三步，第三步，根据膳食指南等原则，结合管理对象危根据膳食指南等原则，结合管理对象危险因素和疾病情况，提供膳食指导方案。险因素和疾病情况，提供膳食指导方案。n第四步，按照每周总量控制的原则，自主调节食第四步，按照每周总量控制的原则，自主调节食物摄入分配；提供食物能量耗换算的方法，使管物摄入分配；提供食物能量耗换算的方法，使管理对象能自己调控能量的摄入与支出。理对象能自己调控能量的摄入与支出。身体活动水平评价标准身体活动水平评价标准强度或形式强度或形式 频度频度 时间时间 能量消耗能量消耗个体化行为干预指导个体化行为干预指导 身体活动指导身体活动指导n第一步，帮助管理对象掌握身体活动原则。第一步，帮助管理对象掌握身体活动原则。n第二步，选择适宜身体活动方法。第二步，选择适宜身体活动方法。根据管理对象危险因素和患慢性病的情况，帮助管理根据管理对象危险因素和患慢性病的情况，帮助管理对象掌握如何选择适宜身体活动形式、频率和时间，对象掌握如何选择适宜身体活动形式、频率和时间，并会记录活动情况。并会记录活动情况。n第三步，通过膳食能量摄入和身体活动水平，确定运动量第三步，通过膳食能量摄入和身体活动水平，确定运动量和强度，保持能量衡。和强度，保持能量衡。尼古丁依赖评分表尼古丁依赖评分表n积分为积分为0-3 分者，为轻度依赖，分者，为轻度依赖，4-6 分为中度依赖，分为中度依赖，7 分及以上为重度依赖。分及以上为重度依赖。个体化行为干预指导个体化行为干预指导 戒烟指导（戒烟指导（1）n第一步，了解管理对象烟草使用情况，不吸烟或戒烟第一步，了解管理对象烟草使用情况，不吸烟或戒烟；对于吸烟者，了解其有无戒烟意向。对于吸烟者，了解其有无戒烟意向。n第二步，对于目前不愿意戒烟的吸烟者，告知吸烟的风险第二步，对于目前不愿意戒烟的吸烟者，告知吸烟的风险、戒烟的益处、戒烟的益处、戒烟的障碍和困难，帮助管理对象增强戒、戒烟的障碍和困难，帮助管理对象增强戒烟的意愿。烟的意愿。n第三步，对于表示愿意戒烟的管理对象，评价他们的戒烟第三步，对于表示愿意戒烟的管理对象，评价他们的戒烟意愿、理由、吸烟类型和成瘾的程度，以及周围环境的支意愿、理由、吸烟类型和成瘾的程度，以及周围环境的支持情况等。持情况等。个体化行为干预指导个体化行为干预指导 戒烟指导（戒烟指导（2）n第四步，对愿意戒烟者帮助他们开始戒烟：第四步，对愿意戒烟者帮助他们开始戒烟：1）确定戒烟日期；）确定戒烟日期；2）告之戒烟者通知家人和同事，创造一个有助于戒烟的）告之戒烟者通知家人和同事，创造一个有助于戒烟的环境；环境；3）丢弃任何与吸烟相关的器具：打火机、剩余的烟等；）丢弃任何与吸烟相关的器具：打火机、剩余的烟等；4）在常吸烟的地方放上警示牌，）在常吸烟的地方放上警示牌，或要求其他人督；或要求其他人督；5）建立一些补偿行为；）建立一些补偿行为；6）处理戒断症状，鼓励使用戒烟药物。）处理戒断症状，鼓励使用戒烟药物。个体化行为干预指导个体化行为干预指导 戒烟指导（戒烟指导（3）n第五步，鼓励坚持，在戒烟的初期加强访视；第第五步，鼓励坚持，在戒烟的初期加强访视；第1个月内，个月内，访视不得少于访视不得少于 6 次，了解戒烟的进展情况，以便随时提供次，了解戒烟的进展情况，以便随时提供帮助。帮助。n访视可通过电话进行；并对复吸者给予戒烟鼓励，支持他访视可通过电话进行；并对复吸者给予戒烟鼓励，支持他们再次戒烟。们再次戒烟。饮酒评价标准饮酒评价标准标准标准成年男性成年男性 每天饮用酒折合成酒精量不超过每天饮用酒折合成酒精量不超过25 克，克，相当于啤酒相当于啤酒750ml，或葡萄酒，或葡萄酒250ml，或或38 度白酒度白酒75g，或高度白酒，或高度白酒50g成年女性成年女性 每天饮用酒折合成酒精量不超过每天饮用酒折合成酒精量不超过15 克，克，相当于啤酒相当于啤酒450ml，或葡萄酒，或葡萄酒150ml，或或38 度白酒度白酒50g。酒精量换算酒精量换算个体化行为干预指导个体化行为干预指导 限酒指导限酒指导n第一步，帮助管理对象了解自己每日酒精摄入量，第一步，帮助管理对象了解自己每日酒精摄入量，及是否超标。及是否超标。n第二步，帮助管理对象了解饮酒过量对健康的危第二步，帮助管理对象了解饮酒过量对健康的危害。害。n第三步，用量化的方法指导个体如何控制饮酒量。第三步，用量化的方法指导个体如何控制饮酒量。个体化个体化行为危险行为危险因素指导因素指导业务流程图业务流程图随访、评价改善效果随访、评价改善效果并调整方案并调整方案实施改善并自我记录实施改善并自我记录结合危险因素水平和患病情况、结合危险因素水平和患病情况、进行个体化干预措施指导进行个体化干预措施指导评价管理对象评价管理对象危险因素水平危险因素水平收集管理对象收集管理对象行为危险因素相关信息行为危险因素相关信息管理管理效果评估效果评估社区慢病业务管理业务功能社区慢病业务管理业务功能信息收集信息收集高危人群高危人群及患者及患者危险因素危险因素水平评估水平评估个体化个体化行为危险行为危险因素干预因素干预和疾病管理和疾病管理人群分类人群分类群体群体信息分析信息分析筛查筛查信息信息管理管理信息信息高危人群高危人群慢病患者慢病患者一般人群一般人群行为危险行为危险因素评估因素评估生物危险生物危险因素评估因素评估个体化个体化行为危险行为危险因素干预：因素干预：膳食、饮酒膳食、饮酒生活方式生活方式疾病管理：疾病管理：高血压、高血压、糖尿病糖尿病膳食膳食评估评估身体活动身体活动评估评估高血压高血压管理评估管理评估生物指标生物指标评估评估人群特征人群特征分布分布行为危险行为危险因素分布因素分布群体群体管理指标管理指标统计统计生物危险生物危险因素分布因素分布谢谢 谢谢