急性冠脉综合症的识别及急救处理ppt-.ppt

急性冠脉综合症的急性冠脉综合症的识别及处理识别及处理 概念概念 发病机制发病机制 临床表现临床表现 急救处理急救处理 护理路径护理路径内容提要内容提要v急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACSACS）：是指冠状动脉粥样斑块破是指冠状动脉粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹裂、表面破损或出现裂纹(不稳定），伴随着血小板聚不稳定），伴随着血小板聚集、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞。集、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞。临床表现为临床表现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死或心源性不稳定性心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。猝死。概概 念念 为非闭塞性的，此时冠状动脉血流没为非闭塞性的，此时冠状动脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为不稳定性心绞痛梢小动脉，表现为不稳定性心绞痛（UAUA）、非）、非STST段抬高的急性冠状动脉段抬高的急性冠状动脉综合征（综合征（NSTEMINSTEMI）。）。损伤严重：损伤严重：继续发展形成以纤维蛋白和继续发展形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓红细胞为主的闭塞性血栓红色血栓，红色血栓，并有血管痉挛的参与。并有血管痉挛的参与。其共同的病理基础均为不稳定的粥样斑块，其共同的病理基础均为不稳定的粥样斑块，伴发了不同程度的继发性病理改变：伴发了不同程度的继发性病理改变：损伤较轻：损伤较轻：斑块内出血、斑块纤维帽破裂，血斑块内出血、斑块纤维帽破裂，血小板在局部激活聚集形成以血小板为主小板在局部激活聚集形成以血小板为主白白色血栓。色血栓。发病机制发病机制冠状动脉血流完全中冠状动脉血流完全中断，心电图表现为断，心电图表现为STST段抬高的急性冠状动段抬高的急性冠状动脉综合征（脉综合征（STEMISTEMI）。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非STST段抬高心肌梗塞段抬高心肌梗塞 STST段抬高心肌梗塞段抬高心肌梗塞 急性冠脉综急性冠脉综合症（合症（ACSACS）形成附壁血栓发生形成附壁血栓发生 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 继续发展形成阻塞性血栓继续发展形成阻塞性血栓 发生发生STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 粥样斑块的形成粥样斑块的形成 粥样斑块的破裂粥样斑块的破裂ACSACS共同病理过程共同病理过程心肌酶谱心电图血管腔血管腔诊断 预后 非非STST段持续抬高段持续抬高血管未完血管未完全闭塞全闭塞（白色）（白色）不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗进展为ST段抬高心梗血管完血管完全闭塞全闭塞（红色）（红色）CK-MBSTST段持续抬高段持续抬高STST段抬高心梗死亡/猝死冠状动脉病变部位：冠状动脉病变部位：1.1.左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支2.2.左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支3.3.右冠状动脉右冠状动脉4.4.左冠状动脉主干左冠状动脉主干最多见，最多见，可引起左心可引起左心室前壁、心尖部、下室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。瓣前乳头肌梗死。引起左心室高侧引起左心室高侧壁、膈面及左心壁、膈面及左心房梗死。房梗死。引起左心室、引起左心室、后间隔及右心后间隔及右心室梗死。室梗死。引起左心室引起左心室广泛梗死。广泛梗死。梗死面积范围大小及严重程度：梗死面积范围大小及严重程度：取决于冠脉闭塞的部位、程度、速取决于冠脉闭塞的部位、程度、速度、侧枝循环的沟通情况。度、侧枝循环的沟通情况。v急性心肌梗死急性心肌梗死是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉病是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉的血供急剧变的基础上，发生冠状动脉的血供急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血导致心肌坏持久地急性缺血导致心肌坏死。死。发病机制发病机制 冠状动脉冠状动脉 粥样硬化粥样硬化 粥样斑块破溃粥样斑块破溃 血管持续痉挛血管持续痉挛 管腔闭塞管腔闭塞 心肌缺心肌缺血血坏死坏死发病诱因发病诱因 1.1.饱餐饱餐:2.2.睡眠时迷走神经张力增高，使冠脉痉挛。睡眠时迷走神经张力增高，使冠脉痉挛。3.3.左心室负荷剧增左心室负荷剧增:4.4.心排量骤降（出血、休克或严重的心律失常）心排量骤降（出血、休克或严重的心律失常）（特别是进食多量脂肪后）血脂（特别是进食多量脂肪后）血脂增高，血液粘增高，血液粘稠度增高，引起稠度增高，引起局部血流缓慢。血小板易于聚集局部血流缓慢。血小板易于聚集而致血栓形成而致血栓形成。重体力活动、情绪过分激动重体力活动、情绪过分激动、用力排便、血压剧增用力排便、血压剧增临床表现临床表现先兆先兆心绞痛发作心绞痛发作较前频繁较前频繁性质剧烈性质剧烈持续较久持续较久硝酸甘油疗效差硝酸甘油疗效差诱因不明显诱因不明显症状症状疼痛疼痛胃肠道症状胃肠道症状全身症状全身症状心律失常心律失常低血压休克低血压休克心力衰竭心力衰竭体征体征心率增加心率增加心律不齐心律不齐第一心音减弱第一心音减弱三四心音三四心音奔马律奔马律 临床表现临床表现 随梗塞部位、面随梗塞部位、面积的大小、发展速度和原来心脏的功能情况积的大小、发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。等而轻重不同。在我国约在我国约1/6-1/31/6-1/3的病人疼痛的性质的病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症炎等急腹症,位于下颌或颈部，位于下颌或颈部，心电图特征性改变：心电图特征性改变：在面向透壁心肌坏死在面向透壁心肌坏死 区的导联区的导联STST段明显抬段明显抬 高呈弓背向上型，病理高呈弓背向上型，病理 性性Q Q波（宽而深），波（宽而深），T T 波倒置。波倒置。心电图定位诊断：心电图定位诊断：（参考）（参考）v1.1.广泛前壁：广泛前壁：V V1 1-V-V5 5v2.2.下壁：下壁：aVFaVFv3.3.前间壁：前间壁：V V1 1V V2 2V V3 3v4.4.局限前壁：局限前壁：V V3 3-V-V5 5v5.5.高侧壁：高侧壁：aVLaVLv6.6.正后壁：正后壁：V V7 7-V-V8 8v7.7.下壁并发右室：下壁并发右室：aVFaVF V V3R3R-V-V5R5R急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死1 1所所有有胸胸部部不不适适患患者者（类类似似心心绞绞痛痛）或或有有STEMISTEMI其其他他症症状状的的患患者者在在到到达达急急诊诊科科后后必必须须做做1212导导联联ECGECG，通通知知医师。医师。2 2如如果果初初始始心心电电图图不不能能诊诊断断STEMISTEMI，但但患患者者仍仍有有症症状状，而而且且临临床床上上高高度度怀怀疑疑为为STEMISTEMI时时，应应每每隔隔5 51010分分钟钟做做一一次次心心电电图图，（采采用用连连续续1212导导心心电电图图监监测测STST段段变变化，以便检测到进展中的化，以便检测到进展中的STST抬高。）抬高。）3 3对对于于下下壁壁STEMISTEMI患患者者，应应加加做做右右胸胸导导联联心心电电图图，以以便发现右心室梗死。便发现右心室梗死。心电图机操作及心电图相关知识是急心电图机操作及心电图相关知识是急诊科护士的核心技能诊科护士的核心技能！急诊科的初步识别急诊科的初步识别:（一）血象：起病（一）血象：起病24244848小时后白细胞小时后白细胞，中性粒细胞，中性粒细胞增多，血沉增快。增多，血沉增快。C C反映蛋白增高。反映蛋白增高。（二）血清心肌坏死标记物增高：（二）血清心肌坏死标记物增高：心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I I（cTnTcTnT）和）和T T（cTnIcTnI），特异，特异性指标。性指标。3h-3h-后后4h4h。肌红蛋白起病后肌红蛋白起病后2h2h内内，12h12h内达高峰，特异性内达高峰，特异性不强。不强。肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）在起病）在起病6h6h内升高，内升高，12h12h达高峰。达高峰。肌酸肌酶的同工酶肌酸肌酶的同工酶(CK-MB)(CK-MB)在起病在起病4h4h内升高内升高 天门冬酸氨基转氨酶（天门冬酸氨基转氨酶（AST)AST)在起病在起病6 610h10h后升高后升高实验室检查实验室检查：急救处理急救处理vSTEMISTEMI急救原则：急救原则：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死一、急救处理，监护和一般治疗：一、急救处理，监护和一般治疗：1 1、监护：心电、血压及呼吸、心率、心律、尿量、监护：心电、血压及呼吸、心率、心律、尿量 2 2、休息：绝对卧床休息、休息：绝对卧床休息3 3、吸氧：一般鼻导管给氧，氧流量、吸氧：一般鼻导管给氧，氧流量4-6L/4-6L/分分4 4、阿斯匹林：首次剂量、阿斯匹林：首次剂量150150300mg300mg，二、解除疼痛：杜冷丁或吗啡，硝酸甘油二、解除疼痛：杜冷丁或吗啡，硝酸甘油三、心肌血液再灌注治疗三、心肌血液再灌注治疗 1.1.溶栓治疗：溶栓治疗：2.2.介入治疗：临床路径介入治疗：临床路径 急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者 -急救护理路径急救护理路径 就诊就诊开始溶栓时间开始溶栓时间30 min30 min 就诊就诊球囊扩张时间球囊扩张时间90 min90 min溶栓治疗的适应症：溶栓治疗的适应症：v 2 2个或个或2 2个以上相邻导联个以上相邻导联STST段抬高（肢体导联段抬高（肢体导联0.1mv0.1mv、胸导联、胸导联0.2mv0.2mv溶栓治疗的溶栓治疗的禁忌证禁忌证v两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血）两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血）v高血压病患者经治疗后血压仍高血压病患者经治疗后血压仍160/100mmHg160/100mmHg者，者，v高度怀疑有夹层动脉留者，高度怀疑有夹层动脉留者，v半年内有缺血性脑卒中史，脑出血或蛛网膜下腔出血半年内有缺血性脑卒中史，脑出血或蛛网膜下腔出血v有出血性视网膜病史，有出血性视网膜病史，v各种血液病、出血性疾病或有出血性倾向者，各种血液病、出血性疾病或有出血性倾向者，v严重的肝肾功能或恶性肿瘤患者。严重的肝肾功能或恶性肿瘤患者。1 1、疗效随开始用药时间延长而降低、疗效随开始用药时间延长而降低 2 2、适应症范围窄，仅、适应症范围窄，仅1/31/3的病人适合溶栓的病人适合溶栓 3 3、IRAIRA开通率低，仅开通率低，仅50%50%达达TIMI3TIMI3级血流级血流 4 4、再闭塞和复发缺血事件高、再闭塞和复发缺血事件高 5 5、死亡率较高、死亡率较高溶栓治疗的局限性：溶栓治疗的局限性：溶栓剂的使用方法溶栓剂的使用方法v常有的药物有链激酶和尿激酶等。常有的药物有链激酶和尿激酶等。v尿激酶：尿激酶：剂量为剂量为150150万万U U，于于30min30min内静脉滴注内静脉滴注v链激酶：链激酶：150150万万U U于于60min60min内静脉滴注内静脉滴注 v溶栓治疗心电图观察：溶栓治疗心电图观察：每半小时检查心电图一次，每半小时检查心电图一次，2 2小时内小时内STST段回落段回落50%50%。再灌注性心律失常，多为室。再灌注性心律失常，多为室性早搏，室性心律失常（室性二联律）性早搏，室性心律失常（室性二联律）室性早搏室性早搏成对室早、短阵室速成对室早、短阵室速 是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血液灌注的方法。动脉管腔，从而改善心肌血液灌注的方法。介入治疗（介入治疗（介入治疗（介入治疗（PCI)PCI)PCI)PCI)包括：包括：经皮冠状动脉腔内成形术加支架植经皮冠状动脉腔内成形术加支架植入术。入术。经皮冠状动脉腔内成形术（经皮冠状动脉腔内成形术（PTCAPTCA）v通过穿刺股动脉或桡动脉等方法通过穿刺股动脉或桡动脉等方法v将导管、导丝、球囊沿动脉送至冠状动脉相应将导管、导丝、球囊沿动脉送至冠状动脉相应的狭窄部位的狭窄部位v进行扩张数秒钟数分钟，消除冠脉狭窄。进行扩张数秒钟数分钟，消除冠脉狭窄。经皮冠状动脉内成形术经皮冠状动脉内成形术（PTCAPTCA）支架植入支架植入急诊急诊PCIPCI适应症：适应症：(1)(1)急性急性STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(2)(2)需要需要再灌注治疗但再灌注治疗但有溶栓禁忌证有溶栓禁忌证(3)(3)非非STST段段抬高型心肌梗死，但梗死相关动脉狭窄严抬高型心肌梗死，但梗死相关动脉狭窄严重，血流减慢者重，血流减慢者(4)(4)并发心源性休克并发心源性休克 介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗 前提：医院有急诊介入治疗条件和技术前提：医院有急诊介入治疗条件和技术 (入院球囊扩张时间入院球囊扩张时间90 min)95%95%，其中达，其中达TIMI3TIMI3级者级者90%90%死亡率低（死亡率低（3030天死亡率天死亡率3%3%）脑卒中率低脑卒中率低 再闭塞率低再闭塞率低 适应症宽适应症宽 局限：局限：队伍、经验、设备要求高队伍、经验、设备要求高优先溶栓治疗优先溶栓治疗 发病早期（症状出现小于发病早期（症状出现小于3 3小时且不能及时行小时且不能及时行 介入治疗）介入治疗）不能选择介入治疗：导管室被占用或不能使用，血不能选择介入治疗：导管室被占用或不能使用，血 管进入困难、缺乏熟练管进入困难、缺乏熟练PCIPCI技术技术 不能及时行介入治疗：转运延迟不能及时行介入治疗：转运延迟 就诊就诊球囊扩张比就诊球囊扩张比就诊开始溶栓治疗时间要延迟开始溶栓治疗时间要延迟1 1 小时以上小时以上 就诊就诊球囊扩张时间超过球囊扩张时间超过9090分钟以上分钟以上优先介入治疗优先介入治疗 有熟练的有熟练的PCIPCI技术及条件：技术及条件：就诊就诊球囊扩张时间小于球囊扩张时间小于9090分钟、分钟、就诊就诊球囊扩张比就诊球囊扩张比就诊开始溶栓治疗时间开始溶栓治疗时间小于小于1 1小时小时 有溶栓禁忌证有溶栓禁忌证 非早期发病（症状出现超过非早期发病（症状出现超过3 3小时）小时）急救护理路径急救护理路径急救护理路径急救护理路径10分钟分钟 15分钟分钟30分钟分钟 40分钟分钟5 5分钟分钟（绿色通道）（绿色通道）5 5分钟内分钟内评估，评估，吸氧（吸氧（/min/min）血压、血氧监测，血压、血氧监测，心电图检查心电图检查（初步诊断）（初步诊断）1010分钟内分钟内左上肢建立静脉留置通路，同时采集血液左上肢建立静脉留置通路，同时采集血液标本查心肌酶谱、血常规、凝血象等其它相标本查心肌酶谱、血常规、凝血象等其它相关检查，遵医嘱给予硝酸甘油关检查，遵医嘱给予硝酸甘油0.50.5舌下舌下含服及阿司匹林含服及阿司匹林嚼服。嚼服。1515分钟内分钟内 15min 15min内如症状不能缓解给予吗啡镇内如症状不能缓解给予吗啡镇痛、硝酸甘油静脉滴注、口服氯吡格雷痛、硝酸甘油静脉滴注、口服氯吡格雷300mg300mg，并通知心导管室准备并做碘，并通知心导管室准备并做碘过敏过敏试验。试验。3030分钟内分钟内 30min30min内通过绿色通道办理住院手续，完成护内通过绿色通道办理住院手续，完成护理记录。同时，根据患者恐惧、焦虑状况做好心理记录。同时，根据患者恐惧、焦虑状况做好心理护理和健康指导；在急诊室期间心电监护，严理护理和健康指导；在急诊室期间心电监护，严密观察心肌梗死的并发症，及时处理心律失常、密观察心肌梗死的并发症，及时处理心律失常、休克和休克和心力衰竭。心力衰竭。40min40min内患者在吸氧和心电监护下由内患者在吸氧和心电监护下由急诊护士和医师送入心导管室。急诊护士和医师送入心导管室。填写转运交接单！填写转运交接单！心脏介入围手术期护理记录单！心脏介入围手术期护理记录单！4040分钟左右分钟左右 时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命!v冠状动脉闭塞冠状动脉闭塞 18min18min心内膜下心肌细胞出现坏死心内膜下心肌细胞出现坏死;3h 3h后坏死区扩展至全层的后坏死区扩展至全层的2/3,2/3,6h 6h可引起透壁性心肌坏死可引起透壁性心肌坏死;v在急救的在急救的”时间窗时间窗”内使冠状动脉再通可挽救内使冠状动脉再通可挽救频死的缺血心肌频死的缺血心肌 急救护理路径急救护理路径诊断诊断、治治疗疗、转运过转运过程一体化程一体化使抢救开始使抢救开始到确定性救到确定性救治的时间治的时间最小化最小化能够以最快的速度明确诊断和排除心肌梗死。避能够以最快的速度明确诊断和排除心肌梗死。避免了挂号、等待医嘱、缴费造成的时间浪费，将术前免了挂号、等待医嘱、缴费造成的时间浪费，将术前准备、术前检查前移，由急诊护士将患者直接护送至准备、术前检查前移，由急诊护士将患者直接护送至导管室，节省转运时间，减少搬动次数，减少心肌耗导管室，节省转运时间，减少搬动次数，减少心肌耗氧，使大部分患者能在治疗有效氧，使大部分患者能在治疗有效时间窗内时间窗内得到治疗。得到治疗。急诊护士有预见地、有标准地、主动地沿路径内容急诊护士有预见地、有标准地、主动地沿路径内容进行工作，变被动护理为主动护理进行工作，变被动护理为主动护理。尽早开通闭塞血管尽早开通闭塞血管!vSTST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死闭塞性血栓，纤维蛋闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主白成分为主v血管完全闭塞，血流血管完全闭塞，血流持续中断持续中断 v尽早、完全、持续开尽早、完全、持续开通梗死相关动脉通梗死相关动脉v溶栓、直接溶栓、直接PCIPCIv“亡羊补牢亡羊补牢”，有一，有一定的不可挽救性定的不可挽救性vSTST段不抬高的心肌梗死，段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛，血小不稳定性心绞痛，血小板成分为主板成分为主v不完全闭塞，血流减少，不完全闭塞，血流减少，或者间歇中断；或者间歇中断；v稳定破裂的斑块，维持稳定破裂的斑块，维持冠脉呈开通状态冠脉呈开通状态 v抗栓、抗缺血抗栓、抗缺血v可可“防患未然防患未然”，具有，具有可挽救性可挽救性STST抬高的心梗抬高的心梗STST不抬高的心梗不抬高的心梗 病历分析病历分析1 1v男性，男性，5555岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2 2小时，患小时，患者于者于2 2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟2020余年，每天余年，每天1 1包。包。查体：查体：T36.8T36.8，P100P100次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP100/60mmHgBP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率心率100100次次/分，有室性期前收缩分，有室性期前收缩5-65-6次次/分，心尖部有分，心尖部有S4S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。v心电图示：心电图示：STVSTV1-51-5升高，升高，QRSVQRSV1-51-5呈呈QrQr型，型，T T波倒置和室性波倒置和室性早搏。早搏。（一）诊断：一）诊断：急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死室性期前收缩室性期前收缩（二）诊断依据：（二）诊断依据：1.1.典型心绞痛而持续典型心绞痛而持续2 2小时不缓解，休息与口含硝小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）2.2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3.3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4S4（三）（三）进一步检查（进一步检查（4 4分）分）1.1.心电图检查，观察其动态变化心电图检查，观察其动态变化2.2.心肌酶谱，血脂、血糖、肾功能心肌酶谱，血脂、血糖、肾功能3.3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4.4.冠状动脉造影与介入性治疗冠状动脉造影与介入性治疗（四）治疗原则（四）治疗原则 1.1.绝对卧床休息绝对卧床休息3-53-5天，持续心电监护，低脂半流天，持续心电监护，低脂半流 食，保持大便通畅食，保持大便通畅 2.2.溶栓治疗：发病溶栓治疗：发病6 6小时内，无出凝血障碍及溶栓小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶溶栓；口服阿期匹林禁忌证，可用尿激酶、链激酶溶栓；口服阿期匹林 3.3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因消除心律失常：利多卡因 4.4.有条件和必要时行介入治疗有条件和必要时行介入治疗 病历分析病历分析2 2v患者杨卫启患者杨卫启,男男,55,55岁岁,反复胸闷反复胸闷1 1周周,加重加重1111小时小时,晕厥晕厥1 1次。患者次。患者1 1周来无明显诱因下出现胸闷，心前区堵塞感，周来无明显诱因下出现胸闷，心前区堵塞感，持续几小时可以缓解，今晨持续几小时可以缓解，今晨8 8时许，上述胸闷再次发作，时许，上述胸闷再次发作，加重伴头晕、视物模糊、全身出汗、黑朦既而晕厥在地。加重伴头晕、视物模糊、全身出汗、黑朦既而晕厥在地。县医院县医院120120送入。送入。v心电图心电图窦性心动过缓，窦性心动过缓，、aVFaVF、V V3 3R R、V V5 5R STR ST段抬高。段抬高。体检：体检：T36T36，心率，心率4848次次/分，分，R20R20次次/分，血压分，血压125/84 125/84 mmHgmmHg。心肌酶谱：心肌酶谱：CK-509IU/L(CK-509IU/L(参考值：参考值：3838174IU/L)174IU/L)，CK-CK-MB22IU/LMB22IU/L（参考值：（参考值：0 024IU/L24IU/L），），肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性v诊断：急性下壁右室心肌梗塞诊断：急性下壁右室心肌梗塞v急诊冠脉造影示急诊冠脉造影示:回旋支（回旋支（LCXLCX）狭窄，）狭窄，右冠（右冠（RCARCA）处狭窄）处狭窄v置入支架根置入支架根（一）先兆（一）先兆 突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，心绞痛持续时间较以往长，诱因不明显，绞痛，心绞痛持续时间较以往长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，都可能是心肌心律失常或血压有较大波动等，都可能是心肌梗塞的先兆。梗塞的先兆。临床表现临床表现（二）症状（二）症状随梗塞部位、面积的大小、发展速度随梗塞部位、面积的大小、发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。和原来心脏的功能情况等而轻重不同。1 1疼痛疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。在我国约在我国约1/6-1/3的病人疼痛的性质的病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症；位于下颌或颈部，炎等急腹症；位于下颌或颈部，临床表现临床表现v2 2全身症状全身症状主要是发热，一般在疼痛发主要是发热，一般在疼痛发生后生后24-4824-48小时出现，程度与梗塞范围常呈正小时出现，程度与梗塞范围常呈正相关，体温一般在相关，体温一般在3838上下，很少超过上下，很少超过3939，持续一周左右。，持续一周左右。3 3胃肠道症状胃肠道症状约约1/31/3有疼痛的病人，在发有疼痛的病人，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气也不少见也不少见4 4心律失常心律失常见于见于75%-95%75%-95%的病人，多发生的病人，多发生于起病后于起病后1-21-2周内，尤其周内，尤其2424小时内小时内ACS ACS 概概 述述5 5低血压和休克低血压和休克疼痛期中血压下降常见，可疼痛期中血压下降常见，可持续数周后再上升，且常不能恢复以往的水平，持续数周后再上升，且常不能恢复以往的水平，如疼痛缓解而收缩压低于如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg80mmHg，病人烦躁不，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。克的表现。6 6心力衰竭心力衰竭主要是急性左心衰竭，发生率约主要是急性左心衰竭，发生率约为为20%-48%20%-48%，为梗塞后心脏收缩力显著减弱和顺，为梗塞后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。右心室心肌梗塞者，一开始即应性降低所致。右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。可出现右心衰竭的表现。心电图特征性改变：心电图特征性改变：（1 1）在面向透壁心肌坏死区）在面向透壁心肌坏死区的导联的导联STST段明显抬高段明显抬高 呈弓背向上型，病理性呈弓背向上型，病理性Q Q波（宽而深），波（宽而深），T T波倒波倒 置。置。（2 2）在背向心肌坏死区导联则出现相反的改变，在背向心肌坏死区导联则出现相反的改变，R R波波增高，增高，STST段压低和段压低和T T波直立并增高。波直立并增高。急诊科的初步识别和处理急诊科的初步识别和处理:将将ECGECG在急诊科的作用定为在急诊科的作用定为类：类：1 1所所有有胸胸部部不不适适患患者者（或或类类似似心心绞绞痛痛患患者者）或或有有STEMISTEMI其其他他症症状状的的患患者者在在到到达达急急诊诊科科后后的的1010分分钟钟之之内内必须行必须行1212导导ECGECG检测，并送给有经验的急诊科医生。检测，并送给有经验的急诊科医生。2 2如如果果初初始始心心电电图图不不能能诊诊断断STEMISTEMI，但但患患者者仍仍有有症症状状，而而且且临临床床上上高高度度怀怀疑疑为为STEMISTEMI时时，应应每每隔隔5 51010分分钟钟做做一一次次心心电电图图，或或采采用用连连续续1212导导心心电电图图监监测测STST段段变变化，以便检测到进展中的化，以便检测到进展中的STST抬高。抬高。3 3对对于于下下壁壁STEMISTEMI患患者者，应应获获取取右右胸胸导导联联的的心心电电图图，以便发现提示右心室梗死的以便发现提示右心室梗死的STST段抬高。段抬高。12导导ECG在急诊科是整个治疗决策过程的核心在急诊科是整个治疗决策过程的核心！三、心肌血液再灌注治疗三、心肌血液再灌注治疗 1.1.溶栓治疗：溶栓治疗：2.2.介入治疗：介入治疗：开通急性心肌梗死患者开通急性心肌梗死患者-急救护理路急救护理路径径 治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是用溶栓和用溶栓和PCIPCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低梗死面积，这对于降低STEMISTEMI的死亡率至关重要。要求：的死亡率至关重要。要求：就诊就诊开始溶栓时间开始溶栓时间30 min30 min 就诊就诊球囊扩张时间球囊扩张时间90 min90 min室性早搏室性早搏v提前出现的宽大畸形QRS波群，时限大于0.12s、其前无P波；配对间期恒定；完全代偿间期室早三联律室早三联律成对室早、短阵室速成对室早、短阵室速AMIAMI链式急救护理路径链式急救护理路径诊断、治疗、转运过程一体化诊断、治疗、转运过程一体化v是在临床护理路径的基础上，针对急诊科及AMI患者的特点，在标准时间内采取规范的急救护理措施，达到预定的急救护理目标，目的就是尽最大可能缩短AMI患者在急诊室的治疗护理时间，从而缩短冠状动脉开通时间。急诊护士有预见地、有标准地、主动地沿路径内容进行工作，变被急诊护士有预见地、有标准地、主动地沿路径内容进行工作，变被动护理为主动护理，争取在有效的治疗有效时间窗内挽救患者的动护理为主动护理，争取在有效的治疗有效时间窗内挽救患者的生命生命。v能够以最快的速度明确诊断和排除心肌梗死。避免了挂号、等待医嘱、缴费造成的时间浪费，将术前准备、术前检查前移，由急诊护士将患者直接护送至导管室，节省转运时间，减少搬动次数，减少心肌耗氧，抢救和检查及术前准备工作明显缩短，使大部分患者在治疗有效期得到治疗溶栓治疗的适应症：溶栓治疗的适应症：v 2 2个或个或2 2个以上相邻导联个以上相邻导联STST段抬高（肢体导联段抬高（肢体导联0.1mv0.1mv、胸导联、胸导联0.2mv0.2mvv没有急诊介入治疗条件和技术，或转运行急没有急诊介入治疗条件和技术，或转运行急诊介入治疗会延误时间诊介入治疗会延误时间v患者胡小胡，男，患者胡小胡，男，5353岁，岁，1010小时前无明显诱因下出小时前无明显诱因下出现胸闷、呈压迫窒息感，呕吐胃内物，无明显胸痛，现胸闷、呈压迫窒息感，呕吐胃内物，无明显胸痛，无头晕、黑朦。在望江县中医院检查心肌酶谱：无头晕、黑朦。在望江县中医院检查心肌酶谱：CK-1391IU/LCK-1391IU/L，CK-MB216IU/LCK-MB216IU/L。v心电图心电图、AvFAvF导联导联STST段抬高段抬高 。体检：体检：神志神志清楚，表情痛苦，清楚，表情痛苦，T36T36，心率，心率8686次次/分，分，R20/R20/分，分，血压血压128/86 mmHg128/86 mmHg。病例分析病例分析2 2v诊断：冠心病，急性下壁右室心肌梗塞诊断：冠心病，急性下壁右室心肌梗塞v急诊冠脉造影示急诊冠脉造影示:左主干（左主干（LMLM）、前降支（）、前降支（LADLAD）、）、回旋支（回旋支（LCXLCX）正常，右冠（）正常，右冠（RCARCA）完全闭塞，）完全闭塞，v置入置入3.523mm3.523mm、3.033mm3.033mm支架支架2 2根根v 住院住院7 7天出院天出院