黄疸病脉证并治十五演示课件.pptx

金匮要略讲义金匮要略讲义黄疸病脉证并治第十五黄疸病脉证并治第十五广州中医药大学广州中医药大学 林昌松林昌松学习要点1.了解黄疸病的预后。2.熟悉黄疸病的病因病机和辨证。3.掌握黄疸病的分类、概念及证治。背诵条文：1、2、13、15、18、19、21、22条。概述1.概念以身黄、目黄、小便黄为主证的病证分类：谷疸、酒疸、女劳疸 黑疸病因：(1)外感：阳明发黄、太阴发黄(2)饮食不节：谷疸、酒疸(3)房劳：女劳疸概述2.内科学对黄疸病的认识 始见于黄帝内经 发展充实于金匮要略 元罗天益卫生宝鉴分阴黄、阳黄3.与现代医学的关系 病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝胆肿瘤、溶血性疾病等。寸寸口口脉脉浮浮而而缓缓，浮浮则则为为风风，缓缓则则为为痹痹。痹痹非非中中风风，四四肢肢苦苦烦烦，脾脾色色必必黄黄，瘀瘀热热以以行行。(一一)病因病机湿热发黄提要：论述黄疸病的发病机制解析：血液瘀滞，瘀热流布：脾主之黄瘀热以行循经外扰湿热由气入血湿热困脾浮为阳热邪气缓主湿应脾湿从热化病因病机湿热发黄1.湿热互为因果是黄疸病重要病理机制。2.黄疸形成的病位重点在脾胃。3.湿热是否入于血分是湿热黄疸形成的最关键病机。文献选录：关幼波“阳黄的治疗,以清热利湿为常法,以治中焦为要害,突出活血解毒,化痰,即治黄必活血,血行黄易却。”病病黄黄疸疸，发发热热烦烦喘喘，胸胸满满口口燥燥者者，以以病病发发时时火火劫劫其其汗汗，两两热热所所得得。然然黄黄家家所所得得，从从湿湿得得之之。一一身身尽尽发发黄黄而而热热，肚肚热热，热热在在里里，当当下下之之。(八八)病因病机湿热发黄提要：论述误治致湿热发黄的证治解析：内外之内外之热相相结上犯心肺：发热烦喘胸满口燥湿热入血：一身尽发黄而热病因病机湿热发黄黄家所得，从湿得之诸病黄家，但利其小便 后世“无湿不作疸”当下之其下者引而竭之阳阳明明病病，脉脉迟迟者者，食食难难用用饱饱，饱饱则则发发烦烦头头眩眩，小小便便必必难难，此此欲欲作作谷谷疸疸。虽虽下下之之 ，腹腹满满如如故故，所所以以然然者者，脉脉迟迟故故也也。(三三)病因病机寒湿发黄提要:寒湿黄疸的病机解析：湿浊上干清阳：头眩脾胃虚寒，湿浊内生：不能食，发烦湿浊下流：小便必难病因病机寒湿发黄治疗温中散寒除湿伤寒论259 条：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”攻下更伤中阳，腹满如故文献选录：阴黄证多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心脾肾之虚以培血气，血气复则黄必尽退景岳全书趺趺阳阳脉脉紧紧而而数数，数数则则为为热热，热热则则消消谷谷，紧紧则则为为寒寒，食食即即为为满满。尺尺脉脉浮浮为为伤伤肾肾，趺趺阳阳脉脉紧紧为为伤伤脾脾。风风寒寒相相搏搏，食食谷谷即即眩眩，谷谷气气不不消消，胃胃中中苦苦浊浊，浊浊气气下下流流，小小便便不不通通，阴阴被被其其寒寒，热热流流膀膀胱胱，身身体体尽尽黄黄，名名曰曰谷谷疸疸。(十十二二)分类主症谷疸提要：谷疸主症解析：趺阳脉数胃中有热，消谷善饥脉紧脾有寒湿，运化无力紧而数脾湿胃热，湿热中阻食谷即眩进食加重脾胃湿热，湿热熏蒸上冲小便不通湿热下注，气化不利身体尽黄湿热不能从小便排泄，郁滞于中分类主症谷疸尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾 从脉象鉴别女劳疸与谷疸。前者为肾虚，后者为脾伤。病因病机：饮食内伤，脾失健运，湿热内蕴主症：黄疸，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，食即为满等额额上上黑黑，微微汗汗出出，手手足足中中热热，薄薄暮暮即即发发，膀膀胱胱急急，小小便便自自利利，名名曰曰女女劳劳疸疸；腹腹如如水水状状不不治治。(二二)分类主症女劳疸提要：女劳疸主症解析：额上黑房劳伤肾，肾色外现微汗出，手足中热，薄暮即发阴虚生内热 膀胱急虚热下逼膀胱小便自利肾气亏虚，固涩无权 （与谷疸、酒疸相鉴别）腹如水状阴阳两伤，脾肾两败分类主症女劳疸病因病机：肾阴阳两虚主症：额上黑，手足心热，微汗出，膀胱拘急，小便自利，甚至腹部胀满如水状。心心中中懊懊憹憹而而热热，不不能能食食，时时欲欲吐吐，名名曰曰酒酒疸疸。(二二)夫夫病病酒酒黄黄疸疸，必必小小便便不不利利，其其候候心心中中热热，足足下下热热，是是其其证证也也。(四四)分类主症酒疸提要:酒疸的主症解析：心中懊憹而热酒性湿热，内蕴脾胃，熏蒸于心不能食，时欲吐湿热内盛，升降失常，胃气上逆小便不利湿热下注影响膀胱气化心中热湿热上干于心足下热湿热下注于足分类主症酒疸病因病机：嗜酒过度，胃蕴湿热主症：黄疸，心中懊憹而热，不能食，时欲吐，足下热，小便不利等症。三种黄疸的比较 比较比较 谷疸谷疸 酒疸酒疸 女劳疸女劳疸 症状症状食谷即眩，食谷即眩，食即为满食即为满,身黄，身黄，小便不利小便不利 心中懊心中懊憹憹而热而热不能食，不能食，时欲吐，时欲吐，身黄，身黄，小便不利小便不利 额上黑，额上黑，微汗出，微汗出，薄暮即发，薄暮即发，膀胱急膀胱急小便自利小便自利病因病机病因病机饮食内伤，饮食内伤，脾失健运脾失健运,湿热内蕴湿热内蕴 嗜酒过度，嗜酒过度，酒热伤胃酒热伤胃,内蕴湿热内蕴湿热 房劳伤肾，房劳伤肾，肾虚有热肾虚有热脉脉沉沉，渴渴欲欲饮饮水水，小小便便不不利利者者，皆皆发发黄黄。(九九)辨证湿热发黄提要：湿热发黄解析：口渴欲饮内有湿热，阻碍气机运化小便不利湿热壅塞水道，气化不利原文16：“诸病黄家，但利其小便”-给湿热以出路腹腹满满，舌舌痿痿黄黄，燥燥不不得得睡睡，属属黄黄家家。(十十)辨证寒湿发黄提要：寒湿发黄解析：腹满脾土寒湿运化失权不得睡脾寒，胃气不和身痿黄脾虚不能运化水谷精微濡养周身酒酒疸疸下下之之，久久久久为为黑黑疸疸，目目青青面面黑黑，心心中中如如啖啖蒜蒜虀虀状状，大大便便正正黑黑，皮皮肤肤爪爪之之不不仁仁，其其脉脉浮浮弱弱，虽虽黑黑微微黄黄，故故知知之之。(七七)辨证黑疸提要:酒疸误下变为黑疸的证候解析：黑疸误下伤正，湿热乘虚深陷血分目青面黑，皮肤搔之不仁湿热内陷，深入血分，血瘀于内，不荣于外大便正黑内有瘀滞之象心中如啖蒜虀状瘀热熏蒸于胃，胃中灼热不适谷谷疸疸之之为为病病，寒寒热热不不食食，食食即即头头眩眩，心心胸胸不不安安，久久久久发发黄黄为为谷谷疸疸，茵茵陈陈蒿蒿汤汤主主之之。(十十三三)证治谷疸提要:湿热谷疸的证治解析：寒热营卫之源壅塞不利，营卫不和不食湿热中阻，脾胃运化不及食即头眩湿热上冲心胸不安湿热中阻郁蒸证治谷疸主症：阳黄，形寒发热，不欲饮食，食即头眩，心胸不安，腹胀满，大便秘结，小便短黄不利，恶心呕吐，头汗出而身无汗，齐颈而还，发烦，口渴，舌红苔黄厚腻、脉滑数等病机：湿热蕴毒脾胃，湿热入于血分证治谷疸治法：清热利湿方药：茵陈蒿汤方解：茵陈蒿清热利湿（6两）栀子清利三焦，入血分凉血大黄泻热通便，除热行瘀（2两）小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。酒酒黄黄疸疸者者，或或无无热热，靖靖言言了了了了，腹腹满满欲欲吐吐，鼻鼻燥燥；其其脉脉浮浮者者先先吐吐之之，沉沉弦弦者者先先下下之之。(五五)酒酒疸疸，心心中中热热，欲欲呕呕者者，吐吐之之愈愈。(六六)THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二35可编辑证治酒疸提要：酒疸的治法解析：湿热偏上：欲吐、鼻燥。湿热偏下：腹部胀满。湿热在中：湿盛于热，未扰心神，神情安静，语言清晰。病机：饮酒过度、湿热内蕴证治酒疸治疗：因势利导 偏上吐法（瓜蒂散）偏下下法（栀子大黄汤）先：临时权宜措施酒酒黄黄疸疸，心心中中懊懊憹憹或或热热痛痛，栀栀子子大大黄黄汤汤主主之之。(十十五五)证治酒疸提要：酒疸的证治解析：心中懊憹湿热上蒸于心，心中郁闷烦乱热痛里热太盛，热重于湿，热壅气郁则热痛病机：饮酒过多，胃中湿热蕴结主症：黄疸，心中懊憹热痛，“不能食”，“小便不利、足下热”，“腹满欲吐、鼻燥”证治酒疸治疗：清心泻热除烦方药：栀子大黄汤栀子、豆豉清上焦之热，开郁除烦枳实、大黄破结泄热，除中下焦之实比较茵陈蒿汤茵陈蒿汤栀子大黄汤栀子大黄汤病位病位病在腹中，偏于下病在腹中，偏于下病在心中、心下病在心中、心下病机病机湿热中阻，升降失常湿湿热中阻，升降失常湿热俱盛热俱盛 湿热阻滞，气机不通，湿热阻滞，气机不通，热多湿少热多湿少方药方药茵陈蒿（重用）茵陈蒿（重用）栀子清心除烦栀子清心除烦相同相同同：治疗湿热黄疸，均用栀子，大黄同：治疗湿热黄疸，均用栀子，大黄黄黄家家日日晡晡所所发发热热，而而反反恶恶寒寒，此此为为女女劳劳得得之之；膀膀胱胱急急，少少腹腹满满，身身尽尽黄黄，额额上上黑黑，足足下下热热，因因作作黑黑疸疸，其其腹腹胀胀如如水水状状，大大便便必必黑黑，时时溏溏，此此女女劳劳之之病病，非非水水也也。腹腹满满者者难难治治，硝硝石石矾矾石石散散主主之之。(十十四四)证治女劳疸提要：女劳疸挟瘀血证解析：日晡所发热湿热黄疸，阳明经气旺时，正邪相争反恶寒阴损及阳，瘀血湿浊蕴结，肾气失温膀胱急阴损及阳，膀胱失温少腹满、腹胀如水状血瘀热结，扰及下焦额上黑，足下热肾阴亏虚大便必黑瘀血外溢肠腑时溏瘀血兼湿邪下行大肠病机：湿浊瘀血内阻湿热发黄与女劳疸发热鉴别部位部位时间表表现兼兼证病机病机性性质湿热发黄 全身日晡外有热象热势较高不恶寒 阳明湿热 实女劳疸手足薄暮自觉发热热势不高恶寒肾虚内热 虚证治女劳疸治疗：消瘀化湿泄浊方药：硝石矾石散（治标）硝石味苦咸，入血分以消坚（消石）矾石味酸咸，入气分以祛湿浊（胆矾）大麦甘平养胃，补助脾胃运行药力；缓和硝矾刺激性用量：11.5克，日三服；或加麦粉作丸服合方：六味或左归（阴虚）八味或右归（阳虚）黄黄疸疸病病，茵茵陈陈五五苓苓散散主主之之。(十十八八)证治湿重于热黄疸提要：湿热黄疸湿重于热的治法主症：小便不利，恶心，纳呆，食少，便溏，身重，苔腻脉濡数治法：利湿清热方药：茵陈五苓散（除湿力强而清热力弱）茵陈(十分）清热利湿退黄五苓散（五分）利小便除湿黄黄疸疸腹腹满满，小小便便不不利利而而赤赤，自自汗汗出出，此此为为表表和和里里实实，当当下下之之，宜宜大大黄黄硝硝石石汤汤。(十十九九)证治热盛里实黄疸提要：黄疸热盛里实证治解析：腹满湿郁化热，里热极盛，气机不畅小便不利而赤热流膀胱，热气壅郁自汗出里热炽盛，热气蒸腾表和里实与外感、卫虚鉴别病机：湿热壅盛聚结于里，里热成实证治热盛里实黄疸治疗：通腑泻热，除湿退黄方药：大黄硝石汤方解：栀子清上焦之热 黄柏清下焦之热 大黄攻下泻满 硝石消瘀泄热治黄四方比较茵陈蒿汤茵陈五苓散栀子大黄汤大黄硝石汤方剂特点长于泻热除黄长于利湿运脾长于和胃除烦药力最峻攻下瘀热病机湿热两盛病在腹中（肠）湿盛于热病程较长热盛于湿病在心中（胃）热盛里实病位偏于中下主症心胸不安腹满，食即头眩 湿重，黄疸轻心中懊憹或热痛 腹满便秘小便不利而赤治则泄热除湿利湿清热泄热除烦通腑泄热病情重轻较重急重诸诸病病黄黄家家，但但利利其其小小便便；假假令令脉脉浮浮，当当以以汗汗解解之之，宜宜桂桂枝枝加加黄黄芪芪汤汤主主之之。(十十六六)证治黄疸兼表虚证提要：黄疸治则及表虚证治解析：黄疸湿热郁蒸，入于血分利小便热随湿由小便而去正治法：清热化湿，通利小便黄疸兼表虚治法：益气调和营卫方药：桂枝加黄芪汤诸诸黄黄，腹腹痛痛而而呕呕者者，宜宜柴柴胡胡汤汤。(二二十十一一)证治黄疸兼少阳证提要：黄疸兼少阳证的证治主症：寒热往来，胸胁苦满，头昏目眩，脉弦治疗：和解少阳方药：小柴胡汤/大柴胡汤黄黄疸疸病病，小小便便色色不不变变，欲欲自自利利，腹腹满满而而喘喘，不不可可除除热热，热热除除必必哕哕。哕哕者者，小小半半夏夏汤汤主主之之。(二二十十)证治黄疸误治成哕提要：误治变证的证治解析：小便色不变，大便自利 寒湿之证腹满脾土虚寒不运，气机不利气喘阴寒邪气上干，肺失宣降治疗温中健脾，除湿散寒方药理中汤，四逆汤证治黄疸误治成哕误治：下法损伤脾阳，胃失和降而哕治法：温中和胃止呕方药：小半夏汤诸诸黄黄，猪猪膏膏发发煎煎主主之之。(十十七七)证治燥结血瘀发黄提要：胃肠燥结兼瘀血之黄疸证治病机燥结而兼血瘀症少腹急满，大便秘结治疗补虚润燥，化瘀通便方猪膏发煎猪膏：润燥结，利血脉乱发：消瘀，通水道男男子子黄黄，小小便便自自利利，当当与与虚虚劳劳小小建建中中汤汤。(二二十十二二)证治萎黄证（虚）黄脾胃气血虚弱，不能外荣肌肤，土之本色外越。治疗：振奋脾阳，使之气血充裕而血色外荣小建中汤黄黄疸疸之之病病，当当以以十十八八日日为为期期，治治之之十十日日以以上上瘥瘥，反反剧剧者者为为难难治治。(十十一一)预后提要：黄疸病的预后解析：十八日为期：脾寄旺于四季之末各十八日，约略之数疸疸而而渴渴者者，其其疸疸难难治治，疸疸而而不不渴渴者者，其其疸疸可可治治。发发于于阴阴部部，其其人人必必呕呕；发发于于阳阳部部，其其人人振振寒寒而而发发热热也也。(十十二二)预后提要：再论黄疸的预后解析：渴：湿热化燥，热甚津伤或湿热寒化，脾不 化津阴部：脾胃阳部：营卫小结谷疸：湿热并重清利湿热：茵陈蒿汤酒疸：热盛湿蕴泻下湿热：栀子大黄汤女劳疸：肾虚夹瘀除湿去瘀：硝石矾石散小结其它黄疸：湿重于热利湿清热：茵陈五苓散 热盛里实清热通便：大黄硝石汤 燥结血瘀润燥消瘀：猪膏发煎兼变证：兼表虚调和营卫，扶正祛邪：桂枝加黄芪汤兼少阳和解少阳：小柴胡汤/大柴胡汤误治致呕温胃止呕：小半夏汤萎黄温中补虚：小建中汤THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二69可编辑