急性腹痛诊断思路修改重要要[5.ppt

腹痛作为一个症状腹痛作为一个症状,在急诊常见在急诊常见,急诊病急诊病人中约人中约30%30%是以不同程度腹痛为主诉就诊是以不同程度腹痛为主诉就诊的的.它涉及大内科、普外科、胸外科、泌它涉及大内科、普外科、胸外科、泌尿科、妇产科、神经内科、皮肤科等多尿科、妇产科、神经内科、皮肤科等多科。科。疼痛的产生：疼痛的产生：致病刺激致病刺激痛觉感受器痛觉感受器传入神经纤维传入神经纤维痛觉中枢痛觉中枢传出神经纤维传出神经纤维按部位区分：按部位区分：表表面痛（面痛（皮肤）皮肤）壁膜痛（壁层胸腹膜）壁膜痛（壁层胸腹膜）深部躯体痛（骨膜、肌肉、结缔组织）深部躯体痛（骨膜、肌肉、结缔组织）内脏病内脏病 腹部因受双重神经支配，故腹腹部因受双重神经支配，故腹痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两部位。痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两部位。实际上腹痛是内脏痛和腹壁痛实际上腹痛是内脏痛和腹壁痛两者综合的结果两者综合的结果引起疼痛原因：引起疼痛原因：机械因子（皮肤挫伤）机械因子（皮肤挫伤）化学因子（溃疡病盐酸、急性化脓化学因子（溃疡病盐酸、急性化脓PHPH值）值）局部缺血性因子局部缺血性因子炎症性因子炎症性因子病因思路消化系本身疾病消化系本身疾病消化系以外疾病消化系以外疾病消化系本身疾病消化系本身疾病-1-1一、胃肠一、胃肠 1 1、急性胃炎；、急性胃炎；2 2、胃肠炎；、胃肠炎；3 3、消化性溃疡；、消化性溃疡；4 4、消化性溃疡穿孔；、消化性溃疡穿孔；5 5、小肠、大肠梗阻；、小肠、大肠梗阻；6 6、肠穿孔；、肠穿孔；消化系本身疾病消化系本身疾病-2-2 7 7、肠扭转；、肠扭转；8 8、MeckelMeckel憩室炎；憩室炎；9 9、BoerhaaveBoerhaave综合征；综合征；1010、炎性肠疾病；、炎性肠疾病；1111、Mallory-WeissMallory-Weiss综合征；综合征；1212、肠系膜疾病；、肠系膜疾病；消化系本身疾病消化系本身疾病-3-3 13 13、嵌顿疝；、嵌顿疝；1414、阑尾炎；、阑尾炎；1515、肠结核；、肠结核；1616、肿瘤。、肿瘤。消化系本身疾病消化系本身疾病-4-4二、肝胆胰二、肝胆胰 1 1、急性胆囊炎；、急性胆囊炎；2 2、急性胆管炎；、急性胆管炎；3 3、胆绞痛；、胆绞痛；4 4、肝脓肿；、肝脓肿；5 5、肝肿瘤破裂；、肝肿瘤破裂；6 6、急性胰腺炎。、急性胰腺炎。消化系以外疾病消化系以外疾病-1-1一、胸部一、胸部 1 1、肺炎及胸膜炎；、肺炎及胸膜炎；2 2、肺脓肿；、肺脓肿；3 3、肺栓塞；、肺栓塞；4 4、心绞痛；、心绞痛；5 5、心肌梗死；、心肌梗死；消化系以外疾病消化系以外疾病-2-2二、脾二、脾 1 1、脾栓塞；、脾栓塞；2 2、脾自发性破裂；、脾自发性破裂；3 3、脾周围炎。、脾周围炎。三、泌尿系三、泌尿系 1 1、输尿管结石；、输尿管结石；2 2、肾绞痛；、肾绞痛；3 3、急性肾盂肾炎；、急性肾盂肾炎；消化系以外疾病消化系以外疾病-3-3 4 4、急性膀胱炎；、急性膀胱炎；5 5、急性前列腺炎；、急性前列腺炎；6 6、尿潴留；、尿潴留；7 7、膀胱破裂；、膀胱破裂；8 8、肾梗死；、肾梗死；9 9、睾丸炎；、睾丸炎；1010、睾丸扭转。、睾丸扭转。消化系以外疾病消化系以外疾病-4-4四、腹腔血管四、腹腔血管 1 1、主动脉、腹腔动脉瘤破裂；、主动脉、腹腔动脉瘤破裂；2 2、急性缺血性结肠炎；、急性缺血性结肠炎；3 3、肠系膜血栓形成。、肠系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜五、腹腔、腹膜 1 1、腹腔内脓肿、膈下脓肿；、腹腔内脓肿、膈下脓肿；2 2、原发性腹膜炎；、原发性腹膜炎；3 3、结核性腹膜炎。、结核性腹膜炎。消化系以外疾病消化系以外疾病-5-5六、妇产科六、妇产科 1 1、异位妊娠破裂；、异位妊娠破裂；2 2、卵巢肿瘤扭转；、卵巢肿瘤扭转；3 3、卵巢囊肿破裂；、卵巢囊肿破裂；4 4、急性输卵管炎；、急性输卵管炎；5 5、痛经；、痛经；6 6、子宫内膜异位症；、子宫内膜异位症；7 7、盆腔肿瘤。、盆腔肿瘤。消化系以外疾病消化系以外疾病-6-6七、其他七、其他 1 1、化学毒物、化学毒物 如砷、铅中毒，如砷、铅中毒，2 2、药物过敏；、药物过敏；3 3、糖尿病酮症酸中毒；、糖尿病酮症酸中毒；4 4、血紫质病；、血紫质病；5 5、带状疱疹；、带状疱疹；7 7、脊柱关节所致神经炎；、脊柱关节所致神经炎；8 8、功能性腹痛。、功能性腹痛。急性腹痛常规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检迅速、细致的询问病史、详细的体格检查查（重视病人的生命体征重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查综合全面的材料分析综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息 起病情况有无先驱症状有无先驱症状内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热腹痛部位腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位有无有无转移痛转移痛,放射痛放射痛阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛网膜网膜回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射腹痛的特点持续性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存并存初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体腹壁加压或改变体位时加剧位时加剧铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂辗辗转转不不安安，腹腹痛痛喜喜按按多多为为胃胃肠肠道道疾疾病病；拒拒按多为肝、胆系疾病。按多为肝、胆系疾病。活活动动疼疼痛痛加加剧剧，蜷蜷曲曲侧侧卧卧痛痛减减轻轻多多为为腹腹膜膜炎。炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。腹痛时的体位 伴随情况恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激所致内脏神经受刺激所致-阑阑尾炎尾炎,溃疡穿孔溃疡穿孔 胃肠道通过障碍胃肠道通过障碍呕吐呕吐-较晚较重较晚较重-肠梗阻肠梗阻腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾腹痛伴血便腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)伴随情况小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石泌尿系感染或结石伴有胸闷伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸膜胸膜炎炎肺部炎症肺部炎症心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等等 伴随情况伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性脓性腹水：化脓性腹膜炎腹膜炎 既往史应重点询问应重点询问既既往有否引起急性腹痛往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触月经生产史、外伤史及有害物接触史等。史等。做好诊断、鉴别诊断判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等癜、糖尿病酮症酸中毒等判断判断原发病在腹腔或腹外原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按痛点，并无腹膜刺激征，喜按 做好诊断、鉴别诊断外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按常有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按 内科外科急性腹痛的不同特点内科外科急性腹痛的不同特点内内科科腹腹腔腔脏脏器器疾疾病病所所致致急急性性腹腹痛痛的的特特点点 腹腹痛痛可可轻轻可可重重，短短期期内内病病情情不不恶恶化化。症症状状与与体体征征不不一一致致，主主观观感感觉觉腹腹痛痛剧剧烈烈，表表情情痛痛苦苦，但但检检查查腹腹部部体体征征不不显显著著，多多腹腹软软，局局部部轻轻压压痛痛或或压压痛痛，无无反反跳跳痛痛。发发病病短短期期内内血血象象正正常常或或稍稍高高，无无中中毒毒血象。血象。急诊腹透无阳性发现。急诊腹透无阳性发现。外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。临床常见的急腹症的特点阑尾炎阑尾炎：无诱因无诱因，腹痛部位，腹痛部位先中上腹先中上腹、后右下腹后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，白细胞高、核左移，需动态观察需动态观察。尤其尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。是老年人，有糖尿病者、妊娠。肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持持续性腹痛，续性腹痛，呼吸时加剧呼吸时加剧，限制呼吸减轻，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛痉挛 急性胆囊炎、胆石症中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之之绞痛，向绞痛，向右肩及背部放射，右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，右上腹明显压痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解 急性胰腺炎暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射，上腹压痛，肌痉挛至严重强腰背放射，上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）音可阳性（出血坏死）胃、十二指肠穿孔中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，移动性浊音样强直，肝浊音消失，移动性浊音(+)(+)，肠，肠鸣音消失鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期染期 异位妊娠破裂见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血失血性休克性休克征征 心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶和心肌酶可帮助诊断可帮助诊断 主动脉夹层主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者征象而血压不降者 肠系膜血栓形成有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，压痛及肌紧张，肠麻痹，肠麻痹，转移性浊音转移性浊音()可能触到肠段肿块伴肌痉挛可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭心、呕吐，呕出物暗黑便臭 肾、输尿管结石发作突然，过去可能有反复发作史，腹发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热吐、尿频、尿急，一般不发热 缺血性肠病老年人有动脉硬化病史，吃饭后老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小小时出现腹痛。时出现腹痛。凡凡发发病病前前没没有有任任何何征征兆兆，突突然然出出现现提提示示内内脏脏穿穿孔孔或或动动脉脉瘤瘤、宫宫外外孕孕破破裂裂等等，而而且且发发病病后后不不久久，随随着着病病情情发发展展，因因剧剧烈烈腹腹痛痛造造成成的的紧紧急急情情况况又又很很快快被被合合并并的的心心率率增增快快、呼呼吸吸急急促促、出出汗汗和和休休克克所所代代替替。提提示示此此类类病病人人需需立立即即进进行行抢抢救救复复苏苏和和剖剖腹腹探查。探查。一、仔细询问腹痛的详细经过一、仔细询问腹痛的详细经过 腹痛发作的缓急程度腹痛发作的缓急程度 腹痛是在腹痛是在1 12h2h内从原来内从原来程度较轻的持续性隐痛立即程度较轻的持续性隐痛立即转变成集中于腹部某处、范转变成集中于腹部某处、范围清晰的剧烈疼痛。大多数围清晰的剧烈疼痛。大多数腹内脏器的炎症和脏器缺血，腹内脏器的炎症和脏器缺血，以及空腔器官平滑肌的强烈以及空腔器官平滑肌的强烈收缩引起的绞痛。收缩引起的绞痛。起病初期，病人仅感腹部有短起病初期，病人仅感腹部有短暂的、弥散分布于全腹的不适，暂的、弥散分布于全腹的不适，多数病人甚至并不认为是外科急多数病人甚至并不认为是外科急腹症，随着腹痛局限于腹部的某腹症，随着腹痛局限于腹部的某一处并且十分剧烈而使病情明朗一处并且十分剧烈而使病情明朗化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起的包裹性内脏穿孔等外科疾病和的包裹性内脏穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及妇科疾病。一些泌尿生殖系及妇科疾病。应引起注意的是，少数病人虽应引起注意的是，少数病人虽然只感到腹部轻度不适或胀满感然只感到腹部轻度不适或胀满感并无明显的腹痛。有时等到炎症并无明显的腹痛。有时等到炎症发展到穿孔还不容易作出诊断，发展到穿孔还不容易作出诊断，是腹痛中比较隐蔽和容易误诊的是腹痛中比较隐蔽和容易误诊的情况。情况。询问既往有无类似腹痛以及影响询问既往有无类似腹痛以及影响腹痛加重和减轻的因素，藉以分析腹腹痛加重和减轻的因素，藉以分析腹痛的诱发原因及与潜在病变的关系。痛的诱发原因及与潜在病变的关系。通常急性胰腺炎病人喜取前俯通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以减轻腹痛。坐位以减轻腹痛。溃疡病人常在腹痛时以进食来溃疡病人常在腹痛时以进食来缓解腹痛。缓解腹痛。深吸气或翻身移动会使腹痛加深吸气或翻身移动会使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。重的病人多提示有腹膜炎存在。急性腹痛病人疼痛性质的确定急性腹痛病人疼痛性质的确定 腹痛的部位腹痛的部位 1 1、腹痛的部位对于建立诊断、腹痛的部位对于建立诊断有重要的价值。有重要的价值。2 2、右上腹痛多由急性胆囊炎、右上腹痛多由急性胆囊炎、胆绞痛、肝炎、肝脓肿引起；胆绞痛、肝炎、肝脓肿引起；3 3、右下腹痛则以回盲部肠炎、右下腹痛则以回盲部肠炎、阑尾炎或憩室炎以及右肾、右侧输阑尾炎或憩室炎以及右肾、右侧输尿管、输卵管炎的可能性大尿管、输卵管炎的可能性大;4 4、左上腹痛则可能由脾曲结肠病、左上腹痛则可能由脾曲结肠病变、脾梗死、脾周围炎等引起；变、脾梗死、脾周围炎等引起；5 5、左下腹痛的常见原因则以结、左下腹痛的常见原因则以结肠憩室炎为主；肠憩室炎为主；6 6、上腹正中处腹痛的原因仍以、上腹正中处腹痛的原因仍以溃疡病穿孔、急性胰腺炎最常见。溃疡病穿孔、急性胰腺炎最常见。7 7、中上腹脐周附近剧烈绞痛多由、中上腹脐周附近剧烈绞痛多由肠梗阻引起。肠梗阻引起。常见引起急腹痛的腹内病变常见引起急腹痛的腹内病变 常见引起腹痛的腹外病变常见引起腹痛的腹外病变 临床思路临床思路 作为一名急诊科医生，应有全面作为一名急诊科医生，应有全面知识，人体的统一体观点，跨学科知识，人体的统一体观点，跨学科的知识，科学的临床思路。的知识，科学的临床思路。在对急症腹痛进行诊断过程中，必在对急症腹痛进行诊断过程中，必须掌握一个正确的诊断步骤，并在须掌握一个正确的诊断步骤，并在诊断过程中养成对所有资料结果进诊断过程中养成对所有资料结果进行判断和逻辑分析的思路，掌握正行判断和逻辑分析的思路，掌握正确处理问题的方法。确处理问题的方法。1.1.从症状入手从症状入手病人以腹痛就诊，详细询问病史，病史的采集是诊断的钥匙。首先必须把腹痛这一症状的来龙去脉搞清楚，同时除腹痛以外有何伴随症状。腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状（1 1）伴呕吐：）伴呕吐：若呕吐出现于腹痛之前。多数若呕吐出现于腹痛之前。多数是由如食物中毒、胃肠炎、急性胃是由如食物中毒、胃肠炎、急性胃炎以及自发性食管破裂炎以及自发性食管破裂(BoerhaaveBoerhaaveS S synsyn dromedrome)和和MalloryMalloryWeissWeiss综合征等病引起。综合征等病引起。在大多数急腹症中、呕吐多发在大多数急腹症中、呕吐多发生于腹痛之后。生于腹痛之后。对于非肠梗阻性急腹症，呕吐对于非肠梗阻性急腹症，呕吐常见于腹内炎症病变情况下如急性常见于腹内炎症病变情况下如急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。（2 2）伴便秘伴便秘 和停止排便排气是两个不同的症和停止排便排气是两个不同的症状表现。便秘本身不能作为机械性状表现。便秘本身不能作为机械性肠梗阻的特征。在进行性加重的腹肠梗阻的特征。在进行性加重的腹痛、腹胀和频繁呕吐的病人中，停痛、腹胀和频繁呕吐的病人中，停止排便排气则是机械性肠梗阻的明止排便排气则是机械性肠梗阻的明显诊断标志。显诊断标志。（3 3）伴腹泻：对于外科急腹症的诊）伴腹泻：对于外科急腹症的诊断意义不大。断意义不大。（4 4）伴肛门壁痛或排便痛）伴肛门壁痛或排便痛 （5 5）伴发热：发热在炎症性病变引）伴发热：发热在炎症性病变引起的急腹症中很常见。起的急腹症中很常见。在急性单纯性阑尾炎、弥漫性在急性单纯性阑尾炎、弥漫性腹膜炎腹膜炎,化脓性门静脉炎或急性肾盂化脓性门静脉炎或急性肾盂肾炎。肾炎。（6 6）伴黄疸：）伴黄疸：腹痛突然发作在右上腹或腹痛突然发作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考虑胆石症。多考虑胆石症。腹痛、隐痛、黄疸渐加重，考腹痛、隐痛、黄疸渐加重，考虑胆道胰头肿瘤，肝癌等。虑胆道胰头肿瘤，肝癌等。（7 7）伴便血，血凝块伴便血，血凝块 为胃肠道疾病。如便血凝块为胃肠道疾病。如便血凝块或黏膜片，提示严重的肠道缺血性或黏膜片，提示严重的肠道缺血性病变。病变。（8 8）伴血尿，提示泌尿伴血尿，提示泌尿系统疾病系统疾病 （9 9）伴阴道出血伴阴道出血 如伴阴道少量出血见于先兆流产、如伴阴道少量出血见于先兆流产、异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥、异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥、人工流产术子宫痉挛性收缩。人工流产术子宫痉挛性收缩。流产、子宫内膜下肌瘤、子宫内翻、流产、子宫内膜下肌瘤、子宫内翻、子宫破裂。子宫破裂。如月经样暗血见于原发痛经、子宫如月经样暗血见于原发痛经、子宫内膜异位症。内膜异位症。（1010）伴阴道分泌物增多伴阴道分泌物增多 盆腔炎、子宫内膜炎盆腔炎、子宫内膜炎 子宫黏膜下肌瘤子宫黏膜下肌瘤 感染性流产、胎盘残留感染性流产、胎盘残留 宫颈癌、子宫内膜癌晚期宫颈癌、子宫内膜癌晚期（1111）伴排尿异常伴排尿异常 泌尿系感染泌尿系感染 前列腺肥大前列腺肥大 体积较大的子宫黏膜下肌瘤体积较大的子宫黏膜下肌瘤 脱垂子宫嵌顿脱垂子宫嵌顿 子宫内翻症子宫内翻症 子宫扭转子宫扭转 剧烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎剧烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎 （1212）伴贫血伴贫血 原有贫血性疾病原有贫血性疾病 大量腹腔内出血大量腹腔内出血 消化道出血消化道出血 大量阴道出血大量阴道出血 （1313）伴晕厥伴晕厥 腹腔大量内出血腹腔大量内出血 消化道出血尚未排出消化道出血尚未排出 剧烈腹痛剧烈腹痛 2.2.全身体检全身体检 对急腹症病人进行体格对急腹症病人进行体格检查应当先从全身检查开始检查应当先从全身检查开始,然后再作腹部检查。然后再作腹部检查。神智、病容、表情、有无贫神智、病容、表情、有无贫血、黄疸等。观察病人的呼吸、脉血、黄疸等。观察病人的呼吸、脉搏、血压、皮肤温度、湿度、颜色、搏、血压、皮肤温度、湿度、颜色、有无青紫及花斑等。有无青紫及花斑等。最后还要注意病人的体位。最后还要注意病人的体位。脐周绞痛的病人常呈辗转不宁和频脐周绞痛的病人常呈辗转不宁和频频变换不同位置以求缓解腹痛。频变换不同位置以求缓解腹痛。腹膜炎病人则静卧不动，不敢移位腹膜炎病人则静卧不动，不敢移位翻身，甚至深呼吸都会加重腹痛。翻身，甚至深呼吸都会加重腹痛。3.3.定位与定性诊断定位与定性诊断4.4.轻重缓急轻重缓急先除外危机生命的重症；先除外危机生命的重症；其次，除外非本专业的腹痛，尽早其次，除外非本专业的腹痛，尽早转给相关科室。转给相关科室。5.5.针对性检查针对性检查6.6.常见病为重点常见病为重点7.7.注意老年腹痛特点注意老年腹痛特点8.8.及时会诊或转院及时会诊或转院急性腹痛延迟诊断原因急性腹痛延迟诊断原因-1-11 1、缺乏详细询问病史和全面体检缺乏详细询问病史和全面体检2 2、对化验结果缺乏全面认识、盲目依赖实对化验结果缺乏全面认识、盲目依赖实验室检查验室检查ALTDBIL ALTDBIL 误认为急性肝炎误认为急性肝炎胆石症胆石症AMY AMY 误认为胰腺炎误认为胰腺炎肠系膜血栓肠系膜血栓 胃穿孔胃穿孔急性腹痛延迟诊断原因急性腹痛延迟诊断原因-2-23 3、缺乏跨学科知识、思维范围局限缺乏跨学科知识、思维范围局限 宫外孕宫外孕 急性心肌梗死急性心肌梗死 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒急性腹痛延迟诊断原因-34 4、几种疾病并存、掩盖病情，多见老年人、几种疾病并存、掩盖病情，多见老年人 急性胃炎并存胆石症急性胃炎并存胆石症 肺炎并存胆囊炎肺炎并存胆囊炎 泌尿系结石并存胆石症泌尿系结石并存胆石症 阑尾炎并存嵌顿疝阑尾炎并存嵌顿疝5 5、少见疾病、少见疾病 膀胱破裂膀胱破裂 腰脊髓腔出血腰脊髓腔出血 带状疱疹带状疱疹急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-1-11 1、要详细询问病史，切忌以自己的意愿暗、要详细询问病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客观。全面示病人、以免造成病史的不客观。全面体检，尤其腹部体检尤为重要。体检，尤其腹部体检尤为重要。2 2、在考虑急腹症时、特别是手术前，首先、在考虑急腹症时、特别是手术前，首先应排除非手术原因引起的急腹症。应排除非手术原因引起的急腹症。3 3、区别是外科系统还是内科系统腹痛、区别是外科系统还是内科系统腹痛 外科急腹症：先有腹痛、后有发热、呕外科急腹症：先有腹痛、后有发热、呕吐；吐；内科急腹症：先有发热、呕吐，后腹痛。内科急腹症：先有发热、呕吐，后腹痛。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-2-2 外科急腹症可发生在任何年龄和不同性外科急腹症可发生在任何年龄和不同性别，腹痛多由上、中腹开始。对持续性别，腹痛多由上、中腹开始。对持续性急腹痛超过急腹痛超过6 6小时者，应考虑外科疾病。小时者，应考虑外科疾病。局限性腹痛与压痛表明外科疾病。局限性腹痛与压痛表明外科疾病。4 4、妇科性急腹症多发生于生育年龄妇女，、妇科性急腹症多发生于生育年龄妇女，腹痛由下腹或小腹开始，常伴有月经改腹痛由下腹或小腹开始，常伴有月经改变史和阴道出血等症状。变史和阴道出血等症状。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-3-35 5、急性炎症所致的腹痛、急性炎症所致的腹痛,起病较慢起病较慢,腹痛由腹痛由轻渐重轻渐重,常呈持续性钝痛常呈持续性钝痛,病变部位有固病变部位有固定性压痛定性压痛.常伴有体温升高常伴有体温升高,血白细胞升血白细胞升高及中性粒细胞增多高及中性粒细胞增多.6 6、急性穿孔、急性穿孔 腹痛多突然发生或突然加重，腹痛多突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹肌紧张、呈持续性剧痛，常伴有休克；腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状很明显；压痛、反跳痛等腹膜刺激症状很明显；肠鸣音减弱或消失，并可有气腹。肠鸣音减弱或消失，并可有气腹。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-4-47 7、急性肠梗阻：、急性肠梗阻：发病急剧，腹痛为阵发性绞痛，发病急剧，腹痛为阵发性绞痛，间歇期可有隐痛；常伴有频繁呕吐、腹胀；出间歇期可有隐痛；常伴有频繁呕吐、腹胀；出现梗阻器官型；可有固定压痛，早期多无肌紧现梗阻器官型；可有固定压痛，早期多无肌紧张、反跳痛；体温、血细胞计数一般不高。张、反跳痛；体温、血细胞计数一般不高。8 8、急性绞窄：、急性绞窄：多由内脏扭转或动脉栓塞所致。多由内脏扭转或动脉栓塞所致。起病急、腹痛剧烈、多呈持续性，阵发性加重；起病急、腹痛剧烈、多呈持续性，阵发性加重；腹内常可触及明显触痛的包块；早期无腹膜刺腹内常可触及明显触痛的包块；早期无腹膜刺激征，随着血性渗液的出现可有不同程度的腹激征，随着血性渗液的出现可有不同程度的腹膜刺激征。膜刺激征。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-5-59 9、急性出血：、急性出血：这类急腹症可在腹内脏器这类急腹症可在腹内脏器原有病变基础上发生，也可由创伤引起。原有病变基础上发生，也可由创伤引起。发病突然，有出血性休克表现，以及进发病突然，有出血性休克表现，以及进行性血红蛋白与红细胞计数减少、急性行性血红蛋白与红细胞计数减少、急性贫血现象。如出血至消化道内则伴有呕贫血现象。如出血至消化道内则伴有呕吐或黑便，由腹内脏器破裂而出血至腹吐或黑便，由腹内脏器破裂而出血至腹腔内，则伴有急性腹痛、腹膜刺激征及腔内，则伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血液。移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血液。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-6-61010、由于神经的反射作用，一些疾病所致疼痛，、由于神经的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病发生部位，常被误诊。而有些腹往往不在疾病发生部位，常被误诊。而有些腹腔外疾病的症状又明显的表现在腹部，腹腔外腔外疾病的症状又明显的表现在腹部，腹腔外脏器病变所致的急性腹痛患者占脏器病变所致的急性腹痛患者占12.01%12.01%。急性急性心梗因心脏缺血缺氧时刺激心脏迷走神经引起心梗因心脏缺血缺氧时刺激心脏迷走神经引起腹痛。糖尿病酮症酸中毒可因细胞内失钾和镁，腹痛。糖尿病酮症酸中毒可因细胞内失钾和镁，造成胃肠迟缓性麻痹引起腹痛。故对急性腹痛造成胃肠迟缓性麻痹引起腹痛。故对急性腹痛病人必须注意整体与局部的联系，才可避免诊病人必须注意整体与局部的联系，才可避免诊疗失误。疗失误。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-7-71111、正确认识普遍性与特殊性关系，每个、正确认识普遍性与特殊性关系，每个疾病导致的急性腹痛大都有共同的典型疾病导致的急性腹痛大都有共同的典型表现。都是从无数个体疾病中抽象概括表现。都是从无数个体疾病中抽象概括出来的，属于普遍性的模式性疾病，牢出来的，属于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握这一普遍性无疑对我们的临床思牢掌握这一普遍性无疑对我们的临床思路起着重要作用，但对每个具体急性腹路起着重要作用，但对每个具体急性腹痛病人又具有特殊的表现，而且不一定痛病人又具有特殊的表现，而且不一定具有普遍性症状。应对共性、个性和差具有普遍性症状。应对共性、个性和差异性综合性考虑与细致的思维分析。异性综合性考虑与细致的思维分析。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-8-81212、充分利用现代化检查手段，、充分利用现代化检查手段，B B超、血管造影检查、超、血管造影检查、CTCT、MRIMRI、MRCPMRCP、胶囊内镜、暗腔磁共振、结肠成像等先进、胶囊内镜、暗腔磁共振、结肠成像等先进的化验和检查设备，为我们快速而准确地诊断急性腹的化验和检查设备，为我们快速而准确地诊断急性腹痛提供了有利条件。在诊断困难的情况下，及时组织痛提供了有利条件。在诊断困难的情况下，及时组织相关科室会诊。对腹痛诊断不清者，由于个体差异和相关科室会诊。对腹痛诊断不清者，由于个体差异和病程各时期的不同，开始可无典型症状、体征，但随病程各时期的不同，开始可无典型症状、体征，但随时可能会有新体征出现而明确诊断。所以，必须认真时可能会有新体征出现而明确诊断。所以，必须认真动态观察病情变化，经常不断的进行腹痛部位的检查，动态观察病情变化，经常不断的进行腹痛部位的检查，适时剖腹探查是十分必要的，它不仅为了明确诊断，适时剖腹探查是十分必要的，它不仅为了明确诊断，更是更是 为了病人及时得到治疗。急性腹痛患者应慎用镇为了病人及时得到治疗。急性腹痛患者应慎用镇痛剂，否则掩盖病情，造成一种假象，增加了诊断困痛剂，否则掩盖病情，造成一种假象，增加了诊断困难，并影响愈后。难，并影响愈后。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-9-91313、功能性紊乱腹痛是间歇性、游走性、功能性紊乱腹痛是间歇性、游走性、一过性或不规则性，缺乏明确定位；一一过性或不规则性，缺乏明确定位；一般腹痛很少超过般腹痛很少超过3-63-6小时，虽超过小时，虽超过6 6小时，小时，也渐趋好转；症状重而体征轻，腹软、也渐趋好转；症状重而体征轻，腹软、无固定压痛及反跳痛；无明确体征，如无固定压痛及反跳痛；无明确体征，如包块、肠型、肠蠕动波、肠鸣音改变等；包块、肠型、肠蠕动波、肠鸣音改变等；病程虽长而全身改变不明显。病程虽长而全身改变不明显。急诊处理急诊处理1 1）全面深入了解腹痛病史，详细询问病史。）全面深入了解腹痛病史，详细询问病史。2 2）及早发现需紧急手术的急腹症征象。）及早发现需紧急手术的急腹症征象。3 3）及早发现早期休克及内环境紊乱。）及早发现早期休克及内环境紊乱。4 4）外伤病人，注意腹部有无穿通伤。）外伤病人，注意腹部有无穿通伤。5 5）腹痛病因如为感染性疾病，抗炎治疗。）腹痛病因如为感染性疾病，抗炎治疗。6 6）腹痛对症治疗）腹痛对症治疗