利尿剂降压治疗的循证思维.ppt

利尿剂降压治疗利尿剂降压治疗的循证思维的循证思维临床医生临床医生最佳证据最佳证据病人病人求新寻证求新寻证就医就医科学决策科学决策最佳诊疗效果最佳诊疗效果循证医学的科学实践循证医学的科学实践循证医学实践循证医学实践“五步曲五步曲”1.确定临床实践中的问题：确定临床实践中的问题：准确找出临床存在而需准确找出临床存在而需解决的疑难问题；解决的疑难问题；2.检索有关医学文献：检索有关医学文献：从文献中寻找相关资料，分从文献中寻找相关资料，分析评价；析评价；3.严格评价文献：严格评价文献：应用应用EBM质量评价标准，从证据质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价体评价;4.应用最佳证据：应用最佳证据：指导临床决策；指导临床决策；5.后效评价、与时俱进：后效评价、与时俱进：总结经验，提高医疗质量总结经验，提高医疗质量和临床学术水平。和临床学术水平。一、问题的提出一、问题的提出对利尿剂作为降压药的新认识对利尿剂作为降压药的新认识?不同类型和剂量利尿剂的降压作用不同类型和剂量利尿剂的降压作用和副作用之差异和副作用之差异?个体化抗高血压治疗中利尿剂的地个体化抗高血压治疗中利尿剂的地位位?二、证据的收集与评价二、证据的收集与评价1.1.利尿剂抗高血压的早期临床试验利尿剂抗高血压的早期临床试验（VA-I 1967VA-I 1967，VA-II 1970VA-II 1970，HDFP 1979HDFP 1979，Oslo Oslo 19801980，ATTMH 1980ATTMH 1980，MRFIT 1982MRFIT 1982，MRC 1985MRC 1985）7 7项随机化、安慰剂对照，项随机化、安慰剂对照，n=45895n=45895，平均随访平均随访4.6y4.6y治疗组平均治疗组平均DBPDBP较对照组较对照组 11mmHg(p11mmHg(p 0.05)0.05)总病死率总病死率 11.4%(p11.4%(p 0.05)0.05)脑卒中病死率脑卒中病死率 4040(p(p 0.05)0.05)非致命性脑卒中发生率非致命性脑卒中发生率 4343(p(p 0.05)0.05)致命性致命性CHDCHD病死率病死率 5.9%5.9%非致命性非致命性MIMI发生率发生率 7.7%7.7%2.2.利尿剂与利尿剂与-阻滞剂降压临床试验阻滞剂降压临床试验汇总分析：汇总分析：7272项研究，项研究，1616416164例例2/32/3病人单服用利尿剂血压恢复正常病人单服用利尿剂血压恢复正常单服单服-阻滞剂血压降至正常仅阻滞剂血压降至正常仅1/31/3 总死亡率：利尿剂下降总死亡率：利尿剂下降14%14%，-阻滞剂阻滞剂(-)(-)脑卒中：利尿剂降低脑卒中：利尿剂降低39%39%，-阻滞剂降低阻滞剂降低26%26%心肌梗死：心肌梗死：利尿剂下降利尿剂下降26%26%，-阻滞剂阻滞剂(-)(-)大大 剂剂 量量 噻噻 嗪嗪 类类 双双 氢氢 克克 尿尿 噻噻5050 200mg/d200mg/d可可导导致致代代谢谢紊紊乱乱、低低钾钾血血症症、高高尿尿酸酸血血症症、高高血血糖糖症症、胰胰岛岛素素抗抗性性、血清胆固醇升高、性血清胆固醇升高、性功能障碍功能障碍。使医生担心利尿剂的副作用，考虑减小剂量，转向其他新药研究、改革剂型和利尿剂间差别的研究。3.SHEP (SystolicHypertensionintheElderlyProgram,老年收缩期高血压计划老年收缩期高血压计划)(1994)应应用用小小剂剂量量利利尿尿剂剂（氯氯噻噻酮酮12.5mg/d12.5mg/d），n=4736n=4736例，平均随访例，平均随访4.54.5年年.高高TCTC患患者者CHDCHD并并发发症症和和死死亡亡率率下下降降程程度度与与TCTC较较低者相同；与安慰剂组相比，低者相同；与安慰剂组相比，CHDCHD事件下降事件下降24%24%。.治治疗疗组组TCTC下下降降0.054mmol/L0.054mmol/L，安安慰慰剂剂组组下下降降0.14mmol/L0.14mmol/L。结论：结论：小剂量利尿剂对血脂水平影响极小小剂量利尿剂对血脂水平影响极小。4.HDFP(Hypertension Detection and Follow-up Program,高血压检测及随访计划高血压检测及随访计划）（1992）应应用用小小剂剂量量利利尿尿剂剂（氯氯噻噻酮酮和和/或或氨氨苯苯喋喋啶啶、安安体舒通）体舒通）n=10940,n=10940,随访随访5 5 1212年。年。结结果果：血血脂脂水水平平正正常常与与异异常常组组脑脑血血管管及及冠冠心心病病事件的减少等同，无差异事件的减少等同，无差异。5.SHEP5.SHEP研究（研究（19941994）利利尿尿剂剂组组血血糖糖水水平平增增高高0.51mmol/L,0.51mmol/L,安安慰慰剂剂组组增增高高0.31mmol/L0.31mmol/L；利尿剂组糖尿病新病例无明显增加；利尿剂组糖尿病新病例无明显增加；糖糖尿尿病病患患者者的的CHDCHD并并发发症症和和死死亡亡率率下下降降程程度度明明显显大于非糖尿病患者（大于非糖尿病患者（54%54%比比 23%23%）；）；结结论论：小小剂剂量量利利尿尿剂剂对对糖糖代代谢谢影影响响较较轻轻，而而糖糖尿尿病患者以利尿剂为基础的治疗获益更多。病患者以利尿剂为基础的治疗获益更多。7.7.开搏通预防研究（开搏通预防研究（CAPPPCAPPP，Lancet 1999Lancet 1999）n=10985n=10985例，随访例，随访6.1y6.1y，开搏通组与利尿剂开搏通组与利尿剂/+/+-阻滞剂组之阻滞剂组之总总CVDCVD事件发生率近似事件发生率近似(11.1/1000-y(11.1/1000-y vs10.2/1000-y,p=0.52);vs10.2/1000-y,p=0.52);开搏通组开搏通组脑卒中较高脑卒中较高(p=0.044),(p=0.044),但但MIMI较低较低(p=0.092)(p=0.092)。8.8.德国德国HANEHANE试验试验(BMJ 1997)(BMJ 1997)，n=868n=868，依那普利、依那普利、尼群地平、双克尼群地平、双克(12.5mg/d)(12.5mg/d)、氨酰心安四组氨酰心安四组 四组降压作用及副作用无明显差别；四组降压作用及副作用无明显差别；双克和尼群地平用于老人优于年轻人；双克和尼群地平用于老人优于年轻人；没有一种药物用于所有的病人效果均好，个体化没有一种药物用于所有的病人效果均好，个体化原则。原则。9.STOP-Hypertension-29.STOP-Hypertension-2研究研究（Swedish Trial in Old Patients with HypertensionSwedish Trial in Old Patients with Hypertension）Lancet 1999;354:1751目的：目的：传统降压药物与新的降压药物在老年高血压传统降压药物与新的降压药物在老年高血压患者的心血管死亡率和发生率的比较患者的心血管死亡率和发生率的比较方法：方法：前瞻、随机、开放，前瞻、随机、开放，n=6614n=6614，70-8470-84岁，岁，SBPSBP 180mmHg180mmHg和和/或或DBPDBP 105mmHg105mmHg传统降压药物治疗传统降压药物治疗:阿替洛尔 50mg，美托洛尔 100mg，吲哚洛尔 5mg，HCTZ 25mg+氨氯吡咪2.5mg新的降压药物治疗新的降压药物治疗:依那普利 10mg，赖诺普利10mg，非洛地平 2.5mg，伊拉地平 2.5-5 mg 14例退出例退出研究设计和方法研究设计和方法The STOP-Hypertension-2 study group,The Lancet,Vol 354,1751-1756,Nov.20,1999STOP II STOP II 试验结果试验结果药物组之间无显著性差异The STOP-Hypertension-2 study group,The Lancet,Vol 354,1751-1756,Nov.20,1999n=6628例患者药物组之间无显著性差异The STOP-Hypertension-2 study group,The Lancet,Vol 354,1751-1756,Nov.20,1999n=6628例患者STOP II STOP II 试验结果试验结果总总 结结 “在本组的老年高血压人群当中，我们不能证实某类降压药物的降压疗效更优于其它类降压药物。”L.Hansson principal investigator10.ALLHAT(The Antihypertensive andLipid Lowing treatment to prevent Heart AttackTrial JAMA2002;288:2981-2997)目的：比较比较CCBCCB、ACEIACEI、-受体阻滞剂等新药与利受体阻滞剂等新药与利尿剂治疗减少致死性和非致死性冠心病发病率的尿剂治疗减少致死性和非致死性冠心病发病率的差异差异设计：随机、双盲、多中心：随机、双盲、多中心(n=623)(n=623)、大样本大样本（n=42418)n=42418)，平均随访平均随访4.94.9年）历时年）历时8 8年。年。氨氯地平氨氯地平(2.5-10mg/d)(2.5-10mg/d)、赖诺普利赖诺普利(10-40mg/d)(10-40mg/d)、氯噻酮氯噻酮(12.5-25mg/d)(12.5-25mg/d)，n=33357n=33357 多沙唑嗪多沙唑嗪(1-8mg/d)(1-8mg/d)女性女性(15658)(15658)、糖尿病、糖尿病(12063)(12063)、黑人、黑人(10702)(10702)主要结果 -受体阻滞剂多沙唑嗪受体阻滞剂多沙唑嗪(1-8mg/d)(1-8mg/d)组心血管事件组心血管事件(主要是心衰主要是心衰)较其他组多，较其他组多，20002000年提前终止研究。年提前终止研究。主要终点三组间无显著差异，在性别、糖尿病和主要终点三组间无显著差异，在性别、糖尿病和种族亚组间高度一致。种族亚组间高度一致。次要终点次要终点（总死亡率、致死或非致死性脑卒中、（总死亡率、致死或非致死性脑卒中、联合的冠脉事件、联合的心血管事件）在氯噻酮联合的冠脉事件、联合的心血管事件）在氯噻酮和氨氯地平两组间无显著差异；和氨氯地平两组间无显著差异；总死亡率和联合的冠脉事件总死亡率和联合的冠脉事件的减少在氯噻酮和赖的减少在氯噻酮和赖诺普利两组间无显著差异；诺普利两组间无显著差异；在减少在减少致死或非致死性脑卒中和联合的心血管事致死或非致死性脑卒中和联合的心血管事件件氯噻酮优于赖诺普利；氯噻酮优于赖诺普利；心力衰竭发生率与氯噻酮组相比，氨氯地平、心力衰竭发生率与氯噻酮组相比，氨氯地平、赖诺普利组分别增加赖诺普利组分别增加3838和和1919。尽管利尿剂在血钾、血糖和新发糖尿病方面不尽管利尿剂在血钾、血糖和新发糖尿病方面不利影响均有所增多，但在利影响均有所增多，但在所有有关预后的主要所有有关预后的主要和次要终点上均不差于氨氯地平和赖诺普利。和次要终点上均不差于氨氯地平和赖诺普利。赖诺普利组血压控制差于氯噻酮组（赖诺普利组血压控制差于氯噻酮组（2-4mmHg2-4mmHg），），尤其对黑人和老年人。因此不合并应用利尿剂尤其对黑人和老年人。因此不合并应用利尿剂时，部分预后改善的程度，尤其是时，部分预后改善的程度，尤其是脑卒中脑卒中，疗，疗效不及氯噻酮组。效不及氯噻酮组。血压降至血压降至 140/90mmHg140/90mmHg，6363需要联合使用需要联合使用2 2种种或更多不同类的抗高血压药。或更多不同类的抗高血压药。结果支持最近结果支持最近WHOWHO推荐的推荐的“鸡尾酒鸡尾酒”策略，策略，小小剂量利尿剂是必不可少的。剂量利尿剂是必不可少的。三、各类利尿剂作用的差异三、各类利尿剂作用的差异碳酸酐酶抑制剂襻利尿剂噻嗪类保钾利尿剂近端远端集合管亨利氏襻利尿剂的选择利尿剂的选择(可用于高血压治疗的利尿剂可用于高血压治疗的利尿剂)作用于远曲小管的利尿剂，如果能满足下列要作用于远曲小管的利尿剂，如果能满足下列要求，可用作降压药：求，可用作降压药：-作用维持时间长作用维持时间长-低钾效应很小低钾效应很小-对糖耐量的影响很小对糖耐量的影响很小-对脂类代谢的影响很小对脂类代谢的影响很小作用于集合管的利尿剂几乎没有利尿效应，作用于集合管的利尿剂几乎没有利尿效应，因此一般被视作保钾制剂。因此一般被视作保钾制剂。只有非常少的几种利尿剂可满足以下要求：噻嗪类：作用时间短，可引起低钾血症，低噻嗪类：作用时间短，可引起低钾血症，低钠血症，糖耐量异常和脂质代谢失调钠血症，糖耐量异常和脂质代谢失调(尤其大剂量尤其大剂量时）时）氯噻酮：作用时间长，可引起低血钾和上述氯噻酮：作用时间长，可引起低血钾和上述其它的副作用其它的副作用 吲哒帕胺吲哒帕胺(寿比山）寿比山）：作用时间长，对血：作用时间长，对血钾的影响很小钾的影响很小,对糖耐量和脂质代谢无不良对糖耐量和脂质代谢无不良影响。影响。吲达帕胺吲达帕胺1.化学结构：化学结构：C16H16O3N3SCL（带有吲哚带有吲哚 环，区别于噻嗪类）环，区别于噻嗪类）CH3NHCOClSO2NH2N 吲哒帕胺2.2.作用特点作用特点:(1)(1)抑制肾脏远曲小管近端对钠的再吸收抑制肾脏远曲小管近端对钠的再吸收利尿利尿（作用部位与噻嗪类相同）（作用部位与噻嗪类相同）(2)(2)血管扩张血管扩张钙拮抗作用，钙拮抗作用，血管升压反应下降血管升压反应下降3.3.临床作用特点临床作用特点:(1)(1)有效的高血压治疗药物有效的高血压治疗药物 疗效与疗效与ACE-IACE-I、CCBCCB相当相当;无咳嗽无咳嗽 优于优于ACE-I;ACE-I;无潮红、下肢浮肿、无潮红、下肢浮肿、不影响心率，不抑制心不影响心率，不抑制心 肌收缩力肌收缩力 优于优于CCBCCB。寿比山寿比山(2)(2)独特的利尿扩血管降压药独特的利尿扩血管降压药 无血糖、脂质代谢紊乱，无血糖、脂质代谢紊乱，不减少肾血流量不减少肾血流量 血钾血钾 相对较少；相对较少；临床效果优于一般利尿剂。临床效果优于一般利尿剂。(3)(3)有一定的心脏保护作用有一定的心脏保护作用 可以有效减轻左心室肥厚可以有效减轻左心室肥厚;控制单纯性收缩期高血压控制单纯性收缩期高血压;减少高血压伴糖尿病患者的微白蛋白尿减少高血压伴糖尿病患者的微白蛋白尿。(4)(4)协同性好协同性好 单一用药或联合用药。单一用药或联合用药。吲哒帕胺降压机制吲哒帕胺降压机制活性成分的消活性成分的消除（除（5%）尿钠排泄尿钠排泄 动脉壁钠盐的超动脉壁钠盐的超负荷得以纠正负荷得以纠正肾肾 性性 促促 尿尿 钠钠 排排 泄泄 作作 用用高度亲脂性高度亲脂性使其大量结使其大量结合于血管壁合于血管壁增加增加PGI1和和PGE2的合的合成成直接的血直接的血管作用管作用舒张血管和降舒张血管和降低血压的效应低血压的效应双重作用：肾性和血管双重作用：肾性和血管与血浆与血浆蛋白结蛋白结合合（79%）寿比山寿比山1.Abbou CB1.Abbou CB等等(1985)(1985)多多中中心心开开放放试试验验,981981名名原原发发性性高高血血压压患患者者,吲哒帕胺吲哒帕胺2.5mg 2.5mg qdqd；治治 疗疗 前前 血血 压压 179/103mmHg179/103mmHg，6 6周周 后后 下下 降降 至至150/90mmHg150/90mmHg，1616周后下降至周后下降至150/86mmHg150/86mmHg；80%80%的患者血压达正常水平；的患者血压达正常水平；治治疗疗的的前前6 6周周血血钾钾轻轻度度下下降降，继继续续治治疗疗则则恢恢复复稳定；稳定；89%89%患者治疗效果好，无不良反应。患者治疗效果好，无不良反应。2.Leonetti G2.Leonetti G等等(1990)(1990)意大利多中心关于吲哒帕胺长期降压作用的意大利多中心关于吲哒帕胺长期降压作用的应用研究：应用研究：2 2年随访，中轻度高血压年随访，中轻度高血压248248例，吲哒例，吲哒帕胺帕胺2.5mg 2.5mg qdqd治疗前平均血压治疗前平均血压165/105mmHg165/105mmHg，2 2月后下降至月后下降至143/88mmHg143/88mmHg，2424月后为月后为140/85mmHg140/85mmHg；耐受性好；耐受性好；总胆固醇、总胆固醇、HDLHDL、TGTG无变化；无变化；尿酸明显增加尿酸明显增加(292.0(292.0 6.536.53至至77.777.7 56.5umol/L)56.5umol/L)；6 6个月治疗后血钾轻度下降个月治疗后血钾轻度下降 -0.36-0.36 0.03mmol/L0.03mmol/L；糖耐量无变化。糖耐量无变化。4.CareyPA等等(1996)(1996)吲吲哒哒帕帕胺胺对对高高血血压压左左室室肥肥厚厚作作用用的的汇总分析汇总分析 治疗治疗6 6个月，个月，n=197n=197例例 结结果果：左左室室质质量量减减少少13.3%13.3%，其其作作用用使使肥肥厚厚的的左左室室壁壁变变薄薄，而而心心室室腔腔无无明明显显变变化。化。5.Madkour H5.Madkour H等等(1996)(1996)吲哒帕胺对高血压伴肾功能不全的肾脏保护作用吲哒帕胺对高血压伴肾功能不全的肾脏保护作用 吲哒帕胺：吲哒帕胺：2.5mg/d 2.5mg/d 肌酐清除率肌酐清除率28.528.5 4.4%4.4%双氢克尿噻：双氢克尿噻：50mg/d 50mg/d 肌酐清除率肌酐清除率17.417.4 3.0%3.0%6.Athanassiadis DI,6.Athanassiadis DI,等等(1990)(1990)吲哒帕胺单用或与吲哒帕胺单用或与-阻滞剂或阻滞剂或ACEIACEI联合应用的临床疗效联合应用的临床疗效和对生活质量的影响和对生活质量的影响 4 4个中心，个中心，DBP 95DBP 95 115mmHg115mmHg I I组：组：未治疗者未治疗者4040人人 安慰剂安慰剂 吲哒帕胺吲哒帕胺 IIII组：服卡托普利组：服卡托普利4 4月以上血压未控制者月以上血压未控制者4040人人 +吲哒帕胺吲哒帕胺 2 2周周 IIIIII组：服普萘洛尔组：服普萘洛尔4 4月以上血压未控制者月以上血压未控制者4040人人 +吲哒帕胺吲哒帕胺 血压控制率血压控制率82%82%2 2月后月后 血压控制率血压控制率67%67%血压控制率血压控制率82%82%I I组生活质量提高组生活质量提高77.1%77.1%4 4月后月后 IIII组生活质量提高组生活质量提高60.6%60.6%III III组生活质量提高组生活质量提高71.4%71.4%v各项生化指标各项生化指标:钠、钾、血糖、钠、钾、血糖、CrCr、TCTC、TGTG均保均保持平衡，仅尿酸各组均有轻度升高；持平衡，仅尿酸各组均有轻度升高；v利尿剂与利尿剂与ACEIACEI合用可明显增加降压疗效和心脏保合用可明显增加降压疗效和心脏保护作用；护作用；v与钙拮抗剂合用可减少其水肿等副作用；与钙拮抗剂合用可减少其水肿等副作用；v与与-阻滞剂合用可减少其剂量而获得良好的降压阻滞剂合用可减少其剂量而获得良好的降压效果；效果；v加用利尿剂，将有助于顽固性高血压的控制；加用利尿剂，将有助于顽固性高血压的控制；v为缓和医疗费用，宜重新考虑使用便宜的利尿剂为缓和医疗费用，宜重新考虑使用便宜的利尿剂而不是更贵的新药。而不是更贵的新药。7 7、PROGRESSPROGRESS雅施雅施达达/纳催离纳催离预防中风再发的研究预防中风再发的研究(欧洲高血压联盟大会，意大利米兰，欧洲高血压联盟大会，意大利米兰，20012001年年6 6月月)双盲、随机、安慰剂对照；双盲、随机、安慰剂对照；n=6105n=6105，1010个国家个国家（澳大利亚、比利时、中国、法国、意大利、爱（澳大利亚、比利时、中国、法国、意大利、爱尔兰、日本、新西兰、瑞典和英国），尔兰、日本、新西兰、瑞典和英国），172172中心。中心。平均年龄平均年龄6464岁，男性岁，男性7070，女性，女性3030；8484为脑为脑中风，中风，1616TIATIA；基线血压基线血压147/86mmHg147/86mmHg。58%58%联合用药，并与安慰剂对照；联合用药，并与安慰剂对照；4242单用雅施达，单用雅施达，也与安慰剂对照。也与安慰剂对照。PROGRESS结果：结果：1.1.2/32/3的脑卒中发生在按照的脑卒中发生在按照WHOWHO诊断标准属血压诊断标准属血压正常的人群中。正常的人群中。2.2.雅施达纳催离不仅对血压高的脑卒中患者雅施达纳催离不仅对血压高的脑卒中患者有益对人数众多的血压正常的脑卒中患者也有益对人数众多的血压正常的脑卒中患者也有益。有益。3.3.雅施达纳催离联合用药可使脑出血患者再雅施达纳催离联合用药可使脑出血患者再次中风的危险减少次中风的危险减少7575。4.4.再次提供了利尿剂在联合应用抗高血压治疗再次提供了利尿剂在联合应用抗高血压治疗中的重要地位的证据。中的重要地位的证据。治疗老年高血压与氨氯地平治疗老年高血压与氨氯地平治疗老年高血压与氨氯地平治疗老年高血压与氨氯地平相媲美相媲美相媲美相媲美 BP(mm Hg)BP(mm Hg)0 0-5-5-10-10-15-15-20-20吲达帕胺吲达帕胺吲达帕胺吲达帕胺 2.5mg 2.5mg qdqd氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 5 5 mg/mg/ddn=353n=353平均年龄平均年龄 :72.4:72.4 岁岁治疗持续时间治疗持续时间:3:3 个月个月*PP0.0010.001Bulpitt CJ,Emeriau JP.Bulpitt CJ,Emeriau JP.J Hypertens.J Hypertens.1997;15:S130.1997;15:S130.-22.7-22.2*-11.8-10.7*SBPSBPDBPDBP NSNSNSNS*对老年单纯性收缩期高血压的降压效应对老年单纯性收缩期高血压的降压效应对老年单纯性收缩期高血压的降压效应对老年单纯性收缩期高血压的降压效应 S SBP(mm Hg)BP(mm Hg)-10-10-15-15-20-20-25-25吲达帕胺吲达帕胺吲达帕胺吲达帕胺 2.5mg 2.5mg qdqd氨氯地平，氨氯地平，氨氯地平，氨氯地平，5 5 mg/mg/dd*PP0.0020.002n=78 n=78 例患者例患者治疗持续时间治疗持续时间=3=3个月个月 Bulpitt CJ,Emeriau JP.Bulpitt CJ,Emeriau JP.J Hypertens.J Hypertens.1997;15:S130.1997;15:S130.-24.6-23NSNS *降压效能与依那普利降压效能与依那普利降压效能与依那普利降压效能与依那普利 相等同相等同相等同相等同 BP(mm Hg)BP(mm Hg)吲达帕胺吲达帕胺吲达帕胺吲达帕胺 2.5mg 2.5mg qdqd依那普利依那普利依那普利依那普利 20 20 mg/mg/ddn=411n=411治疗持续时间治疗持续时间:9:9+44个月个月*PP0.0010.001 Gosse P,et al,Gosse P,et al,J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol.1999;33(suppl A):246A.1999;33(suppl A):246A-25-25*-13-12NNSSSBPSBPDBPDBP0-5-10-15-20-25-30 *NNSS*降压药对降压药对LVH逆转的作用逆转的作用 作者 Dahlof Schmieder Jennings Schmieder II 年份 19921996 1997 1998 研究数量 109 39 54 50 利尿剂 11.3%7%10.1%8.6%-阻滞剂 8%6%6.5%4.5%-阻滞剂 10.6%-10.3%-CCB 8.5%9%14.3%11.1%ACE-I 15%13%14.9%11.8%1.1.Guez D,et al.Guez D,et al.Arch Mal Cur Vaiss.Arch Mal Cur Vaiss.1996;89:2-8.1996;89:2-8.2.Ambrosioni E,et al.2.Ambrosioni E,et al.J HypertensJ Hypertens.1998;16:1677-1684.1998;16:1677-1684.n=200 n=200 名患者名患者4.84.84.44.44.04.03.63.63.23.22.82.800用吲达帕胺用吲达帕胺 2.5mg 2.5mg qd qd 治疗治疗 1 1 年，患者年，患者的平均血清钾水平的平均血清钾水平00 6 6 1 122 1 1 2424 36 36 5252 2 2周周4.194.193.943.943.973.974.134.134.084.083.903.90平均血清钾水平平均血清钾水平(mmol/L)(mmol/L)良好的安全性良好的安全性 主要不良反应事件的主要不良反应事件的 发生率发生率(%)(%)22 安慰剂组安慰剂组(n=58)n=58)吲达帕胺吲达帕胺组组(n=57)n=57)头痛头痛 8.68.6 5.25.2 眩晕眩晕 6.96.9 7.07.0 疲乏疲乏 5.25.2 3.53.5 体重减轻和多尿体重减轻和多尿 1.71.7 1.71.7 皮疹皮疹 1.7 1.7 1.7 1.7 肌痛肌痛 1.71.7 00患者耐受性良好患者耐受性良好 1.1.Guez D,et al.Guez D,et al.Arch Mal Cur Vaiss.Arch Mal Cur Vaiss.1996;89:2-8.1996;89:2-8.2.Asmar R,et al.2.Asmar R,et al.Eur Heart JEur Heart J.1999;1(suppl P):21-31.1999;1(suppl P):21-31.不显著增加不显著增加11 血葡萄糖水平血葡萄糖水平 血清肌酐水平血清肌酐水平 血清胆固醇水平血清胆固醇水平 血清尿酸水平血清尿酸水平良好的耐受性良好的耐受性 长期治疗对脂类和葡萄糖代谢的中性作用长期治疗对脂类和葡萄糖代谢的中性作用长期治疗对脂类和葡萄糖代谢的中性作用长期治疗对脂类和葡萄糖代谢的中性作用n=324n=324例例7 76 65 54 43 32 21 10 00012 12 周周周周52 52 周周周周6.26.26.26.25.45.46.16.15.75.7mmol/Lmmol/L5.45.41.71.71.51.51.51.5总胆固醇总胆固醇空腹血糖空腹血糖甘油三脂甘油三脂NSNSNSNSNSNSNSNSNSNS11.Ambrosioni E,et al.Ambrosioni E,et al.J HypertensJ Hypertens.1998;16:1677-1684.1998;16:1677-1684.22.JNC-VI.JNC-VI.Arch Intern MedArch Intern Med.1997;157:2413-2446.1997;157:2413-2446.NSNS 11 对合并糖尿病的高血压患者对合并糖尿病的高血压患者的糖代谢也呈中性反应的糖代谢也呈中性反应Raggi U,et al.Raggi U,et al.Hypertension.Hypertension.1985;7:157-160.1985;7:157-160.餐后餐后22小时小时血糖血糖空腹空腹血糖血糖糖化糖化血红蛋白血红蛋白周周22022020020018018016016014014012012000 88 16 16 24241212111110109988776600 88 1616 2424周周mg/100mLmg/100mL血糖血糖%糖化血红蛋白糖化血红蛋白NSNSNSNSNSNS 四、四、成本效益分析成本效益分析 迄今为止的大量临床对照试验证明，现有的抗高迄今为止的大量临床对照试验证明，现有的抗高压药单独使用其中任何一种的降压效果是相似的，压药单独使用其中任何一种的降压效果是相似的，血压降低对减少心血管病危险的绝对效应也是一血压降低对减少心血管病危险的绝对效应也是一致的，至少目前的证据表明降压药的主要效益来致的，至少目前的证据表明降压药的主要效益来自降压的本身。自降压的本身。对抗高血压药物的评价应该包括对抗高血压药物的评价应该包括3 3个方面：长效个方面：长效（1 1天服用天服用1 1次，保持次，保持2424小时平稳降压）、安全性小时平稳降压）、安全性好（副作用小）和良好的成本好（副作用小）和良好的成本/效益比。效益比。卫生经济学的基本思路卫生经济学的基本思路以最低的成本去实现确定的计划目标：以最低的成本去实现确定的计划目标：降低成本，达到相同的甚至更好的结果；成本虽增加，但效益大于成本的增加；尽管效果差一些，但成本也低，相对而言成本降低的幅度大于效益减少的程度；成本相同但效果较好；效果相同但成本较低。利利尿尿剂剂在在成成本本/效效益益比比上上的的优优势势也也是是各各国国推推荐荐利利尿尿剂剂的的重重要要依依据据和和临临床床上上制制定定治治疗疗方案时必须考虑的问题。方案时必须考虑的问题。常用降压药的价格比较表 目前我国有高血压患者1亿3千万，如果按5000万患者用药物治疗,按进口药平均2000元/人年计算，每年药品消费将高达1000亿元。需理性地思考治疗所获得的益处是否与支出的费用相当！络活喜络活喜5mg开博通开博通50mg科素科素亚亚50mg倍他乐倍他乐克克50mg降压降压0号号1片片钠催离钠催离1.5mg寿比山寿比山2.5mg6.794.838.311.00.982.49*0.48247817633033365358909173141017.3225.21五、五、严格遵循个体化原则严格遵循个体化原则1 1从从病病情情考考虑虑 糖糖尿尿病病患患者者选选择择降降压压药药时时首首先先应应考考虑虑选选用用的的降降压压药药最最好好能能改改善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗，至至少少不不加重糖代谢的障碍，显然加重糖代谢的障碍，显然ACEIACEI和和CCBCCB宜首选。宜首选。2 2从从构构建建治治疗疗方方案案的的角角度度考考虑虑 联联合合用用药药中中利利尿尿剂剂有有特特殊殊的的地地位位。如如利利尿尿剂剂与与ACEIACEI的的联联合合用用药药不不仅仅可可增增强强降降压压效效果果，降降低低尿尿蛋蛋白白的的作作用用更更明明显显，也可使血糖、血钾恢复正常。也可使血糖、血钾恢复正常。3 3从从利利尿尿剂剂的的优优势势考考虑虑 在在美美国国JNC JNC VIVI报报告告和和WHO-WHO-ISHISH的的高高血血压压指指南南中中均均特特别别推推荐荐（优优选选）利利尿尿剂剂用用于于老老年年高高血血压压和和单单纯纯收收缩缩期期高高血血压压患患者者，伴伴有有糖糖尿尿病病的的患患者者也也不不例例外外。此此外外，从从卫卫生生经经济济学学角角度度，利利尿尿剂剂具具有有最最佳佳的的成成本本/效效果果比比，尤尤其其在在中中国国具具有有特殊的临床意义。特殊的临床意义。有关利尿剂的几项主要有关利尿剂的几项主要老年高血压治疗研究老年高血压治疗研究v 欧洲老年人高血压专题研究委员会欧洲老年人高血压专题研究委员会(EWPHE,Lancet.1985;1:1349)v 瑞典老年人试验瑞典老年人试验(STOP,Lancet.1991;338:1281)v 老年收缩期高血压研究（老年收缩期高血压研究（SHEP,JAMA.1991;265:3255)老年高血压治疗研究老年高血压治疗研究 1.EWPHE.Lancet.1985;1:1349-1354 2.STOP.Lancet.1991;338:1281-1285 3.SHEP.JAMA.1991;265:3255-3264老年高血压治疗的医学研究委员会试验老年高血压治疗的医学研究委员会试验（MRC:Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults）目的目的:比较利尿剂和比较利尿剂和-阻滞剂在老年高血压病人阻滞剂在老年高血压病人中降低心血管事件的疗效。中降低心血管事件的疗效。病人病人:43964396例例,年龄年龄65-7465-74岁，随机分为：岁，随机分为：利尿剂组（双氢氯噻嗪利尿剂组（双氢氯噻嗪25mg+25mg+氨氯吡咪氨氯吡咪2.5mg/d2.5mg/d）-阻滞剂组（阿替洛尔阻滞剂组（阿替洛尔50mg/d50mg/d）安慰剂组安慰剂组方法方法:随机、安慰剂对照，单盲随机、安慰剂对照，单盲,平均随访平均随访5.85.8年年MRCMRC试验结果试验结果*n=4396例病人平均治疗5.8年*P0.001Br Med J.1992;304:405-412六、抗高血压治疗中利尿剂地位的新认识WHO-ISH WHO-ISH 高血压治疗指南高血压治疗指南(J Hypertens.1999;17:151)关于利尿剂或关于利尿剂或-阻滞剂为基础的随机对照研究，阻滞剂为基础的随机对照研究，包括包括47,00047,000名高血压患者。名高血压患者。结果：结果：在平均5年的时间内，DBP降低5-6mmHg可减少中风危险性38%和冠心病危险性16%。中风和冠心病危险性最高的患者，其治疗后危中风和冠心病危险性最高的患者，其治疗后危险性的下降程度也越大。险性的下降程度也越大。中国高血压防治指南 选择抗高血压药物的原则选择抗高血压药物的原则利尿剂利尿剂适应证：适应证：心力衰竭、老年高血压、收缩期心力衰竭、老年高血压、收缩期高血压高血压禁忌证：禁忌证：痛风痛风可能禁忌证：可能禁忌证：血脂异常、妊娠血脂异常、妊娠 虽虽然然噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂的的代代谢谢性性一一剂剂量量依依赖赖性性副副作作用用在在80年年代代一一度度令令人人们们担担忧忧而而被被冷冷落落，然然而而8080年年代代以以来来的的一一系系列列循循证证医医学学证证据据证证明明小小剂剂量量噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂和和吲吲达达帕帕胺胺具具有有平平稳稳降降压压、作作用用持持久久和和良良好好的的安安全全性性，与与其其他他降降压压药药合合用用时时能能显显著著增增加加疗疗效效，并并相相继继为为欧欧美美及及WHO-ISHWHO-ISH、中中国国的的高高血血压压防防治治指指南南中中列列为为可可降降低低心心脑脑血血管管病病事事件件和和死死亡亡率率的的主主要要抗抗高高血血压压药药物物或或一一线线药药物物，其其价价廉廉的的优优势势也也使使利利尿尿剂剂又又重重新新恢恢复复了了应应有有的的地地位位和和良良好好的的市市场场增增长率长率。循证医学实践循证医学实践“五步曲五步曲”1.确定临床实践中的问题：确定临床实践中的问题：准确找出临床存在而需准确找出临床存在而需解决的疑难问题；解决的疑难问题；2.检索有关医学文献：检索有关医学文献：从文献中寻找相关资料，分从文献中寻找相关资料，分析评价；析评价；3.严格评价文献：严格评价文献：应用应用EBM质量评价标准，从证据质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价体评价;4.应用最佳证据：应用最佳证据：指导临床决策；指导临床决策；5.后效评价、与时俱进：后效评价、与时俱进：总结经验，提高医疗质量总结经验，提高医疗质量和临床学术水平。和临床学术水平。Thank You Very Much