2017经外周静脉穿刺中心静脉置管术.ppt

Page 1PICC经外周静脉穿刺中心静脉置管 黎利媛 2017年03月28日Page 2n 目 录n1.静脉选择 n2.PICC置管的适应证n3.PICC的优点 n4.PICC置管的禁忌证 n5.操作步骤n6.护理要点 n7.PICC导管的维护n8.PICC常见并发症及护理常规n9.健康教育Page 3PICC 的定义nPICC（peripherally Insertend central catheter）是经外周静脉（上肢的贵要静脉，）是经外周静脉（上肢的贵要静脉，头静脉、肘正中静脉等）穿刺置管，将导管的头静脉、肘正中静脉等）穿刺置管，将导管的尖端放置在上腔静脉的下尖端放置在上腔静脉的下1/3处的中心静脉导处的中心静脉导管。管。Page 4一、静脉选择n n（1）贵要静脉PICC插管的首选。90的PICC放n置于此。此静脉直、粗，静脉瓣较少。当手臂与n躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、n锁骨下静脉、无名静脉、达上腔静脉。Page 5n（2）正中静脉PICC的次选。静脉粗、直，但个体差异较大，静脉瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉。形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上腔静脉。Page 6n（3）头静脉PICC的第三选择。静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇人腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，引起推进导管困难，使患者的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。Page 7二、PICC置管的适应证n（1）需要长期静脉输液的患者；n（2）缺乏外周静脉通路倾向的患者；（3）有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者；n（4）输注刺激性药物，如化疗药物等的患者；n（5）输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养，脂肪乳等的患者；n（6）需反复输血或血制品，或反复采血的患者；n（7）家庭病床的患者。Page 8三、PICC的优点 n 合理的静脉通路的建立能降低反复外周静脉穿刺带来的痛苦，静脉炎，药物外渗导致的组织损伤，坏死，血管闭塞等各种并发症。主要有以下优点：n(1)可减少因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，操作方法简捷易行，不受时间地点限制，可直接在病房操作。n（2）PICC导管留置时间可长达一年，能为患者Page 9n提供中期至长期的静脉输液治疗，能满足肿瘤患者常规化疗疗程的需要。n（3）导管不易脱出，稳定性好。液体流速不受患者体位的影响，输液时方便了患者的活动。n（4）避免了 刺激性、腐蚀性和高浓度药物对患者血管的损伤，保护了患者的外周静脉。n（5）彻底杜绝和避免了化疗药物的外渗和对局部组织的刺激，也控制了医疗风险。n（6）PICC置管比中心静脉导管置管的危险性要低，避免了颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血气胸。n（7）感染的发生率较CVC低，3%。n（8）解决了外周血管条件差的患者输液难题。Page 10Page 11 part5 目前开展现状（穿刺过程）1.宣教2.评估患者3.床旁B超评估血管4.用物准备5.测臂围、摆体位6.摩擦式消毒皮肤Page 12 part5 目前开展现状（穿刺过程）12.思乐扣固定7.铺巾8.局部麻醉9.穿刺11.送管完毕，抽回血10.送管Page 13四、PICC置管的禁忌证n（1）缺乏外周静脉通路（无合适的穿刺血管）n（2）穿刺部位有感染和损伤n（3）插管途径有放疗史，血栓形成史、外伤史、血n管外科手术史。（4）接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧。n（5）上腔静脉压迫综合症。Page 14五、操作步骤n1、备齐用物到患者床旁，核对患者，嘱患者平卧位或床头抬高30-40度，穿刺侧上臂外展90度角，测量所选静脉所需的长度测量方法。（消除患者紧张情绪，查对确认患者）n2、a.用软尺沿静脉走向，从穿刺点开始量至右胸锁关节，向下反折至第三肋间隙。b.测量臂围：在肘关节上方四橫指处测量。（消除患者顾虑，取得合作）n3、常规消毒患者穿刺处皮肤，范围不小于20*20cm（与患者沟通，分散其注意力）Page 15n4、术者打开无菌包，戴无菌手套，铺无菌孔巾，助手传递无菌空针，接头，N.S扎止血带，术者以20-30度角进针，见回血后降低角度推导入鞘0.5-1cm，以确保导入鞘进入静脉内。（操作过程中与患者沟通，取得其配合）n5、助手松开止血带后，术者用左手食指固定穿刺针座，以防止导管针滑出静脉，用中指无名指轻压导入鞘前端处防止回血，同时撤出针芯。（动作适度，不宜压迫导入鞘前端太重）Page 16Page 17Page 18严格无菌操作Page 19n6、用摄子夹住导管前端，轻轻送入导管10-15cm时，可退出导入鞘，撕开导入鞘，继续送管，当导管尖端达患者肩部或导管送入20cm时，嘱患者头转向穿刺侧肩部，下颌靠紧肩部，使导管顺利送入上腔静脉。（送管要轻送，不宜粗暴送管，用力均匀，防止导管尖端到颈内静脉）n7、导管送至零位后，见到回血可轻轻退出导丝，再用NS注射器抽回血后，冲管，更换接头后可用肝素盐水封管。（确认位置正确、回血好后可固定导管）Page 20n8、用无菌透明敷贴固定导管尾端，导管尾端的圆盘用3根胶带固定（导管尾端固定要稳妥，防脱落）n9、撤除孔中及治疗巾，收拾用物。（用物清理时，穿刺针头及时放至锐器盒内，避免刺伤护士和他人）n10、X光照片确定导管尖端位置。（该程序非常重要）n11向患者做术后健康教育。n12、记录置管过程情况。Page 21Page 22Page 23Page 24Page 25Page 26Page 27Page 28六、护理要点n1.在穿刺点处放置一块约2cm2cm大小的纱布再加以透明贴膜，这 样一方面可以起到加压止血的作用，另一方面利于观察出血情况。一般情况下24h 换贴膜，以后每周更换一次，如有出血、污染、潮湿应随时更换。更换时注意要自下而上的去除贴膜，不要用手触动贴膜覆盖区内的皮肤，严格无菌操作。消毒范围大于敷贴范围。Page 29n2.严密观察穿刺点有无出血、肿胀，触摸穿刺点有无疼痛、硬结。如有疼痛、硬结发生，可用喜辽妥涂抹效果较好。如出血量较少直接更换贴膜即可，出血量较大时可在贴膜外用弹力绷带加压包扎或在穿刺点放置凝胶海绵止血。n3.每日观察导管的刻度并记录，查看导管有无打折。如导管有部分脱出，可采用局部固定，切不可将脱出导管再送入血管中，以防感染。Page 30n4.每次输液前先用10ml生理盐水冲管，再输液，并观察输液速度，如滴速不畅，可能有管道堵塞现象。根据导管长度可注入（5000u/ml）的尿激酶0.5ml，20min后进行回抽。并于每日输完液后用20ml生理盐水正压封管。Page 31七、PICC导管的维护按导管功能可分为耐高压注射型PICC及非耐高压注射型。非耐高压注射型：1、前端开口式PICC（BD透明）2、三向瓣膜式PICC（巴德蓝色管道）3、耐高压注射型：（紫色管道）4、可进行造影剂的静脉推注。Page 32评估1 1、查看导管维护记录本、查看导管维护记录本2 2、导管有无损伤、留置时间、导管有无损伤、留置时间3 3、穿刺点皮肤有无红肿、压痛、硬结、皮温升高、分泌物、穿刺点皮肤有无红肿、压痛、硬结、皮温升高、分泌物等等4 4、敷料有无潮湿、污染、松动、更换时间、敷料有无潮湿、污染、松动、更换时间5 5、外露长度是否正确、外露长度是否正确Page 33评估实例评估实例Page 34评估实例评估实例Page 35PICC维护操作流程1、传统方法2、思乐扣固定方法Page 362024/5/2 周四准 备1 1 1 1、物品准备：手消毒剂、物品准备：手消毒剂、物品准备：手消毒剂、物品准备：手消毒剂、10ml10ml10ml10ml注射器注射器注射器注射器2 2 2 2个、肝素帽或个、肝素帽或个、肝素帽或个、肝素帽或正压接头正压接头正压接头正压接头1 1 1 1个、个、个、个、PICCPICC换药包换药包（敷料、（敷料、（敷料、（敷料、75%75%75%75%酒精、碘伏、酒精、碘伏、酒精、碘伏、酒精、碘伏、纱布、无菌手套、软尺一根）胶带。纱布、无菌手套、软尺一根）胶带。纱布、无菌手套、软尺一根）胶带。纱布、无菌手套、软尺一根）胶带。2 2 2 2、人员准备：洗手、戴口罩、戴帽子、人员准备：洗手、戴口罩、戴帽子、人员准备：洗手、戴口罩、戴帽子、人员准备：洗手、戴口罩、戴帽子Page 371-1.取得患者合作后，在穿刺肢体下铺治疗巾，用软尺测量肘窝上10CM处臂围，了解手臂有无肿胀的情况2024/5/2 周四Page 381-2更换肝素帽后，A-C-L技术冲洗导管2024/5/2 周四Page 391-4观察穿刺点，确认导管位置2024/5/2 周四Page 401-5 75%酒精棉棒从中心向外周顺时针与逆时针方向交替清洁皮肤三遍，直径大于15cm.消毒时酒精棉棒距穿刺点直径1cm处去脂（酒精棉棒不能接触导管。2024/5/2 周四Page 411-6碘伏棉棒以穿刺点为中心消毒皮肤及导管，消毒3次2024/5/2 周四Page 421-7无菌胶布固定托盘2024/5/2 周四Page 431-8C形固定2024/5/2 周四Page 441-9以穿刺点为中心无张力地粘贴透明敷贴2024/5/2 周四Page 451-10蝶形交叉固定圆盘与透明敷贴，在胶布上记录安置导管时间、更换敷贴时间、外露多少及签名2024/5/2 周四Page 462-1皮肤保护剂擦拭思乐扣固定部位的皮肤2024/5/2 周四Page 472-2思乐扣上箭头指向穿刺点摆放2024/5/2 周四Page 482-3把延长管的缝合孔安装在支柱上，将两边锁扣扣住固定2024/5/2 周四Page 492-4将思乐扣贴于皮肤2024/5/2 周四Page 502-5透明敷料完全覆盖思乐扣，胶带交叉横向固定延长管2024/5/2 周四Page 51更换敷料一、更换敷料的目的是为了观察导管局部的情况，预防导管相关性感染等并发症，延长导管留置的时间。二、更换时机：1.置管后24小时需更换穿刺点敷料；2.正常情况，若是透明敷贴、思乐扣，每7天更换一次；若为无菌纱布，每48小时更换一次；透明敷料之下放置纱布敷料应视为纱布敷料，每48小时更换一次；3.若敷料完整性受损、出现松动、潮湿、渗血渗液等应立即更换。2024/5/2 周四Page 52更换导管接头一、更换导管接头的目的是为了预防感染，减少使用接头或肝素帽而引发潜在感染的危险，延长导管留置时间。二、更换时机：1.正常情况下每7天更换一次；2.接头或肝素帽可能发生损坏时；3.每次经由接头或肝素帽取过血后或附有血迹；4.不管什么原因取下接头或肝素帽后。2024/5/2 周四Page 53冲管和封管一、冲封管的目的：1.把导管内残留的药液冲洗干净，保持导管通畅；2.防止不相容药物和液体的混合，减少药物之间配伍禁忌；3.冲洗干净返流到导管内的血液，防止长期不使用导管引起堵塞；4.防止反流到导管内的血液凝固，保持导管通畅。二、冲封管时机：1.静脉输液治疗间隙期每7天1次；2.在每次静脉输液、给药前后；3.输注血制品及TPN后每8小时1次；4.输注两种不相容药物和液体之间。2024/5/2 周四Page 542024/5/2 周四冲封管方法冲封管方法 采用脉冲式（推一下停一下的冲洗方法），使生理盐水采用脉冲式（推一下停一下的冲洗方法），使生理盐水采用脉冲式（推一下停一下的冲洗方法），使生理盐水采用脉冲式（推一下停一下的冲洗方法），使生理盐水10ml10ml10ml10ml在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净，再用肝素盐水的残留药液冲洗干净，再用肝素盐水的残留药液冲洗干净，再用肝素盐水的残留药液冲洗干净，再用肝素盐水5ml5ml5ml5ml正压封管。正压封管。正压封管。正压封管。不间断的冲洗方法不间断的冲洗方法脉冲式的冲洗方法脉冲式的冲洗方法Page 55冲封管手法2024/5/2 周四抽回血后脉冲式冲管退针尖至肝素帽正压封管Page 56肝素盐水的配制1 1、成人浓度为、成人浓度为100125U/ml100125U/ml的肝素盐水（的肝素盐水（12500U12500U肝肝素纳素纳1 1支加入支加入100ml100ml生理盐水或生理盐水或12500U12500U肝素钠肝素钠2 2支支加入加入250ml250ml生理盐水）生理盐水）2 2、小儿浓度为、小儿浓度为110U/ml110U/ml的肝素盐水（的肝素盐水（12500U12500U肝素钠肝素钠1 1支抽取支抽取0.16ml0.16ml加入加入100ml100ml生理盐水中）。生理盐水中）。2024/5/2 周四Page 57导管拔除的指征及注意事项一、拔管指证：1.PICC完成了静脉治疗需求；2.留置时间已达一年以上；3.出现或疑有导管相关性感染和不能解决的并发症，需要拔管。二、注意事项：1、需经过培训的护理人员执行PICC拔除操作；2、警惕血栓脱落。拔管前确认导管功能状态，抽回血是否良好及冲管是否通畅，置管侧手臂有无肿胀。如果出现以上两种情况之一，建议患者坐血管彩超检查，判断有无血栓及血栓的大小。如果有血栓，要先抗凝溶栓两周，再行拔管；拔除导管时要特别小心，缓慢拔管，拔管过程中不要按压穿刺点，以免把一些血栓和纤维蛋白鞘遗留在体内。必要时备齐抢救物品，在医生的监护下拔管。2024/5/2 周四Page 58导管拔除的指证及注意事项 3、拔除导管时应小心警慎，预防空气栓塞的发生。拔管时要让患者置管的肢体尤其是穿刺点位置要低于心脏水平，从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，在导管快要拔出体外的刹那间让患者憋气，直至压闭该静脉为止。用指压法压迫穿刺点直至不出血为止，以无菌敷料覆盖穿刺点部位后再压1015分钟。切忌在按压处来回揉动。4、预防导管断裂。由于导管在体内留置时间长，可能会发生拔管困难，拔管前将止血带放于患者穿刺点的上臂下面，一旦发生导管断裂，立即系止血带，防止断裂的导管随着血流进入心脏。2024/5/2 周四Page 59导管拔除的指征及注意事项5、如果拔管感觉有阻力，要停止拔管，不可暴力拔管，热敷穿刺点以上的上臂1015分钟直至导管松动后再继续操作。6、拔除PICC导管后，要仔细检查导管的完整性，并详细记录拔管原因及过程。7、导管拔除后24小时评估穿刺点1次，直到上皮形成，警惕导管拔出后潜在的并发症。2024/5/2 周四Page 602024/5/2 周四发生紧急情况的处理 假如导管断裂或破损，假如导管断裂或破损，假如导管断裂或破损，假如导管断裂或破损，在导管断裂处上方或靠近穿在导管断裂处上方或靠近穿在导管断裂处上方或靠近穿在导管断裂处上方或靠近穿 刺点处将导管折起，并用胶布固定。刺点处将导管折起，并用胶布固定。刺点处将导管折起，并用胶布固定。刺点处将导管折起，并用胶布固定。打电话到医院打电话到医院打电话到医院打电话到医院 并到医院进一步处理，将断裂部分的导管一同带到并到医院进一步处理，将断裂部分的导管一同带到并到医院进一步处理，将断裂部分的导管一同带到并到医院进一步处理，将断裂部分的导管一同带到 医院。医院。医院。医院。Page 612024/5/2 周四PICC输液中注意事项1 1 1 1、抽血、输血或输注其它粘滞性药物后，应立即用、抽血、输血或输注其它粘滞性药物后，应立即用、抽血、输血或输注其它粘滞性药物后，应立即用、抽血、输血或输注其它粘滞性药物后，应立即用20ml20ml20ml20ml生生生生理盐水脉冲方式冲洗导管后再接其他输液理盐水脉冲方式冲洗导管后再接其他输液理盐水脉冲方式冲洗导管后再接其他输液理盐水脉冲方式冲洗导管后再接其他输液2 2 2 2、一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式、一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式、一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式、一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式3 3 3 3、观察输液速度，当滴速、观察输液速度，当滴速、观察输液速度，当滴速、观察输液速度，当滴速6060606070707070滴，应及时处理滴，应及时处理滴，应及时处理滴，应及时处理Page 62八、PICC置管期间的常见并发症及护理常规n1 出血：多由于病人的凝血功能欠佳或血小板计数低引起，也与反复穿刺及术中止血不及时或术后用力过度有关。n1.1预防:术前检查病人的血小板计数及凝血功能，如血小板过低不可置管，凝血功能欠佳者，可遵医嘱给予促凝血药物治疗，待检查正常后再行置管。穿刺成功后，立即用无菌纱布压迫伤口减少出血，贴膜后弹力绷带加压包扎止血。置管后嘱病人适当运动，避免过度用力。n1.2护理:出血多的情况下，通知医生遵医嘱给予对症治疗。做好病人的心理护理，减少紧张焦虑。增加换膜的次数，预防感染。延长纱布包扎的时间。Page 63n2 感染:与病人体质及无菌操作不彻底有关。n中心静脉导管造成的医源性感染是相当高的。n2.1预防:术前可遵医嘱给予广谱抗生素治疗，并做好无菌操作，置管及换膜必须由专业护士按无菌程序操作，留置管过程中若导管脱出不自行回送。n2.2护理:发生感染时，遵医嘱给予抗生素治疗，必要时拔出导管，若病人体质较差可给予保护性隔离，并给予房间紫外线照射及84液擦拭桌面等。Page 64n3 导管堵塞:与不正确的封管及经管输入高粘度液体有关。n3.1预防:必须由专业护士进行封管，置管前七天用大于10ml注射器抽50u/ml肝素进行正压封管，输液完成后用等渗盐水封管。输入高粘稠度液体后，用盐水彻底冲管后进行正压封管。正压封管可避免血液回流凝固堵管。n。3.2护理:1用注射器抽吸或遵医嘱给予溶栓治疗。不输液期间每次换膜时正压封管。当经溶栓治疗后导管仍不通，说明导管堵塞严重，应考虑拔管。2不可强行向血管内推注，以防栓子脱落，引起并发症。Page 65n4导管脱出 或外露部折断与贴膜不恰当有关。n4.1预防:U型贴膜(减少导管的缓冲力，避免脱出)，每次换膜时更换外露部粘贴的方向，避免同一部位长期打折折断。n4.2护理导管脱出视情况给予拔出导管，导管折断时必须拔出，避免药物外渗，引起皮肤坏死。Page 66九、健康教育n1、指导患者观察置管处皮肤有无红、肿、热、痛、痒及出血症状。n2、指导患者置管侧手臂不提重物（不超过3公斤）。n3、指导患者输液时不要将手臂抬得过高，以免引起回血后血液在导管内凝固。n4、指导患者不要按压穿刺侧手臂。n5、指导患者用握力器做握拳活动，增加置管侧手臂的血液循环。n6、指导患者在日常生活中保护置管侧手臂及导管。n7、指导患者出院后定期到专科护理门诊做导管维护。Page 67谢谢！