甲状腺危象.ppt

甲状腺危象 河北医科大学第二附属医院 内分泌专家 南国珍教授1 T3和T4分泌入血后，99%以上与血中蛋白质结合，在生理情况下，血浆中T4约60%与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合，30%与甲状腺激素结合前清蛋白（TBPA）结合，10%与清蛋白结合。T3与TBPA结合很少，与TBG的结合也不如T4与TBG结合紧密。正常情况下，血中游离T3（FT3）浓度比游离T4（FT4）浓度大8-10倍。2 血浆中甲状腺激素主要是结合型，仅有很少部分（正常约0.03%的T4和0.3%的T3）是游离型的，而只有未被结合的游离型的甲状腺激素对组织才有作用。血中T3的含量虽仅为T4的3%左右，但T3的生物活性远大于T4。因此，T3是甲状腺激素的主要活性激素，T4则是其前体，当然，T4本身仍有一定的生物活性。3 一、含义 甲状腺危象也称甲亢危象，是甲状腺毒症病情极度增重，危及生命的严重并发症，本病不常见，但死亡率高。发病率女性高于男性，可发生于任何年龄，儿童少见，30岁以上者多见。4二、发病诱因由内科疾病引发的较由外科情况引起的多见。（一）内科常见的诱因：1、感染：常见。4/5的内科原因导致危象是由感染引起。主要是上感，其次是胃肠道和泌尿道感染，脓毒病、皮肤感染等。2、应激：精神极度紧张、过劳、高温、饥饿、药物反应（过敏、洋地黄中毒等）、低血糖、高钙血症、肺栓塞、脑血管意外、分娩、妊娠毒血症等。均可导致甲状腺突然释放大量甲状腺激素，引起甲亢危象。53、不适当停用抗甲状腺药物：不规则使用或停用抗甲状腺药物可引起甲亢危象。6 4、少见原因：放射性碘治疗甲亢引起的放射性甲状腺炎，甲状腺活检以及过多、过重或反复触摸甲状腺，致甲状腺组织损伤，均可使大量甲状腺激素在短时间内释放入血，致病情突然加重。7（二）外科方面的诱因：甲状腺本身外伤、手术或身体其他部位的急症手术均能诱发危象。甲状腺手术引发甲亢危象的原因有：81、甲亢未被控制而行手术：术前未用抗甲状腺药准备或准备不充分，或虽用抗甲状腺药，但已停用过久，手术时甲功仍处于亢进状态，或是用碘剂做术前准备时，用药时间较长，作用逸脱，甲状腺又能合成及释放甲状腺激素。92、术中释放甲状腺激素:手术本身的应激、手术挤压甲状腺，使大量甲状腺激素释入血中。另外，采用乙醚麻醉时也可使组织内的甲状腺激素进入末梢血中。内科方面的原因诱发的甲状腺危象其病情较外科方面的原因引起者严重。10三、发病机制：激素进入靶细胞的细胞核，与细胞核内特异的甲状腺激素受体作用，是引起甲亢危象可能的发生机制。甲状腺危象确切的发病机制和病理生理未完全阐明，可能与下列因素有关:（一）大量甲状腺激素释放入血：部分甲亢者，服用大量甲状腺激素可产生危象；甲状腺手术、以及放射性碘治疗后，患者血中的甲状腺激素升高，引起甲亢危象，这些均支持本病的发生是由于大量甲状腺激素释放入血所致。11(二)血中游离甲状腺激素增加：感染、甲状腺以外其它部位的手术等应激，可使血中甲状腺激素结合球蛋白浓度减少，与其结合的甲状腺激素解离，血中游离甲状腺激素增多，这可以解释部分甲状腺危象病人的发病。12(三)机体对甲状腺激素反应的改变：由于某些因素的影响，使甲亢患者各系统的脏器及周围组织对过多的甲状腺激素适应能力减低，由于此种失代偿而引起危象。临床上见到在危象时有多系统的功能衰竭、而血中甲状腺激素可不升高，以及在一些患者死后尸检时所见无特殊病理改变等，均支持这种看法。13(四)肾上腺素能的活力增加：大量的甲状腺激素可使儿茶酚胺的作用增强。甲状腺危象时产热过多是由于脂肪分解加速，甲状腺激素可直接或通过间接增加儿茶酚胺的作用，促使脂肪分解。使用-肾上腺素能受体阻断剂，可使血中游离脂肪酸水平迅速下降，交感神经兴奋的症状缓解。14(五)甲状腺素在肝中清除降低：合并存在其它非甲状腺疾病，进食热量过少等，可引起T4清除减少，感染时常伴发50%以上的T4清除减少。使血中甲状腺激素增加。甲亢危象的发生并非单一原因所致，常由多方面因素引起。15四、临床特点：弥漫性和结节性甲状腺肿引起的甲亢均可发生甲亢危象，多数患者甲状腺肿大明显，不少老年患者仅有心脏异常，尤以心律失常及胃肠道症状为突出表现。多数有明显的诱因。典型甲状腺危象表现为高热、大汗淋漓、心动过速、频繁的呕吐及腹泻、谵妄，甚至昏迷，最后多因休克、呼吸及循环衰蝎以及电解质紊乱而死亡。16(一)体温升高:急骤升高，常39，大汗淋漓，皮肤潮红，继而可汗闭，皮肤苍白和脱水。高热是甲状腺危象的特征表现，也是与重症甲亢的重要鉴别点。(二)中枢神经系统:精神变态、焦虑常见，也可有震颤、极度烦躁不安、谵妄、嗜睡，最后陷入昏迷。(三)循环系统:窦性或异源性心动过速，常160次/分，与体温升高程度不成比例，也可出现心律失常，急性肺水肿，最终血压下降，进入休克。伴有甲亢心者，容易发生甲状腺危象，当发生危象以后，促使心脏功能进一步恶化。17(四)消化系统:食欲极差，恶心、频繁呕吐，腹痛，腹泻，恶心和腹痛常是本病的早期表现。体重锐减、肝脏肿大、肝功异常，随病情的进展而肝功衰竭，出现黄疸。黄疸的出现则预示病情预后不良。(五)电解质紊乱:由于进食差，吐泻、大量出汗，最终出现电解质紊乱，约1/2者有低钾血症，1/5的血钠减低。少部分病人的症状和体征不典型，突出的表现为表情淡漠，木僵，嗜睡，反射降低，低热，明显乏力，心率慢，脉压小及恶液质，甲状腺轻度肿大，最后进入昏迷，甚至死亡。这种类型称为“淡漠型”甲亢危象。18（六）、实验室检查：危象者血甲状腺激素测定的结果与病情可不一致。并不都伴有甲状腺激素水平显著升高，因此不能依赖实验室检查判定是否是甲亢危象，甲亢危象的发生可能是由于全身疾病引起甲状腺激素结合球蛋白减少，使与蛋白质结合的激素过多转化为游离激素的缘故。此外，还与机体对甲状腺激素的适应能力降低所致的失代偿有关。也有时甲亢危象者血甲状腺激素水平比无危象时升高。因此，测定血甲状腺激素水平对甲亢危象的诊断帮助不大。但若甲状腺激素水平显著高于正常时，对判断预后有一定意义。19五、诊断：目前尚无统一诊断标准。一旦怀疑甲亢危象，先取血检测甲状腺激素。甲亢危象大体分两个阶段。甲亢危象前期：体温39，心率160次/分，多汗、烦躁、嗜睡、食欲减退、恶心及大便次数增多。甲亢危象期：体温39，心率160次/分，大汗淋漓、躁动、谵妄、昏睡或昏迷、呕吐及腹泻等。危象前期若未及时处理，会迅速发展为危象。故在危象前期应按危象处理。20六、治疗：确诊甲亢危象前期或甲亢危象后，无须等待化验结果，应尽早治疗。严重甲亢同时合并感染，败血症等其他疾病者，如不能区别是否是甲亢危象，应按甲亢危象处理。21（一）迅速减少甲状腺激素的释放和合成：1.大剂量抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶在周围组织中可减少T4转化成T3,故为首选药物，口服或胃管注入 200300毫克，每6小时一次。他巴唑的剂量为2030毫克，每6小时一次。服药后1小时开始起作用。2.无机碘溶液：无机碘能够迅速抑制TBG水解，从而减少甲状腺激素的释放。复方碘溶液口服，5滴/次，每6小时一次。或静脉滴注碘化钠1-2g（或0.25g/6h）。理论上讲，在使用PTU 1小时后开始用碘剂，可以较完全地抑制由使用碘剂的额外的甲状腺激素的产生，但临床应用时，常2种药同时使用。22（二）降低周围组织对甲状腺激素的反应-肾上腺素能受体阻断剂普萘洛尔（心得安），可抑制甲状腺激素对交感神经的作用，也可以使末梢中T4转变为T3减少。剂量据病情而定。在无心衰情况下，普萘洛尔4080mg，每6小时口服1次或静脉缓慢注入2mg。对有心功储备不全，心脏传导阻滞、房扑、支气管哮喘者应慎用或禁用。而使用洋地黄制剂心衰已被纠正者，在密切观察下可使用普萘洛尔。短效制剂如拉贝洛尔，较普萘洛尔安全。23（三）保护机体脏器，防止功能衰竭：1.降温：可用物理降温，严重者可用人工冬眠（哌替啶100mg，氯丙嗪及异丙嗪各50mg混合后静脉持续泵入）阿司匹林可进一步增高病人的代谢率，它还可与T3及T4中竞争结合甲状腺激素结合球蛋白（TBG）及甲状腺激素结合前清蛋白（TBPA），使游离激素增多，应避免使用。2.因高热、呕吐、大汗易发生脱水、高血钠，应补充水分及纠正电解质紊乱。同时补充葡萄糖以提供热量和糖原。还应补给大量维生素。243.糖皮质激素：危象时糖皮质激素需要量增加，对有高热或休克者应加用糖皮质激素，糖皮质激素还可抑制T4转换为T3。甲亢者糖皮质激素代谢加速，肾上腺存在潜在的储备功能不足，在应激情况下，激发代偿分泌更多的皮质激素，于是导致皮质功能衰竭。氢化考的松200300mg/d，静滴或静注地塞米松2mg，每6小时一次，以后逐渐减少。4.吸氧：因代谢增高，给氧气是必要的。（四）控制诱因，处理并发症。25谢谢！262024/5/7 周二27.