冠脉介入培训第5月试题答案.docx

1、左右冠状动脉造影的导管的特点是什么？进行左右冠脉造影时导管操作应注意什么问题？左冠脉造影导管和右冠脉造影导管依据左右冠脉在升主动脉窦解剖位置的不同具有相应的特点和操作要点，以Judkins造影导管为例说明：1、左冠状动脉造影导管（JL）：适用于左冠脉造影，导管头端有两个特殊的已塑形的弯度，两个弯度之间的距离决定导管的形状型号，其第二弯曲抵在左冠脉开口的对侧主动脉壁级上，可以提供点状被动支持力。操作：导管头端沿着升主动脉弓边缘推进直至滑入左主干开口处，注意跨过主动脉弓后不要急剧推进即可；2、右冠状动脉造影导管（JR），适用于右冠脉造影，第二弯度的长度决定其导管的形状型号，导管由于其头端后直形的导管易入升主动脉弓，将导管推送至右冠脉尖端，顺时针方向旋转45至90，头端将旋转向下滑入，其头端定位没有血管壁的支撑，因此不能提供良好的被动支持力，其支持力仅仅来源于导引导管本身的结构，因此需要更熟练的操作技巧。左冠状动脉造影：多选择正位（后前位）或左前斜位。将导管朝向非右冠开口方向，送至左冠窦底，冒烟看清楚开口位置，上提导管至同一水平，旋转导管即可进入左冠开口。解剖上，左冠开口高于右冠开口，大致位于气管分叉下 2 肋间。将导管放置于高于左冠开口，向下送的同时旋转导管至左冠开口方向，因 TIG 多功能导管形状类似于左冠指引导管，可自行寻找左冠开口，便易直接弹入左冠开口。此法需要一定的熟练度。如选择左前斜位，可将导管送至左冠窦底，冒烟看清楚左冠开口位置，旋转并推送导管至左冠开口。若未至开口，因此时导管张力较大，不应继续原地旋转导管，应先外提导管，调整方向后再继续推送导管至冠脉开口。此法需要较强的熟练度，易用力过猛损伤冠脉。右冠状动脉造影：应该选择在左前斜位进行导管操作，将导管开口朝向非右冠开口方向（若直接朝向右冠脉开口送入导管，常常导管进入右冠过深，张力较大，易致右冠血管痉挛，甚至右冠夹层）送至窦底，旋转导管至右冠开口大致方向，（非熟练者可再选择此时冒烟一次，看清楚右冠开口位置）旋转过程中一般多需同时上提导管，一般即可到达右冠开口；若未右冠开口，则需冒烟找清楚右冠脉开口位置，再进行相应调整即可。导管到位后会随心动周期呈点头征，此时应观察有创压力曲线，当证实压力曲线正常后，需再次冒烟，证实导管在右冠开口，同时可观察导管与冠脉的同轴性及导管进入冠脉开口的深浅，若同轴性较差或进入冠脉开口过深、过浅，则应当先调整适当后采集电影。2、请描述桡动脉的解剖特点桡动脉为肱动脉的终支之一,在桡骨颈高度分出。于起点不远处发出桡侧返动脉,经外上髁前面上行,参与肘关节动脉网的组成。本干先行于肱桡肌深面,后经肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间下行,在该处位置浅表,可以摸到脉搏,桡动脉的下段在桡骨茎突尖端处斜过拇长展肌和拇短伸肌腱深面转至腕骨外侧缘,沿舟骨和大多角骨背面下行至手背。桡动脉在桡腕关节稍上方发出掌浅支入手掌,与尺动脉末支吻合构成掌浅弓。3、桡动脉穿刺术的操作要点是什么？1、患者取平卧位，右上肢自然外伸、外展，与身体成45夹角，由托架托住，充分暴露穿刺部位；2、消毒铺巾：常规消毒铺巾，消毒包括肘关节和整个手掌，同时消毒双侧腹股沟部备用；3、穿刺点定位：穿刺前应摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强、走行最直的部位穿刺，一般取腕横纹近端3cm处，桡动脉表浅易触及；4、局部麻醉：在桡动脉上方用1%利多卡因1ml做局部浸润麻醉，针尖基本与皮肤平行，避开浅表静脉，过深易伤及动脉；5、穿刺（桡动脉透壁穿刺法）：以左手食指、中指、无名指确定桡动脉位置及走行，右手持穿刺针在桡动脉上方进行穿刺，穿刺针与皮肤呈3045角，进针方向应与桡动脉走行方向一致，穿刺针刺入桡动脉后可见穿刺针内有回血，继续进针穿透桡动脉，以左手固定针柄，右手拔出针芯后，缓慢退针至针尾部有血液喷出，再送入导丝；将导丝送入后，左手食指、拇指固定导丝，中指及无名指共同按压住桡动脉穿刺点的近心端，防止动脉出血。右手退出穿刺针，再补充少量麻醉药浸润桡动脉，以减少因疼痛诱发的桡动脉痉挛。用手术刀刀尖朝上轻轻划开皮肤约3mm，注意刀尖不可过深，以防伤及桡动脉，沿直导丝置入带有扩张管的动脉鞘管，送入鞘管时注意一定要使导丝尾端露出鞘管，然后保留鞘管退出导丝和扩张管。4、桡动脉穿刺术的主要并发症是什么？1、动脉痉挛，预防措施：术前嘱患者充分放松，选用润滑剂涂层动脉鞘或长鞘，经鞘给予硝酸甘油200ug+地尔硫卓5mg+利多卡因50mg注入预防动脉痉挛，尽量做到高穿刺成功率、动作轻柔，操作时间短；2、局部出血或血肿，预防措施：应立即局部压迫至少5分钟至出血停止或血肿无进行性扩大，若局部血肿进行性扩大，应立即拔出鞘管，加压包扎，如果伴有前壁血肿，需局部弹力绷带加压包扎；3、局部疼痛，耐心向病人解释并检查是否有局部并发症；4、桡动脉闭塞，预防措施：术前认真做好Allens试验；5、腕管综合征，预防措施：选好穿刺部位，保护好穿刺血管，减少穿刺点渗血或出血，做好压迫止血及监测局部循环情况，适当调整压迫止血压力。5、桡动脉途径介入诊疗是否可以取代股动脉途径介入诊疗？为什么？经皮桡动脉穿刺行冠脉造影术及介入治疗，成功率高，创伤小，血管并发症少，安全可行，患者术后无需制动卧床，尤其对于因有腰椎病变或伴有心功能不全不能较长时间卧床，不习惯在病床上大小便，髂动脉或腹主动脉严重弯曲等病人有其独特优势，患者更易接受，不失为是一条安全可行的冠脉介入诊疗新途径。但桡动脉途径不能完全取代股动脉途径，因为桡动脉途径亦存在缺点，如：行缺血Allen试验（见下文）阴性者（10%人群发生率）及患雷诺病时不能进行。桡动脉易发生痉挛而导致手术操作困难，影响手术成功率。术后穿刺部位闭塞（6F鞘管约5%、5F鞘管约1%)，通常是无症状的，但有可能会影响CABG时桡动脉的取材，有时也会对患者造成不利的心理影响。少数桡动脉血管变异的存在导致穿刺和置管的难度加大。烧动脉的血管直径明显小于股动脉直径，血管穿刺及导管操作难度大，手术的成功率与术者的经验和熟练程度有关，对医师的操作技巧要求较高、操作者学习曲线较长。增加了手术时间以及辐射曝光时间（仅限于初学者)。操作过程中受限：允许最大7F(偶尔8F)的支架；在处理分叉病变、旋切、钻头较大转速以及其他切除装置过程中受到限制；有限的后坐力，操作难度增高；呼吸导致导管不易到位，有时支架定位困难；当需要主动脉球囊反搏泵（IABP)或血流动力学监视时需要准备一侧腹股沟以备不时之需。6、请描述左心室的解剖结构。左室造影对室壁运动的描述主要包括哪些？左心室的解剖结构:左心室位于右心室的左后方与左心房的前下方。室壁最厚，约912毫米为右心室的23倍，以适应左心室功能的需要室腔呈底向上、尖向左前下方的圆锥形。左心室腔内被二尖瓣的前瓣分为流入道和流出道两部分。流入道是左心室的主要部分，其内面也有肉柱和乳头肌，一般多为前、后两个，比右心室的粗大。流入道的入口即左房室口，在口的前、后缘附有两个近似三角形的瓣膜，称为二尖瓣。每个瓣膜的底附着于左房室口周缘的纤维环上，其尖或游离缘也借腱索连于两个乳头肌上。其作用与三尖瓣相同。流出道是左心室的前内侧部分，称为主动脉前庭，其内面光滑无肉柱。流出道的出口即主动脉口，口的周缘也附有三个半月形的瓣膜，称为主动脉瓣，其结构和功能与肺动脉瓣相同。瓣膜相对应的主动脉壁向外膨出，在主动脉瓣与主动脉壁之间的腔，称为主动脉窦。左室造影对室壁运动的描述: 正常左室室壁运动定义为同步化运动：收缩期沿心内膜面，统一协调向心性内向运动。异常室壁运动定义为非同步化运动：室壁运动低下：左室壁某一壁段的运动减弱但没有完全消失，又称收缩无力或收缩低下；室壁运动消失：左室壁某一壁段的运动完全消失；反常室壁运动：左室壁某一壁段在收缩期反常膨展、突起；7、如何进行内乳动脉的造影？有何注意事项？内乳动脉造影:开口起源于左锁骨下动脉胸锁关节转折处外侧附近,通常选择JR4或5F-JR导管,也可以选择Bypass专用导管.进入左锁骨下动脉是成功的关键之一,方法:所用导管送到弓降部锁骨下动脉开口附近,撤回引导钢丝到导管中,顺时针旋转导管,开口指向锁骨下动脉开口,再送入引导钢丝,将导管送至锁骨下动脉中段撤除导丝,到达内乳动脉开口附近“冒烟”观察开口位置,可加旋转调整导管开口,以便能进入内乳动脉。LIMA造影应在AP正位先将导丝送入左锁骨下动脉，再将导管送入，然后边撤边少量推注造影剂并轻柔转动导管， LIMA专用导管容易插入LIMA 内。造影时要多体位投照，以显示移植血管的近端吻合口、体部、远端吻合口及吻合口以远自身冠状动脉。LIMA易痉挛，操作过程中避免过度刺激8、左右桥血管常见开口部位？造影时投照体位的选择和操作要点？左冠的桥血管通常起源于升主动脉左侧，右冠的桥血管通常起源于升主动脉右侧，主动脉-冠状动脉静脉移植血管；主动脉-右冠脉近端吻合口主动脉前外侧壁右冠脉开口上方 2-3mm处；主动脉-前降支位于右冠脉旁路移植血管吻合口及自身右冠脉开口的左上方；主动脉-回旋支位于前降支旁路移植血管吻合口的左上方造影操作方法基本同自身冠脉造影。通常选用LAO45和RAO30体位，顺钟向旋转导管，推进或后退，注射少量造影剂，寻找桥血管开口，右冠状动脉桥：LAO45，右冠状动脉开口上方2-cm，升主动脉侧壁，回旋支桥： RAO30 ，升主动脉前壁；LIMA造影应在AP正位先将导丝送入左锁骨下动脉，再将导管送入，然后边撤边少量推注造影剂并轻柔转动导管， LIMA专用导管容易插入LIMA 内。造影时要多体位投照，以显示移植血管的近端吻合口、体部、远端吻合口及吻合口以远自身冠状动脉。9、如何更好地显示桥血管的近端吻合口、远端吻合口和桥血管体部？造影时要多体位投照，踩线时间宜长，不少于6-8个心动周期，以显示移植血管的近端吻合口、体部、远端吻合口及吻合口以远自身冠状动脉。10、造影中如何判断侧支循环的来源？何为桥侧支？可以通过造影剂充盈及排空识别冠脉血流的速度、方向、时相等血流动力学信息,以及解剖位置，有助于初步判断侧支的来源冠脉侧支循环是指心脏血管吻合网,其关联心脏的不同部位的血供,存在于心脏病患者和健康人的心脏的表层及深层，同一支冠脉闭塞近端与远端之间可由微小的血管构成交通支,形成“桥侧支”。相当于冠脉自身搭桥,提供前向供血。