建档立卡户学生基本信息认定表.docx

建档立卡户学生基本信息认定表
市（县区）（盖章）： 学校： 班级：
学生基本情况：
姓名

性别

出生年月

民族

身份证号码

政治面貌

入学前户口
城镇□农村□
家庭人口数

毕业学校

个人特长

孤残
是□否□
单亲
是□否□
烈士子女
是□否□
家庭通讯信息
详细
通讯地址

邮政编码

联系电话
学生电话

家长电话

家庭成员情况：

姓名及身份证号
年龄
与学生关系
工作（学习）
单位
职业
年收入（元）
健康状况

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：

加盖公章
年 月 日
学生家庭所在地县级教育局审核
经办人签字：

加盖公章
年 月 日
学生家庭所在地县级扶贫办审核
经办人签字：

加盖公章
年 月 日