2型糖尿病的病理生理机制与理性化治疗策略.ppt

2 2型型 糖糖 尿尿 病病 的的 病病 理理 生生 理理 机机 制制与理性化治疗策略与理性化治疗策略协和医院内分泌科协和医院内分泌科 袁袁 莉莉糖尿病发病机理糖尿病发病机理胰 岛 素 抵 抗胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷IGTD M正常机体内的血糖平衡正常机体内的血糖平衡葡萄糖摄取、肝脏糖异葡萄糖摄取、肝脏糖异生、肝糖原储存生、肝糖原储存胰岛素刺激葡萄糖摄取胰岛素刺激葡萄糖摄取抑制脂肪分解抑制脂肪分解脂肪组织脂肪组织碳水化合物碳水化合物血糖血糖消化酶消化酶胃肠道胃肠道胰腺胰腺肌肉肌肉肝脏肝脏胰岛素胰岛素2型糖尿病的病理生理学改变碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物消化酶消化酶消化酶消化酶葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖-细胞细胞细胞细胞分泌缺陷分泌缺陷分泌缺陷分泌缺陷肝糖肝糖肝糖肝糖产生过多产生过多产生过多产生过多存在胰岛素抵抗的组织存在胰岛素抵抗的组织存在胰岛素抵抗的组织存在胰岛素抵抗的组织葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖摄取减少摄取减少摄取减少摄取减少脂肪脂肪脂肪脂肪分解过多分解过多分解过多分解过多2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷高血糖高血糖高血糖高血糖肝糖输出肝糖输出肝糖输出肝糖输出增加增加增加增加葡萄糖摄取葡萄糖摄取葡萄糖摄取葡萄糖摄取减少减少减少减少胰岛素抵抗胰岛素抵抗基础基础(空腹空腹)状态状态胰岛素刺激下胰岛素刺激下(餐后餐后)状态状态一、胰岛素抵抗的定义(IR)胰岛素抵抗(INSULINRESISTANCE)：就是机体对胰岛素生理作用的反应性降低。主要表现为受体后部位对胰岛素的生物效应受损，即胰岛素敏感性降低。主要部位在肌肉、肝脏和脂肪组织，使糖耐量受损并最终导致糖尿病。胰岛素抵抗是通过葡萄糖代谢障碍揭示出来与胰岛素作用相关的病理生理状态，但与胰岛素抵抗相关的代谢异常决不仅是葡萄糖代谢异常，胰岛素抵抗常集中了一系列心血管危险因素-葡萄糖代谢障碍、高血压、脂异常等，统称为代谢综合征。三、胰岛素抵抗发生机制胰岛素的作用机制-细胞胰岛素细胞膜葡萄糖介质与/或磷酸化作用细胞内酶、蛋白质、RNA、DNA的合成Kruszynska Y,Olefsky JM.J Invest Med.1996;44:413-428组织器官水平的组织器官水平的IRIR表现表现骨骼肌骨骼肌脂肪脂肪肝脏肝脏血管内皮血管内皮糖利用糖利用脂肪脂肪/生酮生酮糖异生糖异生糖酵解糖酵解NO，内皮素内皮素亚细胞及分子水平的IR胰岛素受体前水平抵抗胰岛素受体前水平抵抗胰岛素受体水平抵抗胰岛素受体水平抵抗胰岛素受体后水平抵抗胰岛素受体后水平抵抗:占占90%以上以上胰岛素信号胰岛素信号传导系统传导系统P85P85P85P85PI-3KPI-3KPI-3KPI-3K细细细细 胞胞胞胞 浆浆浆浆 膜膜膜膜GLUT-4GLUT-4胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素受体受体受体受体蛋白合成蛋白合成蛋白合成蛋白合成脂肪合成脂肪合成脂肪合成脂肪合成糖原合成糖原合成糖原合成糖原合成IRS-1IRS-1IRS-1IRS-1IRS-1IRS-1IRS-1IRS-1胰岛素信号传导系统胰岛素信号传导系统GLUT-4=GLUT-4=葡萄糖转运因子葡萄糖转运因子葡萄糖转运因子葡萄糖转运因子-4-4P85=P85=胰岛素结合亚单位胰岛素结合亚单位胰岛素结合亚单位胰岛素结合亚单位胰岛素信号传导系统胰岛素信号传导系统蛋白质合成蛋白质合成蛋白质合成蛋白质合成脂肪合成脂肪合成脂肪合成脂肪合成单核苷酸单核苷酸单核苷酸单核苷酸 3 3单核苷酸单核苷酸单核苷酸单核苷酸 2 2转移转移转移转移有丝分裂有丝分裂有丝分裂有丝分裂糖原合成糖原合成糖原合成糖原合成MAPMAP激酶激酶激酶激酶ShcShc胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素受体受体受体受体GLUT-4GLUT-4P85P85P85P85PI10PI10PI10PI10PI-3PI-3激酶激酶激酶激酶细细细细 胞胞胞胞 浆浆浆浆 膜膜膜膜SNAP 23SNAP 23SIN 4SIN 4GLUT-4GLUT-4IRS-1IRS-1IRS-1IRS-1IRS-2IRS-2IRS-2IRS-2IRS-1IRS-1IRS-1IRS-1IRS-2IRS-2IRS-2IRS-2胰岛素作用：受体后抵抗胰岛素作用：受体后抵抗（胰岛素底物功能（胰岛素底物功能）胰岛素刺激糖原转运胰岛素刺激糖原转运胰岛素胰岛素PI3,4,5PPI3,4,5P/IRSs-PI-3K GLUT4 功能障碍功能障碍葡萄糖摄取葡萄糖摄取 葡萄糖利用下降葡萄糖利用下降四、2型糖尿病与胰岛素抵抗胰岛素抵抗强烈预示2型糖尿病发生的可能，是2型糖尿病的主要缺陷。胰岛素抵抗普遍存在于2型糖尿病患者中大量研究表明，大部分大量研究表明，大部分2型糖尿病病人中发现胰型糖尿病病人中发现胰岛素抵抗岛素抵抗胰岛素抵抗可出现于胰岛素抵抗可出现于 2 型糖尿病的早期型糖尿病的早期胰岛素抵抗可以作为胰岛素抵抗可以作为 2 型糖尿病的预测因子型糖尿病的预测因子胰岛素抵抗是胰岛素抵抗是2型糖尿病型糖尿病发病的关键之一发病的关键之一型糖尿病的胰岛素抵抗型糖尿病的胰岛素抵抗胰岛素刺激的葡萄糖摄取减少胰岛素刺激的葡萄糖摄取减少过度生糖过度生糖过多脂肪分解导致过多脂肪分解导致游离脂肪酸增加游离脂肪酸增加消化酶消化酶胃肠道胃肠道血糖血糖脂肪组织脂肪组织碳水化合物碳水化合物胰腺胰腺胰岛素胰岛素代偿性胰代偿性胰岛素分泌增加岛素分泌增加肌肉肌肉对胰岛素抵抗的反应:胰腺的-细胞胰岛素抵抗胰岛素抵抗基因基因环境环境高胰岛素血症高胰岛素血症(葡萄糖水平正常葡萄糖水平正常)高血糖症高血糖症(相应的胰岛素缺乏相应的胰岛素缺乏)异常异常 -细胞细胞正常正常 -细胞细胞双重受损2型糖尿病胰岛素作用下降胰岛素抵抗细胞功能下降胰岛素分泌功能性缺陷2型糖尿病的阶段细胞功能(%)餐后高血糖糖耐量异常型糖尿病第一阶段型糖尿病第二阶段型糖尿病第三阶段2510075050-12-10-6-20261014离确诊时间（年）Lebovitz H.Diabetes Review 1999;7:139153.细胞功能受损细胞功能受损型糖尿病胰岛素分泌胰岛素分泌第一时相分泌消失第一时相分泌消失 胰岛素分泌延迟胰岛素分泌延迟进行性胰岛素反应下降相关的胰岛素产生减少进行性胰岛素反应下降相关的胰岛素产生减少相对于胰岛素作用胰岛素反应下降相对于胰岛素作用胰岛素反应下降2 2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷型糖尿病之胰岛素分泌缺陷 胰岛素胰岛素(分泌分泌)缺陷缺陷对血糖变化不能作出灵敏对血糖变化不能作出灵敏分泌反应分泌反应第一时相反应减弱、消失第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第第一一阶阶段段：相相对对不不足足。分分泌泌量量可可为为正正常常或或高高于于正正常常，但但对对高高血血糖糖而而言言仍为不足仍为不足第第二二阶阶段段：绝绝对对不不足足，分泌量低于正常分泌量低于正常由由部部分分代代偿偿转转为为失失代代偿偿状态状态F02-17胰胰岛岛素素分分泌泌（纵纵坐坐标标）高葡萄糖水平 第1相第2相基值05 分钟时间进进餐餐时间时间正常正常2型型糖尿病糖尿病2型糖尿病患者胰岛素型糖尿病患者胰岛素分泌第一时相消失分泌第一时相消失餐后高血糖加重胰岛素分泌缺陷餐后高血糖加重胰岛素分泌缺陷是疾病进展的重要原因是疾病进展的重要原因血浆胰岛素血浆胰岛素0-3030-30030分钟分钟10060402080=静脉注射静脉注射20克克葡萄糖葡萄糖Pfeifer MA et al.Am J Med 1981;70:578588.型糖尿病胰岛型糖尿病胰岛 细胞功能减退细胞功能减退静脉注射葡萄糖后的快速胰岛素反应静脉注射葡萄糖后的快速胰岛素反应血浆胰岛素血浆胰岛素(mU/mL)2型糖尿病对照0胰岛素分泌胰岛素分泌与与胰岛素敏感性胰岛素敏感性之间之间动态相互关系动态相互关系胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗血浆血浆血浆血浆胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素?信号信号信号信号胰岛素分泌胰岛素分泌与与与与胰岛素敏感性胰岛素敏感性的关系的关系的关系的关系血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度与与胰岛素分泌胰岛素分泌之间之间动态相互关系动态相互关系STARLING曲线曲线OGTTOGTT平均血浆平均血浆平均血浆平均血浆胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌(UU/ml)/ml)空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度(mg/dl)mg/dl)10010080806060404020200 080 120 160 20080 120 160 2000510152025806040200CumulativeriskofdiabetesYearsoffollow-upLowSi-lowSgLowSi-HighSgHighSi-lowSgHighSi-HighSg不同胰岛素敏感性人群糖尿病在不同胰岛素敏感性人群糖尿病在25年间的累积发病率年间的累积发病率Martinetal.Lancet1992,54 -cell 缺陷缺陷(第一时相胰岛素分泌减少第一时相胰岛素分泌减少)和糖耐量的转归和糖耐量的转归 -(五年随访五年随访)WeyerJCI1999;104(6):787-794N=48N=31N=17Weyer Diabetes Care24:89-94,2001AIRAIR 第一时相胰岛素分泌减少第一时相胰岛素分泌减少 预测预测IGT/糖尿病的发生糖尿病的发生 N=254N=145-细胞功能缺陷和胰岛素抵抗共同预测细胞功能缺陷和胰岛素抵抗共同预测2型糖尿病的发生型糖尿病的发生 空 空腹血糖空腹血糖2-42-4yr5-7yr8-10yr10yr2-4yr5-7yr8-10yr10yr FG -细胞功能与糖尿病的进程相关细胞功能与糖尿病的进程相关 Belfast饮食控制研究胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷高高 血血 糖糖高血糖的毒性作用高血糖的毒性作用2型糖尿病糖毒与脂毒在胰岛素抵抗中的作用游离脂肪酸游离脂肪酸(FFA)FFA)代谢的改变代谢的改变是否在是否在2 2型糖尿病形式中型糖尿病形式中起着重要作用起着重要作用?Ralph A.Ralph A.DeFronzoDeFronzo,M.D.,M.D.Professor of MedicineProfessor of MedicineChief,Diabetes Chief,Diabetes DivesionDivesionUniversity of Texas HealthUniversity of Texas HealthScience CenterScience Center脂毒性脂毒性(Lipotoxicity)胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损游离脂肪酸游离脂肪酸(FFA)升高升高肝糖输出肝糖输出升高升高葡萄糖摄取葡萄糖摄取减少减少肌肉肌肉肌肉肌肉肝脏肝脏肝脏肝脏游离脂肪游离脂肪酸氧化酸氧化 游离脂肪游离脂肪酸氧化酸氧化 糖异生 葡萄糖利用高血糖高血糖脂肪脂肪脂肪脂肪 脂肪分解脂肪分解 游离脂肪酸动员游离脂肪酸动员Boden G.Proc Assoc Am Physicians 1999.游离脂肪酸在高血糖中的作用易位游离脂肪酸对糖代谢的作用PKC 葡萄糖FFAFAcyl-CoAFAcyl-CoA丝氨酸磷酸化GLUT4mRNADresner A et al.J Clin Invest 1999;103:253259;Cline GW et al.N Engl J Med 1999;341:240246.酪氨酸磷酸化IRSp110p85胰岛素胰岛素受体ATP(-)(-)(-)(-)(-)(-)受损受损细胞细胞分泌受损分泌受损高高 血血 糖糖 症症脂肪脂肪分解升高分解升高2 型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制(四重奏四重奏)肝糖输出肝糖输出升高升高葡萄糖摄取葡萄糖摄取减少减少胰岛素抵抗和细胞功能障碍细胞功能障碍细胞功能障碍和和/或或细胞量减少细胞量减少脂毒性脂毒性胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少高血糖高血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗双重受损2型糖尿病胰岛素作用下降胰岛素抵抗细胞功能下降胰岛素分泌功能性缺陷胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌 餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000糖尿病糖尿病2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程糖尿病发生遗传、营养遗传、营养遗传遗传,营养营养,肥胖肥胖体力活动减少体力活动减少Aging衰老衰老,遗传遗传,葡葡萄糖毒性萄糖毒性 Autoimmunere-visit胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝脏葡萄糖肝脏葡萄糖胰岛素分泌胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000Over diabetes微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症 2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变糖尿病发生糖尿病发生NGT2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程遗传易感性遗传易感性环境因素环境因素Factors:营养营养肥胖肥胖体力活动减少体力活动减少IGT糖尿病糖尿病2糖尿病发生糖尿病发生 并发症并发症 残废残废 死亡死亡胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症 HDL-C TG动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血糖高血糖高血压高血压微血管病变微血管病变失明失明肾衰肾衰冠心病冠心病截肢截肢胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗炎症？炎症？炎症？糖尿病1血糖水平持续上升的原因血糖水平持续上升的原因Circulation 2002,106:286-288Circulation 2002,106:286-288 1、现有治疗药物的有效性存在局限2、治疗不及时，诊断时细胞仅50%3、只关注空腹血糖水平，未进行胰岛素快速分泌保护4、医生治疗不够积极，WHO和ADA的血糖标准仍偏高5、初始治疗患者仅分别接受胰岛素促分泌剂或胰岛素增敏剂。早期联合者少，如能早期联合应用，效果可能更好。根据根据2 型糖尿病病理生理型糖尿病病理生理合理选择药物治疗合理选择药物治疗Ralph A.Ralph A.DeFronzoDeFronzo,MD,MDProfessor of MedicineProfessor of MedicineChief,Diabetes Chief,Diabetes DivesionDivesionUTHSCSAUTHSCSAEndocrine Reviews 21(6):585618针对糖代谢紊乱自然病程中不同时期的病理生理变化特点的药物治疗针对糖代谢紊乱自然病程中不同时期的病理生理变化特点的药物治疗 2型糖尿病患者治疗原则2型糖尿病治疗为一长期过程(数十年)应尽可能防止、延缓胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷恶化尽可能防止、延缓慢性并发症发生长期、良好控制血糖为治疗的关键生活方式(饮食、运动)改进为最基本治疗合理选用口服抗糖尿病药及胰岛素单一药物效果差时联合用药全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等口服降糖药分类促进胰岛素分泌：磺脲类瑞格列耐（诺和龙）增加胰岛素敏感性二甲双胍噻唑烷二酮葡萄糖苷酶抑制剂糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗磺酰脲类药物磺酰脲类药物双胍类药物双胍类药物-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂联合用药联合用药血糖血糖糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺酰脲类磺酰脲类二甲双胍二甲双胍肝糖产生肝糖产生外周组织的利用外周组织的利用肠道对葡萄糖吸收肠道对葡萄糖吸收胰岛素分泌胰岛素分泌药物作用的位点药物作用的位点Mooradian AD,Thurman Je.Drugs.1999;57(1):19-29磺酰脲类口服降糖药磺酰脲类口服降糖药W磺磺酰酰脲脲类类口口服服降降糖糖药药通通过过对对胰胰脏脏 细细胞胞的的刺刺激激而促进胰岛素的分泌而促进胰岛素的分泌W常用的磺酰脲类降糖药为：常用的磺酰脲类降糖药为：甲苯磺丁脲（甲苯磺丁脲（D860D860）格列苯脲（优降糖）格列苯脲（优降糖）格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡哒）格列吡嗪（美吡哒）格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利）格列美脲（亚莫利）磺脲类单药疗效空腹血糖下降50-70mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%磺酰脲类降糖药存在的问题磺酰脲类降糖药存在的问题W 体重增加体重增加W 剂量过大会使胰岛素分泌过量剂量过大会使胰岛素分泌过量低血糖低血糖W 使用多了以后，可能会造成胰岛使用多了以后，可能会造成胰岛 细胞疲劳，细胞疲劳，长病长病程后即使受到刺激也几乎不分泌胰岛素程后即使受到刺激也几乎不分泌胰岛素W 肝肾功能减退者应用受限肝肾功能减退者应用受限新近临床应用的药物胰岛素增敏剂（罗格列酮等）餐时血糖调节剂（瑞格列奈等）餐时血糖调节剂（瑞格列奈等）作用机制短效的，2-4小时内促进胰岛素分泌疗效(似磺脲类)空腹血糖下降50-70mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%二甲双胍增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生和糖原分解，降低肝糖输出降低体重，较少引起低血糖，肥胖或超重的2型糖尿病的一线用药二甲双胍单药疗效空腹血糖下降 59-78mg/dl餐后血糖下降 83mg/dlHbA1C下降 1.5-2%Adapted from Defronzo二甲双胍禁忌症肌酐大于1.4mg/dl(90%的病例会出现肾功能衰竭)当天使用任何造影剂严重的充血性心力衰竭严重的肝脏疾病和酗酒 阿卡波糖抑抑制制小小肠肠-糖糖苷苷酶酶活活性性延缓葡萄糖吸收延缓葡萄糖吸收降低餐后高血糖降低餐后高血糖不兴奋不兴奋In分泌分泌 葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖用药指征轻度空腹血糖上升的病人 (空腹血糖不高于160mg/dL)餐后高血糖的病人可以和二甲双胍、胰岛素或磺脲类合用糖耐量异常的病人?阿卡波糖单药疗效空腹血糖下降20-35mg/dlHbA1C下降0.6-1.0%噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类CusiCusi,1999,1999脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞uu 胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性=葡萄糖转化葡萄糖转化葡萄糖转化葡萄糖转化 脂肪合成脂肪合成脂肪合成脂肪合成uu 脂肪分解和脂肪分解和脂肪分解和脂肪分解和FFAFFA排出排出排出排出uu 脂肪细胞数目脂肪细胞数目脂肪细胞数目脂肪细胞数目uu leptinleptin 和和和和 TNF-TNF-分泌分泌分泌分泌(?)(?)血浆血浆血浆血浆 FFAFFAMuscle肝脏肝脏肝脏肝脏?-细胞细胞肌肉肌肉肌肉肌肉?葡萄糖摄取葡萄糖摄取葡萄糖摄取葡萄糖摄取 肝糖产生肝糖产生肝糖产生肝糖产生 胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌?2型糖尿病治疗中 口服制剂的联合应用2型糖尿病联合疗法的目的改善糖代谢改善糖代谢改善改善细胞功能，延缓其衰退细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态减轻胰岛素抵抗状态延缓、减少并发症的发生率、病死率延缓、减少并发症的发生率、病死率2型糖尿病联合药物治疗联合疗法提出的基础联合疗法提出的基础单单一一治治疗疗糖糖尿尿病病药药物物的的继继发发性性失效率：失效率：磺酰脲类磺酰脲类(SU)SU)每年约每年约10%10%二甲双胍类二甲双胍类(MET)MET)每年约每年约10%10%原发性失效：原发性失效：严格控制饮食，药量已达最大，严格控制饮食，药量已达最大，持续持续2 2周周,但血糖仍未达良好控制但血糖仍未达良好控制或未能降低或未能降低30%30%以上以上继发性失效：继发性失效：定义：在最初成功控制血糖后药定义：在最初成功控制血糖后药物失去疗效；物失去疗效；注意：失效并非无效注意：失效并非无效2型糖尿病联合疗法的原则掌握指征：单一药物不能满意控制血糖掌握指征：单一药物不能满意控制血糖联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物发扬不同类型药物的优点发扬不同类型药物的优点减轻不同类型药物的不足之处减轻不同类型药物的不足之处提高药物疗效，加强药物安全性提高药物疗效，加强药物安全性一般联合应用一般联合应用2 2种药物，必要时可用种药物，必要时可用3 3种药物种药物考虑费用效果因素考虑费用效果因素二种药物联合应用的可能选择 磺酰脲类磺酰脲类瑞格列奈瑞格列奈二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂胰岛素胰岛素2型糖尿病使用胰岛素的适应症急性代谢紊乱急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神应激经OHA治疗,代谢不能控制正常者(Taskinen:FBG7.8mmolL或HbA1C8%时)长期BG过高者:FBG250mg/dl以上有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素）伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等有严重的肝肾功能不全者OHA继发性失效糖尿病阶梯治疗 基础治疗：基础治疗：教育、教育、控制饮食、控制饮食、有氧锻炼、有氧锻炼、减肥减肥磺脲类药物、诺和龙、磺脲类药物、诺和龙、二甲双胍、阿卡波糖二甲双胍、阿卡波糖 单独治疗单独治疗磺脲类、诺和龙磺脲类、诺和龙 二甲双胍、阿卡波糖二甲双胍、阿卡波糖 联合用药联合用药磺脲、诺和龙、双胍、阿卡波糖与胰岛素联合磺脲、诺和龙、双胍、阿卡波糖与胰岛素联合胰岛素治疗胰岛素治疗Thankyou!