全科医学教研室-慢性咳嗽.ppt

全科医生培训体系及需求全科医生培训体系及需求 中华医学会全科医学分中华医学会全科医学分19931993年成立年成立 全科医生应占全体医生的全科医生应占全体医生的50%50%，目前，目前 为为8 8万，占全国医生的万，占全国医生的3 3、25%25%。2011 2011年年6 6月，国务院提出月，国务院提出“关于建立全关于建立全 科医生制度科医生制度”的指导意见。的指导意见。2020 2020年培养出年培养出3030万名合格的、高质量的万名合格的、高质量的 全科医生。全科医生。疾病诊断分析思路慢性咳嗽临床讨论湖南省人民医院全科医学教研室湖南省人民医院全科医学教研室儿科医学中心李云儿童慢性咳嗽的诊治分析儿童慢性咳嗽的诊治分析病例介绍病例介绍男，男，1111月，咳嗽、喘息一月余，发热月，咳嗽、喘息一月余，发热2 2天，天，20112011年年1010月月1313日入院日入院体查：体查：T38.8T38.8，P120P120次次/分，分，R58R58次，次，WT8.5kgWT8.5kg，一般情况可，呼吸，一般情况可，呼吸运动正常，有轻度三同凹征，双肺呼吸音粗，听及喘鸣音及湿性运动正常，有轻度三同凹征，双肺呼吸音粗，听及喘鸣音及湿性罗音。心（罗音。心（-）腹软，肝在办下）腹软，肝在办下2cm2cm，脾肋下未及，脾肋下未及化验检查，化验检查，WBC10 x109/LWBC10 x109/L，中性粒，中性粒61%61%，淋巴，淋巴21%21%，Hb115g/LHb115g/L，PT PT 383x109/L383x109/L。血气分析。血气分析pH7.396pH7.396，PaCO2 30mmHgPaCO2 30mmHg，PaO2 83mmHgPaO2 83mmHg，BE BE-9-9，血钾、钠、氯正常，血沉，血钾、钠、氯正常，血沉7mm/7mm/小时，腺病毒抗体（一）合胞小时，腺病毒抗体（一）合胞病毒抗体（一），痰培养（一），血培养（一），肝功能、肾功病毒抗体（一），痰培养（一），血培养（一），肝功能、肾功能正常，免疫球蛋白（一）。能正常，免疫球蛋白（一）。胸片：双肺纹理增多，模糊；双肺中内带可见点片状影，心膈未胸片：双肺纹理增多，模糊；双肺中内带可见点片状影，心膈未见异常，结论：支气管肺炎见异常，结论：支气管肺炎CTCT：双肺见多发絮状及点片状病灶，以内中带、下肺分布为主，：双肺见多发絮状及点片状病灶，以内中带、下肺分布为主，内部可见增粗，增多扩张血管影，支气管壁无明显增厚，肺门纵内部可见增粗，增多扩张血管影，支气管壁无明显增厚，肺门纵膈无淋巴结肿大，胸腔无积液膈无淋巴结肿大，胸腔无积液提出问题；提出问题；咳嗽咳嗽4周以上周以上-慢性咳嗽慢性咳嗽咳嗽伴有喘息、发热、肺部喘鸣咳嗽伴有喘息、发热、肺部喘鸣音及湿性罗音、双肺纹理多、点片状影音及湿性罗音、双肺纹理多、点片状影-肺炎肺炎病原诊断？病原诊断？MP-Ab（1:320）以头孢派酮抗炎治疗，加用红霉素治疗，雾化治疗，16天出院一概述：一概述：咳嗽是机体的防御反射咳嗽是机体的防御反射咳嗽大多与呼吸道感染有关咳嗽大多与呼吸道感染有关其它疾病如左心衰及胃食管反流病等也可其它疾病如左心衰及胃食管反流病等也可咳嗽咳嗽并非所有的咳嗽都具有病理意义并非所有的咳嗽都具有病理意义一个健康的一个健康的1010岁儿童，岁儿童，1d1d中可有中可有1010次（上次（上限限3434次）咳嗽次）咳嗽 咳嗽久治不愈影响患儿的身心健康咳嗽久治不愈影响患儿的身心健康 Shahn F.How often do children coughJ.Lancet，1996，348（4）：699-700.急性咳嗽的常见病因多为普通感冒急性咳嗽的常见病因多为普通感冒慢性咳嗽常由一种以上的病因引起慢性咳嗽常由一种以上的病因引起 单一病因占单一病因占38-82%38-82%多因素导致的占多因素导致的占18-62%18-62%3 3种以上的病因占种以上的病因占42%42%慢性咳嗽咳嗽是常见呼吸道症状，因咳嗽而就诊者占呼吸专科门诊患者的咳嗽是常见呼吸道症状，因咳嗽而就诊者占呼吸专科门诊患者的80%80%以上以上分类：根据咳嗽的时间（儿童）分类：根据咳嗽的时间（儿童）急性咳嗽：急性咳嗽：2 2周周亚急性咳嗽：亚急性咳嗽：2 2周，周，4 4周周慢性咳嗽：慢性咳嗽：4 4周周特异性咳嗽特异性咳嗽非特异性咳嗽：咳嗽为主要或惟一表现，胸非特异性咳嗽：咳嗽为主要或惟一表现，胸x x线片未见异常的慢性咳嗽线片未见异常的慢性咳嗽1 1咳嗽性质分类咳嗽性质分类干咳（咳嗽无痰或仅有少量的痰）干咳（咳嗽无痰或仅有少量的痰）湿咳（咳嗽伴有痰液）湿咳（咳嗽伴有痰液）2 2。RichardS,etal,“Thediagnosisandtreatmentofcough”,NEngJMed2000;343(23):1715-17211.中华医学会儿科学分会呼吸组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)，中华儿科杂志，2008年2月第46卷第2期：104-1072.欧阳钦，吕卓人等.临床诊断学.人民卫生出版社.2005年12月第一版，第一篇第七节：24-26至少有至少有1010的学龄儿童和的学龄儿童和2020学龄前儿童学龄前儿童的家长以长期咳嗽作为求诊的主要症状的家长以长期咳嗽作为求诊的主要症状平均每个慢性咳嗽的患者看过平均每个慢性咳嗽的患者看过7.47.4个医师，平均个医师，平均每个患者做过每个患者做过8.58.5次检查次检查长期被误诊为长期被误诊为“慢性支气管炎慢性支气管炎”或或“支气管炎支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，大量使用抗菌药物治疗无效因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者经济负担者痛苦，也加重了患者经济负担儿童咳嗽的原因与成人不同儿童咳嗽的原因与成人不同 对于大多数儿童咳嗽，通过全面的病史询对于大多数儿童咳嗽，通过全面的病史询问和体格检查，可以发现导致咳嗽的原因问和体格检查，可以发现导致咳嗽的原因咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVACVA）、上气道咳综合症）、上气道咳综合症（UACSUACS）、胃食管反流病（）、胃食管反流病（GERCGERC）和异物）和异物四大原因占儿科门诊慢性咳嗽的四大原因占儿科门诊慢性咳嗽的70%90%70%90%近年，已制定了各种有关咳嗽的诊治指南，但是近年，已制定了各种有关咳嗽的诊治指南，但是这些指南基本上是基于成人的经验和资料而定，这些指南基本上是基于成人的经验和资料而定，涉及儿童的内容相对较少，对儿童及青少年咳嗽涉及儿童的内容相对较少，对儿童及青少年咳嗽诊治的指导意义有限诊治的指导意义有限 二二咳嗽的解剖和生理基础咳嗽是通过复杂的反射过程完成的，参与咳嗽是通过复杂的反射过程完成的，参与此过程的器官包括咳嗽受体、传入支、咳此过程的器官包括咳嗽受体、传入支、咳嗽中枢、传出支及效应器官。但到目前对嗽中枢、传出支及效应器官。但到目前对咳嗽反射，特别是咳嗽中心控制系统知之咳嗽反射，特别是咳嗽中心控制系统知之甚少甚少咳嗽反射的解剖学咳嗽反射的解剖学咳嗽咳嗽效应器官效应器官感受器感受器呼吸肌呼吸肌声带、声带、腹膈肌腹膈肌传出神经传出神经脊髓运动神经脊髓运动神经迷走神经迷走神经膈神经膈神经喉返神经喉返神经脑干上部脑干上部桥脑桥脑传入神经传入神经迷走神经迷走神经三叉神经三叉神经舌咽神经舌咽神经咽喉至终末咽喉至终末支气管支气管鼻、鼻窦、鼻、鼻窦、耳鼓膜、胃、耳鼓膜、胃、心包、膈肌心包、膈肌咳嗽中枢咳嗽中枢影响咳嗽有效性性因素影响咳嗽有效性性因素咳嗽机械动力学改变：咳嗽机械动力学改变：呼气肌和吸气肌无力呼气肌和吸气肌无力 肺活量低肺活量低 胸壁运动异常胸壁运动异常粘液流变学改变粘液流变学改变 粘液含水量减少粘液含水量减少 粘液厚度增加粘液厚度增加粘液纤毛功能障碍粘液纤毛功能障碍咳嗽的双重意义咳嗽的双重意义生理意义生理意义阻止异物、病原体等进入下气道阻止异物、病原体等进入下气道清除已进入气道的异物、过多分泌物清除已进入气道的异物、过多分泌物清除呼吸道刺激因子清除呼吸道刺激因子防止感染扩散防止感染扩散咳嗽的双重意义咳嗽的双重意义病理意义病理意义胸内压升高胸内压升高40KPa40KPa（300mmHg300mmHg），呼出气体速率），呼出气体速率2828米米/秒秒并发自发性气胸和出血并发自发性气胸和出血肺感染扩散、肺不张、肺气肿肺感染扩散、肺不张、肺气肿心律失常心律失常头痛、晕厥头痛、晕厥伤口破裂、疝出现、尿失禁伤口破裂、疝出现、尿失禁流行病学疾病传播可能流行病学疾病传播可能慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因(%)(%)小儿小儿成人成人老年人老年人CVACVA323224241818UACSUACS232341414848GERCGERC151521212020其他原因：其他原因：EBEB、ACAC、结核、感冒后咳嗽、结核、感冒后咳嗽、支原体肺支原体肺炎、炎、迁延性、慢性肺炎、迁延性、慢性肺炎、BOBO、支气管扩张、结缔组、支气管扩张、结缔组织病、特发性肺含铁血黄素沉着症、心脏病、心因织病、特发性肺含铁血黄素沉着症、心脏病、心因性咳嗽性咳嗽三、儿童咳嗽的检查方法病史和体格检查仔细询问病史对病因诊断重要，如异物吸仔细询问病史对病因诊断重要，如异物吸入史，过去健康情况，能缩小慢性咳嗽的入史，过去健康情况，能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查现病史提供的线索选择有关检查注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素，伴随症状等及诱发或加重因素，伴随症状等病史和体格检查：了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值诊断具有重要的价值痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病道感染性疾病查体胸廓对称，呼吸频率、呼吸音对称、查体胸廓对称，呼吸频率、呼吸音对称、罗音，哮鸣音，闻及呼气期哮鸣音时，罗音，哮鸣音，闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断，如闻及吸气性哮提示支气管喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕支气管内膜结核鸣音，要警惕支气管内膜结核咳嗽特征咳嗽特征慢性干咳慢性干咳慢性咽炎、慢性支气管炎、胸膜炎、慢性咽炎、慢性支气管炎、胸膜炎、肺结核、间质性肺炎与肺纤维化等肺结核、间质性肺炎与肺纤维化等慢性阵发性痉挛性咳嗽慢性阵发性痉挛性咳嗽百日咳、支气管肿瘤、百日咳、支气管肿瘤、支气管内膜结核支气管内膜结核慢性刺激性干咳、晚上及清晨加重，活动后、闻慢性刺激性干咳、晚上及清晨加重，活动后、闻刺激性气味加重刺激性气味加重咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘慢性刺激性咳嗽进行性加重慢性刺激性咳嗽进行性加重肺间质病变肺间质病变长期咳嗽抗生素治疗有效长期咳嗽抗生素治疗有效先天性支气管、肺发先天性支气管、肺发育不良、先天性肺囊肿、肺隔离症、支气管扩张育不良、先天性肺囊肿、肺隔离症、支气管扩张症等症等咳嗽伴随症状咳嗽伴随症状伴发热：肺部感染、肺脓肿、肺炎、结核、结缔伴发热：肺部感染、肺脓肿、肺炎、结核、结缔组织病等组织病等胸痛：胸膜疾病，肺部病变累及胸膜胸痛：胸膜疾病，肺部病变累及胸膜脓痰：肺脓肿、支气管扩张、不动纤毛综合征、脓痰：肺脓肿、支气管扩张、不动纤毛综合征、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘等肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘等血痰：左心衰竭、肺含铁血黄素沉着症、肺肾综血痰：左心衰竭、肺含铁血黄素沉着症、肺肾综合症、支气管扩张症、肺合症、支气管扩张症、肺TBTB喘息：支气管哮喘、异物、气道受压（血管环受喘息：支气管哮喘、异物、气道受压（血管环受压）、闭塞性细支气管炎、支气管软化、支气管压）、闭塞性细支气管炎、支气管软化、支气管淋巴结核、胃食管返流、支原体感染、寄生虫感淋巴结核、胃食管返流、支原体感染、寄生虫感染染年龄特点婴儿期：肺与支气管感染（百日咳、结核、婴儿期：肺与支气管感染（百日咳、结核、感染后感染后BOBO）、肺、支气管与心脏先天性畸）、肺、支气管与心脏先天性畸形，支气管软化、胃食管返流、形，支气管软化、胃食管返流、幼儿期：过敏性疾病、咳嗽变异性哮喘，幼儿期：过敏性疾病、咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合症、结核上气道咳嗽综合症、结核年长儿、过敏性疾病、结核、肿瘤、结缔年长儿、过敏性疾病、结核、肿瘤、结缔组织病、心因性咳嗽等组织病、心因性咳嗽等实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查X X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查性病变，根据病变特征选择相关检查X X线胸片能确定肺部病变，部位、范围与形态，甚线胸片能确定肺部病变，部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗疗X X线胸片如无明显病变线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进则按慢性咳嗽诊断程序进行检查，但也不能除外有关的不典型气道及肺部行检查，但也不能除外有关的不典型气道及肺部疾病疾病胸部胸部CTCT检查：有助于发现纵隔前后及肺检查：有助于发现纵隔前后及肺部病变，肺内小结节、纵隔肿大淋巴结部病变，肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨及边缘肺野内较小的肿物。高分辨CTCT有有助于诊断助于诊断早期间质性肺疾病早期间质性肺疾病和非典型支和非典型支气管扩张气管扩张通气功能和支气管舒张试验：可帮助诊断通气功能和支气管舒张试验：可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、大气道和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、大气道肿瘤等。常规肺功能正常，激发试验阳性肿瘤等。常规肺功能正常，激发试验阳性有助于诊断有助于诊断CVA CVA 纤维支气管镜：可有效诊断气管腔内的病纤维支气管镜：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管异物、内膜结核等变，如支气管异物、内膜结核等PPD PPD 试验试验1-51-5单位单位血常规血常规下例情况可作支纤维镜检查下例情况可作支纤维镜检查 （1 1）怀疑有气道畸形）怀疑有气道畸形 （2 2）放射学检查显示有局限性变化）放射学检查显示有局限性变化 （3 3）异物吸入）异物吸入 （4 4）评估肺部吸入的疾病状态）评估肺部吸入的疾病状态 （5 5）肺部微生物学检查）肺部微生物学检查 （6 6）肺泡灌洗）肺泡灌洗一项研究显示，一项研究显示，12331233例儿童慢性咳嗽的病人中，例儿童慢性咳嗽的病人中，有有11.611.6符合进行纤维支气管镜检查的指征符合进行纤维支气管镜检查的指征 食管食管24h pH24h pH值监测：确定有无胃值监测：确定有无胃-食管食管反流，是目前诊断反流，是目前诊断GERCGERC最为有效的方法最为有效的方法诱导痰细胞学检查：细胞学检查嗜酸粒诱导痰细胞学检查：细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要指标。采用超声雾化吸入高渗盐水主要指标。采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导的方法进行痰液的诱导 变应原皮试和血清特异性变应原皮试和血清特异性IgEIgE测定有助于测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原过敏种类诊断变应性疾病和确定变应原过敏种类外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病感染、变应性疾病慢性咳嗽的诊断流程图慢性咳嗽的诊断流程图慢性咳嗽慢性咳嗽X X线胸片线胸片CTCT正常正常初步辅助检查初步辅助检查变应原、肺功能变应原、肺功能+激发试验激发试验+诱导痰诱导痰疑疑 诊：诊：CVACVA、UACSUACS、EBEB、其它病因其它病因针对性治疗针对性治疗治疗有效治疗有效明确诊断明确诊断治疗无效治疗无效进一步辅助检查：进一步辅助检查：鼻窦片、鼻咽镜、食管鼻窦片、鼻咽镜、食管PHPH、纤支镜、纤支镜、CTCT、IgEIgE、心脏彩超、心脏彩超UACSUACSGERCGERCACAC其它其它治疗无效治疗无效针对性治疗针对性治疗治疗有效治疗有效异常浸润影浸润影肺脓肿肺TB过敏性肺炎斑片斑片状影状影肺炎（细菌病毒支原体真菌）片状影片状影三角影三角影肺不张胸腔积液蜂窝影蜂窝影支气管扩张先天性肺囊肿纵隔影纵隔影增宽增宽纵隔肿瘤弥漫性弥漫性肺间质肺间质病变病变间质性肺炎特发性肺间质纤维化肺含铁双肺门双肺门影增大影增大肺TB支原体肺炎肿瘤肺水肿粟粒状粟粒状TB真菌支原体肺含铁过敏性肺炎心影心影增大增大心脏病心肌病四、几种常见四、几种常见儿童慢性咳嗽的临床特点儿童慢性咳嗽的临床特点咳嗽的病因咳嗽感染性环境因素精神心理因素药源性先天性发育不良或异常气管支气管异物免疫缺陷气道外占位压迫过敏性和气道高反应性疾病欧阳钦，吕卓人等.临床诊断学.人民卫生出版社.2005年12月第一版，第一篇第七节：24-26Beatrix Groneberg-Kloft,et al.Journal of Occupational Medicine and Toxicology 2006,1:6一一)、咳嗽变异性哮喘、咳嗽变异性哮喘（CVA)CVACVA是导致儿童慢性咳嗽最主要原因之一，是导致儿童慢性咳嗽最主要原因之一，约占儿童慢性咳嗽的约占儿童慢性咳嗽的343441.841.8。目前。目前认为认为CVACVA是哮喘的一个临床亚型，咳嗽是其是哮喘的一个临床亚型，咳嗽是其唯一或主要的临床表现，如不进行干预，唯一或主要的临床表现，如不进行干预，约有约有1/31/3的的CVACVA病人将发展成为典型的哮喘病人将发展成为典型的哮喘 咳嗽变异性哮喘（年龄不分大小）诊断标准咳嗽变异性哮喘（年龄不分大小）诊断标准1 1、持续或反复发作性咳嗽、持续或反复发作性咳嗽11月，夜间月，夜间.清晨重清晨重2 2、运动后加重、运动后加重,临床无感染征象或长期抗生素临床无感染征象或长期抗生素治疗无效治疗无效3 3、支扩剂、支扩剂(万托林万托林)可使咳嗽发作缓解可使咳嗽发作缓解(基本诊基本诊断条件断条件)4 4、个人或家庭过敏史、个人或家庭过敏史.或变应原试验阳性或变应原试验阳性5 5、气道呈高反应、气道呈高反应,有条件可做支气管激发试验有条件可做支气管激发试验二）变应性咳嗽（二）变应性咳嗽（ACAC）临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或鼻炎或EBEB，将此类咳嗽定义为将此类咳嗽定义为ACAC诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考参考（1 1）慢性咳嗽）慢性咳嗽（2 2）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性（3 3）具有下列指征之一：）具有下列指征之一：过敏物质接触史；过敏物质接触史；SPTSPT阳性；阳性；血清血清总总IgEIgE或特异性或特异性IgEIgE增高；增高；咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高（4 4）排除）排除CVACVA、EBEB、UACSUACS等其他原因引起的慢性等其他原因引起的慢性咳嗽咳嗽（5 5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效咳 嗽受 体敏 感性气 道反 应性BALF中 嗜酸 性细胞治疗典 型哮 喘的 发生率CVA支 扩剂 ICS约 30AC抗 组胺 药ICS极少CVA与AC的鉴别要点三)上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（UACS）:指鼻腔或鼻窦的分泌物后流至咽喉部而引起指鼻腔或鼻窦的分泌物后流至咽喉部而引起 过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、血管运动性鼻炎、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、血管运动性鼻炎、感染后鼻炎等疾患均可引起感染后鼻炎等疾患均可引起UACS UACS 咳嗽感受器除分布于上下气道外，鼻、鼻窦、咳嗽感受器除分布于上下气道外，鼻、鼻窦、咽喉分布也很丰富，由于炎症病变等因素，鼻咽喉分布也很丰富，由于炎症病变等因素，鼻咽喉部分泌物增多，引起咳嗽反射而致咳嗽咽喉部分泌物增多，引起咳嗽反射而致咳嗽 后鼻道分泌物增多，流向敏感的咽喉区域，后鼻道分泌物增多，流向敏感的咽喉区域，导致导致咽后壁慢性炎症、黏膜下淋巴滤泡增生咽后壁慢性炎症、黏膜下淋巴滤泡增生临床上表现为阵发性或持续性咳嗽临床上表现为阵发性或持续性咳嗽 多数患者伴有清嗓子、流涕、咽部不适、多数患者伴有清嗓子、流涕、咽部不适、发痒、异物或咽部发堵；发痒、异物或咽部发堵；咽部检查除咽部充血之外，咽部检查除咽部充血之外，可见咽后壁黏可见咽后壁黏膜鹅卵石样改变，膜鹅卵石样改变，实为增生的淋巴滤泡实为增生的淋巴滤泡发作性或持续性咳嗽，抽吸样咳嗽，以白天咳发作性或持续性咳嗽，抽吸样咳嗽，以白天咳嗽为主嗽为主,入睡后较少咳嗽入睡后较少咳嗽有鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎等病史有鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎等病史;鼻后滴漏感、咽部异物感及咽后壁黏液附着感鼻后滴漏感、咽部异物感及咽后壁黏液附着感,经常需清喉经常需清喉,可伴鼻塞、流涕及咽痒可伴鼻塞、流涕及咽痒查体见咽后壁滤泡增生查体见咽后壁滤泡增生,鹅卵石样观鹅卵石样观鼻窦片或鼻窦鼻窦片或鼻窦CTCT示鼻窦黏膜增厚示鼻窦黏膜增厚,窦腔模糊不窦腔模糊不清或有液平面清或有液平面特异性治疗有效特异性治疗有效诊断：四）、胃四）、胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽（GER）诊断标准如下诊断标准如下:慢性咳嗽；慢性咳嗽；24h24h食管食管pHpH监测监测DemeesterDemeester积分积分12.7012.70和和(或或)反流与咳嗽症状相关概率反流与咳嗽症状相关概率75%75%排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、过敏性鼻炎管炎、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病鼻窦炎等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失五五)感染后咳嗽感染后咳嗽(PIC)咳嗽继发于上呼吸道感染后，血清病毒或支原体、咳嗽继发于上呼吸道感染后，血清病毒或支原体、衣原体抗体阳性，多在衣原体抗体阳性，多在4 4周内自愈周内自愈病毒感染后咳嗽的病因病毒感染后咳嗽的病因 其发病机制还不太清楚，其发病机制还不太清楚，尽管它常伴有上呼吸道症状，但上呼吸道炎症和尽管它常伴有上呼吸道症状，但上呼吸道炎症和上呼吸道高反应性不是其主要特征和发病机制上呼吸道高反应性不是其主要特征和发病机制,而而其嗜酸粒细胞性呼吸道炎症和细胞因子机制和哮其嗜酸粒细胞性呼吸道炎症和细胞因子机制和哮喘相似喘相似咳嗽发生在上呼吸道感染之后咳嗽发生在上呼吸道感染之后X X线胸片和支气管舒张试验检查结果正常线胸片和支气管舒张试验检查结果正常咳嗽症状在咳嗽症状在4 4周内明显好转或痊愈则可作周内明显好转或痊愈则可作出最后诊断出最后诊断感染后咳嗽的诊断六）六）嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）慢性咳嗽慢性咳嗽,多为刺激性干咳或伴少量黏痰多为刺激性干咳或伴少量黏痰X X线胸片正常线胸片正常肺通气功能正常肺通气功能正常,峰流速日间变异率正常峰流速日间变异率正常痰嗜酸细胞痰嗜酸细胞3%3%；儿童；儿童2.5%55岁，咳嗽干咳，人多时咳嗽明显，岁，咳嗽干咳，人多时咳嗽明显，夜间不咳嗽；夜间不咳嗽；聪敏伶俐；聪敏伶俐；常伴有躯体方面其它症状；常伴有躯体方面其它症状；肺功能及影像学检查正常肺功能及影像学检查正常其他支气管扩张症、支气管扩张症、被动吸烟、被动吸烟、先天性肺发育畸形（先天性肺发育畸形（包括原发性纤毛功能障碍）包括原发性纤毛功能障碍）支气管软化症支气管软化症闭塞性毛细支气管炎闭塞性毛细支气管炎气管肿瘤气管肿瘤心脏病、心功能不全心脏病、心功能不全五、儿童慢性咳嗽的治疗儿童慢性咳嗽的治疗咳嗽一般处理咳嗽一般处理 病因治疗：病因治疗：TBTB、支原体、细菌、真药、支原体、细菌、真药、衣衣原体、螺旋体、立克次体、原体、螺旋体、立克次体、病毒感染病毒感染 抗过敏药多用第一代抗组胺药也可第二代抗过敏药多用第一代抗组胺药也可第二代不良反应在婴儿中表现明显，致不良反应在婴儿中表现明显，致WHOWHO提出提出警告：异丙嗪禁用于警告：异丙嗪禁用于2 2岁以下儿童，禁止岁以下儿童，禁止作为镇咳药物作为镇咳药物止咳药物：包括中枢性镇咳药、中成药等止咳药物：包括中枢性镇咳药、中成药等祛痰药有：祛痰药有：恶心性祛痰药恶心性祛痰药（愈创木酚甘油醚、氯（愈创木酚甘油醚、氯化铵、碘化钾、远志、桔梗等），刺激性祛痰药化铵、碘化钾、远志、桔梗等），刺激性祛痰药（桉叶油、安息香酊等），黏液溶解剂（桉叶油、安息香酊等），黏液溶解剂（N-N-乙酰乙酰半胱氨酸）、黏液调节剂（溴己新、氨溴索）半胱氨酸）、黏液调节剂（溴己新、氨溴索）支气管扩张剂支气管扩张剂 22受体激动剂、氨茶碱受体激动剂、氨茶碱吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 白三烯受体拮剂主要用用白三烯受体拮剂主要用用CVACVA、EBEB、UACSUACS非药物治疗注意去除或避免诱发、加重咳嗽的因素1避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境；2对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药；3体位变化，改变食物性状，少量多餐等对GERC有效；4对气道异物者则应及时取出异物；5药物诱发性，咳嗽最好的治疗方法是停药；6对心因性咳嗽则可给予心理疗法；7及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染避免降低LES压的药物 抗胆碱能药（或有抗胆碱能副作用的食物）抗胆碱能药（或有抗胆碱能副作用的食物），-肾上腺素能药物（异丙肾上腺素），茶碱，安定肾上腺素能药物（异丙肾上腺素），茶碱，安定类，钙阻滞剂（异博定，尼氟地平），鸦片制剂类，钙阻滞剂（异博定，尼氟地平），鸦片制剂正常胸片正常胸片支气管肺炎支气管肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎正常胸片正常胸片间质性肺炎间质性肺炎正常胸片正常胸片