乳腺癌-中文版NCCN指南(2015-v.2版).pptx

仅供内部学习使用 源自英文源自英文 版版 v.2.2015乳腺癌乳腺癌临床实践指南临床实践指南（精华版）（精华版）2015 v.2仅供内部学习使用背景简介背景简介美国国家综合癌症网络(NCCN)l由21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，旨在全心致力于对癌症患者医疗管理品质及效率的提升。lNCCN 提供给医疗保健系统决策者极具价值之重要资讯，NCCN肿瘤学临床实践指南为全球肿瘤临床应用最广的指南。2015 v.2仅供内部学习使用流行病学流行病学病例数乳腺癌是美国妇女最常见的恶性肿瘤新诊断病例死亡病例050000100000150000200000250000235030404302015 v.2仅供内部学习使用AJCC乳腺癌解剖学乳腺癌解剖学黄色：Tis（原位癌）绿色：T1（肿瘤最大直径 20mm)蓝色：T2（肿瘤最大直径20mm，但 50mm）紫色：T3（肿瘤最大直径50mm)红色：T4（肿瘤无论大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤）黑色：已远处转移2015 v.2仅供内部学习使用AJCC乳腺癌乳腺癌TNM分期分期T1：肿瘤最大直径20mmTlmi：肿瘤最大直径1mmTla：肿瘤最大直径1 mm，但5 mmTlb：肿瘤最大直径5mm，但10mmTlc：肿瘤最大直径10mm，但20mmN0：无区域淋巴结转移T2：肿瘤最大直径20mm，但50mmN1：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，可活动pN1；13个腋窝淋巴结转移，转移灶2.0 mmT3：肿瘤最大直径50mmN2a：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定pN2：49个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0 mmT4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或皮肤结节）N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移pN2：49个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0 mmpN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移任何TN3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a：同侧锁骨下淋巴结转移N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c：同侧锁骨上淋巴结转移pN3：10个腋窝淋巴结转移IA期：T1、N0、M0IB期：T0、N1mi、M0T1、N1mi、M0IIA期：T0、N1、M0T1、N1、M0T2、N0、M0IIB期：T2、N1、M0T3、N0、M0IIIA期：T0、N2、M0T1、N2、M0T2、N2、M0T3、N1、M0T3、N2、M0IIIB期：T4、N0、M0T4、N1、M0T4、N2、M0IIIC期：任何T、N3、M0IV期：任何T、任何N、M1M0：无远处转移的临床或影像学证据M1：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶TNM分期2015 v.2仅供内部学习使用NCCN对证据和共识的分类对证据和共识的分类1 类基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。2类2A类基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。2B 类基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。3类基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。2015 v.2仅供内部学习使用小叶原位癌小叶原位癌乳腺活检发现的小叶原位癌0期Tis,N0，M0病史和体检双侧乳房X线摄片病理检查 活检为粗针穿刺活检（非手术活检）初次活检为手术活检行手术切除活检导管原位癌（DCIS）小叶原位癌不伴其他癌见NCCN DCIS指南（DCIS-1）降低乳腺癌风险的咨询，见NCCN乳腺癌降低风险指南根据NCCN乳腺癌降低风险指南以及NCCN乳腺癌筛查和诊断指南进行监测诊断检查降低风险措施监测浸润性乳腺癌见NCCN浸润性乳腺癌指南（BINV-1）2015 v.2仅供内部学习使用DCIS-1导管原位癌导管原位癌导管原位癌0期Tis,N0,M0病史和体检双侧乳房X线摄片病理检查明确肿瘤雌激素受体状态遗传性乳腺癌高危患者应接受遗传学咨询乳腺MRI（可选）肿块切除，不进行淋巴结处理+全乳放疗（1类）类）或全乳切除前哨淋巴结活检乳房重建或肿块切除，不进行淋巴结处理，不进行放疗（2B类）诊断检查主要治疗监测/随访保乳手术后降低同侧乳腺癌风险的治疗：以下情形考虑他莫昔芬5年治疗：接受保乳手术（肿块切除）加放疗的患者（1类）类），尤其是ER阳性的DCIS患者。他莫昔芬为ER阴性的DCIS患者提供的获益情况不确定。仅接受保乳手术的患者降低对侧乳腺癌风险的治疗咨询见NCCN乳腺癌降低风险指南每612个月进行病情随访并行体格检查，持续5年，以后每年1次每12个月进行1次乳房X线摄片（如果行保乳术，则在放疗后6-12个月行乳房X线摄影检查2B类）如果应用他莫昔芬治疗，则根据NCCN乳腺癌降低风险指南进行监测术后治疗关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大分歧。分歧的产生有以下几个原因：疾病存在异质性、难以区分增生的不同状况、切缘位置的解剖考虑，以及缺乏有关导管原位癌预后资料的前瞻性资料。专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观）小于1 mm的切缘被认为不足够对于范围在110 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（2B类）。切缘状况切缘状况2015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌I期T1，N0，M0或IIA期T0，N1，M0T1，N1，M0T2，N0，M0或IIB期T2，N1，M0T3，N0，M0或IIIA期T3，N1，M0见局部治疗（BINV-2）分期检查病史和体检全血细胞计数，血小板计数肝功能检查和碱性磷酸酶双侧乳房X线摄片，乳腺超声检查病理检查明确肿瘤ER、PR及HER-2状况遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询乳腺MRI（可选），特别对于经X线摄片查出的隐匿性肿瘤必要时进行生育咨询心理评估（见NCCN 忧伤管理指南）对于临床I-IIB类患者，如果出现症状或体征，应增加检查：如果出现局部骨痛或碱性磷酸酶升高，行骨扫描检查如果出现碱性磷酸酶升高、肝功能异常、腹部不适症状或腹部盆腔体检异常，行腹部盆腔CT或MRI检查胸部CT检查（如果出现肺部症状）如果患者为IIIA期（T3,N1,M0），可考虑以下检查：胸部CT检查腹部盆腔CT或MRI检查骨扫描或PET/CT（2B类）FDG PET/CT（可选，2B类）BINV-12015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗见（BINV-4）4个阳性腋窝淋巴结13个阳性腋窝淋巴结腋窝淋巴结阴性见局部治疗（BINV-3）考虑术前化疗指南（BINV-10）或全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射（1类）类）及锁骨上/下淋巴引流区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）。如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射（1类）。积极考虑锁骨上/下淋巴引流区、内乳淋巴结放疗（2B类）。如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射，在选择性的低危患者亦可考虑进行部分乳房放疗（PBI）。如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。全乳切除加外科腋窝分期（1类）类）乳房重建或如为T2 或T3，且除了肿瘤大小以外都符合保乳手术的标准肿块切除加外科腋窝分期（1类）类）BINV-22015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗腋窝淋巴结阴性、肿瘤5cm，且切缘距肿瘤1 mm腋窝淋巴结阴性、肿瘤5cm，切缘距肿瘤5 cm或切缘阳性13个阳性腋窝淋巴结4个阳性腋窝淋巴结考虑化疗后行胸壁放疗考虑化疗后行胸壁锁骨上/下淋巴引流区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）。全乳切除术+外科腋窝分期（1类）类）乳房重建积极考虑化疗后行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区放疗；如要进行放疗，积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）化疗后行胸壁（1 类）+锁骨上/下淋巴引流区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）。见(BINV-4)不行放疗BINV-32015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌组织学类型激素受体状态HER-2状态全身辅助治疗导管癌小叶癌混合型癌化生性癌小管癌粘液癌ER阳性和/或PR阳性ER阴性和PR阴性ER阳性和/或PR阳性ER阴性和PR阴性HER-2阳性HER-2阳性HER-2阴性HER-2阴性见激素受体阳性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗（BINV-5）见激素受体阳性、HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗（BINV-6）见激素受体阴性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗(BINV-7)见激素受体阴性、HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗(BINV-8)见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗(BINV-9)BINV-42015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌导管癌小叶癌混合型癌化生性癌pT1y,pT2或pT3;和pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶2 mm）原发肿瘤0.5 cm或原发肿瘤微浸润淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶）辅助内分泌治疗辅助化疗+曲妥珠单抗原发肿瘤1 cmPN1mipN0原发肿瘤0.61.0 cm辅助内分泌治疗或辅助化疗+曲妥珠单抗序贯内分泌治疗考虑辅助内分泌治疗辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）辅助内分泌治疗+辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）类）辅助内分泌治疗+辅助化疗+曲妥珠单抗（1类类）见辅助内分泌治疗（BINV-J）和新辅助/辅助化疗（BINV-K）激素受体阳性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织学类型：见BINV-6BINV-52015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌导管癌小叶癌混合型癌化生性癌pT1,pT2,或 pT3；pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结转移灶2 mm）原发肿瘤0.5 cm或原发肿瘤微浸润淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶）辅助内分泌治疗辅助化疗（1类）类）原发肿瘤0.5 cmPN1mipN0辅助内分泌治疗（2B类）辅助化疗（2B类）考虑辅助内分泌治疗（2B类）辅助内分泌治疗辅助化疗辅助内分泌治疗+辅助化疗（1类类）见辅助内分泌治疗（BINV-J）和新辅助/辅助化疗（BINV-K）考虑2 1 基因RT-PCR复发风险检测未做低复发评分（2 mm的转移灶）考虑辅助化疗+曲妥珠单抗原发肿瘤1 cmPN1mipN0原发肿瘤0.61.0 cm辅助化疗（1类）类）+曲妥珠单抗（1类）类）辅助化疗+曲妥珠单抗（1类类）见新辅助/辅助化疗（BINV-K）考虑辅助化疗+曲妥珠单抗激素受体阴性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织学类型：考虑辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）见随访（BINV-16）BINV-72015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌导管癌小叶癌混合型癌化生性癌原发肿瘤0.5 cm或原发性肿瘤微浸润淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶）考虑辅助化疗原发肿瘤1 cmPN1mipN0原发肿瘤0.61.0 cm不进行辅助治疗辅助化疗（1类）类）辅助化疗（1类类）见新辅助/辅助化疗（BINV-K）考虑辅助化疗pT1,pT2,或 pT3；pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶2 mm）激素受体阴性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织学类型：见随访（BINV-16）BINV-82015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌pT1,pT2,pT3；及pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶2 mm）3cm复查ER/PR状况考虑辅助内分泌治疗不进行辅助治疗辅助内分泌治疗辅助化疗按照普通组织学类型的乳腺癌治疗（见BINV-7和BINV-8）ER阳性和/或PR阳性ER阴性和PR阴性淋巴结阳性（1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶）ER阳性和/或PR阳性ER阴性和PR阴性1-2.9cm 1 cm参考上述流程图辅助内分泌治疗小管癌粘液癌组织学类型良好的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织学类型：见随访（BINV-16）BINV-9见辅助内分泌治疗（BINV-J）和新辅助/辅助化疗（BINV-K）2015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 术前治疗指南术前治疗指南临床分期检查IIA期T2，N0，M0IIB期T2，N1，M0T3，N0，M0IIIA期T3，N1，M0和除了肿瘤大小之外，皆符合保乳手术标准见术前治疗的腋窝淋巴结评估（BINV-11）病史和体检全血细胞计数，血小板计数肝功能检查和碱性磷酸酶双侧乳房X线摄片，乳腺超声检查病理检查明确肿瘤ER、PR及HER-2状况遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询乳腺MRI（可选），特别对于经X线摄片查出的隐匿性肿瘤必要时进行生育咨询考虑分期（特别是出现症状或体征）：胸部CT检查腹部盆腔CT或MRI检查骨扫描或PET/CT（2B类）FDG PET/CT（可选，2B类）BINV-102015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 术前治疗的腋窝淋巴结评估术前治疗的腋窝淋巴结评估术前全身治疗见术前治疗-初始治疗（BINV-12）临床腋窝淋巴结阳性则在新辅助治疗之前进行空芯针活检或细针穿刺活检；临床腋窝淋巴结阴性患者需腋窝影像；在新辅助治疗之前考虑空芯真活检或细针穿刺活检对之前未施行活检的患者，应考虑空芯针活检并注入显影标记物，为化疗结束后的手术治疗进行瘤床定位手术切除见临床、A、B期或T3,N1,M0的局部区域治疗（BINV-3）如细针穿刺或空芯针活检结果阴性，则在新辅助治疗之前/后进行前哨淋巴结清扫如细针穿刺或空芯针活检结果阳性，则在新辅助治疗之后重新进行腋窝淋巴结活检；如果是阳性，则清扫腋窝淋巴结；如果是阴性，则进行前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫BINV-112015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 术前全身治疗指南术前全身治疗指南初始治疗术前化疗（绝经后的激素受体阳性患者可考虑单用内分泌治疗）部分缓解，可行肿块切除术或完全缓解部分缓解，无法行肿块切除术见肿块切除术(BINV-13)缓解见全乳切除术(BINV-13)任何时间出现经证实的疾病进展BINV-122015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 术前全身治疗指南术前全身治疗指南局部治疗全乳切除加外科腋窝分期乳房重建。若化疗前做过前哨淋巴结活检且结果阴性，可不做腋窝淋巴结清扫。见监测/随访(BINV-16)如术前未完成计划的全部化疗，术后应按计划接受全部化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性，需加用内分泌治疗（首先进行化疗，随后进行内分泌治疗）根据化疗前肿瘤特征（参照BINV-2），进行肿块切除术后的辅助放疗 和 如ER阳性和/或PR阳性，则行内分泌治疗（1类类）如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗（1类）类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用(见辅助内分泌治疗 BINV-J)如术前未完成计划的全部化疗，术后应按计划接受全部化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性，需加用内分泌治疗（首先进行化疗，随后进行内分泌治疗）根据化疗前肿瘤特征(参照BINV-3)，进行全乳切除术后的辅助放疗 和 如ER阳性和/或PR阳性，则行内分泌治疗（1类）类）如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗（1类）类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用(见辅助内分泌治疗 BINV-J)肿块切除术加外科腋窝分期。若化疗前做过前哨淋巴结活检且结果阴性，可不做腋窝淋巴结清扫。(见BINV-11)辅助治疗BINV-132015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌）局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌）检查临床分期IIIA期T0，N2，M0T1，N2，M0T2，N2，M0T3，N2，M0IIIC期任何T，N3，M0IIIB期T4，N0，M0T4，N1，M0T4，N2，M0见术前治疗（BINV-15）病史和体检全血细胞计数，血小板计数肝功能检查和碱性磷酸酶双侧乳房X线摄片，乳腺超声检查病理检查明确肿瘤ER、PR及HER-2状况遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询乳腺MRI（可选），特别对于经X线摄片检查出的隐匿性肿瘤如必要可进行生育咨询考虑分期（特别是出现症状或体征）胸部CT检查腹部盆腔CT或MRI检查骨扫描或PET/CT（2B类）FDG PET/CT（可选，2B类）A期T3,N1,M0患者参见BINV-1BINV-142015 v.2仅供内部学习使用局部区域治疗辅助治疗术前治疗（对于绝经后且雌激素和/或孕激素受体阳性的患者，可考虑加用内分泌治疗）考虑进一步全身化疗和或术前放疗缓解全乳切除+I/II级腋窝清扫+胸壁和锁骨上/下淋巴引流区放疗（内乳淋巴结受累者应同时做内乳区放疗，即使无临床受累证据，积极考虑内乳区放疗2B类）延迟性乳房重建或考虑肿块切除+I/II级腋窝清扫+全乳和锁骨上/下淋巴引流区放疗（内乳淋巴结受累者应同时做内乳区放疗）如术前未接受完整的化疗，术后应按计划接受完整的化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性需加用内分泌治疗（先化疗，后内分泌治疗）如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗（1类）类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用。见监测/随访（BINV-16）未缓解缓解未缓解个性化治疗浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 术前治疗术前治疗 局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌）局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌）参见上述治疗流程BINV-152015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌每年进行14次病情随访和体格检查，持续5年，此后每年进行1次进行患教，监测，以避免淋巴结水肿每年进行1次乳房X线摄片没有出现肿瘤复发的症状或体征，则不需要通过实验室或影像学手段进行转移灶筛查接受他莫昔芬者，若子宫仍保留，每12个月进行1次妇科检查接受芳香化酶抑制剂治疗或出现有治疗所致的卵巢功能衰竭的患者，应在基线状态及之后定期监测骨密度评估辅助内分泌治疗的依从性，并鼓励患者坚持治疗循证医学证据显示，积极的生活方式、达到并维持理想体重（20 25 BMI）可使乳腺癌患者获得最理想的转归见NCCN生存指南监测/随访参见复发性肿瘤（BINV-17）BINV-162015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌复发性或期肿瘤病史及体格检查全血细胞计数，血小板计数肝功能检查和碱性磷酸酶胸部CT腹部盆腔CT或MRI若出现可疑中枢神经系统症状行脑部MRI骨扫描或氟化钠PET/CT（2B类）FDG PET/CT（可选，2B类）对有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重骨行X线摄片检查首次复发时应进行活检如肿瘤ER、PR 及HER-2 状况未知、初次检查结果阴性或没有过表达，再次检查确定遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询见复发或IV期乳腺癌的全身治疗（BINV-18）临床分期检查期或复发性肿瘤BINV-172015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌仅局部复发初次治疗为肿块切除术+放疗仅区域复发或局部和区域复发全乳切除+腋窝淋巴结分期（若先前未行I/II级腋窝淋巴结清扫）内乳淋巴结复发如有可能行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区放疗如局部治疗有治愈可能，可先行手术切除腋窝复发初次治疗为全乳切除+I/II级腋窝淋巴结清扫，且既往接受过放疗如有可能行手术切除+如有可能行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区+腋窝放疗初次治疗为全乳切除，且既往未接受过放疗锁骨上复发如有可能行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区和内乳淋巴引流区放疗如局部治疗有治愈可能，可先行手术切除+胸壁与锁骨上/下淋巴引流区放疗考虑全身治疗见(BINV-J)(BINV-K)(BINV-O)全身转移或IV期ER和/或PR阳性；HER-2阳性ER和/或PR阳性；HER-2阴性ER和PR阴性，或激素难治性 ER和/或P R阳性；HER-2阴性加用地诺单抗，唑来膦酸或帕米膦酸钠无骨转移骨转移ER/PR阴性，或激素难治性 ER和/或P R阳性；HER-2阳性复发或 期乳腺癌患者的全身治疗见(BINV-19)见(BINV-20)见(BINV-21)BINV-182015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌ER和/或PR阳性HER-2阴性卵巢去势/抑制，对于绝经后妇女，予以内分泌治疗1年内接受过内分泌治疗绝经后ER和/或PR阳性HER-2阳性绝经前内脏转移绝经后绝经前内脏转移考虑开始化疗(见BINV-20 和BINV-21）芳香化酶抑制剂或选择性雌激素受体调节剂或选择性雌激素受体降调剂卵巢去势/抑制，对于绝经后妇女，予以内分泌治疗或选择性雌激素受体调节剂考虑开始化疗(见BINV-20 和BINV-21）1年内未接受过内分泌治疗见复发或IV期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗（BINV-22）复发或 期乳腺癌的全身治疗ER和/或PR阳性；HER-2阴性或阳性BINV-192015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌ER和PR阴性；或激素难治性 ER和/或PR阳性；HER-2阴性不再考虑使用细胞毒药物治疗，改用姑息治疗（见NCCN维持疗法指南）见内分泌治疗（BINV-19）化疗如果患者不是激素难治性乳腺癌，可考虑再给予一次内分泌治疗或化疗否是仅有骨或软组织转移或无症状的内脏转移连续3个化疗方案无效或ECOG体力状况评分3复发或 期乳腺癌患者的全身治疗ER和PR阴性；或激素难治性ER和/或PR阳性；HER-2阴性BINV-202015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌复发或 期乳腺癌患者的全身治疗ER和PR阴性；或激素难治性ER和/或PR阳性；HER-2阳性帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉类（首选（首选）或曲妥珠单抗化疗见内分泌治疗（BINV-19）如果患者不是激素难治性乳腺癌，可考虑再给予一次内分泌治疗否是仅有骨或软组织转移或无症状的内脏转移连续3个化疗方案无效或ECOG体力状况评分3继续HER-2靶向治疗，T-DM1（首选）（首选）或其他抗HER-2疗法不再考虑使用细胞毒药物治疗，改用姑息治疗（见NCCN 姑息治疗指南）ER和PR阴性；或激素难治性 ER和/或PR阳性；HER-2阳性BINV-212015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌复发或 期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗否参加新型内分泌治疗试验是连续3个内分泌治疗方案后无获益或出现有症状的内脏转移病变继续内分泌治疗直至疾病进展或出现无法耐受的毒性化疗进展BINV-222015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 HER-2检测原则检测原则IHC检测HER-2（）交界性结果 HER-2（+）IHC 0,1+IHC 2+IHC 3+用ISH检测（同一标本）或者用IHC/ISH新一轮检测（不同标本）单探针ISH检测平均单个细胞HER2基因拷贝数4.0平均单个细胞HER2基因拷贝数4.06.0平均单个细胞HER2基因拷贝数 6.0ISH（）交界性结果ISH（+）用双探针ISH和/或IHC检测（同一标本）或者用ISH/IHC新一轮检测（不同标本）双探针ISH检测HER2/CEP172.0HER2/CEP172.0平均单个细胞HER-2基因拷贝数4.0平均单个细胞HER-2基因拷贝数4.06.0平均单个细胞HER-2基因拷贝数 6.0ISH（）交界性结果ISH（+）用IHC检测（同一标本），检测一条ISH17号染色体探针，或者用ISH/IHC新一轮检测（不同标本）平均单个细胞HER2基因拷贝数4.0平均单个细胞HER2基因拷贝数 4.0ISH（+）ISH（+）BINV-A2015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 乳腺专用乳腺专用MRI检查原则检查原则人员、仪器和设备人员、仪器和设备乳腺MRI检查应由专业的乳腺影像工作团队进行并阅片，该团队同时应与多学科治疗团队合作。乳腺MRI 检查需要使用乳腺专用的线圈，由熟悉阅片最佳时序和其他技术细节的乳腺放射影像医生进行。影像中心应该有能力进行MRI 引导下的穿刺取样和/或对MRI检查结果进行导丝定位。临床适应证和应用临床适应证和应用可用于分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围、是否存在多灶或多中心性肿瘤，或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤（2B 类）。尚无高水平数据证明使用M R I 以帮助制定局部治疗策略能够改善局部复发或生存期。可有助于评估在新辅助治疗前后的肿瘤范围、治疗缓解状况以及是否可行保乳治疗。可有助于寻找在乳房X线摄片、超声或体检无法发现原发肿瘤的腋窝淋巴结转移性腺癌，或乳头Pagets病患者中寻找原发肿瘤。乳腺MRI检查常有假阳性结果。不能仅凭MRI的发现决定手术。建议对乳腺MRI检查的可疑部位进一步取样活检。对于已患乳腺癌患者的随访筛查，M R I 的用处尚不明确。一般仅考虑用于具有乳腺癌遗传易感性风险的妇女：即那些主要基于家族史模型推算的，在其一生中患第二原发乳腺癌的风险高于20%的人群。BINV-B2015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌乳腺癌辅助治疗后的生育能力和节育问题乳腺癌辅助治疗后的生育能力和节育问题l对于所有绝经前患者，均需告知化疗对生育的潜在影响并询问其对于怀孕的需求。对于将来有怀孕需求的患者，在化疗前应咨询生育专家。l尽管化疗过程中或化疗后经常出现停经，但是大多数年龄小于35岁的妇女在完成辅助化疗后的2年内恢复月经。l月经状况和生育能力并非总是相互关联。月经不正常，尤其是服用他莫昔芬者，不一定代表没有生育能力。相反，月经正常并不代表一定具备生育能力。l有关化疗后生育能力的数据十分有限。l 患者在接受放疗、化疗或内分泌治疗期间应避免怀孕。l尽管数据有限，但是无论患者的激素受体状态如何，都不推荐使用激素进行避孕。l其他节育方法包括使用宫内节育器（IUDs）或屏障法，对于不想将来怀孕者，接受输卵管结扎或配偶接受输精管结扎术。l对于正在接受化疗的患者，尚无哪种治疗方法显示可保留生育能力。l保乳治疗后进行哺乳并非禁忌，但是剩余乳房分泌的乳汁质和量可能不足，或可能缺乏某些所需的营养成分。不推荐在化疗或内分泌治疗期间哺乳。2015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌外科腋窝分期为I、IIA、IIB和IIIA T3,N1,M0期的乳腺癌患者临床分期I、IIA、IIB和IIIA T3,N1,M0I/II级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期BINV-E）前哨淋巴结阴性前哨淋巴结阳性前哨淋巴结不确定临床诊断时淋巴结阳性临床诊断时淋巴结阴性FNA或细针活检阳性FNA或细针活检阴性前哨淋巴结定位和切除I/II级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期BINV-E）满足以下所有标准：T1或T2肿瘤SLNs1或2+保乳治疗计划全乳放疗未行新辅助化疗是否不再需要腋窝手术（1类）类）不再需要腋窝手术BINV-D2015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 腋窝淋巴结分期腋窝淋巴结分期l在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长患者生存期的情况下，对于肿瘤预后良好的患者、手术不影响辅助全身治疗选择的患者、老年患者或有严重合并症的患者，可考虑选择性实施腋窝淋巴结清扫术。l若II级腋窝淋巴结不存在显著病灶，则淋巴结清扫应该包括腋静脉下方组织从背阔肌边缘到胸小肌内侧缘（I/II级）。只有在II级腋窝淋巴结存在显著病灶时，才需扩大施行III级淋巴结清扫至胸廓入口。l如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队，且患者适合做前哨淋巴结活检，前哨淋巴结活检是腋窝淋巴结分期的首选方法。（见BINV-D）BINV-E2015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 切缘状况切缘状况l保乳手术的应用是以能达到病理阴性切缘为前提的切缘阳性者一般都需要进一步手术治疗，或再次进行切除以达到阴性切缘，或接受全乳 切除手术。如果再次切除在技术上可做到保乳，则可切除初次切除标本提示的阳性切缘，或再次切除整个原先的手术腔隙。如果多次切缘仍为阳性，可能需要全乳切除以达到最佳的局部控制效果。l对显微镜下有局灶性阳性切缘但不伴有广泛导管内癌成份的病例，选择性施行保乳手术是合理的。对这部分患者应考虑给予更高剂量的瘤床推量照射。l对保乳手术的所有手术标本均应进行切缘评估，最佳切缘评估的要求包括：手术标本定位。对切缘状况的肉眼和显微镜下描述。报告肿瘤与切缘最近的距离、方位及肿瘤类型（浸润性癌，还是导管原位癌）。BINV-F2015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 放疗原则放疗原则全乳房照射全乳房照射靶区勾画需要包括绝大部分的乳腺组织，勾画需要结合临床评估和基于C T定位的治疗计划。治疗计划必须以达到靶区剂量均匀和对正常组织毒性最小为目的，具体方法可使用补偿片如楔形滤片、子野技术的正向调强或逆向调强技术，对于常规治疗计划难以达到靶区和正常组织剂量平衡的患者和一些解剖特殊的患者，还可采用呼吸门控技术或特殊体位固定以降低心、肺或对侧乳腺等正常组织的剂量。乳房接受照射的剂量应该为45 50 Gy，2315次分割，或4042.5Gy，1516次分割。对于高危患者（50岁以下，高级别肿瘤），推荐对肿瘤床进行推量照射，可采用近距离治疗、电子束或光子束等。标准剂量为10 16 Gy，每次2 Gy。所有治疗安排都是每周照射5天。胸壁照射胸壁照射*（包括乳房重建）（包括乳房重建）靶区包括同侧胸壁、乳房切除术疤痕和可能的引流部位。根据患者是否已行乳房重建术，可以合理选择光子和/或电子照射数种技术。鼓励应用基于C T的治疗计划系统，以明确肺和心脏的体积，从而最大程度地减少对这些器官的照射。当使用光子照射时，须特别考虑填充材料的使用以保证合适的皮肤剂量。区域淋巴结照射区域淋巴结照射应用基于C T的治疗计划系统可对靶区进行最佳的定位。对于锁骨附近和腋窝淋巴结的照射深度取决于患者的体型。对内乳淋巴结的定位，由于其在影像上常看不到，可用内乳动脉和静脉的位置作为替代标志。剂量为50 50.4 Gy，其分割剂量1.8 2.0 Gy（切口疤痕区的推量照射为每次2 Gy，至总剂量近60 Gy），所有治疗安排都是每周照射5天。基于最新的全乳切除后放疗随机对照研究和其他近期研究，考虑在实施区域淋巴结照射时，应包括内乳淋巴结。所有接受内乳淋巴结区放射治疗的病例都必须采用基于CT的治疗计划系统。加速部分乳房照射（加速部分乳房照射（A PBI）关于A P B I的初步研究显示，对于某些早期乳腺癌患者来说，A P B I的局部控制率与标准的全乳放疗相当，但随访数据有限且研究尚在进行中。目前尚不推荐在临床试验以外将A P B I作为常规治疗，有条件的医院应鼓励患者参与临床试验。如果患者不符合入组试验的要求，按照美国放射肿瘤学会（ASTRO）的共识声明，可能适合A P BI的患者应同时符合以下条件：60岁的女性，不携带BRCA 1/2突变已接受手术的单灶T1N0 E R阳性乳腺癌组织学类型为浸润性导管癌或具有良好预后因素的导管癌，不伴广泛的导管内癌成分，不伴小叶原位癌，切缘阴性剂量可采用近距离放射治疗剂量34G y，10次分割，每天2次给予；或光子外照射剂量38.5G y，10次分割，每天2次给予。目前其他分割方案尚在研究中。优化个体化治疗的实施优化个体化治疗的实施放疗的个体化实施是非常重要的，在放疗过程中应考虑患者的摆位（即，仰卧位 vs 俯卧位）问题。新辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗的患者，其放疗适应症与放射也应该根据新辅助治疗前或治疗后的肿瘤特征最差分期来决定。2015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗绝经前他莫昔芬5年（1类）类）卵巢抑制/切除（2B类）绝经后改服芳香化酶抑制剂，使内分泌治疗疗程达5年（1类）类）或改服芳香化酶抑制剂5年（2B类）他莫昔芬4.56年患者有芳香化酶抑制剂禁忌证或拒绝接受芳香化酶抑制剂，或不能耐受芳香化酶抑制剂绝经后绝经前芳香化酶抑制剂5年（1类类）或考虑继续服用他莫昔芬5年，达到10年芳香化酶抑制剂5年（1类）或他莫昔芬2-3年或芳香化酶抑制剂2-3年（1类）类）芳香化酶抑制剂5年（1类类）或考虑继续服服用他莫昔芬5年，达到10年考虑继续服用他莫昔芬5年，达到10年或不再需要内分泌治疗他莫昔芬5年（1类类）或考虑他莫昔芬长至10年改服他莫昔芬，使内分泌治疗疗程达5年（1类）类）BINV-J2015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌新辅助新辅助/辅助治疗方案辅助治疗方案不含曲妥珠单抗方案不含曲妥珠单抗方案首选方案首选方案：剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺）紫杉醇，两周剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺）单周紫杉醇TC（多西他赛/环磷酰胺）其他方案其他方案：剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺）AC（多柔比星/环磷酰胺）3周方案（2B类）FAC/CAF（氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺）FEC/CEF（氟尿嘧啶/表柔比星/环磷酰胺）CMF（环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）AC多西他赛 3周方案AC 单周紫杉醇EC（表柔比星/环磷酰胺）FEC/CEF TFAC TTAC（多西他赛/多柔比星/环磷酰胺）BINV-k含曲妥珠单抗方案含曲妥珠单抗方案首选方案首选方案：AC TH（多柔比星/环磷酰胺紫杉醇+曲妥珠单抗，多种方案）帕妥珠单抗TCH（多西他赛/卡铂/曲妥珠单抗）帕妥珠单抗其他方案其他方案：AC（多柔比星/环磷酰胺）多西他赛+曲妥珠单抗帕妥珠单抗多西他赛+环磷酰胺+曲妥珠单抗FEC 多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗FEC 紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗紫杉醇+曲妥珠单抗多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗 FEC紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗 FEC2015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌Her-2阴性乳腺癌治疗方案剂量表（首选方案）密集AC密集紫杉醇方案l多柔比星 60mg/iv d1l环磷酰胺 600mg/iv d114天为1个周期，共4个周期，序贯l紫杉醇 175mg/iv 3h day114天为1个周期，共4个周期密集AC单周紫杉醇方案l多柔比星 60mg/iv d1l环磷酰胺 600mg/iv d114天为1个周期，共4个周期，序贯l紫杉醇 80mg/iv 1h day1每周1次，共12周TC方案l多西他赛 75mg/iv d1l环磷酰胺 600mg/iv d121天为1个周期，共4个周期抗癌药物的选择、剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂。由于意料之中的毒性反应、个体差异、既往治疗和合并症的存在，有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗。最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队。2015 v.2仅供内部学习使用浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌Her-2阴性乳腺癌治疗方案剂量表（其他方案）密集AC方案l多柔比星 60mg/iv d1l环磷酰胺 600mg/iv d114天为1个周期，共4个周期AC方案l多柔比星 60mg/iv d1l环磷酰胺 600mg/iv d121天为1个周期，共4个周期TAC方案l多西他赛 75mg/iv d1l多柔比星 50mg/iv d1l环磷酰胺 500mg/iv d121天为1个周期，共6个周期FAC方案l5-FU 500mg/iv d1,8或d1,4l多柔比星 50mg/iv d1（或72小时持续静滴）l环磷酰胺 500mg/iv d121天为1个周期，共6个周期CAF方案l环磷酰胺 100mg/PO d114l多柔比星 30mg/iv d1,8l5-FU 500mg/iv d1,828天为1个周期，共6个周期CEF方案l环磷酰胺 75m