发热待查诊治进展.ppt

原因不明的发热诊治原因不明的发热诊治 FUO 河南省肿瘤医院血液科 河南省血液病研究所 朱兴虎历史回顾：历史回顾：1961年，美国医生年，美国医生Petersdolr 和和 Beeson首先提出首先提出FUO（Fever of unknown origin），原因不明），原因不明的发热，发热持续的发热，发热持续3周以上，体温周以上，体温多次超过多次超过38.3度度,经过至少经过至少1周深入周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。细致的检查仍不能确诊的一组疾病。1990年国外学者提出新的定义人类免疫缺陷病毒阳性者：体温大于人类免疫缺陷病毒阳性者：体温大于38.3超过超过4周，其中住院患者热程超过周，其中住院患者热程超过3天仍不能明确病天仍不能明确病因即可诊断因即可诊断中性粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于中性粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500，体温大于，体温大于38.3超过超过3天且血培养阴性天且血培养阴性2天以上。天以上。老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典典FUO。住院患者：因非感染性疾病而入院，发热超过住院患者：因非感染性疾病而入院，发热超过3天病因不能明确。天病因不能明确。儿童标准不统一。儿童标准不统一。1998年全国发热性疾病学术会议年全国发热性疾病学术会议 发热持续发热持续2-3周以上，体温大周以上，体温大于或等于于或等于38.5度，经详细询问病度，经详细询问病史体格检查和常规实验室检查仍史体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。不能明确诊断者。发热机制：发热机制：Infection,toxins,injury,inflammation,FeverImmunologicalresponsessMonocytes,neutrophils,peripheral heat responses conservation/producationLymphocytes,endothelium elevated set ponint Glialcell,mesangiumMesenchymal cell central antipyretics hypothalamic thrmoregulatoryPyrogenic cytokines:IL-1,TNF,IFNGp130 receptor ligands systenmic antipyretics prostaglaandin E2 circulation circumventricular organs原因不明的发热病因分类：原因不明的发热病因分类：感染性疾病：最常见、最重要的原因。感染性疾病：最常见、最重要的原因。45-55%。肿瘤性疾病：肿瘤性疾病：15-20%。血管血管-结缔组织疾病：结缔组织疾病：20-25%。其他：其他：据报道，大于据报道，大于200种种。感染性疾病：感染性疾病：细菌性：常见于结核病、伤寒、副伤寒、感染细菌性：常见于结核病、伤寒、副伤寒、感染性心膜炎、败血症、肝脓肿、胆道感染等。布性心膜炎、败血症、肝脓肿、胆道感染等。布氏杆菌病。氏杆菌病。真菌性：隐球菌脑膜炎、白色念珠菌感染。真菌性：隐球菌脑膜炎、白色念珠菌感染。病毒：肝炎系列病毒、病毒：肝炎系列病毒、EB病毒、巨细胞病毒、病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒（人类免疫缺陷病毒（HIV）等。）等。原虫：卡氏肺囊虫肺炎、原虫：卡氏肺囊虫肺炎、寄生虫：肺吸虫病、寄生虫：肺吸虫病、肿瘤性疾病：肿瘤性疾病：淋巴瘤淋巴瘤恶性组织细胞病恶性组织细胞病白血病白血病肾癌、肾上腺肿瘤肾癌、肾上腺肿瘤消化道肿瘤：肝癌、胃癌、结肠癌等。消化道肿瘤：肝癌、胃癌、结肠癌等。血管血管-结缔组织疾病：结缔组织疾病：SLERFStill病病DM-PM血管炎血管炎其他：其他：药物热药物热结节病结节病组织细胞坏死性淋巴结炎组织细胞坏死性淋巴结炎Crohn病病并发机会性感染并发机会性感染周期热周期热栓塞性静脉炎栓塞性静脉炎溶血发作溶血发作隐匿性血肿隐匿性血肿 由于病原微生物检测技术的进展，由于病原微生物检测技术的进展，组织病理学技术的广泛应用和免疫组组织病理学技术的广泛应用和免疫组化开展。感染性疾病和肿瘤性疾病多化开展。感染性疾病和肿瘤性疾病多能得到及时准确诊断，其所占比例有能得到及时准确诊断，其所占比例有所下降。所下降。免疫学的进展免疫学的进展ANA,ENA,SM,JO,PM-1,ANCN等多种自身抗体的检测，诊等多种自身抗体的检测，诊断水平明显提高，发病率在所占比例断水平明显提高，发病率在所占比例增加。增加。注意：注意：虽然现代科学技术进步，诊断水平提高，虽然现代科学技术进步，诊断水平提高，具有一定规模的医院中，有较丰富临床具有一定规模的医院中，有较丰富临床经验的医师诊治，仍有经验的医师诊治，仍有8-20%左右发热左右发热原因始终不明，值得进一步研究探讨。原因始终不明，值得进一步研究探讨。上述四类疾病包含了上述四类疾病包含了80-90%的病因，的病因，499例例FUO病因分类病因分类病因病因 病历病历数病因病因 病历数病历数腹腔脓肿腹腔脓肿 6布氏杆菌病布氏杆菌病 4丹毒丹毒 2病毒性感染病毒性感染 37EB病毒感染病毒感染 8巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 8脑膜炎脑膜炎 4脑炎脑炎 1肝炎肝炎 2其他其他 14真菌性感染真菌性感染 8隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎 3隐球菌脑脓肿隐球菌脑脓肿 1念珠菌脑脓肿念珠菌脑脓肿 2青霉菌感染青霉菌感染 1放线菌感染放线菌感染 1其他类其他类 6阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿 3莱姆病莱姆病 1川崎病川崎病 2感染性疾病感染性疾病 220细菌性感染细菌性感染 169结核病结核病 96肺结核肺结核 14胸膜炎胸膜炎 6脑膜炎脑膜炎 12肝结核肝结核 3腹膜炎腹膜炎 6腰椎结核腰椎结核 4附睾结核附睾结核 4淋巴结核淋巴结核 10其他部位其他部位 34NTM感染感染 3感染性心内膜炎感染性心内膜炎 10败血症败血症 12伤寒伤寒/副伤寒副伤寒 11斑疹伤寒斑疹伤寒 4肺部感染肺部感染 8沁尿性感染沁尿性感染 11腹膜炎腹膜炎 5499例例FUO病因分类病因分类病因病因 病历病历数病因病因 病历数病历数结缔组织病结缔组织病 76Still病病 26SLE 14血管病血管病 10多肌炎多肌炎/皮肌炎皮肌炎 4类风湿关节炎类风湿关节炎 5干燥综合症干燥综合症 6强直性脊柱炎强直性脊柱炎 1脂膜炎脂膜炎 2白塞病白塞病 1反应性关节炎反应性关节炎 3其他其他 3肿瘤性疾病肿瘤性疾病 64 淋巴瘤淋巴瘤 25 恶性组织细胞病恶性组织细胞病 4急性白血病急性白血病 10肺癌肺癌 8肾癌肾癌 6其他其他 11其他疾病其他疾病 27坏死性淋巴结炎坏死性淋巴结炎 9药物热药物热 7伪热伪热 6克隆病克隆病 2其他其他 3病因未明病因未明 62 235例发热待查分析例发热待查分析744例儿童发热待查的临床分析例儿童发热待查的临床分析发热待查伴脾肿大时脾切除的临床意义发热待查伴脾肿大时脾切除的临床意义35例患者中：例患者中：非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤17例例 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤5例例 恶性组织细胞病恶性组织细胞病2例例 结缔组织病结缔组织病5例例 噬血细胞综合征、脾陈旧性坏死、脾结噬血细胞综合征、脾陈旧性坏死、脾结核、脾血管肉瘤各核、脾血管肉瘤各1例例免疫组化联合基因重排检测对发热待查伴骨髓分免疫组化联合基因重排检测对发热待查伴骨髓分类不明细胞的诊断价值类不明细胞的诊断价值23例患者中：例患者中：非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤12例例恶性组织细胞病恶性组织细胞病1例例2例结合脾脏病理学诊断为例结合脾脏病理学诊断为SLE骨髓转移癌骨髓转移癌5例（肺癌例（肺癌2例、乳腺癌、胃癌例、乳腺癌、胃癌及鼻咽癌各及鼻咽癌各1例）例）诊断程序：诊断程序：病史病史全面体检全面体检实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查同位素扫描同位素扫描正电子发射正电子发射活组织检查活组织检查试验性治疗试验性治疗病史：病史：明确是否发热明确是否发热热型热型热程热程即往发热史即往发热史用药史用药史外科手术史外科手术史输血史输血史动物接触史动物接触史职业史职业史业余爱好史业余爱好史旅游史旅游史发热待查病史线索：发热待查病史线索：药物或有毒物质接触史药物或有毒物质接触史药物热、烟雾热药物热、烟雾热蝉接触史蝉接触史间歇热、来姆病间歇热、来姆病动物接触史动物接触史布氏杆菌病、弓形虫病、猫抓热、钩体布氏杆菌病、弓形虫病、猫抓热、钩体病病肌痛肌痛-旋毛虫病、旋毛虫病、IERAMD、结节性动脉炎、家、结节性动脉炎、家族性地中海热族性地中海热头痛头痛间歇热、脑炎、疟疾、布氏杆菌病、中枢神经间歇热、脑炎、疟疾、布氏杆菌病、中枢神经系统肿瘤、兔咬热、落基山斑点热系统肿瘤、兔咬热、落基山斑点热干咳干咳结核、伤寒、肺部肿瘤、急性风湿热结核、伤寒、肺部肿瘤、急性风湿热神智异常神智异常脑膜炎、布氏杆菌病、伤寒、爱滋病、脑膜炎、布氏杆菌病、伤寒、爱滋病、CNS肿瘤肿瘤背痛背痛布氏杆菌病、布氏杆菌病、IE发热待查病史线索：发热待查病史线索：颈痛颈痛亚甲炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉亚甲炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎炎腹痛腹痛结节性动脉炎、脓肿、间歇热、胆囊炎结节性动脉炎、脓肿、间歇热、胆囊炎呈消耗状呈消耗状肿瘤、淋巴瘤、伤寒、弓型虫病、肿瘤、淋巴瘤、伤寒、弓型虫病、单核细胞增多症、单核细胞增多症、CMVSLERA眼痛或视力异常眼痛或视力异常-一过性动脉炎、间歇热、脑一过性动脉炎、间歇热、脑脓肿、脓肿、动脉炎动脉炎心血管系统异常心血管系统异常IE、结节性动脉炎、动脉炎、结节性动脉炎、动脉炎、落基山班点热、落基山班点热、体格检查全面进行：体格检查全面进行：面部疼痛面部疼痛鼻窦炎、牙龈脓肿鼻窦炎、牙龈脓肿要重视一过性症状和体征要重视一过性症状和体征淋巴结肿大淋巴结肿大-淋巴瘤、结核、巨细胞病毒淋巴瘤、结核、巨细胞病毒静脉插管静脉插管败血症败血症聂动脉肿大聂动脉肿大聂动脉炎聂动脉炎结膜淤点结膜淤点葡萄肠球菌毒素葡萄肠球菌毒素恶液质恶液质结核、肿瘤、系统性血管炎、爱滋病结核、肿瘤、系统性血管炎、爱滋病肝、脾肿大肝、脾肿大淋巴瘤、肝脓肿、肝癌、疟疾、淋巴瘤、肝脓肿、肝癌、疟疾、SLEIEEB口腔溃疡和皮疹口腔溃疡和皮疹SLE。出血点。出血点IE局造性腹块局造性腹块腹腔脓肿、消化道肿瘤腹腔脓肿、消化道肿瘤外周神经病变外周神经病变结节性动脉炎结节性动脉炎片状结节、欧氏结节片状结节、欧氏结节-IE合理使用实验室检查：合理使用实验室检查：常规检查常规检查血尿常规、肝肾功能、血沉、血尿常规、肝肾功能、血沉、血尿培养、胸片、腹部超声、爱滋病抗血尿培养、胸片、腹部超声、爱滋病抗体、肝炎系列抗体。体、肝炎系列抗体。选用检查选用检查肿瘤抗原、免疫学检查、风肿瘤抗原、免疫学检查、风湿性指标、湿性指标、CTMRI、放射性核素、活、放射性核素、活组织检查等。组织检查等。大约有大约有25%患者通过非创伤性检查确诊；患者通过非创伤性检查确诊；50%患者通过多次或活组织检查患者通过多次或活组织检查。FUO影像学检查范围：影像学检查范围：检查方法检查方法 应用范围应用范围超生波超生波 腹部、心脏、其他器官腹部、心脏、其他器官CT 胸部、腹部、脊柱胸部、腹部、脊柱磁共振磁共振 神经系统、血管、盆腔神经系统、血管、盆腔 镓扫描镓扫描 胸部、软组织、腹部胸部、软组织、腹部 胸部、软组织、腹部等胸部、软组织、腹部等 FUO内科腹腔镜的指征：内科腹腔镜的指征：怀疑腹膜疾病怀疑腹膜疾病不明原因的腹水不明原因的腹水怀疑肉芽肿性疾病累及肝和脾怀疑肉芽肿性疾病累及肝和脾不明原因的脾肿大不明原因的脾肿大怀疑恶性淋巴瘤累积肝和脾怀疑恶性淋巴瘤累积肝和脾非创伤性方法无法解释的腹部症状非创伤性方法无法解释的腹部症状FUO的基本实验室检查：的基本实验室检查：血常规血常规血沉、血沉、C反应蛋白反应蛋白肝功能、血清蛋白电泳肝功能、血清蛋白电泳电解质、血糖、肌苷电解质、血糖、肌苷铁蛋白、铁铁蛋白、铁血培养、尿培养、尿常规血培养、尿培养、尿常规风湿因子、抗核抗体、心脂抗体、风湿因子、抗核抗体、心脂抗体、ANCA梅毒实验梅毒实验血清学实验血清学实验分支杆菌检查分支杆菌检查大便隐血实验大便隐血实验FUO延误诊断的常见原因：延误诊断的常见原因：未完全掌握或错误评价主要和伴随症状未完全掌握或错误评价主要和伴随症状未充分注意社会和流行病学资料未充分注意社会和流行病学资料过分强调经典热型过分强调经典热型错误评价轻微发热错误评价轻微发热以前进行过药物治疗以前进行过药物治疗错误评价血清学结果错误评价血清学结果错误评价影象学的结果错误评价影象学的结果病程不典型的常见发热疾病病程不典型的常见发热疾病 几种常见疾病诊断：几种常见疾病诊断：结核病结核病IE淋巴瘤淋巴瘤恶组恶组Still病病组织细胞坏死性淋巴结炎组织细胞坏死性淋巴结炎HIV 感染与爱滋病感染与爱滋病结核病：结核病：约占感染性疾病约占感染性疾病40-50%临床表现多端，以血播散型肺结核和肺外结核临床表现多端，以血播散型肺结核和肺外结核局多。长期使用激素，机体免疫力下降有关。局多。长期使用激素，机体免疫力下降有关。痰查抗酸杆菌、纤支镜、胸部高分辨痰查抗酸杆菌、纤支镜、胸部高分辨CT.腹部腹部CT和腹腔镜对腹腔结核和肝结核诊断有价和腹腔镜对腹腔结核和肝结核诊断有价值。值。结核抗体、结核抗体、ADA、PPD皮试有一定意义。皮试有一定意义。PCR快速检测。快速检测。肺外结核是诊断肺外结核是诊断FUO的重点、难点：的重点、难点：诊断性抗结核治疗；诊断性抗结核治疗；协和医院协和医院FUO中中387例确诊中，结核病例确诊中，结核病96例，其中肺外结例，其中肺外结核核73例。而例。而34例是依靠诊断性治疗有效确例是依靠诊断性治疗有效确诊的。诊的。抗结核治疗后体温开始下降的时间为抗结核治疗后体温开始下降的时间为（2112)天天,最短最短7天（天（1例），最长例），最长57天天（1例），中位时间位例），中位时间位18天。天。诊断性治疗时间以诊断性治疗时间以46周为宜。周为宜。IE：风湿性心脏病减少，先心增多。风湿性心脏病减少，先心增多。部分无心脏病。部分无心脏病。心导管诱因增多。心导管诱因增多。症状典型的少症状典型的少致病均以金葡菌多见致病均以金葡菌多见血培养仅血培养仅25-50%，需多次。，需多次。经胸璧超生检测赘生物可高大经胸璧超生检测赘生物可高大95%，直径小，直径小于于5毫米。毫米。淋巴瘤：淋巴瘤：表浅淋巴结肿大，长期发热表浅淋巴结肿大，长期发热影象学检查发现鼻腔、纵隔、腹膜后淋影象学检查发现鼻腔、纵隔、腹膜后淋巴结肿大巴结肿大确诊淋巴结病理证实确诊淋巴结病理证实恶组：恶组：不规则高热，以肝脾肿大，贫血和出血，不规则高热，以肝脾肿大，贫血和出血，全血细胞减少和进行性衰竭。全血细胞减少和进行性衰竭。病理发现异型组织细胞、多核巨组织细病理发现异型组织细胞、多核巨组织细胞有诊断意义。胞有诊断意义。Still病：病：病因不清病因不清四大特点：发热、皮疹、关节肿痛、外四大特点：发热、皮疹、关节肿痛、外周血白细胞增多。周血白细胞增多。属于排他性诊断，应坚持随访。属于排他性诊断，应坚持随访。鉴别点：败血症、淋巴瘤、慢性肝炎、鉴别点：败血症、淋巴瘤、慢性肝炎、SLE和结缔组织病和结缔组织病组织坏死性淋巴结炎：组织坏死性淋巴结炎：高热和淋巴结肿大，女性多见。高热和淋巴结肿大，女性多见。良性自限性过程。良性自限性过程。发病可能为病毒感染。发病可能为病毒感染。确诊有赖于淋巴结穿刺。确诊有赖于淋巴结穿刺。病理表现含细胞核碎裂产物的淋巴结灶病理表现含细胞核碎裂产物的淋巴结灶性坏死，坏死区有组织细胞增生和淋巴性坏死，坏死区有组织细胞增生和淋巴细胞聚集无粒细胞侵润细胞聚集无粒细胞侵润合理治疗应注意的问题：合理治疗应注意的问题：糖皮质激素糖皮质激素抗菌药物的应用抗菌药物的应用退热剂的应用、物理降温退热剂的应用、物理降温诊断性治疗诊断性治疗诊断性治疗：诊断性治疗：结核病结核病疟疾疟疾淋巴瘤淋巴瘤阿米巴脓肿阿米巴脓肿FUO的系统诊断思维的系统诊断思维1、综合判断、动态思维是基础。、综合判断、动态思维是基础。2、正确的思维方法是关键。、正确的思维方法是关键。3、系统性诊断思维是根本。、系统性诊断思维是根本。谢谢各位！谢谢各位！