二级医院与三级医院护理评审细则分析.ppt

二级医院与三级医院二级医院与三级医院护理评审标准细则分析护理评审标准细则分析云南省第三人民医院云南省第三人民医院 侯明珍侯明珍BBE EC CDDAA以病人以病人为中心为中心安全安全服务服务管理管理绩效绩效质量质量重点围绕重点围绕体现以病人为体现以病人为体现以病人为体现以病人为中心的理念中心的理念中心的理念中心的理念1 1一、医院评审特点一、医院评审特点体现持续性体现持续性体现持续性体现持续性改进目标改进目标改进目标改进目标2 22三个三个提高提高2.2.2.2.提高质量：以临床路径管理为抓提高质量：以临床路径管理为抓提高质量：以临床路径管理为抓提高质量：以临床路径管理为抓手手手手 ，加强医疗质量管理。，加强医疗质量管理。，加强医疗质量管理。，加强医疗质量管理。3.3.3.3.提高待遇：通过改善医务人员生提高待遇：通过改善医务人员生提高待遇：通过改善医务人员生提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极。活待遇，切实调动医务人员积极。活待遇，切实调动医务人员积极。活待遇，切实调动医务人员积极。1.1.1.1.提高效率：通过资源纵向流动，提高效率：通过资源纵向流动，提高效率：通过资源纵向流动，提高效率：通过资源纵向流动，提升服务体系整体绩效。提升服务体系整体绩效。提升服务体系整体绩效。提升服务体系整体绩效。二、医院二、医院评审要达到评审要达到的目标的目标PDCAPDCAPDCA质量管理原理质量管理原理P P（PlanPlan）-计计计计划，确定方针划，确定方针划，确定方针划，确定方针和目标，活动和目标，活动和目标，活动和目标，活动计划计划计划计划D D（DoDo）-执执执执行行行行，实实实实地地地地去去去去做做做做，实实实实现现现现计划中的内容计划中的内容计划中的内容计划中的内容C C（CheckCheck）-检检检检查查查查，总总总总结结结结执执执执行行行行计计计计划划划划的的的的结结结结果果果果，注注注注意效果，找出问题意效果，找出问题意效果，找出问题意效果，找出问题A A A A（ActionActionActionAction）行行行行动动动动，对对对对总总总总结结结结检检检检查查查查的的的的结结结结果果果果进进进进行行行行处处处处理理理理，成成成成功功功功的的的的经经经经验验验验加加加加以以以以肯肯肯肯定定定定并并并并适适适适当当当当推推推推广广广广、标标标标准准准准化化化化；失失失失败败败败的的的的教教教教训训训训加加加加以以以以总总总总结结结结，以以以以免免免免重重重重现现现现，未未未未解解解解决决决决的问题放到下一个的问题放到下一个的问题放到下一个的问题放到下一个PDCAPDCAPDCAPDCA循环。循环。循环。循环。三、评审三、评审要素要素 利用利用质量管理原理质量管理原理 PDCAPDCA循环循环质量管理的基本方法质量管理的基本方法最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环戴明环戴明环戴明环”。是全面质量管理所应遵循的科学程序。是全面质量管理所应遵循的科学程序。是全面质量管理所应遵循的科学程序。是全面质量管理所应遵循的科学程序。它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。PDCA PDCA PDCA PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。的四个过程是周而复始地进行，形成循环。的四个过程是周而复始地进行，形成循环。的四个过程是周而复始地进行，形成循环。一一一一个个个个循循循循环环环环解解解解决决决决一一一一部部部部分分分分问问问问题题题题，尚尚尚尚未未未未解解解解决决决决的的的的和和和和新新新新问问问问题题题题，又进入下一个循环。又进入下一个循环。又进入下一个循环。又进入下一个循环。三、评审三、评审要素要素 利用利用质量管理原理质量管理原理三、评审三、评审要素要素 利用利用质量改进的工具质量改进的工具1.1.检查表检查表 2.2.鱼骨图鱼骨图 3.3.控制图控制图 4.4.柏拉图柏拉图 5.5.散布图散布图 6.6.直方图直方图 7.7.层別法层別法层别法是针对问题的可层别法是针对问题的可层别法是针对问题的可层别法是针对问题的可能原因，如原料、机械能原因，如原料、机械能原因，如原料、机械能原因，如原料、机械或人员等，分成若干个或人员等，分成若干个或人员等，分成若干个或人员等，分成若干个层，再将收集的数据加层，再将收集的数据加层，再将收集的数据加层，再将收集的数据加以分类，找出不良的真以分类，找出不良的真以分类，找出不良的真以分类，找出不良的真正原因。正原因。正原因。正原因。评审结果最终采用五档的方式来进行表达：评审结果最终采用五档的方式来进行表达：A-A-优秀：优秀：持续改进后有成效持续改进后有成效 B-B-良好：良好：有监管、检查结果有监管、检查结果 C-C-合格：合格：能有效执行能有效执行 D-D-不合格：不合格：仅有制度、规章、流程仅有制度、规章、流程 E-E-不适用，不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目。任务未批核的项目，或同意不设置的项目。四、评审结果四、评审结果四、评审结果四、评审结果6.6.明查与暗访法明查与暗访法4.4.数据分析法数据分析法5.5.人员访谈法人员访谈法1.1.追踪检查法追踪检查法3.3.文档审查法文档审查法2.2.逐项核查法逐项核查法五、医院五、医院评审方法评审方法 以病人为中心的追踪评价方法。以病人为中心的追踪评价方法。追追踪踪评评价价方方法法学学就就是是对对患患者者在在整整个个医医疗疗过过程程中中获获得得诊诊疗疗护护理理及及后后勤勤支支持持等等服服务务的的经经历进行追踪。历进行追踪。该该方方法法可可以以让让评评价价者者从从患患者者视视角角“看看”医医疗疗服服务务，并并进进行行分分析析，提提出出工工作作中中存存在在的的问题及改进方法。问题及改进方法。追踪检查法追踪检查法追追踪踪的的重重点点在在于于质质量量和和安安全全，核核心心是是“以以病病人人为为中中心心”强强调调患患者者安全及医疗质量持续改进。安全及医疗质量持续改进。追踪检查法追踪检查法 追踪评价方法的类型追踪评价方法的类型l个体追踪个体追踪患者追踪患者追踪l系统追踪系统追踪药物管理、感染控制药物管理、感染控制 护理不良事件上报和处理等护理不良事件上报和处理等追踪检查法追踪检查法从护理的角度从护理的角度追踪护理部、护士长追踪护理部、护士长，看整个医院，看整个医院 如何科学管理护士如何科学管理护士 如何有效培训护士如何有效培训护士 如何绩效考核护士如何绩效考核护士 护士晋级晋职导向是否正确护士晋级晋职导向是否正确访谈对象：访谈对象：院领导院领导 随机抽取职能部门人员随机抽取职能部门人员 随机随机抽取科室的病人和家属抽取科室的病人和家属 随机抽取科室的科主任、护士长随机抽取科室的科主任、护士长 随机抽取科室的医生和护士随机抽取科室的医生和护士人员访谈法人员访谈法 l与与科主任、医生的访谈科主任、医生的访谈重点了解：重点了解：护理护理质量是否有所提升？质量是否有所提升？护士观察护士观察病情变化是否到位？病情变化是否到位？护士能力水平是否能达到临床需要？护士能力水平是否能达到临床需要？医生们放心不放心我们的护士？医生们放心不放心我们的护士？人员访谈法人员访谈法 l与护理人员的访谈方面与护理人员的访谈方面l通过对责任护士访谈重点了解：通过对责任护士访谈重点了解：责任护士对病人责任护士对病人病情的掌握病情的掌握情况？情况？了解护理质量的情况？了解护理质量的情况？l通过护士长和护士访谈重点了解：通过护士长和护士访谈重点了解：护士的福利待遇？是否同工同酬？护士的福利待遇？是否同工同酬？医院护理管理情况？医院护理管理情况？人员访谈法人员访谈法 l与病人的访谈重点了解：与病人的访谈重点了解：护理服务到不到位？护理服务到不到位？基础护理、护理工作和操作技术是基础护理、护理工作和操作技术是不是护士完成？不是护士完成？护士是不是能经常巡视病房？护士是不是能经常巡视病房？有事需求能否得到护士的帮助等？有事需求能否得到护士的帮助等？人员访谈法人员访谈法 转变理念转变理念l医院评审人人有责医院评审人人有责l纵向纵向 院长到清洁员院长到清洁员l横向横向 职能处室到科班组职能处室到科班组如：院如：院手卫生问题手卫生问题涉及到全院每一位员工涉及到全院每一位员工包括后勤职工包括后勤职工 六、医院六、医院评审标准评审标准 二级医院与三级医院评审细则比较l1、更加明确了护士长、护理部、人力资源部、院感科的管理职责。l2、更加强调针对存在问题和缺陷的追踪分析与持续改进。l3、对护理工作提出了更高的要求。l4、更明确的提出了护士岗位管理。二级综合医院二级综合医院三级综合医院三级综合医院除第五章以外除第五章以外在第一在第一、二、三、四、六、二、三、四、六章中章中涉及护理标准涉及护理标准涉及护理标准涉及护理标准75757575款、核心标准款、核心标准款、核心标准款、核心标准9 9 9 9款、涉及护理内容款、涉及护理内容款、涉及护理内容款、涉及护理内容1.1.护士配置问题护士配置问题2.2.护士资质问题护士资质问题3.3.培训职责问题培训职责问题4.4.应急方面问题应急方面问题5.5.医德医风问题医德医风问题6.6.患者安全问题患者安全问题7.7.患者告知隐私问题患者告知隐私问题8.8.工作岗位职责问题工作岗位职责问题9.9.医疗护理质量问题医疗护理质量问题10.10.不良事件报告问题不良事件报告问题三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准第五章第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进共有五节共有五节3030条条5353款。款。其中，其中，5.4.4.15.4.4.1按照按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九第三章患者安全目标的第五、七、八、九节（节（9 9款，含款，含1 1条核心条款）标准的评价；条核心条款）标准的评价；全全标准中核心标准中核心条款共条款共4848条，条，第五章有第五章有2 2条。条。第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进确立护理管理组织体系确立护理管理组织体系（4 4条）条）护理人力资源管理护理人力资源管理（5 5条）条）临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进（1212条）条）护理安全管理护理安全管理（6 6条）条）特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测（3 3条）条）第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系（共（共4 4条条1010款）款）l院领导履行对护理工作领导责任院领导履行对护理工作领导责任l对护理工作实施目标管理对护理工作实施目标管理l协调与落实全院各部门对护理工作的支持协调与落实全院各部门对护理工作的支持l具体措施落实到位具体措施落实到位目标目标 ：如何把时间还给护士？：如何把时间还给护士？如何把护士还给病人？如何把护士还给病人？5.1.1护理管理体系理管理体系惯性性有效运行有效运行5.1.2.2l有对规划和计划落实有对规划和计划落实中存在问题与缺陷中存在问题与缺陷的的追踪分析追踪分析l更强调了存在问题与缺陷更强调了存在问题与缺陷5.1.25.1.2l执行三级（医院执行三级（医院-科室科室-病区）病区）l护理管理组织体系护理管理组织体系l逐步建立护理垂直管理体系逐步建立护理垂直管理体系l按照按照护士条例护士条例的规定的规定l实施护理管理工作实施护理管理工作垂直管理体系逐步怎么建立的？垂直管理体系逐步怎么建立的？建立了对护理工作有什么帮助？建立了对护理工作有什么帮助？对病人有什么好处？对病人有什么好处？依法执行护理人员准入如何做？依法执行护理人员准入如何做？护理部理部护士士长300床位床位需三需三级管管理理5.1.2.25.1.2.2按照按照护士条例护士条例的规定的规定实施护理管理工作实施护理管理工作依法执行护理人员准入如何做？依法执行护理人员准入如何做？护士质量就是护理质量护士质量就是护理质量无注册护士是否护理病人无注册护士是否护理病人护士编配数是否达到护士编配数是否达到1:0.41:0.4通过查看有关制度、管理规定和资料以及科通过查看有关制度、管理规定和资料以及科室护士排班情况进行验证：室护士排班情况进行验证：护士护士准入情况准入情况 护士数量与临床符合情况？护士数量与临床符合情况？护士的福利待遇的落实情况；护士的福利待遇的落实情况；科室是不是扁平化对病人进行护理？科室是不是扁平化对病人进行护理？是不是责任到护士？是不是责任到护士？5.1.2.2 强调职能（护理部、人事部门等）部门对职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例护士条例执行及制度落实情况的执行及制度落实情况的 监督检查。监督检查。5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。的护理服务。强调护士岗位责任制强调护士岗位责任制l1、有责任制整体护理工作规范有责任制整体护理工作规范明示，并有明示，并有效执行。效执行。l2.科室能定期自查、分析、整改。科室能定期自查、分析、整改。l3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。的结果反馈和整改意见。l1、有事实证明落实有事实证明落实“护士岗位责任制与责护士岗位责任制与责任制整体护理工作任制整体护理工作”取得成效取得成效。l2、对存在问题与缺陷的持续改进有成效。对存在问题与缺陷的持续改进有成效。5.1.35.1.3l实施护理人员分级管理实施护理人员分级管理l落实责任制落实责任制l明确临床护理内涵及工作规范明确临床护理内涵及工作规范l对患者提供全面、全程的责任制护理措施对患者提供全面、全程的责任制护理措施如何实施如何实施护士分层级管理护士分层级管理的？的？采取什么方法落实责任制措施的？采取什么方法落实责任制措施的？5.1.45.1.4l实行护理目标管理责任制实行护理目标管理责任制l岗位职责明确岗位职责明确l落实护理常规、操作规程等落实护理常规、操作规程等l有相应的监督与协调机制有相应的监督与协调机制n 文字要看 重要是问n 监督协调在工作中如何体现？n 护士回答是上被服班还是什么班？n 岗位设置是不是有问题？三级护理内容是否上墙三级护理内容是否上墙?l【C】l1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。l2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。护士掌握本专业的专科护理常规并执行。l3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）有专科护理质控措施。（见第七章第三节）l【B】符合符合“C”，并，并l1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。l2.相关人员均知晓，执行到位。相关人员均知晓，执行到位。l【A】符合符合“B”，并，并l1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。评价。l2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。完善和培训。二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理(共共5 5条条)5.2.1.5l【C】l1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。服务的相关规定。l2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。l3.护士均知晓。护士均知晓。l【B】符合符合“C”，并，并l对护士的保障上述制度和规定得到落实，对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。做到可及。l【A】符合符合“B”，并，并l对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。追踪和评价，持续改进有成效。l l【C】l1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配按照医院的规模合理配置护士。置护士。l2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配可以对全院护士进行调配l3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。护士分管患者护理级别符合护士能级水平。l4.每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数10人人，并体现，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则护士能力与病人危重程度相符的原则。l【B】符合符合“C”，并，并l1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。科护士长可以在科室、病房层面调配护士。l2.每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数8人人，并体现护，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。士能力与病人危重程度相符的原则。l【A】符合符合“B”，并，并l1.每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数6人人。l2.能够依据护士能力、专业特点，合理配置能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。护理人力资源，效果良好。5.2.2.2l【A】符合符合“B”，并，并l1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。进。l2.机动护士占护士总数达到机动护士占护士总数达到16.6%。5.2.15.2.1l有护理人员管理规定有护理人员管理规定l实现岗位管理制度实现岗位管理制度l明确岗位设置明确岗位设置 岗位职责岗位职责 岗位技术能力要求和工作标准岗位技术能力要求和工作标准l同工同酬同工同酬怎样做的？不同类护士待遇？怎样做的？不同类护士待遇？离职率？离职率？同工同酬要有具体体现同工同酬要有具体体现l护士岗位管理护士岗位管理 护理部要调研全院护理岗位设置护理部要调研全院护理岗位设置 人力资源部根据需要配人力人力资源部根据需要配人力 财务部要根据需要核定人力成本财务部要根据需要核定人力成本 院长统筹考虑院长统筹考虑5.2.15.2.11.1.科学设置岗位科学设置岗位l你院到底有多少护理岗位？你院到底有多少护理岗位？临床岗位多少？临床岗位多少？管理岗位多少？管理岗位多少？门诊岗位多少？门诊岗位多少？其它岗位多少？其它岗位多少？每个岗位需多少每个岗位需多少护士？护士？l你院到底缺多少护士？你院到底缺多少护士？每天多少危重病人？每天多少危重病人？多少二级以下病人？多少二级以下病人？全院需要多少护士？全院需要多少护士？要以要以患者需要患者需要为中心，积极协调。为中心，积极协调。l要认真分析各岗位需求：要认真分析各岗位需求：那些岗位应设高职？那些岗位应设高职？原则能用低学历的不用高学历的原则能用低学历的不用高学历的 如：如：手术接病人的岗位手术接病人的岗位 供应室一般供应室一般工作岗位工作岗位 外取、外送工作l护理技术难度大护理技术难度大 重要护理岗位一定用高职重要护理岗位一定用高职 如：如：重症监护室重症监护室 急诊科急诊科 产科产科 新生儿新生儿 手术室手术室依医院情况定依医院情况定l 公开岗位要求公开岗位要求l 公开岗位报酬公开岗位报酬l 人人皆知人人皆知l 人人可竞争上岗人人可竞争上岗岗位管理岗位管理l 什么岗位什么报酬什么岗位什么报酬l 干什么岗位工作干什么岗位工作l 拿什么岗位的报酬拿什么岗位的报酬l 体现同工同酬体现同工同酬 体现忠诚度高多得体现忠诚度高多得 多劳多得多劳多得 重劳多得重劳多得 护理量大多得护理量大多得 护理难度大多得护理难度大多得 夜班多得夜班多得 节假日多得节假日多得逐步实现逐步实现l护士从按身份管理护士从按身份管理 转变为按岗位管理转变为按岗位管理 实现同工同酬实现同工同酬5.2.25.2.2l护理人力资源护理人力资源l配备与医院的功能和任务一致配备与医院的功能和任务一致l有护理单元护理人员的配置原则有护理单元护理人员的配置原则l有紧急状态下调配护理人力资源的预案有紧急状态下调配护理人力资源的预案护士负荷要适当护士负荷要适当 要科学要科学要以患者为中心要以患者为中心 无忙闲不均无忙闲不均紧急状态下如何做？紧急状态下如何做？5.2.35.2.3l以临床护理工作量为基础以临床护理工作量为基础l根据收住患者特点根据收住患者特点l护理等级比例护理等级比例l床位使用率床位使用率l对护理人力资源实行弹性调配对护理人力资源实行弹性调配看怎么做的？看怎么做的？依据什么调配？依据什么调配？谁做病人病情评估？谁来调配？谁做病人病情评估？谁来调配？l1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），（加床情况），合理配置护理人力，可动合理配置护理人力，可动态达到以下标准：态达到以下标准：强调了加床情况强调了加床情况5.2.3l以下几个数据必须达标：以下几个数据必须达标：临床一线护理人员占护理人员总临床一线护理人员占护理人员总95%病房护理人员总数与实际床位比病房护理人员总数与实际床位比1：0.4 ICU床护比床护比1：2.5 手术室手术间与护理人员比手术室手术间与护理人员比1：3注意是与实际床位数注意是与实际床位数 要求动态管理要求动态管理l（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于不低于1:0.6。l（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到护士与床位数之比达到1.51.8:1。二二级医院增加内容医院增加内容l当年度（全院）床位使用率当年度（全院）床位使用率93%、平均住平均住院日小于院日小于10天时，天时，实际床位与病房护士总实际床位与病房护士总数比不低于数比不低于1 0.5。l2.当年度（全院）床位使用率当年度（全院）床位使用率96%、平均平均住院日小于住院日小于8天时，天时，实际床位与病房护士总实际床位与病房护士总数比不低于数比不低于1 0.6。l3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。作量来配置护士人数。l注意是与实际床位数与上班护士比注意是与实际床位数与上班护士比1.有的护士数已达到有的护士数已达到 但产假、病假、事假但产假、病假、事假人多人多 实际护理病人床护比例达不到实际护理病人床护比例达不到10.42.加床很多加床很多 床护比例达不到床护比例达不到10.43.重病人增加护士分担病人数少重病人增加护士分担病人数少 使床护比例达不到使床护比例达不到10.4如：如：一病区一病区50张床现张床现22名护士名护士 39位患者位患者 1位一级护理位一级护理 9名护士上班名护士上班每一护士负荷过轻，不科学，一个病每一护士负荷过轻，不科学，一个病区区可以，但每个病区如此，则是人力可以，但每个病区如此，则是人力成本的最大浪费。成本的最大浪费。l又如：又如：一病区一病区36张床张床 9名护士名护士 36位患者位患者 10位一级护理位一级护理 5名护士上班名护士上班l每一护士负荷过重每一护士负荷过重 不科学不科学l病人不能受到专业护士的护理病人不能受到专业护士的护理l护理质量难以保证护理质量难以保证又如：又如：一一ICUICU病区病区1111张床张床 2727位护士（位护士（1:2.51:2.5）6 6位患者位患者又如：又如：医疗机构血液透析基本标准医疗机构血液透析基本标准 每台血液透析机配备每台血液透析机配备0.4名护士名护士护士数量不达标护士数量不达标l绝对不足绝对不足 要补足要补足l相对不足相对不足 要要改进管理改进管理 从管理中要效益从管理中要效益 要人员要人员我们不是：我们不是：要要少聘护士少聘护士 而是要研究动态管理护士而是要研究动态管理护士 不能动态管理护士不能动态管理护士 岗位设置不科学岗位设置不科学 岗位管理不到位岗位管理不到位 也是也是护理人力资源最大的浪费护理人力资源最大的浪费5.2.4 5.2.4 建建 立立 基基 于于 护护 理理 工工 作作 量量、质质 量量、患患者者满满意意度度并并结结合合护护理理难难度度、技技术术要要求求等等要要素素的的绩绩效考核制度效考核制度并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性具体怎么做的？5.2.45.2.4l如何考核？如何考核？l如何将考核结果与护理人员的评优、如何将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相晋升、薪酬分配相结合方案，护士结合方案，护士如如何实现优劳优得何实现优劳优得，多劳多得？，多劳多得？l有护理人员在职继续教育计划、保障有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录措施到位，并有实施记录5.2.55.2.5医院是否实施的教育培训？医院是否实施的教育培训？是否能开展适应责任制整体护理培训？是否能开展适应责任制整体护理培训？培训与实际工作是否统一？培训与实际工作是否统一？培训的护士能不能上临床护理病人？培训的护士能不能上临床护理病人？交叉学科知识的学习靠什么途径？交叉学科知识的学习靠什么途径？三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进(共共12条)5.3.1 根据分级护理的原则和要求根据分级护理的原则和要求 实施护理措施实施护理措施 有护理质量评价标准有护理质量评价标准 有质量可追溯机制有质量可追溯机制 护士是否掌握分级护理内容？护士是否掌握分级护理内容？如何确保护理质量？如何确保护理质量？l落实分级护理中对落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措存在问题与缺陷改进措施施有追踪和成效评价，体现有持续改进过有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。程。5.3.2 5.3.2 依据依据护士条例护士条例 护士守则护士守则 综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则 基础护理服务工作规范基础护理服务工作规范 常用临床护理技术服务规范常用临床护理技术服务规范 规范护理行为，把优质护理服务规范护理行为，把优质护理服务落实到位。落实到位。（重点）重点）l【C】l1.医院成立由医院成立由“一把手一把手”院长任组长的优质护理服院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。职责或措施。l2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。l3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。l4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。评激励机制。l5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率晓率80%，护士知晓率，护士知晓率100%。二级医院要求更细二级医院要求更细l【B】符合符合“C”，并，并l1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。l2.落实责任制整体护理工作职责。落实责任制整体护理工作职责。l3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。理。l4.每名责任护士平均负责患者数量不超过每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。个。l5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。薪酬分配、晋升、评优等相结合。l6.优质护理服务病房覆盖率优质护理服务病房覆盖率50%。l【A】符合符合“B”，并，并l1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。进过程。l2.患者与医护人员满意度明显提高。患者与医护人员满意度明显提高。l5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。供连续、全程、优质的护理服务。l2011年年3月月23日日卫卫生生部部和和国国家家中中医医药药管管理理局局印发印发2011年推广优质护理服务工作方案年推广优质护理服务工作方案l为为贯贯彻彻落落实实国国务务院院办办公公厅厅关关于于印印发发2011年年公立医院改革试点工作安排的通知公立医院改革试点工作安排的通知l（国国办办发发201110号号）及及2011年年全全国国卫卫生工作会议精神，进一步推广优质护理服务。生工作会议精神，进一步推广优质护理服务。落实依据卫生部公立医院改革要求卫生部公立医院改革要求 优质护理服务覆盖率优质护理服务覆盖率 100%三级医院启动三级医院启动 50%三级甲等医院覆盖三级甲等医院覆盖50%以上病房以上病房 二级医院二级医院40%地市级医院地市级医院 20%县医院县医院l优质护理服务目标和内涵优质护理服务目标和内涵 相关管理人员知晓率相关管理人员知晓率80%护理人员知晓率护理人员知晓率100%不能简单理解优质护理服务不能简单理解优质护理服务优质护理服务优质护理服务洗头洗脚洗头洗脚优质护理服务优质护理服务基础护理基础护理优质护理服务优质护理服务大材小用大材小用优质护理服务优质护理服务抢护工活抢护工活优质护理服务不是优质护理服务不是特需服务特需服务特别服务特别服务是护士职业的回归是护士职业的回归是护士职业的体现是护士职业的体现从哪几个方面看优质护理服务是否落实到位1、医院组织领导、医院组织领导2、临床护理管理、临床护理管理3、临床护理服务、临床护理服务4、支持保障措施、支持保障措施重点：改革护理分工方式 实施以病人为中心 责任制整体护理模式把时间还给护士 把护士还给病人开展优质护理服务内涵开展优质护理服务内涵1.改革护理模式改革护理模式 改革护士分工方式改革护士分工方式 实施以患者为中心实施以患者为中心 开展责任制开展责任制整体护理模式整体护理模式2.以患者为中心以患者为中心 动态调配护士动态调配护士 以确保患者护理质量以确保患者护理质量3.全院有关部门支持全院有关部门支持 把时间还给护士把时间还给护士 把护士还给病人把护士还给病人4.确保患者安全确保患者安全 护理工作由护士做护理工作由护士做 无非护理人员做护理工作无非护理人员做护理工作 护士观察患者病情变化护士观察患者病情变化 体现护士技术价值体现护士技术价值5.建立优质护理服务可持续发展长建立优质护理服务可持续发展长效机制效机制 护理绩效考评护理绩效考评与评优与评优、职称晋升、职称晋升、薪薪酬挂钩，切实做到多劳多得，酬挂钩，切实做到多劳多得，同工同酬，稳定护士队伍。同工同酬，稳定护士队伍。6.建立与责任制整体护理相适应的建立与责任制整体护理相适应的护士规范化培训、考核护士规范化培训、考核 提高护士素质，责任到人提高护士素质，责任到人 为患者实施责任制整体护理为患者实施责任制整体护理 提高护理质量提高护理质量7.开展优质开展优质护理护理服务要实现的目标服务要实现的目标 病人病人和家属满意和家属满意 医生医生和护士满意和护士满意 社会社会和政府满意和政府满意5.3.35.3.3 临床护理人员护理患者实行责任制临床护理人员护理患者实行责任制 与患者沟通交流与患者沟通交流 为患者提供连续为患者提供连续 全程的基础护理和专业技术服全程的基础护理和专业技术服（重点）重点）做到的保证条件：班子对优质护理服务的认识 改革护理模式 确保责任到人 临床护士配比 护士工作由护士做l对临床护士分管病人能一一对应检查对临床护士分管病人能一一对应检查 从中可看到：从中可看到：护理模式是否转变？护理模式是否转变？护士培训是否正确、到位？护士素质提高护士培训是否正确、到位？护士素质提高 各级护理人员岗位职责是否清晰（组长）？各级护理人员岗位职责是否清晰（组长）？护理病人质量怎样？护理病人质量怎样？医院对护士管理、支持怎样？医院对护士管理、支持怎样？5.3.35.3.3l有危重患者护理常规有危重患者护理常规l密切观察患者的生命体征和病情变化密切观察患者的生命体征和病情变化l护理措施到位护理措施到位l患者安全措施有效患者安全措施有效l记录规范记录规范 5.3.4有什么实例？有什么实例？为患者进行为患者进行整体护理时整体护理时要观察要观察为患者进行为患者进行整体护理时整体护理时要观察要观察在巡视病房在巡视病房时要观察时要观察l护士参与医生查房和康复的早期介入护士参与医生查房和康复的早期介入l护士康复指导护士康复指导 肢体功能位摆放肢体功能位摆放 肢体功能锻炼协助肢体功能锻炼协助l吞咽困难评价吞咽困难评价 鼻饲标准化护理鼻饲标准化护理l护理人员增加护理人员增加 护理措施落实到位护理措施落实到位 减少陪人数减少陪人数 减少了交叉感染的机会减少了交叉感染的机会改变护理改变护理模式要体现：模式要体现：自觉学习脑卒中相关肺炎的理论并运用于实际护理工作中想办法解决气管切开患者 呼吸道保持湿化问题 及时有效吸痰 防止痰栓形成 配合治疗，从而提高脑卒中抢救的成功率 例：脑卒中例：脑卒中病房护士病房护士目目 的的护士护士加强临床护理加强临床护理 及时发现病情变化及时发现病情变化 及时报告医生及时报告医生 提高护理质量提高护理质量患者患者得到得到 及时检查及时检查 及时治疗及时治疗 减轻痛苦减轻痛苦 挽救病人生命挽救病人生命这一切这一切 体现护士的职业价值体现护士的职业价值 体现护士的知识价值体现护士的知识价值 体现护士的技术能力体现护士的技术能力 体现护士的技术水平体现护士的技术水平 护理水平提高得到医生充分认可护理水平提高得到医生充分认可5.3.5 遵照医嘱遵照医嘱 为围术期患者提供为围术期患者提供 符合规范的术前和术后护理符合规范的术前和术后护理看如何为手术病人做护理？看如何为手术病人做护理？看如何与手术病人做沟通？看如何与手术病人做沟通？l【B】符合符合“C”，并，并l1.科室有分析、改进措施，相关记录完整科室有分析、改进措施，相关记录完整。l2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。l 二级医院细则新提出来的二级医院细则新提出来的5.3.6 遵遵照照医医嘱嘱为为患患者者提提供供符符合合规规范范的治疗、给药等护理服务的治疗、给药等护理服务 及及时时观观察察、了了解解患患者者用用药药和和治治疗反应疗反应5.3.7 遵照医嘱为患者提供遵照医嘱为患者提供 符合规范的输血治疗服务符合规范的输血治疗服务如何遵照医嘱做如何遵照医嘱做 确保无误？确保无误？有什么可行措施？有什么可行措施？5.3.8 5.3.8 保障保障仪器、设备和抢救物品仪器、设备和抢救物品 的有效使用的有效使用 5.3.9 5.3.9 为患者为患者l提供心理与健康指导服务提供心理与健康指导服务 和出院指导和出院指导 谁做？谁做？怎么做？怎么做？谁培训？谁培训？是否在护士岗位职责中体现？是否在护士岗位职责中体现？是否在护士培训中体现？是否在护士培训中体现？是否确保责任护士会做会用？是否确保责任护士会做会用？5.3.105.3.10l有临床路径与单病种有临床路径与单病种护理质量控制制度护理质量控制制度质量控制流程质量控制流程有可追溯机制有可追溯机制追踪临床路径和单病种追踪临床路径和单病种看护质量控制方法和有效措施看护质量控制方法和有效措施5.3.115.3.11按照病历书写基本规范书写护理文件定期质量评价建立护理查房护理会诊护