方剂学——绪言、总论、解表剂、泻下剂.ppt

方剂学 人民卫生出版社人民卫生出版社第一章 绪 言v主要讨论三个问题1、什么是方剂、方剂学。2、方剂学发展简史3、方剂学的学习方法及要求。方剂和方剂学的涵义v方：有规定、规矩 之意。“以规成园，以矩成方”“不以规矩，不能成方园”剂：“排比而整齐谓之齐”“参差而无杂谓之齐”可见方剂是指以药物按一定的规矩和方法组合成方。v 方剂是中医在辨证审机，确立治法的基础上，按照组方原则，通过选择合适药物，酌定适当剂量，规定适宜剂型及用法等一系列过程，最后完成的治疗和预防疾病的药方。v 因此可见，方剂决不是简单的药物拼凑或堆砌，也并非任何一张处方都可以被称为符合要求的方剂，我们在开始学习有关方剂知识时，对此应有一个清晰的认识。方剂学的涵义：v 方剂学则是研究和阐明治法与方剂的理论及其临床运用的一门学科，是中医学主要的基础学科之一。v 方剂学的任务是通过一定数量常用方剂的讲授，引导学生掌握组方原理和配伍规律，培养学生分析、运用方剂以及临证组方的能力，并为学习中医临床课程奠定基础。v方剂学的学习方法：紧密联系已学各科知识。正确处理理解和记忆的关系。注意理论联系实际。背诵一定数量的方歌。加强预习和及时复习。关于背诵方歌：先诵后背v关于方歌选择：v三种类型：汤头歌诀类方歌 长沙方歌括类方歌 趣味记忆法类方歌方剂学发展简史方剂学发展简史v一、先秦时期 复方的产生和发展 五十二病方 我国现存最古老的一部医方著作v二、两汉时期 方剂学的形成和奠基 黄帝内经 为方剂学的形成与发展初步奠定了理论基础。伤寒杂病论创造性地融理、法、方、药与一体，被后世尊为“方书之祖”。v三、魏晋南北朝时期 注重实用，略于理论 肘后备急方 刘涓子鬼遗方 v四、隋唐时期 大部头方书的出现 备急千金要方 千金翼方 7500余首 外台秘要6000余首 v五、宋（金）元时期 方剂学的全面发展。太平惠民和剂局方297788首，我国历史上第一部由政府编制的药典。成无己伤寒明理论药方论我国第一部研究方剂配伍理论的专著。小儿药证直诀 各医家流派，医学大家的贡献。v六、明清时期 方、药的共同发展。由博返约的规范，整理。普济方古代最大一部方书。61739首 医方考 医方集解 汤头歌诀 v七、近、现代时期 继承整理与现代化研究 1、大量古代方书之校刊出版 2、方剂工具书的大量涌现 以中医方剂大辞典为杰出代表 3、教材建设的不断更新 4、实验方剂学的雏形出现 5、中药新药的研究和生产第二章方剂与治法第一节治法概述v 治法，是在辨清证候，审明病因、病机之后，有针对性地采取的治疗法则。v黄帝内经 奠定了治法理论的基础。v伤寒杂病论创造性地融理、法、方药为一体，总结了一整套临床辨证论治的体系。治法具有多层次的特点：v治则：所有疾病必须遵守的治法共性。v治法：v治疗大法：针对某一类病机共性所确立的治法。v具体治法：针对具体证候所确定的治疗法则。治法具有多体系的特点：v病机的多体系特点决定了治法的多体系特点。如：六经治法体系 卫气营血治法体系 三焦治法体系 脏腑治法体系治法是指导遣药组方的原则。治法是指导遣药组方的原则。方剂是体现和完成治法的主要手段。方剂是体现和完成治法的主要手段。“方方以以药药成成”与与“方方从从法法出出，法法随随证证立立”。方剂必须方剂必须“针对病机针对病机，体现治法体现治法”。第二节 方剂与治法的关系方剂与治法的关系v总之：方从法出，以法统方 第三节 常用治法v清代 程钟龄 医学心悟医门八法：“论病之源，以内伤、外感四字括之。论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之。而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”从八纲中寒热病性推导出八法之思路从八纲中寒热病性推导出八法之思路:寒寒 温温 热热 清清 虚虚 补补 单一治法单一治法（七法）（七法）汗汗 +实实 泻泻 吐吐 消消 和和（复合治法）（复合治法）下下八法八法v八法八法学习要求：学习要求：1、定义（重点掌握）2、适应病证 3、常用分类 4、使用注意汗 法v1、定义：汗法是通过开泄腠理、宣发肺气，以促进发汗，使在表之外感六淫之邪随汗而解的一类治法。v2、适应病证：外感六淫之邪所致的表证。如感冒；麻疹初起，疹发不畅；水肿初起，腰以上肿甚；疮疡、初起而有寒热表证；疟疾、痢疾初起而有寒热表证。v3、常用分类：病邪之性质：辛温解表、辛凉解表分类依据 体质有强弱：扶正解表 v4 4、使用注意：、使用注意：（1）辨清病邪的性质。（2）中病即止，慎勿过量。（3）兼顾兼挟病证。（4）不宜久煎。吐法v1、定义：通过宣壅开郁和涌吐的方法，使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或毒物从口中吐出的一类治法。v2、适应病证特点：病位居上，病势急暴，体质壮实，内蓄实邪。v3、使用注意：（1）吐后调养脾胃。（2）止吐方法：A：冷稀饭、冷开水。B：姜汁。C：麝香一二厘。下 法v1、定义：通过泻下通便，使停留于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水等有形实邪从下窍而出，以祛邪除病的一类治法。v2、适应病证：大便不通、燥屎内结。或热结旁流。或停痰留饮、瘀血积水等形症俱实之证。v3、分类：依据：病邪之性质、种类、正气之强弱。寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施。v4、使用注意：（1）辨清病情之属性。（2）中病即止、顾护正气。和法v1、定义：和法是通过和解与调和作用，以疏解邪气、调整脏腑功能的一种治疗方法。v和法包括“和解”、“调和”两类。v“和解”是专治邪在半表半里的一种治法即伤寒论之“和解少阳”之治法。v“调和”：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。”戴天章广温疫论v和法常用分类：和解少阳 调和肝脾 调和肠胃温 法v1、定义：通过温里、祛寒、回阳、通脉等作用，以消除脏腑经络的寒邪治疗里寒证的一类治法。v2、适应病症：里寒证寒从中生外寒直中v寒邪之寒邪之来源及治法：来源及治法：外来之寒，温必兼散；内生之寒，温必兼补。v3、分类：温中祛寒 回阳救逆 温经散寒v4、使用注意：“真热假寒”证，不可误用。清法v1、定义：通过清泄气分，透热转气，凉血散血，泻火解毒，清虚热，清热祛暑等作用，以清除温热火毒之邪治疗里热证一类治法。2、适应病证：里热证里热证 实热 热证 虚热经热：郁热：热毒：热结：散漫之热蓄聚之热搏结气血，腐败血肉-局部红肿热痛或见脓血热陷心包-心神病变，甚则神昏热实互结瘀热互结痰热互结 水热互结3、常用分类v清气分热v清营凉血v清热解毒v清脏腑热v清虚热v4、使用注意：（1）不可滥用，注意顾护正气。（2）“真寒假热”证，不可误用。消 法v1、定义：是通过消食导滞和消坚散结（行气活血、化痰利水、驱虫）等方法，使气、血、痰、食、水、虫等渐积形成的有形之邪渐消缓散的一类治法。v2、适应病证：饮食停滞、气滞血瘀、癥瘕积聚、水湿内停、痰饮不化、疳积虫积、疮疡痈肿。v消法与下法在适应病证方面的区别。v下法是对于病势急迫，形证俱实，必须急下，并且可以从下窍而出的情况下使用。v消法则是对病在脏腑、经络、肌肉之间渐积而成，病势较缓，而多虚实夹杂，必须渐消缓散而不能急于排除的病情而设。v3、常用分类：v4、使用注意：（1）治宜缓图，难以速效。（2）常与补法等结合运用。补 法v1、定义：通过补益、滋养人体气血阴阳，或加强脏腑功能，主治因气、阴、阳不足或脏腑虚弱所致虚弱证候的一类治法。v2、适应病证：（1）虚证。（2）正虚感邪。v3、分类：补气、补血、气血双补、补阴、补阳、阴阳双补。v4、使用注意：（1）辨清虚损证型，不可滥用补法。（2）应善用“通补”，不宜“呆补”。v八法运用要求：“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉。”（医学心悟医门八法）第三章 方剂的分类v一、七方说。“七方”：大、小、缓、急、奇、偶、复。v二、病证分类法。五十二病方 v三、祖方（主方）分类法。祖剂 v四、功用（治法）分类法。医方集解 v“十剂”：宣、通、补、泻、轻、重、涩、滑、燥、湿。v“八阵”：补、和、攻、散、寒、热、固、因。第四章 方剂的组成与变化v遣药组方阶段必须重视的两个重要环节：严密的组方基本结构；熟练的药物配伍技巧。第一节 方剂的配伍目的v配：组织、搭配。v伍：队伍、序列。v药物的功用各有所长，也各有所短，只有通过合理的组织，调其偏性，制其毒性，增强或改变原有功能，消除或缓解其对人体的不良因素，发挥其相辅相成或相反相成的综合作用，使各具特性的群药组合成一个有机整体，才能符合辨证论治的要求。这种运用药物的整合过程，中医药学称之为“配伍”。方剂学运用配伍手段的最根本目的总体上不外增效、减毒两个方面，具体来说，有以下三个方面的具体作用：v一、增强或综合药物的作用（单味药物的药力或一、增强或综合药物的作用（单味药物的药力或产生协同作用），以提高或改变原有的功用（控产生协同作用），以提高或改变原有的功用（控制多功用单味中药的功效发挥方向）。制多功用单味中药的功效发挥方向）。v二、随证合药，全面兼顾，扩大治疗范围。二、随证合药，全面兼顾，扩大治疗范围。v三、控制药物的毒副作用。三、控制药物的毒副作用。中医传统方药运用中控制毒副作用的十种方法：（1）多药相配，增效减毒即：避免同性毒力“共振”，利用异性毒力“相制”。（2）药量的控制（3）炮制减毒（4）佐制药的配伍（5）反佐药的配伍（6）煎药方法的要求（7）服药时间、方法的要求（8）道地药材的强调（9）剂型的限定（10）辨证论治的总体把握第二节方剂组成的基本结构v 方剂组成的基本结构要求可保证方剂主次分明、全面兼顾、扬长避短、增效减毒。v“君、臣、佐、使”组成基本结构的理论最早见于黄帝内经：“主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使。主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使。”素问至真要大论v后世医家对此讨论颇多：金张元素：“力大者为君”。金李东垣：“主病之为君，兼见何病，则使佐使药分治之，此制方之要也”。“君药分量最多，臣药次之，佐使药又次之，不可令臣过于君。君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。”v明何伯斋：“大抵药之治病，各有所主，主治者，君也。辅治者，臣也。与君药相反而相助者，佐也。引经及治病之药至病所者，使也。”君、臣、佐、使基本结构涵义：v君药：针对主病或主证起主要治疗作用的药物。v臣药：1、辅助君药，加强治疗主病或主证作用的药物。2、针对重要的兼病或兼证起主要治疗作用的药物。v佐药：1、佐助药，即配合君、臣药以加强治疗作用，或直接治疗次要兼证的药物。2、佐制药，即用以消除或减弱君、臣药的毒性，或能制约君、臣药的峻烈之性的药物。3、反佐药，即病重邪甚，可能拒药时，配用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物以防止药病隔拒。v使药：1、引经药，（引经报使），即能引领方中诸药至特定病所的药物。2、调和药，即具有调和方中诸药作用的药物。常用引经药举例：太阳经：羌活、藁本 太阴经：苍术阳明经：白芷、葛根 少阴经：细辛少阳经：柴胡、黄芩 厥阴经：川芎、青皮载药上行：桔梗 引药下行：牛膝君、臣、佐、使运用须知：v1、君药不可缺，药味少，用量大。（不是方中绝对用量，是指其作为君药时要比作为臣、佐、使药时用量要大。）v2、臣佐使药不必具备，且一药可兼多职。v3、药味较多的大方，或由多个基础方剂组成的“复方”，分析时只需按其组成方药的功用归类，分清主次即可。v组织好理想有效方剂的重要环节：1、针对病机，正确的立法。2、熟练的配伍用药技巧。3、主次分明，全面兼顾的基本结构。第三节 方剂的变化形式v为什么方剂运用必须变化？“欲用古方，必先审病者所患之证相合，然后施用，否则必须加减，无可加减，则另择一方。”徐灵胎：医学源流论执方治病论v一、药味加减的变化 是指在主病、主证、基本病机以及君药不变的前提下，改变方中的次要药物，以适应变化了的病情需要。1、佐使药的增损佐使药的增损：原方君臣配伍关系、功效和主治的无根本改变，即我们常说的“随证加减”。2、臣药的增损臣药的增损：原方君臣配伍关系的改变，导致原方功效和主治发生本质变化。如：四君子汤异功散 桂枝汤桂枝加厚朴杏子汤 麻黄汤三拗汤 麻黄汤麻杏甘石汤v二、药量增减的变化（药物不变）药量增减变化的作用：1、决定方剂中药力的大小。2、决定配伍关系的改变。如：小承气汤变为厚朴三物汤 四逆汤变为通脉四逆汤v三、剂型更换的变化（药物、药量不变）药力强弱峻缓药力强弱峻缓之别，所治之别，所治证候轻重缓急证候轻重缓急之异之异 如：理中丸改为理中汤（改变药力）如九味羌活汤改为九味羌活丸（改变功效主治）如桂枝茯苓丸改为催生方（改变功效主治）v以上变化，可结合运用，如：麻黄汤变为大青龙汤 枳术汤变为枳术丸注意：注意：君药不可变，否则是另组新方了。君药不可变，否则是另组新方了。第五章 方剂的使用方法常用剂型汤剂，“汤者荡也汤者荡也”。v优点：吸收快，药效发挥迅速，可灵活加减，照顾全面。v缺点：耗费药材，不易携带，不便大生产，某些成份不易煎出，某些成份易于挥发，不便服用（口感不佳），亦不便保存。v散剂，“散者散也”。分内服外用两类。内服有煎散和细末口服两种方式。v优点：制作简便，吸收较快，节省药材，便于服用携带。v缺点：口感较差，不便增减。v丸剂，“丸者缓也丸者缓也”。v优点：节省药材，药效吸收较慢但药效持久，适合久服缓治，便于服用、保存及携带，同时，亦宜于药力峻猛、有较剧毒性以及芳香类易挥发药物应用。v缺点：不便于加减变化。v膏剂膏剂 是将药物用水或植物油煎熬去渣而制成的剂型。v(1)煎膏 又称膏滋。是将药物加水反复煎煮，去渣浓缩后，加炼蜜或炼糖制成的半液体剂型。v(2)软膏 又称药膏。是将药物细粉与适宜的基质制成具有适当稠度的半固体外用制剂。v(3)硬膏 又称膏药，古称薄贴。系以植物油将药物煎至一定程度，去渣，煎至滴水成珠，加入黄丹等搅匀、冷却制成的硬膏。v酒剂酒剂 又称药酒，古称酒醴。是将药物用白酒或黄酒浸泡，或加温隔水炖煮，去渣取液供内服或外用。v丹剂丹剂 有内服与外用两种，内服丹剂没有固定剂型，有丸剂，也有散剂，每以药品贵重或药效显著而名之曰丹。外用丹剂亦称丹药，是以某些矿物类药经高温烧炼制成的不同结晶形状的制品。汤剂制备v1煎药用具煎药用具 瓦罐、砂锅v2煎药用水煎药用水 一般以水质纯净为原则，如自来水、井水、蒸馏水等。v3煎药火候煎药火候 煎药的火候有“武火”与“文火”之分。v4煎药方法煎药方法 先煎、后下、包煎先煎、后下、包煎、另炖或另煎、另炖或另煎、溶化溶化(烊化烊化)、冲服冲服。服药方法v1、服用时间、服用时间v补益药与泻下药，宜空腹时服；安神类药物，宜临卧时服；对胃肠有刺激性的药物，应食后服 v 2服用方法服用方法 v常服法：治疗热证可以寒药冷服，治疗寒证可以热药热服，意在辅助药力。v反佐服法：病情严重时，可能发生服药后呕吐的“拒药”反应，此时则应寒药热服，或热药冷服，以防邪药格拒。v3药后调护药后调护v4服药食忌服药食忌 第六章解第六章解 表表 剂剂v一、概念：凡以解表药为主而组成，具有发汗解肌，疏达腠理，透邪外出等作用，主治表证的方剂，统称为解表剂。解表剂属于八法中的“汗”法。v二、适应症：表证。v临床症见恶寒发热、头身疼痛、鼻塞咳嗽、脉浮等表证。v三、分类：v辛温解表外感风寒表证辛温解表药宣肺止咳、化痰等药v辛凉解表外感风热表证辛凉解表药解毒利咽、宣肺止咳 等药v扶正解表体虚外感证解表药益气、助阳、滋阴、养血药 v四、注意事项：v1、解表剂多用辛散轻扬之品，不宜久煎，以免药性耗散，作用减弱。v2、服用解表剂后，宜增加衣被，或避风寒，以助汗出或防外邪复入。解表取汗，应以遍身微汗为佳。v3、服药期间，应忌辛辣、生冷、油腻，以免影响药物吸收和药效的发挥。v4、使用解表剂当以外邪所致的表证为要，如表邪未尽，又出现里证者，应先解表后治里，或以解表为主，兼治其里；表里证俱急者，又当表里双解。v5、如病邪已入里，或麻疹已透、疮疡已溃、正虚水肿、吐泻失水等，均不宜使用解表剂。第一节 辛温解表外感风寒证病机发展主要方向：1、卫阳被遏 营阴郁滞2、肺卫受邪 肺失宣降3、表寒郁闭 入里化热麻麻 黄黄 汤汤 (伤寒论)v 组成组成 麻黄 桂枝 杏仁 甘草 v主治主治 外感风寒表实证。v恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。v病机病机 风寒束表，营卫郁滞，肺失宣降v功效功效 辛温发汗，宣肺平喘。主证病机分析：（太阳伤寒）卫阳被遏恶寒发热无汗脉浮营阴郁滞头身疼痛，脉紧肺气不宣咳喘外感风寒表实证麻黄汤方义分析：君臣佐使麻黄麻黄桂枝桂枝杏仁杏仁甘草甘草（1）发散风寒 （2）宣肺平喘（1）解肌发表 （2）温经止痛降利肺气调和诸药，缓和峻烈本方基本配伍组合及特点：v麻、桂相须：一发卫分之郁，一透营分之邪，加强发汗散寒解表之力。v麻、杏相配：宣降肺气，止咳平喘之效增。v随证加减：v喘急痰多，表证较轻：去桂枝，加苏子、半夏；v鼻塞流涕重者，加苍耳、辛荑；v夹湿兼骨节痠痛，加苍术、苡仁；v兼里热烦燥、口干，加石膏、黄芩。v辨证要点：辨证要点：恶寒发热，无汗，脉浮紧。v使用注意：使用注意：1、表虚、血虚、阳虚者禁用。2、中病即止，不可过服。附方：1、大青龙汤大青龙汤 功用：发汗解表，兼清里热。主治：外感风寒，里有郁热证。恶寒发热，头身疼痛，烦燥，口渴，脉浮紧。组成：麻黄汤增麻黄为六两（倍用），加石膏如鸡子大（二三两）桂桂 枝枝 汤汤伤寒论学习 桂枝汤的典型性意义（仲景群方之冠）为外感风寒祛邪调正治法之典型代表。为调和营卫、阴阳之基础方。桂桂 枝枝 汤汤v组成：桂枝 芍药 生姜 大枣 甘草v主治：外感风寒表虚证及营卫不和证。v头痛发热，汗出恶风，或鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱者。主证病机分析：外外感感风风寒寒表表虚虚证证（太阳中风）卫阳浮强卫阳浮强恶恶风、发热、头痛、脉浮风、发热、头痛、脉浮营阴泄弱营阴泄弱汗汗出，脉缓出，脉缓肺胃肺胃不和不和鼻鼻鸣、干呕鸣、干呕v桂枝汤针对之病机，体现之治法：病机：外感风寒，营卫不和。功效：解肌发表，调和营卫。桂枝汤方义分析：君：桂枝 臣：白芍佐：生姜 佐：大枣甘草：佐使1、散风邪2、助卫阳1、益营阴2、敛汗出助君药散邪兼和胃止呕益气补中滋脾生津1、助桂枝、生姜以辛甘化阳以实卫 助白芍、大枣以酸甘化阴以和营2、调和诸药本方基本配伍组合及特点：v配伍特点：发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调。v桂、芍配伍的意义：桂枝得芍药，散中有收，汗出有源。芍药得桂枝，滋而能化，补不敛邪。本方用量特点：桂、芍等量，为调和营卫、阴阳之基本结构。服法服法：“适寒温”服之，“服已须臾，啜热稀粥”，借水谷之精气，充养中焦，不但易为酿汗，更可使外邪速去而不致复感。v药味配伍：“辛甘化阳”、“酸甘化阴”v本证中已有汗出，何以又用桂枝汤发汗？v如何区别“病汗”和“药汗”？桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。v麻黄汤与桂枝汤比较：v共同点(1)在组成上，两方均用有桂枝、炙甘草；(2)二方均具有辛温解表的作用；(3)二方均能治疗外感风寒表证。不同点：麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草组成，以麻黄为君药，臣以桂枝，发汗之力量强。主治外感风寒，腠理闭塞，肺气不宣所致的外感风寒表实 证；桂枝汤以桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草组成，以桂枝为君药，臣以芍药，发汗之力量较弱，侧重于调和营卫。主治风寒袭表，营卫不和所致的外感风寒表虚证。随证加减：风寒较甚者，加防风、荆芥、淡豆豉；体质素虚者，加黄芪；兼见咳喘者，加杏仁、苏子、桔梗。vv辨证要点：恶风发热，汗出，脉浮缓。vv使用注意：1、表实无汗禁用。2、忌食生冷、粘腻、酒肉、臭恶等物。3、密切观察，适度而止。附方：1 1、桂枝加葛根汤、桂枝加葛根汤v组成：组成：桂枝汤加葛根v功用：功用：解肌发表，升津舒筋。v主治：主治：风寒客于太阳经输，营卫不和证。桂枝汤证兼项背强而不舒者。2 2、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加厚朴杏子汤v组成：组成：桂枝汤加厚朴、杏仁。v功用：功用：解肌发表，降气平喘。v主治：主治：素有喘病，又感风寒而见桂枝汤证者。或风寒表证误用下剂后，表证未解而微喘者。九味羌活九味羌活汤汤张元素方，录自此事难知学习九味羌活汤之典型性意义：1、以羌、防剂治疗外感风寒湿邪之代表方。2、分经论治理论之代表方。九九 味味 羌羌 活活 汤汤v组成 v羌活 防风 苍术 细辛 白芷 川芎 黄芩 生地黄 甘草主证病机分析：v外感风寒湿邪，兼有里热证。外感风寒湿邪，兼有里热证。外感风寒表实证恶寒发热，无汗，头痛项强。风 寒 夹 湿 证肢体酸楚疼痛。里有蕴热口苦微渴舌脉：脉浮，苔白或微黄。v病机：外感风寒湿邪，内有蕴热。v功效：发汗祛湿，兼清里热。九味羌活汤方义分析：羌羌活：活：发散风寒湿邪，止痛防风：防风：风中润剂，祛风除湿，散寒止痛。苍术：苍术：发汗祛湿，善祛太阴寒湿。细细辛辛白芷白芷 祛风散寒，宣痹止痛川芎川芎生地生地黄芩黄芩清泄里热防诸辛温燥烈之品伤津甘草甘草 调和诸药君臣佐1佐2使v九味羌活汤的服法及剂型v九味羌活汤的配伍特点 一、升散药和清热药的结合运用。二、体现了“分经论治”的思想：“视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之。”v太阳经：羌活v阳明经：白芷v少阳经：黄芩v太阴经：苍术v少阴经：细辛v厥阴经：川芎 防风为风药之卒徒，走十二经。运用：v辨证要点：恶寒发热，头痛无汗，肢体酸楚疼痛，口苦微渴。v使用注意：风热表证及阴虚内热者不宜使用。v随证加减：v兼湿较轻，肢酸不甚，去苍术、细辛；v痹痛甚剧，加独活、灵仙、姜黄；v湿重胸满，去生地，加枳壳、厚朴；v内热不著，生地、黄芩减量；v里热甚者，加石膏、知母。小青龙汤(伤寒论)v组成 麻黄 桂枝 干姜 细辛 五味子 芍药 半夏 甘草 v 主治 风寒客表，水饮内停证。v恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，或痰饮咳喘，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。小 青 龙 汤伤寒论v主证病机分析：伤 寒 表 不 解外邪引动内饮心 下 有水 气内饮内饮招致外邪招致外邪（内有寒饮）（外感风寒表实证）恶寒发热、头身疼痛、无汗 脉浮紧喘咳、痰多清稀、胸痞、干呕 苔白滑内外相引，饮动不居身体疼重，头面四肢浮肿。小青龙汤方义分析：v病机：风寒束表，寒饮迫肺，肺失宣降。v功用：解表散寒，温肺化饮。外寒里饮君：麻黄麻黄 发汗散寒 桂枝桂枝 宣肺平喘化饮 臣：干姜干姜 温肺化饮 细辛细辛 助君药散寒佐：白芍白芍 和营养血制约麻桂，以防发汗太过佐五味子五味子 敛肺，防肺气耗散佐半夏半夏 和胃止呕，止咳化痰佐使：甘草甘草 益气和中 调和（辛散酸收）诸药v小青龙汤配伍特点：散中有收，开中有合。温化寒饮的常用组合：干姜 细辛 五味子 （温化）（温散）（收敛）运用：v辨证要点：恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，苔白滑，脉浮。v使用注意：阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用。v随证加减：v外寒轻证，去桂枝，麻黄改为炙麻黄；v兼热象者，加石膏、黄芩；v喉中痰鸣，加杏仁、射干、冬花；v鼻塞涕多，加辛荑、苍耳子；v兼水肿者，加茯苓、猪苓。止嗽散（医学心悟）I类主证病机分析：v病机：风邪犯肺，肺气不宣证。v功用：宣利肺气，疏风止咳。外感风邪解表不解表不彻彻不药而愈不药而愈表邪未尽微有恶风发热咳嗽咽痒，咯痰不爽舌苔薄白，脉浮缓。方义分析：v君：君：百部、紫菀百部、紫菀 温而不燥、润而不腻，止咳化痰，新久咳嗽皆宜。v臣：臣：桔梗、白前桔梗、白前 一宣一降，化痰止咳。v佐：佐：荆芥荆芥 疏风解表 陈皮陈皮 理气化痰v佐使：佐使：甘草甘草 合桔梗利咽止咳。又可调和诸药。止嗽散配伍特点：温而不燥，润而不腻，散寒不助热，解表不伤正。“本方温润和平，不寒不热，既无攻本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。击过当之虞，大有启门驱贼之势。”（医学心悟医学心悟）运用：v辨证要点：辨证要点：咳嗽咽痒，微恶风发热，苔薄白。v使用注意：使用注意：阴虚劳嗽或肺热咳嗽者，不宜使用。v随证加减：v表寒证重，加防风、苏叶、生姜；v痰粘难咯，加半夏、茯苓、桑白皮；v肺燥干咳，加瓜蒌、贝母、知母；第二节 辛凉解表适用于外感风热或风温初起。v温 热 病 邪 侵 袭 人 体 的 特 点：1 1、发病急，传变快。、发病急，传变快。2 2、易搏结气血，蕴结成毒。、易搏结气血，蕴结成毒。3 3、邪可从皮毛、口鼻而入。、邪可从皮毛、口鼻而入。4 4、易伤津耗气。、易伤津耗气。5 5、多夹秽浊之气。、多夹秽浊之气。银银 翘翘 散散(温病条辨)v组成组成 银花 连翘 荆芥穗 淡豆豉 薄荷 牛蒡子 竹叶 芦根 苦桔梗 生甘草 v主治主治 温病初起。v发热无汗，或有汗不畅，微恶风寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。银翘散（温病条辨）v病机分析：外感风热，邪郁肺卫。病机分析：外感风热，邪郁肺卫。外感风热温邪犯卫发热恶寒头痛无汗或有汗，脉浮数热蕴成毒咽痛邪犯肺系咳嗽邪热伤津口渴表热趋里舌尖红，苔薄白或薄黄银银 连连 薄薄 牛牛 荆荆 淡淡 桔桔 芦芦 竹竹 甘甘 蒡蒡 芥芥 豆豆花花 翘翘 荷荷 子子 穗穗 豉豉 梗梗 根根 叶叶 草草 君 臣1 臣2 佐1 佐2 佐3 佐使功用：辛凉透表，清热解毒。方解：芳香辟秽。清热解毒，轻清宣透，清热利咽。助君散邪，开皮毛透邪助君散邪。宣肺止咳、利咽。清热生津。清心除烦。调和诸药。合桔梗解毒利咽。温病条辨银翘散煎服法要求：“香气大出，即取服，勿过煮。肺药香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚入中焦矣。取轻清，过煮则味厚入中焦矣。”v银翘散配伍特点：1、辛凉方中配伍少量辛而微温之品，是为去性取用之法。既利于透表散邪，又不悖辛凉之旨。2、辛凉透表与清热解毒相配，是为清疏兼顾，以疏为主。运用：v辨证要点：发热，微恶寒，咽痛口渴，脉浮数。v使用注意：1、外感风寒及湿温病初起禁用。2、不宜久煎。v随证加减：v伤津较甚，加天花粉；v热毒较重，加马勃、玄参；v热伤血络，去荆、豉，加白茅根、侧柏、栀子；v肺气上逆，加杏仁；v兼挟秽浊，加藿香、郁金。桑桑 菊菊 饮饮(温病条辨)v组成组成 桑叶 菊花 薄荷 桔梗 杏仁 连翘 苇根 生甘草 v主治主治 风温初起证。v但咳，身热不甚，口微渴者。桑菊饮（温病条辨）v主证病机分析：外感风热，邪伤肺络。邪伤肺络表热轻证风热轻浅身热不甚，脉浮数。邪伤肺络咳嗽邪热伤津口微渴方义分析：君臣 佐 使功用：疏风清热，宣肺止咳。甘草芦根连翘桔梗薄荷杏仁菊花桑叶桑菊饮配伍特点：1、以轻清宣散之品，疏散风热以清头目。2、以苦辛宣降之品，理气肃肺以止咳嗽。银翘散与桑菊饮比较：两方同为辛凉解表方剂，组成中桔梗、连翘、薄荷、芦根、甘草五药相同。其不同之处是：银翘散解表清热之力强，为“辛凉平剂”；桑菊饮肃肺止咳之力大，为“辛凉轻剂”。为什么要在辛凉解表药中选用桑叶、菊花为君？二药均入肺、肝经，皆能疏散风热，平肝，清肝明目。桑叶甘寒质轻，疏散风热，又能清肺热、润肺燥；菊花辛微寒，疏散肺经风热，但发散表邪之力不强。桑叶疏散风热偏强；菊花平肝、清肝偏强。运用：v辨证要点：咳嗽，发热不甚，微渴，脉浮数。v使用注意：1、肺热甚者当加味配伍，以免病重药轻。2、风寒咳嗽，不宜使用。3、不宜久煎。v随证加减：v气分热甚，加石膏、知母；v咳嗽较频，加黄芩；v咳痰黄稠，加瓜蒌、黄芩、桑白皮、贝母；v络伤咳血，加白茅根、茜草、丹皮；v津伤渴甚，加天花粉；v热毒咽痛，加玄参、板兰根。案例v陈某，男，3岁。发热、咳嗽、气促3天来院治疗。体温39，汗出，频咳，气喘，鼻煽，大便热臭，小便短赤，唇红、舌红，苔薄黄，脉浮数。麻麻 黄黄 杏杏 仁仁 甘甘 草草 石石 膏膏 汤汤(伤寒论)v组成组成 麻黄 石膏 杏仁 甘草 v主治主治 表邪未解，肺热喘咳证。v身热不解，有汗或无汗，咳逆气急，甚或鼻扇，口渴，舌苔薄白或黄，脉浮滑而数。麻黄杏仁甘草石膏汤（伤寒论）v主证病机分析：外感风邪，邪热壅肺。伤寒由表（太阳）入里（阳明）温病由卫（表）及气（里）郁而化热邪热壅肺，表邪未尽。表邪未尽脉浮数邪热壅肺身热不解，咳逆气急，甚则鼻煽，口渴。动态症状：有汗或无汗，舌苔薄白或黄。功用：辛凉疏表，清肺平喘。方义分析：君：麻黄 石膏疏表散邪，宣肺平喘。清肺生津，解肌透邪。臣：杏仁降利肺气平喘咳。佐使：甘草益气和中，调和寒温宣降之间。v本方基础配伍组合分析：1、麻黄、石膏：麻黄得石膏：宣肺平喘不助热；石膏得麻黄：清泄肺热不碍畅表 。（用量1:2）2、麻黄、杏仁：宣降肺气。3、石膏、杏仁：清肃肺气。4、石膏、甘草：甘寒生津。v麻杏石甘汤与麻黄汤比较：v本方与麻黄汤在配伍上虽仅一味之差(石膏与桂枝)，但立法上辛凉与辛温迥异；两方同治身热而喘，但麻黄汤主治风寒表闭之表热实喘，本方主治风热壅肺之里热实喘。运用：v辨证要点：发热喘咳，苔薄黄，脉数。无论有汗，无汗，有无表证皆可运用。可据肺热程度及表邪多少调整麻黄与石膏的比例。v使用注意：风寒咳嗽，痰热壅盛者，非本方所宜。v随证加减：v若肺热盛，重用石膏，加桑白皮、黄芩、知母；v表寒明显，减少石膏，加薄荷、苏叶、桑叶；v痰多气急，加葶苈子、枇杷叶；v痰稠胸闷，加瓜蒌、贝母、黄芩、桔梗。柴葛解肌汤（伤寒六书）类v学习意义：1、本方是主治三阳合病，或太阳病初犯阳明之常用方。2、本方体现了经方派和时方派的汇通尝试。主证病机：外感风寒，郁而化热证。证候分析：外感风寒，渐次入里化热（太阳）恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛。少阳、阳明初见里热目疼鼻干，心烦不眠，咽干耳聋，眼眶痛，苔薄黄，脉浮微洪。方义分析：功用：辛凉解肌，兼清里热。甘草生姜大枣白芍桔梗石膏黄芩羌活白芷柴胡葛根君 臣 佐 使解肌透热，内清郁热。（阳阳明明）外透郁热，疏畅气机。（少少阳阳）辛散发表（阳阳明明）（太太阳阳）（少少阳阳）（阳阳明明）清泄里热宣肺利咽敛阴养血散邪和营卫、脾胃。调和诸药。v配伍特点：温清并用，侧重于辛凉清热。表里同治，侧重于疏泄透散。运用：v辨证要点：发热重，恶寒轻，头痛，眼眶痛，鼻干，脉浮微洪。v使用注意：1、表邪未入里以及兼阳明腑实者，不宜使用。2、应根据三阳病情侧重及变化，灵活酌定用量。v随证加减：v太阳邪甚，去黄芩，加麻黄，夏秋加苏叶；v邪热伤津，加天花粉；v恶寒不明显，里热盛者，加银花、连翘并重用石膏。扶正解表扶正解表v适应证：表证而兼正气虚弱者。v分类：益气解表 助阳解表 滋阴解表 养血解表败毒散（小儿药证直诀）v组成组成 羌活 独活 柴胡 川芎 枳壳 桔梗 前胡 茯苓 人参 甘草 生姜 薄荷 v主治：气虚之人外感风寒湿邪。v主证病机分析：1、外感风寒湿邪：外感风寒湿邪：憎寒壮热，头项强痛，肢体痠痛，无汗，鼻塞声重，咳嗽有痰，胸膈痞满。2、气虚：气虚：舌淡苔白，脉浮按之无力。（多用于小儿、老人、病后、产后。）v病机：素体气虚，又感风寒湿邪。v风寒束表，寒湿阻络，痰湿内阻，肺脾气滞功用：散寒祛湿，益气解表。方解：薄薄荷荷生生姜姜甘甘草草人人参参茯茯苓苓前前胡胡枳枳壳壳桔桔梗梗柴柴胡胡川川芎芎独独活活羌羌活活君 臣 佐1 佐2 佐3 佐、使v君：羌活、独活通治一身上下之风寒湿邪，通络止痛v臣：柴胡辛散解肌v 川芎行血祛风止痛v二药合用助君药解表退热、宣痹止痛。v为何用柴胡？v 正气不足，表邪陷之较深，柴胡走半表半里，发散陷表较深之邪。v川芎与疏风的药配伍：止痛散邪v佐：枳壳降气（脾）v 桔梗开宣肺气 （常用组合）v 前胡降气（肺）祛痰止咳v 茯苓渗湿健脾v上四药共为佐药以畅脾肺而宽胸膈，除痰湿而止咳嗽。v 人参益气v 生姜、薄荷发散外邪助解表之力v佐使：甘草调和诸药，益气和中v v人参人参的配伍意义：一、助正气鼓邪外出，且可防邪复入。二、散中有补，不致耗伤真元。v本方配伍特点：补不滞邪，散不伤正。v逆流挽舟法：喻嘉言用本方治疗外邪陷里而成之痢疾，通过疏散表邪，表气疏通，里滞亦除，其痢自愈。运用：v辨证要点：恶寒发热，肢体酸楚疼痛，无汗，脉浮按之无力。v使用注意：外感风热及阴虚外感者，不可使用。v随证加减：v正气不虚，表邪较重，去人参，加荆、防；v气虚较重，重用人参，加黄芪；v湿邪较甚，酸痛较重，加威灵仙、桑枝、秦艽、防己；v咳嗽较甚，加杏仁、白前；v痢疾初起，加白芍、木香。附方：荆防败毒散（摄生众妙方）v组成：败毒散去参、姜、薄，再加荆、防。v功用：发汗解表，消疮止痛。v主治：疮疡初起，红肿疼痛，恶寒发热，无汗不渴，舌苔薄白，脉浮数。参苏饮（太平惠民和剂局方）类主治病机分析：v外感风寒外感风寒-恶寒发热，无汗，头痛，鼻塞。v内有痰湿内有痰湿-咳嗽痰白，胸脘满闷。v（脾肺）气虚（脾肺）气虚-倦怠乏力，气短懒言，苔白脉弱。功用：益气解表，理气化痰。方解：大大枣枣生生姜姜甘甘草草木木香香枳枳壳壳桔桔梗梗前前胡胡茯茯苓苓陈陈皮皮半半夏夏人人参参葛葛根根苏苏叶叶君 臣 佐1 佐2 佐使v本方配伍特点：1、散补并行，使散不伤正，补不恋邪。2、津气并调，使气行痰消，津行气畅。败毒散与参苏饮比较：运用v辨证要点：恶寒发热，无汗头痛，咳痰色白，胸脘满闷，倦怠乏力，苔白，脉弱。v随证加减：表寒证重，去葛根，加荆芥、防风；头痛甚者，加川芎、白芷、蒿本；气滞较轻，去木香。麻黄附子细辛汤（伤寒论）v主治证候病机分析：素体阳虚外感风寒发热，恶寒甚剧，虽重衣厚被，其寒不解，脉沉微。寒伤肺肾暴哑。突发声音嘶哑，甚则失音，或咽痛，恶寒发热，神疲欲寐，舌淡苔白，脉沉无力。功用：助阳解表。方解：细辛附子麻黄君 臣 佐辨证要点：恶寒重，发热轻，神疲欲寐,脉沉。使用注意：若少阴阳虚而见下利清谷，四肢厥逆，脉微欲绝等症，则应先温其里，后治其表。v随证加减：v若阳虚又见气虚甚者，加黄芪、人参；v兼咳嗽者，加半夏、杏仁；v兼湿滞经络，加苍术、独活。第七章 泻下剂概念：凡以泻下药为主组成，具有通导大便，泻下积滞，攻逐水饮等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂。适应证：（便结不通与水饮内停）里实证。分类：寒下里热积滞实证 寒下药行气药 温下里寒积滞实证 通下药温里药（辛热/甘温）润下肠燥便秘证 润下药（寒下/温肾）行气或开降肺气 药逐水水饮壅盛于里的实证 逐水药扶正药 攻补兼施里实积滞正虚证 泻下药补益药注意事项：注意事项：v1、泻下剂是为里实证而设，若表证未解，里实不甚，应根据先表后里的原则，先解表邪，待表解里实已成，方可纯用泻下。若表证未除，里实较甚，宜用表里双解之法。v2、年老体弱，新产血亏，病后津伤者，虽有大便秘结，亦不可专事攻下，或先予攻下，兼顾其虚；或攻补兼施，虚实兼顾。v3、泻下剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂。v4、服泻下剂后，不宜早进油腻或不消化食物，以免影响脾胃功能的恢复。v5、孕妇当慎用泻下剂，以防堕胎。第一节 寒 下大大 承承 气气 汤汤(伤寒论)v组成 大黄 芒硝 厚朴 枳实 v主治 阳明腑实证。v大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，日晡潮热，神昏谵语，手足谶然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。（“痞、满、燥、实”）v/热结旁流，下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块。v/里热实证之热厥、痉病或发狂等。v病机 实热积滞内结肠胃，腑气闭阻，热盛伤津。大承气汤（伤寒论）主证病机分析：阳明腑实证热实互结于胃肠痞：自觉胸脘闷塞不舒。满：脘腹胀满，按之有抵抗感。燥：肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥。实：腹痛拒按，大便秘结，脉实有力。热结旁流证：下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。热结为本质，旁流为假象。以大承气汤治疗热结旁流，属“通因通用”治法。热厥，系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属“寒因寒用”治法。v痉病系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。v发狂为胃肠实热上扰心神所致。功用：峻下热结。方解：君臣佐大黄：苦寒通降，泻下实热积滞。芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥。厚朴：下气除满。枳实：行气消痞。大承气汤煎法：v先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。v“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”（伤寒来苏集）运用：v辨证要点：痞满燥实四症俱全。v使用注意：1、体虚慎用。2、中病即止。v随证加减：v气虚，加人参适量；v津亏，加玄参、生地。附方：1、小承气汤（伤寒论）v组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者v功用：轻下热结。v主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。2、调胃承气汤（