胸腔积液-郑勤玲.ppt

Pleural Effusion胸腔积液 授课者：郑勤玲郑勤玲 目的掌握渗出液、漏出液的常见 病因及化验特点掌握结核性胸膜炎的诊断及 脓胸的处理原则胸水循环的机制胸水循环的机制正常胸膜腔的解剖结构壁层胸膜：体循环壁层胸膜：体循环脏层胸膜：肺循环脏层胸膜：肺循环 由间皮细胞组成由间皮细胞组成壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔脏层胸膜脏层胸膜静水压静水压+30cm H+30cm H2 2O O35cm H35cm H2 2O O胶体渗透压胶体渗透压+34cm H+34cm H2 2O O29cm H29cm H2 2O O35-29=6cm H35-29=6cm H2 2O O胸膜腔内压胸膜腔内压 -5cm H-5cm H2 2O O胶体渗透压胶体渗透压+5cm H+5cm H2 2O O静水压静水压+24cm H+24cm H2 2O O29cm H29cm H2 2O O胶体渗透压胶体渗透压+34cm H+34cm H2 2O O29cm H29cm H2 2O O29-29=0cm H29-29=0cm H2 2O O New concept 胸水由壁层胸膜产生胸水由壁层胸膜产生 同样由壁层胸膜的同样由壁层胸膜的淋巴微孔经淋巴管回吸收淋巴微孔经淋巴管回吸收Etiology 病病 因因 胸膜毛细血管静水压增高胸膜毛细血管静水压增高胸膜毛细血管壁通透性增加胸膜毛细血管壁通透性增加胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍损伤损伤医源性医源性 感染性疾病 结核病 肺炎旁胸腔积液 隔下炎症 寄生虫病 真菌 病毒 肿 瘤 原发：胸膜间皮瘤 继发：肺癌 乳腺癌 淋巴瘤 卵巢 消化道 (渗出液 血胸 乳糜胸)循环系统疾病 上腔静脉受阻 充血性心力衰竭(漏出液)冠脉搭桥术后 低蛋白血症 肾病综合症 肝硬化(漏出液)风湿病 SLE 类风湿 结节病 干燥综合征 Wegeners肉芽肿其他 腹膜透析 胸外伤 胸部手术(血胸)血胸n n外伤n n血液病n n胸膜恶性肿瘤n n结核性n n肺梗塞Hemothorax乳糜胸n n丝虫病丝虫病n n胸导管阻塞或破裂胸导管阻塞或破裂n n胸部手术或胸部外伤胸部手术或胸部外伤牛奶样外观牛奶样外观甘油三酯甘油三酯110mg/dL110mg/dL苏丹三染色阳性苏丹三染色阳性ChylothoraxClinical manifestation临床表现 症状症状 呼吸困难呼吸困难 胸疼胸疼 胸闷胸闷 发热发热 咳嗽咳嗽(干咳）干咳）n n体征望：呼吸动度减弱触：触觉语颤减弱 叩：实音 听：呼吸音消失 气管、纵隔向健侧移位 Laboratory examination 实验室检查实验室检查影像诊断影像诊断：Radiologic Examination以第以第2 2、4 4前肋为界前肋为界少量：第少量：第4 4前肋以下前肋以下中量：第中量：第2 2前肋以下前肋以下大量：第大量：第2 2前肋以上前肋以上1.1.少量积液少量积液：（：（0.30.5L0.30.5L）积液积液X X线下仅见肋线下仅见肋隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角恢复。恢复。2.中等积液：左侧第中等积液：左侧第3前肋以下外高内低弧前肋以下外高内低弧形密度均匀增高影，与膈影相续形密度均匀增高影，与膈影相续3.大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴影，大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴影，纵隔被推向对侧。纵隔被推向对侧。4.包包裹裹性性积积液液：局局限限于于一一处处形形成成大大小小不不等等的的圆圆形形、卵卵圆圆形形或或半半圆圆形形密密度度增增高高阴阴影影，凸凸面面向向肺肺内与肺有明显的分界，不随体位改变而变动。内与肺有明显的分界，不随体位改变而变动。CTCT：表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。肺底积液 超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出100m1100m1左右的少量胸腔积液，可提示部位、深左右的少量胸腔积液，可提示部位、深度度(液性暗区液性暗区)，距体表深度范围，提示液体中，距体表深度范围，提示液体中有无沉淀物、局部纤维化或机化。有无沉淀物、局部纤维化或机化。超声波超声波：Supersonics一.常规检查二.1.外观 2.比重 3.pH 4.蛋白质 5.细胞计数及分类二.生化检查三.1.类脂 2.葡萄糖 3.酶三.免疫学检查四.细菌学检查五.五.病理学检查 胸水检查胸水检查渗出性胸水与漏出性胸水的鉴别诊断表渗出性胸水与漏出性胸水的鉴别诊断表渗出性胸水渗出性胸水漏出性胸水漏出性胸水病因病因炎症、肿瘤理化刺激胸膜发炎而体液渗出充血性心力衰竭、肝硬变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶体渗透压下降而体液渗出病例 多为一侧 多为双侧外观外观多混浊，浆液纤维素色，血性，草绿色或绿色透明或微混，浆液状，淡黄色凝固性凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH 6.990.12 7.10 0.25比重比重 1.018 1.018 30g/L 0.5 0.5 109/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L胸水葡萄糖 1/血清葡萄糖溶菌酶 200g/L 200g/L细菌 或可找到结核杆菌 或其他病原菌Light 法漏出液漏出液渗出液渗出液蛋白蛋白3g/dl3g/dl3g/dl胸液蛋白胸液蛋白/血清血清蛋白蛋白0.50.50.5胸液胸液LDH/LDH/血清血清LDHLDH0.60.60.6诊断步骤病史+体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术胸腔穿刺术 漏出液心、肝、肾 渗出液感染、恶性肿瘤风湿病Meigs综合征胸膜活检胸腔镜鉴别诊断鉴别诊断结核性胸膜炎与癌性胸膜炎鉴别诊断表结核性胸膜炎与癌性胸膜炎鉴别诊断表结核性胸膜炎（青年人）肺门淋巴结核或肺结核，亦可见于原发性结核灶者癌性胸膜炎（老年人）支气管肺癌或其他肺癌胸膜转移或原发性胸膜的胸膜间皮瘤病因年龄儿童青年多见中老年多见发热不规则多无或规则胸痛病初有针刺样痛，胸水出现后胸痛减轻或消失胸痛常剧烈而持续，一般阵痛剂难以缓解，也可不明显胸水量与有关症状气促及临近组织受压程度较轻因增长迅速，气促及临近组织受压程度明显胸部X线影像抽出胸水后，多数肺门正常，肺野清晰抽出胸水后，同侧肺门或肺野有阴影呈淡黄、草黄，部分血性，多混浊自凝胸水检查外观早期与结核性胸膜炎相仿，以后恒定为血性ph 7.4 比重 1.018 0.5109/L （0.10.5）109/L 白细胞数 淋巴细胞为主，小淋巴细胞为主，红细胞数 100 109/L 葡萄糖 3.3mmol/L溶菌酶(LZM)65mg/L 65mg/L间皮细胞 5%乳酸脱氢酶(LDH)500U/L胸水(LDH)/血清(LDH)1腺苷酸脱氨酶(ADA)45U/L 45U/L癌胚抗原CEA 20g/L 胸水P ACE 30U/L 1 1癌细胞 阴性 阳性 培养阳性率20%OT试验 +胸膜活检 4060%可获细胞学证据支气管镜检查 可能发现癌性病变 CT影像 表现位于胸膜平行 据病因不同，的均匀致密影 可有阳性发现结核菌胸水浓缩治治 疗疗 (一一)结核性胸膜炎结核性胸膜炎 1.1.一般治疗一般治疗 2.2.抽液治疗抽液治疗 中等量以上，中等量以上，2323次周，第一次次周，第一次 700%700%以后以后1000ml1000ml次次 3.3.抗结核治疗抗结核治疗 4.4.糖皮质激素糖皮质激素胸穿部位n n坐位，局部麻醉n n肩胛下角线79肋间，下一肋间隙上缘胸穿不良反应1.胸膜反应：头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉处理：立即停止抽液、平卧位、观察血压及克发生、必要时皮下注射O.1肾上腺素O.5ml。2.急性肺水肿：原因：抽液过多过快，胸腔压力骤减。表现：咳嗽、气短、咳大量泡沫痰 双肺满布湿罗音Pa02 胸片显示肺水肿征 处理：吸氧、大量激素、利尿剂、控制入量胸膜腔置管胸腔持续引流(二)脓胸 病原菌：细菌(葡萄球菌等)、厌氧菌、放线菌等 症状：高热、胸痛 治疗：全身抗感染(选细菌敏感抗生)+反复抽脓或闭式引流+胸腔冲洗（支气管胸膜瘘禁止冲洗）诱因：肺癌(腺癌)、乳腺癌晚期特点：肿瘤晚期、积液生长快，病人状况差治疗：肿瘤全身化疗，小细胞肺癌伴胸水有一定疗效。抽水+胸腔注射药物 搏来霉素 白介素 胸腔镜下胸膜固定术(三三)恶性胸腔积液恶性胸腔积液问题问题胸腔积液的诊断步骤渗出液、漏出液鉴别要点