建档立卡户学生基本信息认定表
市(县区)(盖章): 学校: 班级:
学生基本情况:
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
城镇□农村□
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
是□否□
单亲
是□否□
烈士子女
是□否□
家庭通讯信息
详细
通讯地址
邮政编码
联系电话
学生电话
家长电话
家庭成员情况:
姓名及身份证号
年龄
与学生关系
工作(学习)
单位
职业
年收入(元)
健康状况
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
加盖公章
年 月 日
学生家庭所在地县级教育局审核
经办人签字:
加盖公章
年 月 日
学生家庭所在地县级扶贫办审核
经办人签字:
加盖公章
年 月 日