邯郸市市本级异地职工生育保险医疗费申报表模板.doc

xx市市本级职工异地生育保险医疗费申报表
单位名称： 单位医保编号：
姓名

性别

年龄

是否晚育

单位性质
差额财政
1寸免冠
照片
其它
就诊医院

病历号

住院生育时间

生育类型
顺产、剖腹产、怀孕2个月以内流产、异位妊娠、2-6个月引产、
终止妊娠

报销单据张数

实际费用总额（元）

是否双胞胎

所在医疗机构填报有关情况
同志在本医疗机构 科住院，时间： 年 月 日至 年 月 日。病历号： 费用总额： 元。

主治医生： 定点医院医保部门负责人签字：
（医疗机构盖章）
年 月 日
产假时间

生育津贴职工生育时本人上年度实际月平均缴费基数除以30再乘以产 假天数（元）

定额补贴
元
三项费用总额： 元
大写：
个人医保号：
生育津贴
元
双胞胎增加的医疗费
元
生育职工所在单位申报意见
我单位 同志于 年 月 日至 年 月 日因 在医院住院，医疗费定额补贴 元；产假时间 天，生育津贴 元。三项费用合计： 元。情况属实，同意申报。

医保专管员签字：
（单位盖章）
年 月 日
医保中心受理人
记录
受理材料
《第一个孩子生育登记卡》或《第二子女生育证》、出生证、产妇身份证、顺产（剖腹产）手术病历、以上材料均看原件，留存复印件及备案登记表。 医疗费收费票据（费用清单）诊断书原件和复印件。
受理人： 年 月 日
备案时间： 年 月 日
备注：此表一式三份 电话：