2010年心肺复苏指南前瞻(李云).ppt

济南市中心医院济南市中心医院ICUICU李云李云心肺脑复苏新进展心肺脑复苏新进展cardiopulmonary cerebral resuscitationcardiopulmonary cerebral resuscitation(CPCR)(CPCR)20102010年心肺复苏指南前瞻年心肺复苏指南前瞻1 1 现代CPR和ECC方法在上世纪5060年代期间逐步形成；1956年首次记载除颤器的应用；1958年，口对口人工呼吸；1960年，公布胸外按压对恢复心脏骤停者的循环是有效的方法；上世纪六十年代末期，人工呼吸+胸外按压；1974年，美国心脏协会开始制定了心肺复苏指南；1980、1986、1992、2000年多次修订再版；2005年1月22-29日修订，2005年12月13日在Circulation上刊出 现代心肺复苏发展历程现代心肺复苏发展历程2 220052005指南主要变化指南主要变化有效的心脏按压有效的心脏按压,用力按压和快速按压用力按压和快速按压;单人单人CPRCPR按压按压/通气比为通气比为30:230:2;每次人工呼吸为每次人工呼吸为1 1秒钟秒钟并可见胸部起伏并可见胸部起伏;心脏除颤时仅做心脏除颤时仅做1 1次电击次电击,后即行后即行CPR,CPR,每每2 2分钟分钟检检查查1 1次心律次心律;如已用高端通气，直接按压如已用高端通气，直接按压100100次次/分；分；认可认可20032003年年国际复苏联盟国际复苏联盟(ILCOR)ILCOR)有关有关1 18 8岁儿岁儿童童使用自动体外心脏除颤器使用自动体外心脏除颤器(AED)(AED)的推荐意见。的推荐意见。3 320052005心肺复苏指南心肺复苏指南中仍存在中仍存在较多悬而未决的问题。较多悬而未决的问题。心肺复苏的优先次序问题低温治疗问题复苏后管理问题4 420102010年心肺复苏指南前瞻年心肺复苏指南前瞻美国心脏协会正着手制定2010年国际心肺复苏指南，预定将于2010年10月正式出台。新指南的主要变动包括心肺复苏的优先次序、低温治疗，以及复苏后管理等三方面。5 5（一）优先除颤还是做（一）优先除颤还是做CPR？2005指南建议当院外心脏骤停事件被目击或发生院内心跳骤停事件时，假如在现场可以立刻获得AED或者人工除颤的话，急救人员应当立刻进行CPR(胸外按压和人工呼吸)和尽早使用除颤器；当院外心脏骤停事件发生时未被目击，尤其是快速反应时间超过5分钟者，推荐先给予CPR然后再给予电击除颤。6 6（一）优先除颤还是做（一）优先除颤还是做CPR？2010年心肺复苏指南：优先除颤还是做CPR，在临床工作中如何界定心跳骤停的早期和晚期比较困难，而且统一用某一时间点来界定优先除颤还是优先CPR的次序难以反映个体的差异性。目前专家一对心跳骤停后及早除颤的重要性达成共识 7 7（一）优先除颤还是做（一）优先除颤还是做CPR？20102010年心肺复苏指南年心肺复苏指南：研究表明，ECG波形与心肌的血流具有明显的相关性，这样就可以根据心室颤动（VF）波形决定先行胸外按压还是先行电除颤。如果电击除颤很有可能终止当前的VF,那么就应立即除颤；相反，如果当前电击除颤终止VF的可能性低，那么立刻进行CPR，改善冠脉灌注，准备电击除颤，这是提高复苏成功率的最优先考虑措施。8 8（一）优先除颤还是做（一）优先除颤还是做CPR？20102010年心肺复苏指南前瞻年心肺复苏指南前瞻幅度频谱面积幅度频谱面积(AMSA)技术技术 ：组合心电波型幅度与频率数：组合心电波型幅度与频率数值的幅度频谱面积值的幅度频谱面积(AMSA)(AMSA)，对于，对于VFVF波形的分析，根据波形的分析，根据VFVF波形分析决定优先除颤、还是先行波形分析决定优先除颤、还是先行CPRCPR后再除颤。后再除颤。整合整合AMSA技术的新一代智能化自动体外除颤器技术的新一代智能化自动体外除颤器 当当AMSAAMSA分析表明当前的分析表明当前的VFVF波已达到除颤阈值，将波已达到除颤阈值，将提示医务人员给予除颤，否则的话不考虑除颤，而是继提示医务人员给予除颤，否则的话不考虑除颤，而是继续给予续给予CPRCPR。AMSAAMSA技术用于除颤治疗有望能在技术用于除颤治疗有望能在20102010年的指南中年的指南中得以推荐。得以推荐。9 9（二）关于亚低温治疗（二）关于亚低温治疗 亚低温治疗回顾：亚低温治疗回顾：早在年，研究人员已经发现复苏后入采早在年，研究人员已经发现复苏后入采取低温治疗，有可能明显改善预后。但低温治疗取低温治疗，有可能明显改善预后。但低温治疗并没有得到跟多的关注。并没有得到跟多的关注。年年新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志同期发表分别同期发表分别在奥地利和欧洲进行的院外心脏骤停患者低温治在奥地利和欧洲进行的院外心脏骤停患者低温治疗的两项临床研究，研究证明：复苏后低温治疗疗的两项临床研究，研究证明：复苏后低温治疗能明显改善复苏后神经功能，低温治疗再一次引能明显改善复苏后神经功能，低温治疗再一次引起了广泛的重视。起了广泛的重视。1010（二）关于亚低温治疗（二）关于亚低温治疗20052005年年心肺复苏指南心肺复苏指南明确推荐对复苏后患者实施亚低温治疗20102010年年心肺复苏指南心肺复苏指南低温治疗再次成为心肺复苏领域的新热点，并将在2010年指南中得到进一步认可。1111（二）关于亚低温治疗（二）关于亚低温治疗 低温治疗存在的问题：低温治疗存在的问题：首先，是全身降温好还是局部低温（如选择性头首先，是全身降温好还是局部低温（如选择性头部降温）好？部降温）好？其次，是早期还是晚期低温好？其次，是早期还是晚期低温好？第三，低温治疗的持续时间多长为宜？第三，低温治疗的持续时间多长为宜？第四，低温的治疗最佳温度控制在多少？第四，低温的治疗最佳温度控制在多少？1212（二）关于亚低温治疗（二）关于亚低温治疗 20102010年年心肺复苏指南全身降温好还是局部低温好？全身降温好还是局部低温好？目前研究集中在全身降温治疗，然而心跳骤停和心肺复苏过程中脑是最容易受损的且明显影响预后的的重要器官，从这个角度出发，应首先考虑头部降温。是早期还是晚期低温好？是早期还是晚期低温好？目前在欧洲通常是采用复苏成功后半小时后全身低温治疗。然而由于脑神经细胞对缺氧的耐受性极为有限，低温治疗宜尽快实施，甚至在心跳骤停和复苏的伊始开始实施。当前专家们以达成共识：当前专家们以达成共识：复苏中和复苏后进行亚低复苏中和复苏后进行亚低温治疗能改善心脏骤停患者的预后和神经功能，越早越温治疗能改善心脏骤停患者的预后和神经功能，越早越好！好！1313（二）关于亚低温治疗（二）关于亚低温治疗 20102010年年心肺复苏指南第三，低温治疗的持续时间多长为宜？第三，低温治疗的持续时间多长为宜？欧洲的临床研究采用小时低温治疗，是否为低温治疗的最佳时间？目前尚没有明确的临床证据。第四，低温的治疗最佳温度控制在多少？第四，低温的治疗最佳温度控制在多少？现有的临床研究虽采用现有的临床研究虽采用CC，但仍值得商，但仍值得商榷，最佳的低温温度目前尚无定论。在榷，最佳的低温温度目前尚无定论。在20102010年指南最终年指南最终公布前，美国心脏协会的专家们正遵从循证医学的原则公布前，美国心脏协会的专家们正遵从循证医学的原则对上述问题进行讨论，期望给人们较合适的指引。对上述问题进行讨论，期望给人们较合适的指引。1414（三）复苏后管理（三）复苏后管理20052005年年心肺复苏指南心肺复苏指南 包括2005年指南在内，众多心肺复苏指南的建议并不关注复苏后的治疗流程20102010年年心肺复苏指南心肺复苏指南 专家已经认识到缺少复苏后治疗部分是现有指南缺失的环节，2010年的指南将会强调复苏后管理的重要性并作出明确的建议。1515（三）复苏后管理（三）复苏后管理20052005年年心肺复苏指南心肺复苏指南既往对于复苏后的患者，我们一直采取消极的治疗手段：给与开放静脉通道，应用血管活性药物，以及对症处理。20102010年年心肺复苏指南心肺复苏指南目前欧洲正进行一项临床治疗研究中，对发生心脏骤停的患者，无论是否复苏成功，还是正在复苏，均先送入心导管室进行PCI治疗。研究结果表明血管再通治疗显著改善心跳骤停患者的预后，证实积极主动的治疗较传统的消极治疗方法能显著改善患者预后。1616（三）复苏后管理（三）复苏后管理20052005年年心肺复苏指南心肺复苏指南在既往的治疗中，人在既往的治疗中，人们仅关注包括动脉压、心脏指数等在内的血流动们仅关注包括动脉压、心脏指数等在内的血流动力学。力学。20102010年年心肺复苏指南心肺复苏指南现在专家们发现：血现在专家们发现：血流动力学状况并不能反映重要器官的微循环灌注流动力学状况并不能反映重要器官的微循环灌注情况。复苏后的管理应该着重解决组织氧供情况。复苏后的管理应该着重解决组织氧供 和氧和氧耗的平衡问题，应该在微血管水平上改善组织的耗的平衡问题，应该在微血管水平上改善组织的灌注。灌注。2010年指南对于复苏后综合治疗管理将作年指南对于复苏后综合治疗管理将作出说明。出说明。1717（四）（四）CPR后后恶性心律失常现状与进展恶性心律失常现状与进展 1.1.心律失常的类型和病因心律失常的类型和病因心律失常的类型和病因心律失常的类型和病因 心律失常既是心脏骤停的原因心律失常既是心脏骤停的原因心律失常既是心脏骤停的原因心律失常既是心脏骤停的原因,也可能是心肺复苏成功后发也可能是心肺复苏成功后发也可能是心肺复苏成功后发也可能是心肺复苏成功后发生的并发症。生的并发症。生的并发症。生的并发症。根据其对血流动力学的影响程度可简单分成恶性心律失常和根据其对血流动力学的影响程度可简单分成恶性心律失常和根据其对血流动力学的影响程度可简单分成恶性心律失常和根据其对血流动力学的影响程度可简单分成恶性心律失常和非恶性心律失常两种。非恶性心律失常两种。非恶性心律失常两种。非恶性心律失常两种。恶性心律失常恶性心律失常：可引起严重的血流动力学紊乱可引起严重的血流动力学紊乱可引起严重的血流动力学紊乱可引起严重的血流动力学紊乱,在短时间内危及在短时间内危及在短时间内危及在短时间内危及 患者的生命患者的生命患者的生命患者的生命;非恶性心律失常非恶性心律失常：通常无症状或症状轻微通常无症状或症状轻微通常无症状或症状轻微通常无症状或症状轻微,血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定,一一一一般不危及患者的生命般不危及患者的生命般不危及患者的生命般不危及患者的生命,预后好。预后好。预后好。预后好。1818（四）（四）CPR后后恶性心律失常现状与进展恶性心律失常现状与进展心肺复苏成功后最常见的恶性心律失常心肺复苏成功后最常见的恶性心律失常：室性心动过速室性心动过速 (包括尖端扭转型室性心动过速包括尖端扭转型室性心动过速 )和和心室颤动心室颤动,如处理如处理不及时或不当不及时或不当,仍然可使心脏再次停跳仍然可使心脏再次停跳,而降低心肺复苏而降低心肺复苏的成功率。的成功率。引起心律失常的原因很多。由于心脏骤停的患者通常有引起心律失常的原因很多。由于心脏骤停的患者通常有心脏基础病变心脏基础病变,如冠心病、风心病儿、肌病或心肌炎等。如冠心病、风心病儿、肌病或心肌炎等。原发性心脏病本身就可以诱发心律失常原发性心脏病本身就可以诱发心律失常,而复苏过程中而复苏过程中的一些情况的一些情况,如心肌缺氧、酸中毒、电解质紊乱如心肌缺氧、酸中毒、电解质紊乱,特别特别是高饵血症、体温过低、大量心脏兴奋剂的应用以及缺是高饵血症、体温过低、大量心脏兴奋剂的应用以及缺血一再灌注损伤等也可诱发或加重心律失常。血一再灌注损伤等也可诱发或加重心律失常。1919（四）（四）CPR后后恶性心律失常恶性心律失常药物治疗药物治疗 恶性心律失常的治疗恶性心律失常的治疗直流电复律仍是治疗室性心动过速和心室颤动的有效方直流电复律仍是治疗室性心动过速和心室颤动的有效方直流电复律仍是治疗室性心动过速和心室颤动的有效方直流电复律仍是治疗室性心动过速和心室颤动的有效方法。法。法。法。药物治疗的前提：药物治疗的前提：2005200520052005心肺复苏指南心肺复苏指南心肺复苏指南心肺复苏指南建议建议建议建议，在在在在心肺复苏时心肺复苏时心肺复苏时心肺复苏时,如果如果如果如果24242424次电击、持续的心肺复苏和应用血管次电击、持续的心肺复苏和应用血管次电击、持续的心肺复苏和应用血管次电击、持续的心肺复苏和应用血管升压药物之后室性心动过速和心室颤动仍然存在升压药物之后室性心动过速和心室颤动仍然存在升压药物之后室性心动过速和心室颤动仍然存在升压药物之后室性心动过速和心室颤动仍然存在,应考应考应考应考虑给予抗心律失常药物。虑给予抗心律失常药物。虑给予抗心律失常药物。虑给予抗心律失常药物。2020（四）（四）CPR后后恶性心律失常恶性心律失常药物治疗药物治疗近年各相关指南建议近年各相关指南建议近年各相关指南建议近年各相关指南建议胺胺胺胺腆腆腆腆酮酮酮酮作为治疗恶性心律失常的首选药作为治疗恶性心律失常的首选药作为治疗恶性心律失常的首选药作为治疗恶性心律失常的首选药物物物物,控制电风暴和中止室性心动过速发作控制电风暴和中止室性心动过速发作控制电风暴和中止室性心动过速发作控制电风暴和中止室性心动过速发作,基本上替代了利基本上替代了利基本上替代了利基本上替代了利多卡因。多卡因。多卡因。多卡因。猝死二级预防猝死二级预防猝死二级预防猝死二级预防应用胺碘酮应用胺碘酮应用胺碘酮应用胺碘酮：因致命性心律失常有复发倾因致命性心律失常有复发倾向。向。胺胺腆腆酮酮其他适应证其他适应证 ：1.猝死高危者一级预防猝死高危者一级预防;2.2.心梗或心衰者射血分数心梗或心衰者射血分数(EF)35%;(EF)35%;3.3.微伏微伏T T波电交替波电交替;4.4.频发非持续性室速没有条件接自动除颤器频发非持续性室速没有条件接自动除颤器(ICD)(ICD)植入治疗的患者。植入治疗的患者。有文献报道有文献报道胺胺腆腆酮酮和硫酸镇合用可以减少心肺复苏后室性心律和硫酸镇合用可以减少心肺复苏后室性心律失常发生率。失常发生率。2121（四）（四）CPR后后恶性心律失常恶性心律失常药物治疗药物治疗在急性缺血和衰竭应激状态下的心肌易发生心电不稳在急性缺血和衰竭应激状态下的心肌易发生心电不稳,常导致恶性心律失常常导致恶性心律失常。其本质伴有交感神经激活其本质伴有交感神经激活,表现表现为交感风暴为交感风暴,出现反复发作性的室性心动过速出现反复发作性的室性心动过速/心室颤动。心室颤动。因此因此,应用具有广谱和多重电生理作用应用具有广谱和多重电生理作用的的受体阻滞剂受体阻滞剂有效有效。缓慢静注美托洛尔缓慢静注美托洛尔0.1-02mg/0.1-02mg/小时小时,受体阻滞剂对多种离子通道均有作用受体阻滞剂对多种离子通道均有作用,能够抑制自律能够抑制自律性、触发性、折返性三种机制的心律失常性、触发性、折返性三种机制的心律失常,还具有全身还具有全身性的抗交感效应性的抗交感效应,可提高心肌缺血耐受性可提高心肌缺血耐受性,对复杂难治对复杂难治性交感风暴心律失常也有良好效果。性交感风暴心律失常也有良好效果。2222体外膜肺氧合治疗体外膜肺氧合治疗（ECMO）体外膜肺氧合是一种呼吸循环支持技术,其原理是经导管将静脉血引到体外,在血泵的驱动,经过膜式氧合器氧合,再输回患者体内,能同时提供左、右心室辅助,而且可代替肺功能,使心脏和肺脏得到休息的同时,为心肺复苏患者提供稳定的循环血量,及时有效地恢复心、脑等重要脏器的血供和氧供。2323体外膜肺氧合治疗体外膜肺氧合治疗（ECMO）但体外膜肺氧合本身只是一种短期生命支持的方法但体外膜肺氧合本身只是一种短期生命支持的方法,只只有在维持全身血流动力学稳定的基础上采取综合治疗措有在维持全身血流动力学稳定的基础上采取综合治疗措施施,包括紧急冠状动脉介入治疗包括紧急冠状动脉介入治疗,积极治疗原发病积极治疗原发病,尽快尽快恢复心脏泵血功能和纠正机体的内环境紊乱恢复心脏泵血功能和纠正机体的内环境紊乱,才能有效才能有效地减少或避免恶性心律失常。地减少或避免恶性心律失常。好处：好处：扩大心脏骤停患者的扩大心脏骤停患者的 救治窗口救治窗口 ,即在体外膜即在体外膜肺氧合的支持下对急性心肌梗死患者行紧急冠脉支架置肺氧合的支持下对急性心肌梗死患者行紧急冠脉支架置人术人术,解决心肌的血液供应问题。解决心肌的血液供应问题。2424 是一项抢救心跳、呼吸停止及保护、恢复脑功能的重要急救技术。其目的在于防止和救治突然发生的意外死亡，恢复其正常的循环、呼吸和中枢神经系统功能。心肺脑复苏术心肺脑复苏术(CPCR)2525 乙胺碘呋酮（乙胺碘呋酮（胺碘酮）用法 心肺复苏时心肺复苏时主要用于主要用于VFVF（室颤）或无脉性（室颤）或无脉性VTVT（室速）。（室速）。初始剂量为初始剂量为300mg300mg溶于溶于202030ml30ml生理盐水或生理盐水或5%5%葡萄糖内静注葡萄糖内静注10min10min以上以上,然后以然后以1mg/min1mg/min维维持持6h6h后改为后改为0.5mg/min0.5mg/min静滴，静滴，每日最大剂量不超过每日最大剂量不超过2 g2 g。主要不良反应是低血压和心动过缓，主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密应严密观察，必要时减慢给药速度。观察，必要时减慢给药速度。药物治疗药物治疗26262727